M. Andrade, O.

Ruiz-Tagle

QUEMADOS

Lesión producida por agresión térmica 🔥, química 🧪 o eléctrica ⚡en la piel

FISIOPATOLOGÍA → 2 fenómenos:
● Aumento de la permeabilidad: por el calor
○ Produce edema → Disminución del volumen sanguíneo
● Vasodilatación:
○ Produce aumento de la P° Hidrostática → + edema
○ Piel quemada → Fenómenos inflamatorios → Pueden llevar a SHOCK hipovolémico, cardiogénico y
distributivo

ZONAS DE JACKSON: Lesiones concéntricas (diana)

● Zona de coagulación: Centro → daño completo
● Zona de estasis = isquemia: es donde debemos usar nuestro recursos para que logre recuperarse
● Zonas de hiperemia en la periferia → superficial

ETIOLOGÍAS
Térmicas (físicos) ⭐ Eléctricas Químicas Radiación Biológicos

● Las + frecuentes ● Por el paso de corriente a ● Cáusticos o álcalis ● Rayo UV Algunas picaduras de
● Incluye: por fuego, través del organismo ● Quemaduras ● Por exposición insectos
inhalación de humo, ● Casi siempre PROFUNDAS profundas y solar o radiación
sustancias tóxicas o
frío
●
●
Infrecuente
Elevada mortalidad ☠️
→
Arritmias, tetania muscular, edema,
●
agresivas
Mayoría por
productos de
ionizante

falla renal por rabdomiolisis limpieza

DIAGNÓSTICO: Debe incluir

1. Extensión 5. Sexo: piel + delgada en mujer 9. Agente causal, mecanismo y tiempo de
2. Profundidad 6. Peso y estado nutricional acción
3. Localización 7. Comorbilidades 10. Escenario en que ocurrió
4. Edad: mal pronóstico <2 o >65 8. Estado de conciencia 11. Lesiones concomitantes
12. Tiempo de evolución
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CLASIFICACIÓN → extensión, localización y profundidad

1. PROFUNDIDAD
BENAIM ⭐ CONVERSE SMITH ABA NIVEL CLÍNICA PRONÓSTICO

Superficial
1º grado Epidérmica Epidermis ●
●
●
☀️
Flictenas, color rojo, turgor normal
~ Quemadura solar
Dolor intenso
NO necesita injerto, cura
en 2-5d SIN secuelas 😺
● Pueden haber ampollas, se ve fondo rosado =
superficial

AB-A 2º grado superficial Dérmica superficial Epidermis y Homogénea llene cap <2 s, dolor, humedad, folículos Epidermiza
Intermedia dermis papilar pilosos intactos espontáneamente en 14
● Muy dolorosa d (1-2 semanas) CON
● Fondo rosado pálido secuelas estéticas
● Muy exudativa: alteración de permeabilidad Sin cicatriz (niños de piel
capilar → sale liquido al EC (edema y ampollas) oscura/retardo en la
● Flictenas serosas con halo eritematoso cicatrización

● ✅
● Blanquea a la presión
Regeneración de la piel: + rosado + rapido, +
palido + lento
generalmente por
infección local)

AB-B 2º grado profundo Dérmica profunda Epidermis + ● Color moteado o blanco, llene cap > 2s, Habitualmente requiere
Intermedia dermis papilar y folículos pilosos NO intactos injertos, cicatriza >21 d
reticular ● Disminución de la sensibilidad Secuelas estética y
● No blanquea a la presión funcional

B 3º grado Espesor total Epidermis + ● Sin flictenas, color marfil a negro acartonado Escarectomía precoz,
Profunda dermis + blanco, sin turgor, rígido, Insensible. requiere injerto, colgajos
hipodermis ● Vasos trombosados No hay regeneración
● SIN dolor, PERO, las lesiones son concéntricas, epitelial, solo en la parte
= parte periférica pueden tener dolor! .: manejo periférica
del dolor

*En los pacientes podemos tener los 3 estadíos de las quemaduras!!

