ABCCO IV SEMINARIOS
Patología: Tuberculosis
Definición
Enfermedad infecciosa producida por la bacteria Mycobacterium tuberculosis, llamada
también bacilo de Koch. Se transmite de persona a persona a través del aire por
inhalación de microgotas de flugge que contienen bacilos en su interior. Puede
evolucionar de forma crónica, su ubicación más frecuente es la pulmonar aunque
puede afectar otros órganos.
Etiología
Mycobacterium tuberculosis es responsable de aproximadamente el 99% de los casos
de tuberculosis humana a nivel mundial, aunque podría ser producida por cualquiera
de las otras especies del Mycobacterium tuberculosis complex: M. bovis, M.
africanatum, M. microti, M. canneti, M. caprae, M. pinnipedii, M. mungi y M. orygis
M. bovis produce enfermedad en el ganado bovino. La vacuna BCG (bacilo de
Calmette y Guérin) es una vacuna de una cepa de M. bovis vivos atenuados en su
virulencia.
Es un bacilo inmóvil, no capsulado, no esporulado, aerobio estricto de multiplicación
lenta. En cultivo crecen lentamente (10 a 20 días) en medios de cultivo complejos para
su aislamiento. Son resistentes a la disecación, sensibles a la luz solar y pierden
viabilidad con la pasteurización. Su pared celular tiene alto contenido de lípidos lo que
le otorga la característica de ser ácido-alcohol resistente. Esto significa que sea capaz
de resistir a la decoloración con ácido o alcohol al momento del diagnóstico
microbiológico por lo que se necesita una técnica de tinción específica llamada
Ziehl-Neelsen. Se informan como bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR).
Epidemiología
El reservorio de M. tuberculosis es el ser humano ya que es un parásito estricto. La
transmisión es directa, de persona a persona, por vía aerógena.
La tuberculosis es una enfermedad muy antigua, sus estigmas fueron encontrados en
vértebras de momias egipcias y en huesos de seres humanos del Neolítico en Europa.
El bacilo fue aislado por Robert Koch en 1882. Es una enfermedad de distribución
universal, curable y prevenible. Las epidemias de tuberculosis se produjeron con el
surgimiento de las sociedades capitalistas industriales, producto del hacinamiento, que
facilita el contagio, y las malas condiciones de vida, alimentación y salubridad, lo que
favorece el pasaje de infección a enfermedad. Durante las décadas de 1950 y 1960 se
termina de consolidar el tratamiento antibiótico que ofrece una cura definitiva para la
tuberculosis.
Sin embargo, en 2022, según la OMS, 10.6 millones de personas enfermaron de TB a
nivel mundial y 1.3 millones murieron a causa de la misma. Se estima que
aproximadamente una cuarta parte de la población mundial ha sido infectada con el
bacilo de Koch y que del 5 al 10% de estas personas acabará presentando síntomas y
desarrollando la enfermedad. En Argentina, según Boletín epidemiológico de
Tuberculosis y Lepra de 2024, durante el año 2023 se han notificado 14914 casos de
TB con una tasa de 32 por cada 100 mil habitantes, y durante 2022 murieron 733
personas por tuberculosis con tasa del 1.5 por cada 100 mil habitantes. Argentina
adhirió al compromiso de poner fin a la Tuberculosis para el año 2030, en el marco de
cumplir con los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) adoptados por Naciones
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Unidas en 2015. Poniendo el foco en fortalecer las estrategias de prevención,
diagnóstico, tratamiento y acompañamiento de las personas, priorizando la búsqueda
activa de personas afectadas y sus contactos.
Patogenia
Los bacilos ingresan por vía inhalatoria a través de las microgotas de secreciones
respiratorias (producidas al toser, estornudar, hablar) que penetran los alveolos. Son
llevados por el flujo aéreo hasta las zonas más periféricas del parénquima pulmonar
(región subpleural). Son fagocitados por los macrófagos alveolares. Si los macrófagos
logran destruir los bacilos es posible que no se produzca la infección, pero si son
superados por el número de bacilos o por su virulencia, éstos se multiplican en el
interior de los macrófagos pudiendo destruirlos y liberarse al medio extracelular. La
primera instancia es denominada tuberculosis latente (ITBL) y si progresa a
enfermedad tuberculosis activa (TB). La resistencia a la infección en el ser humano
es variable y se relaciona con la virulencia de la bacteria y la innata permisividad de
los macrófagos alveolares no activados. Durante las siguientes semanas ocurre un
crecimiento logarítmico de los bacilos dentro de los macrófagos, que se van
destruyendo, y de los monocitos no activados atraídos desde la corriente sanguínea.
