INTRODUCCIÓN
Coloración amarilla de la piel y mucosas (se observa muy bien en la
esclera y paladar blando). Se debe a un aumento de bilirrubina sé-
rica (>2 mg/dL).
o Valores normales: 0,3-1 mg/dL
Diagnóstico diferencial: hipercarotinemia >300 mg/dL (pseudoictericia;
no se tiene la esclera), fármacos como la fluoresceína, insuficiencia
renal crónica y neoplasias avanzadas
FISIOPATOLOGÍA
Origen de la bilirrubina
a) El metabolismo de la hemoglobina genera el 80-85% de la bilirrubina
b) 20-15% restante: clivaje de mioglobina, citocromo, eritropoyesis ineficaz y enzimas ce-
lulares que contienen grupo hemo
Sitio de síntesis: 2/3: sistema reticuloendotelial (hígado) y 1/3: bazo, médula ósea y capilares
Hay dos formas de bilirrubina:
No conjugada No ha llegado al hígado ni se ha conjugado. Es
(Indirecta) Hidrófoba y ligada a albúmina. No filtra a riñón
En personas sanas, la bilirrubina en sangre es ~100% indirecta
Conjugada Filtra por el riñón, pero la mayor parte se reabsorbe por el túbulo proximal.
(Directa) Cuando excede el umbral renal produce coluria. La que se excreta por bilis
no se reabsorbe y no sufre transformaciones hasta llegar al íleon distal* (ver
más adelante)
Hiperbilirrubinemia: enfermedades hepatobiliares.
Una parte está unida covalentemente a albúmina (fracción delta) y es inde-
tectable en la hemólisis
En pacientes ictéricos predominan los monoglucurónidos de bilirrubina que los diglucorónidos
La vida media de la bilirrubina es de 4 horas a 21 días, por lo que su recuperación es lenta
METABOLISMO
PROCESO ALTERACIONES
Captación Transporte a través de la membrana sinusoidal. Enfermedad de Gilbert: defecto
Se almacenan con proteínas plasmáticas que es- genético que provoca cuadro de
tán en el polo sinusoidal del hepatocito (ligandi- ictericia en situaciones de estrés.
nas Z, Y) que evitan que vuelva a sangre. Aumento de bilirrubina indirecta
por alteración hepatocítica
Conjugación Realizado por microsomas del retículo endoplás- Enfermedad de Gilbert
mico (mediante ácido glucurónico). Se genera el Síndrome de Crigler Najjar I y II
mono y diglucorónido. Es catalizada por la
UDPGT (uridindifosfatasa glucoronil transferasa)
Transporte y Transportados (gasto de energía) a la membrana Síndrome de Rotor y Síndrome
excreción canalicular hasta llegar a bilis. Actúa el transpor- de Dubin-Johnson
tador MRP2. Es el paso limitante. La alteración En casos de shunt e insuficiencia
provoca reflujo a circulación y coluria. hepática grave aumenta también
la no conjugada
Transformación de la bilirrubina conjugada en el íleon distal:
a) Hidrólisis por B-glucoronidasa bacteriana en bilirrubina no conjugada
b) Hidrogenación por anaerobios → urobilinógeno y estercobilinógeno
c) Oxidación a estercobilina y urobilina
80-90% se excreta sin transformarse y el resto entra a circulación enterohepática, donde vuelve al
hígado y otra parte luego se filtra en el glomérulo renal para excretarse por la orina.
Ictericia obstructiva → Sales y ácidos biliares también vuelven a sangre: genera prurito y bra-
dicardia. Se aumenta la capacidad renal de eliminar bilirrubina, estabilizando los niveles séricos,
pero sin detener la lesión hepatocelular.
CLASIFICACIÓN: según el tipo de bilirrubina predominante
HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA
Mayor destrucción de eritrocitos por SRE del bazo,
Hemólisis extravascular
médula e hígado
Macrófagos tisulares degradan la hemoglobina de
Extravasación
hematomas
Una fracción de metahemoglobina es filtrada por el
Sobreproducción
Hemólisis intravascular glomérulo renal y degradada en epitelio tubular a bi-
lirrubina
Anemia sideroblástica y megaloblástica, deficiencia
Diseritropoyesis de hierro severa, porfiria, etritroleucemia.
