PERMISO DE TRABAJO DE RIESGO
ROP.005.04 Fecha de emisión: 07 - 2020 Versión: 01
Fecha : Hora de Inicio: Hora Final:
Lugar:
Realiza el Trabajo:
Personal empresa de terceros (Nombre de la Empresa):
Descripción de la tarea:
¿SE LLEVÓ A CABO LA CAPACITACIÓN PREVIA DEL PERSONAL QUE REALIZARÁ EL TRABAJO? SI NO
¿SE REQUIERE EL USO DE EL(LOS) SIGUIENTE(S) EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL? (Marque el casillero que corresponda)
EQUIPOS BÁSICOS DE PROTECCION PERSONAL TRABAJOS ESPECÍFICOS
Protección Mandil
Para Equipo
Calzado Guante Cuero/ Previl/ Ropa de Químicos Guantes Para respiracion Respirador Respirador
Casco Gorra Seguridad Visual Badana/ Anti Corte Tapones Trabajo Químicos autonoma Cara Completa Media Cara
TRABAJOS ESPECÍFICOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD COMPLEMENTARIOS
Pito
Megafono
Sirena
Arnés de Señalización Otros
Guante y Lonas o
Botas Línea de Bota Dieléctrico Careta Guantes de Seguridad Conos y cobertores no (Disp oblig)
P/Químicos vida Seguridad Pantalla Facial Gafas P/Soldar Soldar Cintas inflamables Extintor
LISTA DE VERIFICACIÓN PREVIA DE REQUISITOS DE SEGURIDAD (Responsable del Trabajo)
REQUISITOS GENERALES
CHECK LIST SI NA CHECK LIST SI NA
¿Los equipos de trabajo son los apropiados y están en buenas condiciones? ¿Se ha delimitado y/o aislado convenientemente el área de trabajo?
¿Los trabajadores cuentan con el EPP apropiado y están en buen estado de acuerdo al ¿Permiten los factores externos (dirección del viento, condiciones
trabajo? atmosféricas et?) que el trabajo se realice con seguridad?
¿El sistema a trabajar se encuentra bloqueado, aislado, despresurizado, desenergizado y Las Personas que efectuarán el trabaj? ¿Se encuentran calificadas para
etiquetado, según sea el caso? desarrollar este tipo de labores?
¿Se identificaron los riesgos propios y cercanos al lugar de trabajo, así como los medios de
¿Se han habilitado entradas y salidas para casos de evacuación?
control?
¿Ha sido instruido el personal en relación con los riesgos que puedan presentarse durante ¿El personal cuenta con su SCTR salud y pensión? (Seguro
este trabajo? complementario de trabajo de riesgo)
Observaciones:
TRABAJO EN ALTURA
CHECKLIST SI NA CHECKLIST SI NA
¿El suelo donde se colocó el andamio esta nivelado o en su defecto se
¿Se ha limpiado, ordenado y señalizado el área de montaje de andamios, escaleras, et??
han colocado calzas que ofrezcan la seguridad respectiva?
¿Se encueentran los andamios en buenas condiciones de trabajo para ser usados? ¿Se tiene establecido un Plan de Emergencia para los trabajos en altura?
¿ Se encuentran las escaleras en buenas condiciones de trabajo para ser usadas? ¿Los sistemas de protección contra caídas mantienen una distancia
mínima de 3 metros con respecto a las líneas de alta tensión?
¿Se realizó una inspección visual; en suelo firme del equipo de protección
¿Se ha aislado y señalizado el área en nivel interior? contra caídas (cinturones, líneas de anclaje, arneses, cuerdas, ganchos,
conectores)?
¿Las plataformas de los andamios, estan debidamente aseguradas para evitar su caída o
¿Las líneas de vida y cuerdas de seguridad se utilizarán solo para
deslizamiento y de considerarse tablónes éstos tienen un mínimo de 5cm de espesor; 60cm
proteger a los trabajadores?
de ancho y sobresalen de 20 a 30 cm limitado por topes?
¿Las estructuras de los andamios a una altura mayor a dos cuerpos están amarradas a ¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar este trabajo con
estructuras estables y fijas? Seguridad ?
Observaciones:
TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO
CHECKLIST SI NA CHECKLIST SI NA
¿El lugar donde se colocó la bomba sumergible ofrece la seguridad
¿Se ha limpiado, ordenado y señalizado el área?
respectiva?
¿Se encueentran las bombas sumergibles en buenas condiciones de trabajo para ser ¿Se tiene establecido un Plan de Emergencia para los trabajos en espacio
usados? confinado?
¿Los sistemas de evacuacion del reservorio, tanque elevado, cisterna se
¿Se encuentran las escaleras en buenas condiciones de trabajo para ser usadas?
encuentran instalados?