**Quemaduras profundas son blancas o grises o pueden ser rojo muy intenso
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2. EXTENSIÓN
Calcular la extensión de SCQ

❌
● Regla del 9 de Wallace (en > 14 años, quemaduras NO superficiales)

⭐
○ Niños, aunque en evaluación rápida si se puede utilizar → En feto y RN la cabeza es mucho mas grande que el 9%
● Tabla de Lund Browder más preciso
● Método palmar (1 palma = 1%) → este es el que se usa.

👀
○ Útil en quemaduras <15% o >85% (se evalúa la superficie no quemada) :. impreciso para quemaduras medianas
○ Se usa palmas y dedos del PACIENTE!!!!!
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⭐ 🏥
3. LOCALIZACIÓN
↪Zonas especiales → GRAVE → más riesgo de secuela funcional, estética o de infección HOSPITALIZAR
*Px que puede haber una brida retráctil que impide la función y movilidad

Cara y cuello Perine Pliegues de flexión Manos y pies Mamas y axila

● Asfixia por oclusión ● Sepsis Axila, codo, zona inguinal, ● Funcionalidad

de la VA ● Obstrucción via urinaria hueco poplíteo
● Cicatrices retráctiles ● Cicatrices retráctiles
Periorificiales → riesgo de
infección y difícil manejo

✋ 🦶
● Estética: Cara, Cuello, Mamas

🍆
● Funcional: Pliegues, Manos y Pies
● Riesgo de infección: Genitales y zona perineal
↪Zonas neutras: poco movimiento y la retracción es menor → sin secuelas funcionales y estéticas
● Abdomen, tórax, dorso → aunque tengamos una quemadura profunda, funcionalmente no nos va a provocar problemas
● En tórax OJO con las mamas → mamas encarceladas

ENFRENTAMIENTO
1. Evaluación primaria y estabilización inicial
TÉRMICA POR LLAMA QUÍMICA ELÉCTRICA

1. Apagar la llama 1. Desnudar al paciente 1. Desconectar la corriente

2. Sacar ropa quemada → si está adherida NO 2. Irrigar con agua ABUNDANTE 2. Retirar al paciente de la red
sacar ropa
3. Cubrir con paños limpios y húmedos
4. Retirar anillos, pulseras
👀
3. Polvo: cepillar antes de lavar
Hay químicos que pueden reaccionar
con agua
👀USAR materiales NO conductores
5. Agua fría
●
●
✅
❌ Quemaduras <10%
>10% riesgo de hipotermia
4. NO utilizar sustancia neutralizantes
5. Ojos: irrigación permanente
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● Térmica:
○ Enfriamiento inmediato → limita el área de la lesión y mejora la cicatrización
○ T° no debe ser inferior a 8°C, nunca aplicar hielo → Evitar hipotermia
○ Retirar la ropa quemada y joyas
● Química: Retirar toda la ropa e irrigar con agua (inmediatamente y profusa) para intentar eliminar el agente
● Eléctrica: Separarse inmediatamente del contacto eléctrico por medio de aislante y desconectar la fuente de energía

👀 Clave conocer → Hora del accidente, mecanismo, traumatismo o explosión asociados, tóxicos, posibilidad de intoxicación, antecedentes
patológicos, alergias y vacunas

2. Manejo hospitalario:

Evaluación Secundaria
Evaluación Primaria
PELITO

● TEP ● Profundidad: “Benhaim” (A, ABA, ABB, B)