La hemoglobina no se une al eritrocito y se degrada
Hígado congestivo
Insuficiencia cardiaca
Disminución de Isquemia por hipoperfusión (choque)
la captación Shunt portosistémico Cirrosis
hepática Trastorno hereditario Enfermedad de Gilbert
Fármacos Rifampicina, probenecid, tóxicos
Síndrome de Crigler-Najjar I y II
Trastorno hereditario
Enfermedad de Gilbert
Disminución
Fisiológico Inmadurez neonatal
de la
Fármaco que afecta la
conjugación Eteinilestradiol, gentamicina
glucoroniltransferasa
Hepatopatías *Estadios avanzados.
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA
Virales: A, B, C; herpesvirus, fiebre amarilla,
adenovirus, enterovirus
Bacterianas: tuberculosis, leptospirosis, sífilis,
brucelosis, abscesos piógenos
Micóticas: candida, blastomyces, coccidioides,
Infecciones
histoplasma, criptococo
Enfermedad
Parasitarias: helmintos (áscaris, fasciola, clo-
hepatocelular
norchis, esquitosoma, equinococo)
Protozoarios: amebiasis, plasmodium, babesio-
sis, toxoplasmosis
Hepatocarcinoma, colangiocarcinoma, metástasis de
Neoplasias tumores gastrointestinales, pulmonares, mama; linfo-
mas, hemangioendotelioma, hepatoblastoma
Enfermedad de Wilson, hemocromatosis, porfirias, dé-
Enfermedad metabólica
ficit de alfa-1-antitripsina, fibrosis hepática congénita,
/ hereditaria
enfermedad fibroquística, esteatohepatitis
Isquemia aguda, hígado congestivo (insuficiencia car-
Enfermedad sistémica diaca, valvulopatía tricúspidea, pericarditis, síndrome
de Budd-Chiari); enfermedad hepática venoclusiva
Alcohol, medicamentos dosis-dependiente, cloro-
Fármacos y toxinas formo, tetracloruro de carbono,
Toxinas: aflatoxinas, amanita, arsénico
Hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, colangitis
Inmunológicas
esclerosante primaria, síndrome de superposición
Amiloidosis, sarcoidosis, cirrosis criptogenética, cirro-
Otras
sis biliar secundaria
Aguda: hepatitis viral, hepatitis alcohólica, esteatohe-
patitis, esteatohepatitis no alcohólica (droga-toxinas),
sepsis, postoperatorio
Hepatopatía Crónica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante
primaria, hepatitis autoinmune, hepatitis viral, drogas
y toxinas, hepatitis alcohólica, cirrosis de varias etiolo-
gías, nutrición parenteral.
Trasplante de órganos Rechazo de injerto, enfermedad venooclusiva
Enfermedad granulo- Tuberculosis, sarcoidosis, amiloidosis, linfomas
Colestasis
matosa e infiltrante
intrahepática
Colestasis intrahepática del embarazo, esteatosis
Embarazo
aguda del embarazo y síndrome HELLP
Síndrome de Dubin-Johnson, síndrome de Rotor, Co-
Enfermedad hereditaria lestasis recurrente intrahepática benigna, colestasis
intrahepática familiar progresiva
Isquemia hepática, sespis, síndrome de Budd-Chiari
Parásitos: clonorchis sinensis, facciola hepática
Otras
Tirotoxicosis, porfiria, crisis drepanocítica, enferme-
dad de Carolí, síndrome de Stauffer (+ Ca de riñón)
Coledocolitiasis
Pancreatitis Aguda y crónica
Cabeza de páncreas, conductos biliares, ampolla de
Neoplasias
Vater
Compromiso de Adenopatías portales tumorales e inflamatorias
hilio hepático
Divertículos de colédoco y periampulares, Posproce-
Divertículos y estenosis
dimientos invasimos CPRE
Colestasis
Obstrucción del conducto cístico + distensión de la ve-
extrahepática Síndrome de Mizzi
sícula → comprimen el colédoco
Colangiocarcinoma y + compromiso de la vía biliar intrahepática
colangitis esclerosante
primaria
Parásitos Migración de Áscaris lumbricoides
Colangiopatía VIH Por cryptosporidium sp, CMV y el virus mismo
Disfunción del esfínter
de Odi
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
Incluir: anamnesis, examen físico, exámenes de laboratorio, métodos de imagen (ecografía) no
invasivos, estudios invasivos y endoscópicos.