La formación de un granuloma es la primera lesión típica. Esta fase de crecimiento
termina con la adquisición por parte de los monocitos de una activación específica y el
desarrollo progresivo a la sensibilidad tuberculínica. Se relaciona con dos mecanismos
inmunitarios: la inmunidad mediada por células (CD4+) y la hipersensibilidad retardada
(CD8+). Estos linfocitos comienzan eliminando los macrófagos no activados, lo que
crea áreas de necrosis caseosa en donde los bacilos no pueden multiplicarse, pero sí
pueden quedar en estado latente. Finaliza la etapa primaria cuando la infección puede
quedar contenida sin mayor desarrollo de bacilos o destrucción de tejidos.
De manera inmediata o luego de un largo período de quiescencia se produce la
licuefacción de las áreas de necrosis caseosa favoreciendo la proliferación extracelular
intensa de bacilos sin oposición inmunitaria. Si este material es drenado por el
bronquio se produce una cavidad (caverna) donde los bacilos se multiplican y a través
de las vías respiratorias pueden ser eliminados al exterior o transportarse a otras
áreas del pulmón. También otros bacilos pueden drenar por vía linfática a los ganglios
hiliares y mediastínicos, y por vía hemática ser distribuidos por todo el organismo. El
daño tisular producido en esta etapa está más relacionado con los mecanismos
inmunitarios del huésped que con las propiedades intrínsecas del bacilo. Por ello las
personas con depresión inmunitaria tienen mayor tendencia a la formación de
cavidades y su consecuente diseminación.
Manifestaciones clínicas
Infección tuberculosa latente: en la primoinfección tuberculosa la única
manifestación que se evidencia es la aparición de una respuesta cutánea positiva a la
tuberculina (PPD positiva). No hay manifestaciones clínicas, radiológicas ni hallazgos
bacteriológicos en las pruebas de laboratorio (baciloscopía y cultivo). La persona no
puede transmitir la infección. La ITBL no constituye un caso de tuberculosis para la
denuncia epidemiológica.
Tuberculosis activa: las manifestaciones clínicas dependerán de la localización.
● Tuberculosis pulmonar: es la más frecuente (85% de los casos). Se caracteriza
por tos y expectoración por más de 15 días, puede acompañarse o no de
hemoptisis. En la mayoría de los casos se acompaña de síntomas
constitucionales como sudoración nocturna, fiebre, descenso de peso y
anorexia o disminución del apetito. Toda persona con tos y expectoración
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mayor a 15 días es definida como sintomática respiratoria (SR) y debe ser
estudiada para descartar TB pulmonar.
● Tuberculosis extrapulmonar: se manifiesta con mayor sintomatología
constitucional acompañada de síntomas específicos del órgano de asiento de
la infección. Las formas más frecuentes son las ganglionares (adenomegalias
grandes, asimétricas y dolorosas) y pleurales (fiebre y dolor pleurítico).
También se encuentran las formas meníngeas, pericárdicas, osteoarticular,
abdominal y genitourinaria.
● En las personas con coinfección por VIH puede encontrarse formas
diseminadas aunque la forma pulmonar es la más frecuente pero con menor
manifestación clínica (descenso de peso y sudoración). Se debe buscar TB en
toda persona con diagnóstico de VIH, y se debe realizar test VIH a toda
persona con diagnóstico de TB.
● En niñes hay mayor riesgo de desarrollar formas severas y/o diseminadas que
se asocian a una alta morbimortalidad, fundamentalmente en menores de 5
años. La forma pulmonar también es la más frecuente, aunque los síntomas
respiratorios suelen ser escasos o relacionarse a la compresión ganglionar de
la vía aérea (sibilancias y tos). Las manifestaciones más frecuentes son
disminución de peso o progreso inadecuado, fiebre, fatiga y disminución del
grado de actividad. Las formas extrapulmonares pueden llegar al 30% de las
formas infantiles. En niñes más pequeños o con depresión inmunitaria
predominan las formas extrapulmonares siendo los focos pulmonares múltiples,
las meníngeas y las abdominales las más frecuentes.
Diagnóstico
Un diagnóstico oportuno y el inicio precoz del tratamiento reducen el riesgo de
transmisión y disminuyen las secuelas clínicas, económicas y sociales de la
enfermedad. ¡Sospechar siempre TB en toda persona con tos y expectoración por más
de 15 días! Se arriba al diagnóstico con la sospecha epidemiológica y los síntomas
clínicos, y se debe confirmar el mismo con la identificación del bacilo por métodos
bacteriológicos.
Baciloscopía (BK): es un examen directo de muestra de esputo (u otros materiales)
con tinción de Zihel-Neelsen. Se identifica la presencia de bacilos ácido-alcohol
resistentes (BAAR). Es una técnica simple, de bajo costo y rápida. En el esputo tiene
sensibilidad del 80%. La BK positiva es suficiente para el diagnóstico permitiendo el
inicio inmediato del tratamiento. En ese mismo momento debe ser notificado
epidemiológicamente el caso de manera obligatoria.
