Formato CERTIFICADO
Código:
STB80-FOR-124
PERMISO DE TRABAJO EN PTEC-
Versión: 1 16/May/2022 ESPACIOS CONFINADOS Número del Permiso de Trabajo
Nombre y cargo Nombre y cargo
Solicitante: Firma y cédula Aprobador local: Firma y cédula
OT No.
• Diligencie en letra legible y con lapicero todos los espacios sin excepción. No se admiten tachones ni enmendaduras. El presente documento es parte integral
del Permiso de Trabajo citado en la respectiva casilla; estará vigente solo en la fecha y horas que en él se registren, así como para la actividad, el lugar, las
condiciones, el equipo y el personal registrado. Verifique si existe otro método menos peligroso para realizar la actividad, desde el exterior. Solo es válido este
permiso para trabajar en el mismo espacio confinado durante la semana.
• El Permiso requiere un Plan de Emergencias para la actividad, que incluya un procedimiento de rescate acorde con los riesgos existentes.
A ESPACIO CONFINADO EN EL QUE SE TRABAJARÁ EN LA SEMANA
Allí se indica la actividad, fecha y hora
Número del Permiso de Trabajo que complementa: Frío Calientede ejecución, responsabilidades.
Ubicación del espacio confinado:
Nombre del espacio confinado:
Descripción del espacio confinado (lugar) T1 Abierto
Tipo de espacio T2 Cerrado
confinado
A B C
Fecha Hora Hora Descripción de la tarea en el espacio confinado
inicio fin
Peligros para el ingreso y egreso: Describa:
Peligros por la configuración del espacio confinado: Describa:
Peligros atmosféricos: Atmósfera tóxica Atmósfera explosiva (gases, vapores, polvos, otro) Otro:
Atmósfera inerte Radiaciones Atmósfera deficiente o enriquecida de oxígeno Otro:
Peligros no atmosféricos: Mecánico Eléctrico Hidráulico Neumático Térmico Combustible Ruido
Inercia Izaje de cargas Gravedad Químico De ingreso al espacio Atrapamiento Otro:
B DOCUMENTOS VINCULADOS PARA EL TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO
Análisis de Peligros por Actividad (APA) - ATS (paso a paso) Procedimiento de trabajo en espacio confinado
Autoreporte de condiciones de trabajo y salud Procedimiento de atención de emergencias, evacuación y rescate
Fichas de Datos de Seguridad (FDS) de las sustancias peligrosas presente en el E.C. Planos Inspección
Personal Entrante competente autorizado - Ejecutante (declara conocer, entender y aplicar este permiso de trabajo y su ATS)
Cargo Cédula Nombres y Apellidos Firma Canal de comunicación
Observaciones
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C MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RIESGOS
Aplica dd/mm/aaaa
Los trabajadores se encuentran en condiciones anímicas, mentales y físicas aptas Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
El personal conoce los riesgos y las medidas de control Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
El personal es apto, competente y certificado para E. C. Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
El personal tiene la capacitación y formación certificada según rol. Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Hora de ingreso y tiempo de exposición: Si
Sistema de acceso al Espacio Confinado: Si
Condiciones de ingreso seguras (estándar) e inspección del E. C. Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
El responsable del E.C. suministró la información sobre este E. C. Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Equipos y elementos de protección personal aplicables al E.C. disponibles Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Certificado de Permiso de Trabajo para aislamiento de energías Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Red o tubería íntegra, asegurada, purgada, drenada, etiquetada y bloqueada Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Iluminación suficiente, a prueba de explosión Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Ventilación natural o mecánica asegurada y suficiente Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Área asegurada, señalizada, con control de acceso Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Herramientas y equipos definidos en ATS, antichispa / a prueba de explosión Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Herramientas y equipos con características técnicas requeridas Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Método y equipo de comunicación: Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Se implementan barreras de acceso y señalización Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Permiso de Trabajo en caliente Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Existen cilindros de gases en el E.C. y están asegurados Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Certificado de Permiso de Trabajo en alturas Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Antes del ingreso está disponible el equipo de rescate Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Existe un vigía permanente fuera del espacio Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
El área circundante inspeccionada, libre de peligros Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
El responsable del monitoreo de atmósferas está entrenado Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
El monitor de atmósferas está calibrado y probado Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Las herramientas y equipos son intrinsecamente seguros Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
La atmósfera estará monitoreada continuamente y es segura Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
El aire suministrado es suficiente, respirable y cumple norma Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Identifica las sustancias peligrosas presentes y con las cuales puede entrar en contacto Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Cuales son las sustancias peligross que lo pueden afectar (piel, ojos, respiración, otros) Si
EPP y barreras de protección acorde con la naturaleza y magnitud de los riesgos Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Supervisor para trabajo en E.C.: Si
Vigia para el trabajo en E. C.: Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Personal de rescate en E.C.:
Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Nombre del colaborador responsable de la verificación
Firma del colaborador que verifica
D MONITOREO DE LA ATMÓSFERA
Equipo Monitoreo de atmósferas Responsable: Mide todos los niveles del Espacio Confinado, gases livianos y pesados.
Fecha calibración Medir cada:
o verificación:
Fecha
Hora
Durante el trabajo
Durante el trabajo
Durante el trabajo
Durante el trabajo
Durante el trabajo
Durante el trabajo
Durante el trabajo
Durante el trabajo
Durante el trabajo
Durante el trabajo
Durante el trabajo
Antes del ingreso
Antes del ingreso
Antes del ingreso
Antes del ingreso
Antes del ingreso
Antes del ingreso
Antes del ingreso
Antes del ingreso
Antes del ingreso
Antes del ingreso
Antes del ingreso
O2 19.5% - 23.5%
LEL Sustan. <1%
LEL polvos < 0%
CO <= 75 ppm
Otros
Responsable (firma)
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