¿Se realizó una inspección visual; (líneas de anclaje, arneses,
¿Se ha aislado y cerrado las válvulas de ingreso y salida de agua?
respiradores, cuerdas, tomas de energía)?
¿Las líneas de vida y cuerdas de seguridad se utilizarán solo para
¿Se ha identificado y verificado un punto de descarga seguro?
proteger a los trabajadores?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar este trabajo con
¿Se ha verificado el nivel de oxígeno?
Seguridad ?
Observaciones:
TRABAJO DE FUMIGACIÓN
CHECKLIST SI NA CHECKLIST SI NA
¿Se ha verificado que el respirador doble via y filtros se encuentran en
¿Se ha entregó al cliente la cartilla de seguridad?
buen estado?
¿Se ha verificado que el area donde se desarrolla la desinsectación se encuentra vacía (sin ¿Se ha verificado que el equipo a usar se encuentra operativo y buen
presencia de ninguna persona o animales) estado?
¿Se ha verificado que las plantas, mazetas estan protegidas, si ello fuera necesario? ¿Se ha verificado que el área de trabajo esta señalada y delimitada?
¿Se ha verificado que las ventanas y puertas están cerradas durante y
¿Se ha verificado que los equipos eléctricos estan protegidos?
después del trabajo?
¿Se ha verificado que los detectores de humo se bloquearon? ¿Se ha verificado las zonas de evacuacion?
¿Se ha verificado que la indumentaria se encuentre en buen estado?
Observaciones:
LISTA DE TRABAJADORES AUTORIZADOS
Personal (conformidad con requisitos del permiso) FIRMA
Observaciones:
AUTORIZACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO
Responsable de la Empresa (A cargo del trabajo) Apellidos y Nombres Hora Firma Observaciones:
VERIFICACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO
Responsable de la Empresa Apellidos y Nombres Hora Firma Observaciones:
ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARSE LA ALARMA DE EMERGENCIA DEL LUGAR DE TRABAJO
IMPORTANTE
- Se califica como falta grave no contar con este permiso en el área donde se ejecutará el trabajo especia?
- El permiso de trabajo es diario y debe mantenerse en un lugar visible durante toda la jornada de trabajo
ADVERTENCIA
- Está terminantemente prohibido borrar o alterar este permis?
- Este permiso debe ser llenado manualmente con lapicer?
SUSPENSIÓN DE TRABAJO
Cualquiera de las partes, al momento de efectuar alguna inspección, podrá suspender el trabajo y/o cancelar el permiso por:
- No cumplir con las disposiciones de segurida?
- No usar equipos o elementos de protección exigido?
- Dar distinto uso a las herramientas y/o equipos incluyendo los de seguridad para los que fueron aprobado?
- Evidente fatiga del persona?
- Si las condiciones de trabajo o el propio trabajo, ponen en riesgo al personal o instalacione?
Nota: En caso de emergencia, el trabajo se suspenderá de inmediato poniendo en resguardo, al personal, equipos, instalacione? El trabajo no se
reiniciará si no cuenta con un nuevo permis?
TERMINADO EL TRABAJO
EL RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO Y SU PERSONAL, RETIRARÁ TODO EL EQUIPO/MAQUINARIA Y MATERIAL SOBRANTE O NO
NECESARIO DEJANDO EL ÁREA EN BUEN ESTADO DE ORDEN Y LIMPIEZ?
PERMISO DE TRABAJO DE ALTURA
ROP.005.05 Fecha de emisión: 07 - 2020 Versión: 01
Fecha : Hora de Inicio: Hora Final:
Lugar:
Realiza el Trabajo:
Personal empresa de terceros (Nombre de la Empresa):
Descripción de la tarea:
¿SE LLEVÓ A CABO LA CAPACITACIÓN PREVIA DEL PERSONAL QUE REALIZARÁ EL TRABAJO? SI NO
¿SE REQUIERE EL USO DE EL(LOS) SIGUIENTE(S) EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL? (Marque el casillero que corresponda)
EQUIPOS BÁSICOS DE PROTECCION PERSONAL TRABAJOS ESPECÍFICOS
Protección Mandil
Para Equipo
Calzado Guante Cuero/ Previl/ Ropa de Químicos Guantes Para respiracion Respirador Respirador
Casco Gorra Seguridad Visual Badana/ Anti Corte Tapones Trabajo Químicos autonoma Cara Completa Media Cara
TRABAJOS ESPECÍFICOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD COMPLEMENTARIOS
Pito
Megafono
Sirena
Arnés de Señalización Otros
Guante y Lonas o
Botas Línea de Bota Dieléctrico Careta Guantes de Seguridad Conos y cobertores no (Disp oblig)
P/Químicos vida Seguridad Pantalla Facial Gafas P/Soldar Soldar Cintas inflamables Extintor
LISTA DE VERIFICACIÓN PREVIA DE REQUISITOS DE SEGURIDAD (Responsable del Trabajo)
REQUISITOS GENERALES
CHECK LIST SI NA CHECK LIST SI NA
¿Los equipos de trabajo son los apropiados y están en buenas condiciones? ¿Se ha delimitado y/o aislado convenientemente el área de trabajo?