ANAMNESIS:
Edad y sexo:
o < 30 años: hepatitis viral.
o > 50 años: litiasis biliar, cáncer de páncreas y vía biliar y cirrosis alcohólica, pacientes
polimedicados con fármacos hepatotóxicos o interacciones medicamentosas
o Mujeres: mayor riesgo. Recordar las 4 F → female, forty, fat, fertility (multíparas)
Hábitos y tóxicos: promiscuidad, drogadicción, alcoholismo
Exposición y contactos: trabajos con exposición a sangre, contacto con pacientes ictéricos
Medicamentos hepatotóxicos: isoniacida, rifampicina, trimetoprima-sulfametoaxol, tetracicli-
nas, ketoconazol, tiabendazol, estolato, etilsuccionato de eritromicina; furosemida, clortalidona,
alfa-metildopa, captopril, nifedipina, Warfarina; clorpropamida, tolbutamida, fenformina, estró-
genos anticonceptivos; naproxeno, alopurinol; clorpromazina, haloperidol, difenilhidantoína; pe-
nicilamina, sales de oro; metrotexato
Forma de comienzo:
o Brusco en hepatitis viral, por drogas y litiasis coledociana
o Lenta e insidiosa en neoplasia de páncreas y cirrosis
Presencia de fiebre y escalofríos:
o En hepatitis viral, hepatitis tóxica, litiasis, hígado en sepsis
o Con astenia, anorexia y artromialgias en la fase inicial de hepatitis por virus A y desapa-
rece o disminuye en la fase ictérica
Dolor abdominal:
o Tipo cólico brusco que se desplaza a hipocondrio derecho, epigastrio y hombro derecho
corresponde a obstrucción litiásica.
o Dolor sordo, profundo en epigastrio e irradiado a dorso: patología pancreática.
o Sensación de pesadez en hipocondrio derecho: hepatitis viral.
Prurito: síntoma del síndrome de colestasis intra/extrahepática.
Deterioro del estado general: pérdida de peso importante → Ca de cabeza de páncreas
Otros antecedentes: características de la orina y materia fecal, intolerancia a grasas, cirugía
previa en vía biliar o enfermedad inflamatoria intestinal
EXAMEN FÍSICO:
Estado general: pacientes con ictericia obstructiva se ven menos enfermos que pacientes con
enfermedad hepatocelular. Recordar pérdida de peso con cáncer de cabeza de páncreas
Grado de ictericia:
o Amarillo pálido (flavínica): anemia e ictericia leve → ictericia hemolítica (palidez > )
o Amarillo rojizo (rubínica): lesión hepatocelular
o Verde aceituna (verdínica): colestasis. Puede haber lesión de rascado → amarillo par-
dusco (ictericia melánica)
Piel: signos de rascado (colestasis), telangiectasias aracniformes (cirrosis), circulación cola-
teral, ascitis y abdomen globoso → hábito de Chvostek.
Puede haber palidez por anemia, sangre en heces (descartar cáncer de ampolla de Vater),
xantelasmas en párpados (obstrucción crónica de vía biliar intrahepática), hiperpigmentación de la
piel en hemocromatosis, anillo de Kayser-Fleischer en enfermedad de Wilson.