● ABCDE ● Extensión: SCQ
● Monitorizar HDN ○ < 15 años → Regla del 1%
● Asegurar diuresis (medir débito urinario) → N: 0,5-1 ml/kg/h ○ > 15 años → Regla del 9% de Wallace
● Exámenes: ● Localización: Lugares especiales
○ Hemograma ● Índice de Gravedad: Garcés
○ P. coagulación ● Tipo: líquido, contacto, química, eléctrica o radiación
○ P. cruzadas: grupo y Rh ● Observación por plástica
○ GSV + ELP ○ A > 20%
○ PBQ + creatinquinasa ○ AB > 3%
○ BUN/Crea ○ B
○ Lactato ○ Zona especial
○ OC ○ Eléctrica
○ RxTx
○ Niveles de carboxihemoglobina si corresponde
○ ECG y enzimas cardiacas: quemadura eléctrica
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Vía aérea Ventilación Circulación Déficit neurológico Exposición

Sospecha de lesión VA O2 100% Quemaduras en manguito Intubar: Glasgow ≤ 8 o ● Estimar extensión y

● Exposición a gases Cámara hiperbarica en y/o sd compartimental (EE, deterioro progresivo profundidad
● CC caso de intoxicación por CO. Tx, Abdomen) ● Envolver lesiones
● Compromiso cuello y ↪Sospecha con gasas limpias
cara, tronco superior ● Cefalea Accesos venosos o ● Abrigar al paciente
● Esputo cabonáceo ● Náuseas intraóseos ● Control Tº
● Eritema y edema ● Letargia ambiental
orofaringe ● Confusión,agitación S. Foley: monitorizar ● Cabecera y pies
● Cambio en la voz ● Depresión diuresis elevados
● Estridor, taquipnea

INTUBAR ANTE SOSPECHA

● 👀
respiratoria
>50% Muerte ❌ ATB tópicos, cremas ni
geles

3. Tratamiento:

Reposición SCQ ≥10% requieren reanimación con fluidos

hidroelectrolítica ● Traslado: RL o SF 0,9% 20 ml/kg/hr
● Primeras 24 hr: solo cristaloides RL según fórmula
Fórmula de PARKLAND: (4 ml x SCQ% x peso) + (requerimientos basales según holliday)
● El segundo día → reposición de volumen según monitoreo hemodinámico y balance hídrico
● Monitoreo estricto de la diuresis → sonda foley
○ <2 año: 1 ml /kg/hr

👀
○ > 2 año: 0,5 ml/kg/hr
Si aumenta sobre estos valores → GLUCEMIA: hiperglucemia por aumento de catecolaminas
● PVC y PA, mejor que la FC para ver el Eº hemodinamico
● Balance hídrico
● Evitar uso de albúmina las primeras 24 hrs → porque al tener alteración de permeabilidad vascular, la albumina va a
salir al EC y arrastrar agua

Analgesia Precoz en escalada

1. Paracetamol 15-20 mg/kg/dosis
2. Diclofenaco 1 mg/kg/dosis
3. Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis
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4. Ketoprofeno 1-2 mg/kg/dosis

5. Ketorolaco 0,5-1 mg/kg/dosis
6. Morfina
7. Fentanyl

ATB NO de profilaxis
● Solo en casos de infección bacteriana o sospecha de sepsis
● Toma de cultivos de superficie y de tejidos
● EN paciente febril → Toma de HC, UC, secreción traqueal, y cultivo de hongos

⭐
Nutrición Precoz (<6hr) y ENTERAL (parenteral debe ser de segunda linea por riesgo de sepsis e infección)
● Sonda post pilorica o gastrica (medir residuo >200ml x 2 veces suspender)

Curas tópicas Objetivo: proteger la superficie de la herida (no es necesario en superficiales)

Cuidado local ● Retirar contaminantes, lavar con abundante SF
● Debridar tejido desvitalizado para disminuir riesgo de infecciones
● Vendaje: firme, pero no compresivo

Quirúrgico Con técnica aséptica

● Aseo qx
● Debridación
● Lesiones profundas: escarectomía → se sacan capas de tejido muerto
○ Tangencial: hasta tejido vivo → preserva los elementos vivos
○ Total: hasta fascia → quemadura profunda ≥20%
● Fasciotomía: cuando hacen Sd compartimental en extremidades sobretodo → llegar a tejido sano para disminuir la
presión del compartimento
Coberturas
Transitorias Definitivas

