HISTORIA CLINICA.
Tipo de interrogatorio
Directo( ) Indirecto( ) Mixto( ) No. de Expediente:
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre:
Edad:
Género: Masculino( ) Femenino( )
Estado civil: Soltera(o)( ) Casada(o)( ) Unión Libre( ) Viuda(o)( )
Lugar de Nacimiento:
Lugar de Residencia:
Ocupación:
Teléfono:
Escolaridad:
Religión:
Fecha de nacimiento:
Persona responsable:
Parentesco:
Alergias:
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES
Padres:
Padre: Vivo: _____ Fallecido: _____ Edad: Causas:
Madre: Viva: _____ Fallecida: _____ Edad: Causas:
Abuelos:
Paternos: Vivos: _____ Fallecidos: _____ Edad: Causas:
Maternos: Vivos: _____ Fallecidos: _____ Edad: Causas:
Hermanos:
Viv@s: _____ Fallecid@s: _____ Edad: Causas:
Hijos:
Viv@s: _____ Fallecid@s: _____ Edad: Causas:
HISTORIA CLINICA.
Alcoholismo:
Artritis:
Cáncer:
Cardiopatías;
Depresión:
Diabetes mellitus tipo I o II:
Obesidad:
Presión Arteria Alta:
Tabaquismo:
Otros:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Inmunizaciones
Esquema completo( ) Esquema incompleto( ) Lo ignora( )
Alimentación
No. de comidas al día: Cantidad: Calidad:
Carne( ) Leche( ) Huevo( ) Verduras y Frutas( )
Litros de Agua al día:
Vivienda:
Tipo de vivienda: Propia( ) Rentada( )
Material de Construcción:
Piso( ) Ventilación( ) Iluminación( )
Numero de Habitaciones:
Numero de personas que viven en la casa:
Agua Potable:
Drenaje:
Gas:
Servicios de Luz:
En que duerme:
Hacinamiento:
Fecalismo:
Promiscuidad:
Hábitos Higiénicos:
Baño Diario: Lavado de Manos: Cambio de Ropa:
Higiene Bucal:
Actividad Física:
HISTORIA CLINICA.
Tabaquismo:
Has fumado algunas vez SI( ) NO( )
No. de Cigarros al día:
No. de años fumando:
Alcoholismo:
Has tomado algunas vez SI( ) NO( )
No. de copas a la semana:
Ha llegado a la embriagues:
Toxicomanías:
Has utilizado alguna droga SI( ) NO( )
Zoonosis:
Mascotas:
No. de mascotas:
Convivencia dentro de vivienda: SI( ) NO( ) Esterilizado: SI( ) NO( )
Alimentación:
Vacunas:
En que duerme:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Enfermedades Eruptivas:
Sarampión ( ) Escarlatina ( ) Varicela ( ) Rubeola ( ) Parotiditis ( )
Otros:
Enfermedad infecciosas:
Herpes ( ) Meningitis ( ) Tifoidea ( ) Hepatitis ( ) Amigdalitis ( )
Traumáticos
Esguinces:
Fracturas:
Golpes en la cabeza:
Luxaciones ( ) Heridas por arma Blanca ( ) Fuego ( )
Otros:
Transfusiones
Te han puesto sangre alguna vez SI( ) NO( )
Enfermedades Parasitarias:
Has tenido enfermedades parasitarias alguna vez SI( ) NO( )
Enfermedades Venerias:
Has tenido alguna enfermedad de transmisión sexual SI( ) NO( )
HISTORIA CLINICA.
Enfermedades crónico-degenerativas:
Artropatías( ) Cardiopatías( ) Tiroides( ) Hipertensión Arterial( )
Diabetes( ) Obesidad( )
Antecedentes Quirúrgicos:
Te han operado SI( ) NO( )
Sistema Nervioso:
Has tenido ataques SI( ) NO( )
Has tenido parálisis SI( ) NO( )
Alergias:
Alimentos:
Medicamentos:
Otros:
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:
Primera menstruación:
Duración de menstruación:
Ritmo de menstruación:
Tu menstruación produce dolor: SI( ) NO( ) ALGUNAS VECES( )
A que edad comenzó a tener relacione sexuales:
Embarazos:
Nacidos vivos:
Cesaría SI( ) NO( )
Abortos:
Métodos anticonceptivos SI( ) NO( ) ¿cual?