¿Los trabajadores cuentan con el EPP apropiado y están en buen estado de acuerdo al ¿Permiten los factores externos (dirección del viento, condiciones
trabajo? atmosféricas et?) que el trabajo se realice con seguridad?
¿El sistema a trabajar se encuentra bloqueado, aislado, despresurizado, desenergizado y Las Personas que efectuarán el trabaj? ¿Se encuentran calificadas para
etiquetado, según sea el caso? desarrollar este tipo de labores?
¿Se identificaron los riesgos propios y cercanos al lugar de trabajo, así como los medios de
¿Se han habilitado entradas y salidas para casos de evacuación?
control?
¿Ha sido instruido el personal en relación con los riesgos que puedan presentarse durante ¿El personal cuenta con su SCTR salud y pensión? (Seguro
este trabajo? complementario de trabajo de riesgo)
Observaciones:
TRABAJO EN ALTURA
CHECKLIST SI NA CHECKLIST SI NA
¿El suelo donde se colocó el andamio esta nivelado o en su defecto se
¿Se ha limpiado, ordenado y señalizado el área de montaje de andamios, escaleras, et??
han colocado calzas que ofrezcan la seguridad respectiva?
¿Se encueentran los andamios en buenas condiciones de trabajo para ser usados? ¿Se tiene establecido un Plan de Emergencia para los trabajos en altura?
¿ Se encuentran las escaleras en buenas condiciones de trabajo para ser usadas? ¿Los sistemas de protección contra caídas mantienen una distancia
mínima de 3 metros con respecto a las líneas de alta tensión?
¿Se realizó una inspección visual; en suelo firme del equipo de protección
¿Se ha aislado y señalizado el área en nivel interior? contra caídas (cinturones, líneas de anclaje, arneses, cuerdas, ganchos,
conectores)?
¿Las plataformas de los andamios, estan debidamente aseguradas para evitar su caída o
¿Las líneas de vida y cuerdas de seguridad se utilizarán solo para
deslizamiento y de considerarse tablónes éstos tienen un mínimo de 5cm de espesor; 60cm
proteger a los trabajadores?
de ancho y sobresalen de 20 a 30 cm limitado por topes?
¿Las estructuras de los andamios a una altura mayor a dos cuerpos están amarradas a ¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar este trabajo con
estructuras estables y fijas? Seguridad ?
Observaciones:
LISTA DE TRABAJADORES AUTORIZADOS
Personal (conformidad con requisitos del permiso) FIRMA
Observaciones:
AUTORIZACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO
Responsable Empresa (A cargo del trabajo) Apellidos y nombres Hora Firma Observaciones:
VERIFICACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO
Responsable de la Empresa Apellidos y nombres Hora Firma Observaciones:
ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARSE LA ALARMA DE EMERGENCIA DEL LUGAR DE TRABAJO
- Se califica como falta grave no contar con este permiso en el área donde se ejecutará el trabajo especia?
IMPORTANTE
- El permiso de trabajo es diario y debe mantenerse en un lugar visible durante toda la jornada de trabajo
- Está terminantemente prohibido borrar o alterar este permis?
ADVERTENCIA
- Este permiso debe ser llenado manualmente con lapicer?
Cualquiera de las partes, al momento de efectuar alguna inspección, podrá suspender el trabajo y/o cancelar el permiso por:
- No cumplir con las disposiciones de segurida?
SUSPENSIÓN DE Dar distinto uso a las herramientas y/o equipos incluyendo
- No usar equipos o elementos de protección exigido? -
TRABAJO Evidente fatiga del persona?
los de seguridad para los que fueron aprobado?
-
- Si las condiciones de trabajo o el propio trabajo, ponen en riesgo al personal o instalacione?
Nota: En caso de emergencia, el trabajo se suspenderá de inmediato poniendo en resguardo, al personal, equipos, instalacione? El trabajo no se reiniciará
si no cuenta con un nuevo permis?
TERMINADO EL TRABAJO
EL RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO Y SU PERSONAL, RETIRARÁ TODO EL EQUIPO/MAQUINARIA Y MATERIAL SOBRANTE O NO
NECESARIO DEJANDO EL ÁREA EN BUEN ESTADO DE ORDEN Y LIMPIEZ?