● Heteroinjerto fresco ● Heteroinjerto fresco

● Heteroinjerto irradiado criopreservado ● Heteroinjerto irradiado criopreservado
● Homoinjerto (cadáver) errada criopreservado ● Homoinjerto (cadáver) errada criopreservado
● Coberturas sintéticas ● Coberturas sintéticas
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IMPORTANTE
● Manejo del dolor
● Regular la temperatura → hipotermia empeora la herida
● Evitar las pérdidas
● Aposito o ropa esteril para su traslado
● Traslado adecuado y oportuno
● Traslado coordinado siempre avisar

ÍNDICE DE GRAVEDAD → Fórmula de Garces: para ver el riesgo vital de una quemadura (ver a quien hospitalizados, quien es GES y pronóstico de
morbimortalidad)
● >70 puntos: grave = 30% mortalidad → GES
○ px < 2 años con 6% SCQ es GES, porque me da >70
● Ejercicio: 1 año, quemado 5% todo intermedio → 40- 1 + 20 + (5x2) = 68%
● <2 años: sumar 20 puntos
● Leve es desde 0

↪Otras condiciones que clasifican como GRAVE:

1. Edad mayor a 65 años y 10% o más de quemadura AB o B.
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2. Quemadura respiratoria.
3. Quemadura de alta tensión.
4. Politraumatismo.
5. Quemados con patologías graves asociadas.
6. Quemaduras profundas complejas de cabeza, manos, pies o región perineal.

HOSPITALIZACIÓN GES 🏥
● Índice de gravedad > 70 (mortalidad asociada) ● Quemadura con politrauma
● AB-B SCQ > 20% ● Quemadura con comorbilidad severa
● AB-B SCQ > 10% en > de 65 años ● Quemadura respiratoria
● AB-B en zona especial ● Inestabilidad hemodinámica o respiratoria
● Quemadura eléctrica de alta tensión

COMPLICACIONES

☠️
● Escarlatina quirúrgica (S pyogenes)
● Sd de Shock tóxico
○ Alta letalidad
○ Agentes: S. aureus, S pyogenes y pseudomona
● Sobre volemización
● Sd compartimental

PRONÓSTICO
● Quemaduras de espesor parcial: Mientras más % de epidermización espontánea se logre, mejor es el resultado estético-funcional
● Quemaduras de espesor parcial profundo: Lo importante es injertar de forma oportuna
○ Evitar cierre por segunda intención y la cicatrización hipertrófica
● Grandes quemados con riesgo vital: Lo esencial es realizar acciones oportunas, planificadas y eficientes, priorizando la sobrevida del paciente,
por sobre el resultado estético funcional, que debe priorizarse en la medida de lo posible apenas se supere el riesgo vital

↪ Factores que influyen en pronóstico:

● Edad del niño
● Agente causal → lo peor es el fuego porque hay intoxicación por CO, quemadura de vía aérea, etc Una quemadura por comida o por lecha caliente
es peor que por agua porque para que estén hirviendo necesitan mayor temperatura
● Patología asociada y/o intercurrente:
○ cualquiera que disminuye el aporte de oxígeno → bronconeumonía, Sd diarreico que aumenta la deshidratación, hipovolemia
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○ Disminuyan la inmunidad eddel paciente
● Lesiones concomitantes: fractura de fémur puede generar hipovolemia
● Condiciones socioeconómicas, culturales y ruralidad
● Tratamiento previo: aloe vera, mantequilla, aceite, → riesgo de infecciones
○ NO realizar curaciones no adecuadas
○ Ideal en la casa: agua fria y sacarle la ropa → transporte con toalla húmeda sobre la quemadura
● Tiempo transcurrido entre el accidente y la primera curación → demora de atención o maltrato

OJO: haitianos piel mas gruesa, se puede esperar >14 días para la re epitelización
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