Sistema linfoganglionar: adenomegalias generalizadas en mononucleosis infecciosa + com-
promiso hepático. Se debe buscar el ganglio de Virchow (o centinela) en la fosa supraclavicular
izquierda → sospecha de neoplasia pancreática o gástrica con metástasis hepáticas
Palpación hepática: hepatomegalia. En la hepatitis viral será blanda y dolorosa, al igual que
en la metastásica o del hígado en estasis. La ausencia de hepatomegalia hace pensar en he-
patoma o tumor metastásico (pensar en metástasis también cuando se haya una consistencia
pétrea y macronodular, en el lóbulo izquierdo especialmente). En la cirrosis hepática es de con-
sistencia firme, con borde filoso. En caso de haber ascitis, buscar el signo del témpano.
o En los estadios finales, el hígado se retrae y deja de ser palpable
Palpación del bazo: esplenomegalia → ictericia hepatocelular o hemolítica. En la cirrosis hace
parte del síndrome de hipertensión portal.
o Síndrome hemolítico: ictericia flavínica, bilirrubina indirecta, anemia, esplenomegalia
o Esplenomegalia masiva: Hemopatía maligna (linfoma, síndrome mieloproliferativo), hi-
pertensión portal, amiloidosis
o Esplenomegalia + colestasis: colangitis esclerosante, tuberculosis miliar, neoplasia de
páncreas con obstrucción de vena esplénica
o Esplenomegalia+ síndrome mononucleósico: hepatitis, Epstein-Barr, citomegalovirus
Otros hallazgos: ictericia y ascitis → enfermedad hepatocelular (cirrosis). Si hay exudado pe-
ritoneal, considerar tuberculosis o carcinoma
Manifestación neurológica: asterixis (flapping), aliento hepático, depresión del sensorio, san-
grado cutaneomucoso
Evaluar: color de la orina y heces → coluria, acolia (causa hepatocelular u obstructiva)
o Diagnósticos diferenciales de orina oscura: coluria, urobilinuria, melanuria, hematu-
ria, porfirinuria, fármacos pirazolónico, complejo vitamina B o rifampicina
EXÁMENES DE LABORATORIO:
Hemograma: descensos del hematocrito y alteraciones en la morfología eritrocitaria: hemolítica
o Cirrótico: es común la anemia y pancitopenia
o Hepatitis alcohólica y coledocolitiasis complicada: la leucocitosis con neutrofilia
o Hepatitis viral: leucopenia, síndrome mononucleósico
o Ictericia por fármacos: eosinofilia
Eritrosedimentación: en hepatitis virales.
Hepatograma:
BILIRRUBINA
o En la ictericia hemolítica la bilirrubina no supera los 5 mg/dL.
o En ictericia hepatocelular tiene valores crecientes con la evolución clínica
o En ictericia obstructiva se estabiliza en meseta alrededor de 30 mg/dL.
ENZIMAS HEPÁTICAS
o Transaminasas: ALAT (alanino aminotrans-
ferasa), ASAT (aspartato aminotransferasa)
▪ Hepatitis viral: ALAT > ASAT
▪ Hepatitis alcohólica: ASAT > ALAT
o Fosfatasa alcalina: Su aumento se rela-
ciona con enfermedad hepatobiliar (colesta-
sis) u ósea. Comprobar aumento de gamma-
glutamiltranspeptidasa (colestasis)
Marcadores virales para sospecha de hepatitis: IgM para virus A, antígeno de superficie para
virus B, Anticuerpo IgM anticore del virus B, IgM y carga viral para virus C, IgM específico y
antígeno cápside para virus de Epstein-Barr. Antígeno temprano para citomegalovirus
Marcadores de patogenia inmunológica en enfermedad hepáticas y de vía biliar: anti-
cuerpo antimitocondriales → cirrosis biliar primaria. Para hepatitis crónica activa autoinmune →
anticuerpos músculo liso, factor antinuclear, anticuerpos antihígado, riñón y microsomas. (LKM)
Otros estudios:
o Enfermedad de Wilson: ceruloplasmina y cupruria
o Hemocromatosis: ferritina, saturación de transferrina y parámetros de su metabolismo
o Factores de la coagulación → V y K-dependientes (II, VII, IX, X)
Se clasifica al paciente en uno de los siguientes grupos:
Ictéricos por defectos Antecedentes familiares y episodios previos.