¡ojo! En niñes, personas con VIH y las formas extrapulmonares puede dar negativa
(sensibilidad 65%) por lo que en estos casos siempre se debe solicitar cultivo.
Cultivo: tiene mayor sensibilidad que la BK aumentando la confirmación diagnóstica
en un 30%. Permite, además, realizar pruebas de sensibilidad a las drogas (PSD). El
resultado demora entre 2 a 8 semanas dependiendo de insumos y equipos del
laboratorio. Se debe solicitar cultivo a toda persona con diagnóstico de TB.
Métodos moleculares rápidos (Xpert MTB/RIF): es un método que utiliza prueba de
amplificación de ácidos nucleicos detectando un gen particular del bacilo. Evidencia
simultáneamente la presencia de M. tuberculosis y resistencia a rifampicina. Tiene una
sensibilidad del 88% y una especificidad del 99%. El resultado está en pocas horas y
tiene la posibilidad de detectar las formas de TB con baciloscopías negativas. Se
recomienda su uso en niñes y adultes con sospecha de TB resistente, asociada a VIH
o de forma meníngea.
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Estudios complementarios:
Radiografía de tórax (frente): se la debe solicitar a toda persona con diagnóstico de
tuberculosis al inicio del tratamiento. Los hallazgos radiológicos más frecuente son:
infiltrados en lóbulos superiores, cavitación, derrame pleural, consolidación e infiltrados
bilaterales. Se recomienda solicitar una segunda radiografía antes del pasaje a
segunda fase de tratamiento para evaluar evolución y una tercera radiografía al
finalizar el tratamiento para evaluar secuelas.
Pruebas de laboratorio: Hemograma, glucemia, creatininemia, hepatograma y
eritrosedimentación. Se debe incluir serología para VIH si no hay acceso a test rápido.
Estudio de contactos o catastro
La persona diagnosticada con TB se considera caso índice y deben de ser estudiadas
todas las personas que estuvieron expuestas a ese caso índice constituyéndose como
contactos. Como el riesgo de adquirir la enfermedad está relacionado con la intensidad
y la duración de la exposición dichos contactos se clasifican de la siguiente manera:
● Contactos íntimos (conviviente): toda persona que comparte el mismo
espacio por una o más noches, o durante períodos extensos del día (más de 4
hs), en los últimos 3 meses de la identificación del caso índice o desde el inicio
de los síntomas.
● Contactos cercanos o frecuentes: personas no convivientes pero que
comparte el mismo espacio cerrado durante períodos extensos del día, en los
últimos tres meses.
● Contactos esporádicos: personas que han tenido contacto ocasional con el
caso índice.
Se debe realizar el estudio de todos los contactos íntimos y cercanos de toda persona
con TB. Para ello se debe realizar una entrevista con el caso índice, que se
recomienda debe ser interdisciplinaria, para conocer los contactos íntimos y cercanos,
evaluar sus condiciones socioeconómicas, laborales, y habitacionales. Luego se
deberá establecer la priorización de los contactos de acuerdo con las probabilidades
de desarrollar la enfermedad. Los contactos íntimos deben ser identificados con
nombre, apellido, edad y domicilio para su evaluación clínica.
El objetivo de esta evaluación es descartar TB por ende se debe preguntar
activamente sobre los síntomas (tos, fiebre, sudoración nocturna, descenso de peso).
Si están presentes se deberá continuar como una consulta de una persona sintomática
respiratoria. Si no presenta esos síntomas, se debe entonces evaluar la posibilidad de
infección. Para ello se debe solicitar la prueba tuberculínica (PPD) y radiografía de
tórax.
Prueba tuberculínica o intradermoreacción de Mantoux: es una prueba indirecta
que consiste en la inyección intradérmica en la cara externa del antebrazo de
tuberculina , que es una proteína derivada purificada (PPD). Entre las 48 a 72 hs debe
leerse la respuesta cutánea midiendo la induración por palpación. Se considera
positiva a toda induración mayor a 10mm. Es negativa cuando es menor a 5mm, y
dudosa entre 6 y 9mm. En personas con inmunocompromiso se debe considerar
positiva a toda induración mayor a 5mm.
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Se considera viraje tuberculínico cuando una persona con PPD negativa se convierte
en positiva en un plazo menor a 2 años. En los casos de PPD positiva se deberá
solicitar baciloscopia para descartar tuberculosis activa.
Profilaxis: el tratamiento profiláctico está indicado a todo contacto de un caso índice
con riesgo a desarrollar TB. Deberá iniciarse una vez descartada la enfermedad.
● Niñes menores de 5 años.