Detección oportuno de de cáncer de mama:
Detección oportuno de cáncer cervicouterino:
ANTECEDENTES ANDROLOGICOS:
Alteraciones de la erección o eyaculación: SI( ) NO( )
Tienes dificultad para retraer la piel de tu pene: SI( ) NO( )
Tienes algún testículo aumentado de volumen o que causa se molestias:
SI( ) NO( )
Tienes tus testículos descendidos y dentro del escroto: SI( ) NO( )
Consideras normal la forma y tamaño de tus genitales: SI( ) NO( )
HISTORIA CLINICA.
PADECIMIENTO ACTUAL
Diarrea con sangre:
Debilidad, cansancio, te has puesto pálido, falta de aire al realizar
ejercicio:
Dolor, distención abdominal, diarrea, falta de apetito y debilidad
general:
Debilidad que se acompaña de aumentó importante de sed y en la
cantidad de orina:
Convulsiones (ataques):
Desmayos en varias ocasiones:
Dolor punzante o ardoroso en la boca del estomago, que se acompaña a
veces con nauseas, eructos y vómitos:
Dolor de cabeza, sensaciones de mareo, que se acompaña de zumbido
de oídos:
Problemas para oír:
En tus genitales: comezón, ronchas, enrojecimiento y algún escurrimiento:
Tu orina no es transparente y se acompaña de molestias para orinar,
ardor, dolor, deseos de seguir orinando:
Grietas en los pies y has notado que te provocan comezón y mal olor:
alguna articulación se inflama, se pone roja y duele sin que te hayas
golpeado:
Tus uñas se han puesto opacas y gruesas:
Dolor de pecho, espalda que aumenta cuando respiras:
Aparición de molestias sin causa aparente:
Fiebre sin causa aparente:
Perdida de peso:
Tos que no se quita:
¿Cuándo comenzó a sentirse enfermo?
¿Cómo empezó la enfermedad?
¿Con que síntoma se presento?
¿Cómo evolucionan estos síntomas?
¿Es la primera vez que se presentan?
¿Tuvo algún parecido ates?
¿A que atribuye su enfermedad?
¿Qué precedió al estado de enfermedad?
HISTORIA CLINICA.
¿Realizo alguna consulta medica?
¿Qué exámenes complementarios le efectuaron?
¿Qué diagnostico le realizaron?
¿Qué tratamiento recibió?
¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
¿Sabes cuantas piezas dentales tiene?
¿Te lavas los dientes después de cada alimento?
¿Has asistido al servicio dental en el ultimo año?
¿Has tenido dolor dental recientemente?
¿Te sangran tus encías?
¿Tienes dolor al abrir o cerrar tu boca?
¿Actualmente tienes tratamiento dental?
SIGNOS VITALES:
FC: TA: FR: PULSO: TEMPERATURA: Peso: Talla:
REVISIÓN OPTOMÉTRICA
Usa Anteojos: SI( ) NO( )
Agudeza Visual:
INTERROGATORIO POR APARTADOS Y SISTEMAS
Digestivo:
Forma del abdomen:
Hernias:
Diarreas:
Otros:
Respiratorio:
Formas de nariz:
Campos limpios:
Forma del tórax:
Tos crónica:
Asma:
Otros:
Cardiovascular:
Ruidos:
Soplos:
HISTORIA CLINICA.
Arritmias:
Disnea:
Otras:
Urinario:
Olor de orina:
Color o aspecto de la orina:
Dolor:
Deseo de seguir orinando:
Sistema Nervioso:
TIC nervioso:
Convulsiones:
Dolores de cabeza:
Duerme bien?
Sistema muscular esquelético:
Postura normal:
Escoliosis:
Secuelas de polio:
Pie plano:
Otras:
Sistema endocrino:
Peso normal:
Peso bajo:
Peso alto:
HABITUS EXTERIOR
Condición del paciente
Sexo del paciente
Edad aparente
Constitución
Conformación
Actitudes
Fascias
Movimientos anormales
Marchas anormales
Edad de Conciencia
HISTORIA CLINICA.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Genitales:
Extremidades:
Exploración neurológica:
Exámenes complementarios:
Diagnóstico presuntivo:
Plan terapéutico:
ANA LUISA CORONA CORONA
GRUPO-701
