Podología

Historia Clínica

Datos personales FECHA: EXPEDIENTE:

Nombre: ______________________________ Sexo: _____________________________

Domicilio: _____________________________ Edad: _____________________________
Teléfono: _____________________________ Ciudad: ____________________________
Ocupación: _______________________________ Escolaridad: ___________________________
Puesto desempeñado: ________________

Antecedentes patológicos

Cardiovasculares
Pulmonares
Renales
C
Co Hematológicas
Endocrinas Co Neurológicas
Metabólicas
Co Neuropatías
Implante dental
Mentales Marcapasos Cáncer

sos
Gastrointestinales Dermatológicas

Tensión a: _________________
s Cardiopatías

Embarazo: _________________
s Convulsiones

Otros: _________________

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA
Antecedentes no patológicos

C C C
Tabaquismo Toxicomanías Traumatismo Otros: ___________________
Alcoholismo Sedentarismo Cirugías ________________________
Ejercicio: ________________

os
Antecedentes heredo familiares
os os
Diabetes
Hipertensión C Reumatismo
Cáncer C Genopatías
Crisis convulsiva C Otros: ___________________
________________________

os
Anamnesis
os os
TIPO DE PIE
 Historia Clínica
Podología
Podología
Historia Clínica 2

TIPO DE PLANTA DE PIE

PATOLOGÍA DEL SUDOR

OBSERVACIONES

TRASTORNOS VALORACIÓN OBSERVACIONES

BROMHIDROSIS
SI ( ) NO ( )

HIPERHIDROSIS
SI ( ) NO ( )

ANHIDROSIS
SI ( ) NO ( )

VALORACIÓN DEL PIE Y PIERNA

TRANSTORNOS PIE IZQUIERDO PIE DERECHO OBSERVACIONES

REQUESEDAD
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )

EDEMA
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )

VARICES
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )

DERMATOMICOSI
S SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )

HIPERQUERATOSIS

TRASTORNOS VALORACIÓN OBSERVACIONES

BROMHIDROSIS
SI ( ) NO ( )

HIPERHIDROSIS
 Podología
Historia Clínica
SI ( ) NO ( )

ANHIDROSIS
SI ( ) NO ( )

ALTERACIONES DIGITALES

VALORACIÓN PIE IZQUIERDO PIE DERECHO

INTERFALANGICO
SI ( ) NO ( ) 2 3 4 2 3 4
DORSAL

INTERDIGITALES
SI ( ) NO ( ) 1Y 2Y3 3Y4 4Y5 1Y2 2Y3 3Y4 4Y5
2

DORSAL DEL 5°
SI ( ) NO ( )
DEDO

ALTERACIONES DIGITALES
 Podología
Historia Clínica
DEDOS DEDOS PIE PIE
VALORACIÓN IZQUIERDOS DERECHOS
IZQUIERDO DERECHO

HALLUX
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
VALGUS

QUINTO
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
DE VARO

DEDOS DE 2 3 4 2 3
SI ( ) NO ( ) 4 SI ( ) NO ( )
GARRA

VALORACIÓN PIE IZQUIERDO PIE DERECHO

ANONIQUIA 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
SI ( ) NO ( )

MICRONIQUIA 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
SI ( ) NO ( )

ONICOLISIS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
SI ( ) NO ( )

ONICAUXIS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
SI ( ) NO ( )

ONICOCRIPTOSIS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
SI ( ) NO ( )

ONICOGRIPTOSIS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
SI ( ) NO ( )

ONICOFOSIS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
SI ( ) NO ( )

PAQUIONIQUIA 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
 Podología
Historia Clínica
SI ( ) NO ( )

ONICOMICOSIS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
SI ( ) NO ( )

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
SI ( ) NO ( )

DIAGNÓSTICO:

TRATAMIENTO:

INDICACIONES:

NOMBRE Y FIRMA PODOLOGO

Nombre y firma del PODOLOGO