● Niñes y adolescentes entre 5 y 19 años: debe considerarse su inicio y luego
suspender una vez descartado el viraje tuberculínico a los tres meses si ha
cesado su exposición por más de dos meses.
● Personas con VIH
● Personas con PPD positiva
Isoniacida 10mg/kg/día (hasta 300 mg) en una sola toma cada 24 hs, VO, durante 6
meses. En menores de 2 años 15mg/kg/día-
Tratamiento
El tratamiento estándar consta de dos fases: la primera que es la fase intensiva cuyo
objetivo es reducir rápidamente el número de bacilos vivos. Disminuye la severidad de
la enfermedad, previene la muerte y la transmisión. Tiene 2 meses de duración y se
utilizan 4 drogas: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol. La segunda, fase
de consolidación, tiene como objetivo erradicar toda la población de bacilos ya sin
capacidad replicativa presentes en el organismo. De esta manera se llega a la
curación y se evita la recaída de la enfermedad. Habitualmente tiene 4 meses de
duración y se utilizan 2 drogas: Isoniacida y Rifampicina.
Estas cuatro drogas son las consideradas de primera línea para el tratamiento de
tuberculosis. El régimen del tratamiento puede variar según distintas circunstancias y
formas de la enfermedad. Detallamos acá el tratamiento para tuberculosis pulmonar
sensible a las drogas. Todas por VO en una sola toma cada 24 hs.
Fármaco Dosis diaria Dosis Máxima Presentación Acción
comp 100 mg
Isoniacida (H) 5 mg/kg 300 mg BACTERICIDA
comp 300 mg
Rifampicina (R) 10 mg/kg 600 mg cápsulas 300 mg BACTERICIDA
comp 250 mg
Pirazinamida (Z) 25-30 mg/kg 2.000 mg BACTERICIDA
comp 500 mg
Etambutol (E) 15-20 mg/kg 1.600 mg comp 400 mg BACTERIOSTÁTI
CO
Guía práctica para el diagnóstico y tratamiento de las personas con TB en el primer nivel de atención
Estas drogas se dispensan desde la Dirección de Respuesta al VIH, ITS,
Hepatitis Virales y Tuberculosis dependiente del Ministerio de salud de la República
Argentina, son gratuitas y nominalizadas. En están diseñadas en distintas
combinaciones en un solo compuesto con dosis fijas. Se las llama asociaciones
medicamentosas y con ellas se busca disminuir errores de prescripción, dosificación y
dispensa. También contribuye a fortalecer la adherencia al tratamiento reduciendo la
cantidad de comprimidos diarios que debe tomar la persona.
La asociación doble (HR) contiene 150mg de Isoniacida y 300mg de Rifampicina. La
asociación cuádruple (HRZE) contiene 75mg de Isoniacida, 150mg de Rifampicina,
400mg de Pirazinamida y 275mg de Etambutol.
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Se recomienda entrevistas de seguimiento de manera quincenal o mensual
dependiendo lo acordado con la persona. En cada una de esas consultas evaluar y
reforzar la adherencia al tratamiento, preguntar sobre efectos adversos, sobre
reaparición de síntomas. Registrar el peso tanto para evaluar respuesta al tratamiento
como para ajustar dosis de ser necesario. Por lo general luego de las 2 a 3 semanas
de iniciado el tratamiento la cantidad de bacilos disminuye al 1% por lo que la persona
ya no puede transmitir la infección.
Prevención
Vacuna BCG (bacilo Calmette y Guérin): compuesta por bacilos vivos y atenuados
de una cepa de M. bovis. No evita la infección pero sí previene las formas graves de
tuberculosis, particularmente la meníngea y la tuberculosis miliar, ambas asociadas a
una elevada mortalidad en lactantes y niñes menores a 5 años. En Argentina es parte
del calendario nacional de vacunación y está indicada una única dosis a la persona
recién nacida antes del alta hospitalaria. Si por algún motivo no pudo ser dada en ese
momento, se puede completar esquema con una única dosis hasta los 6 años de edad
inclusive.
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Bibliografía:
1. Dorfman, D. Passarelli, M. (2008) Introducción a la microbiología médica (pp
145-150). Akadia editorial.
2. Palmero, D. (2014) Tuberculosis en Palmieri, O. Compendio de infectología (pp
242-253). Atlante editorial.
3. World Health Organization (7 de noviembre de 2023) Global tuberculosis report
2023.
https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/tb-reports/global-tuberculosi
s-report-2023
4. Ministerio de salud de la República Argentina (2024) Tuberculosis y lepra en la
Argentina. Boletín N°7.
5. Ministerio de salud de la República Argentina (2019) Guía práctica para el
diagnóstico y tratamiento de las personas con TB en el primer nivel de atención.