congénitos en el metabo- Alteración → hiperbilirrubinemia no conjugada
lismo de la bilirrubina Enfermedad de Gilbert
Ictéricos anémicos, con heces hipercólicas, orina oscura (urobili-
nuria) sin coluria. Disminución del hematocrito y alteración morfo-
Ictéricos por hemólisis
lógica. LDH, pruebas de hemólisis positivas (haptoglobina,
Coombs…)
Alteración del flujo biliar. Existe prurito (puede ser verdínica), le-
Ictéricos por colestasis sión de rascado, xantomas, xantelasmas, coluria y orina espu-
mosa, acolia
Coluria y normocolia. Transaminasas aumentadas 10 veces o
Ictéricos por hepatonecrosis
más. Compromiso de la función hepática por daño hepatocelular
MÉTODOS DE IMAGEN NO INVASIVOS:
Para evaluar estructura, tipo de hepatomegalia (difusa o nodular, única o múltiple), caracterís-
ticas de la vía biliar, estructura del páncreas.
Ecografía: procedimiento de elección para el inicio. Detecta la dilatación de la vía biliar extrahe-
pática. Calibre normal → causa hepatocelular, manejo clínico. Si hay dilatación → obstrucción
de la vía biliar, manejo quirúrgico.
Tomografía computarizada (TC): Pedir si la ecografía no dio un diagnóstico definitivo. Muestra
imagen hepática de densidad homogénea, infiltración de grasa hepática, lesiones focales, es-
tructura/obstrucción de la vía biliar.
o Disminuye densidad: alcoholismo, obesidad, diabetes, hipertrigliciridemia
o Aumenta densidad: hemocromatosis (aumento de hierro)
Colangiorresonancia: visualiza conductos biliares y pancreáticos sin medio de contraste
Centellograma hepático: tamaño del hígado y bazo, hipertensión portal y enfermedad hepática
MÉTODOS INVASIVOS Y ENDOSCÓPICOS:
Colangiografía transparietohepática percutánea (CTP): inserción de una aguja por la piel,
canaliza un conducto e inyecta sustancia de contraste. 100% específico y sensible para hallar
causa y sitio de obstrucción biliar. Usar cuando se comprueba dilatación por ecografía y CPRE
está limitado. Realizar profilaxis antibiótica.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): remoción incluso en pacientes
asintomáticos de la litiasis coledociana.
Eco-endoscopia: transductor de ultrasonidos en la segunda porción del duodeno. Sirve tam-
bién para evaluar el páncreas y su conducto excretor.
Biopsia hepática: en pacientes con enfermedad hepatocelular a los que no se les puede hacer
un diagnóstico definitivo. Realizar de forma percutánea en hepatopatía difusa, guiada por TC;
o vía laparoscópica si la observación directa sirve para el diagnóstico.
ALGORITMO DE SÍNTESIS
Primer paso: descartar causas de seudoictericia y
solicitar bilirrubina total y fraccionada en sangre.
Segundo paso: Si predomina…
A) Bilirrubina no conjugada:
a) hemólisis (ictericia, esplenomegalia y anemia).
Pedir exámenes complementarios para hemólisis.
b) enfermedad de Gilbert ausencia de hemólisis y
patología hepática. Sin estudios adicionales
B) Bilirrubina conjugada:
a) lesión hepatocelular transaminasas elevadas y
posible deterioro de función (albúmina, hipopro-
trombinemia, seudocolinesterasa): hepatitis viral,
cirrosis, fármacos.
b) componente colestásico fosfatasa alcalina y
otras enzimas de obstrucción: fármacos, cirrosis bi-
liar primaria, infiltración, colangitis esclerosante
Tercer paso: determinar por imágenes…
Hepatopatía difusa (lesión hepatocelular) o focal (tumor primario o metastásico)
Dilatación de la vía biliar: litiasis, cáncer de cabeza de páncreas
Cuarto paso:
a) Si existe enfermedad hepática:
Investigar marcadores etiológicos: virales, tóxicos, metabólicos…
Indicar biopsia hepática → guiada por imágenes o vía laparoscopia
b) Si existe dilatación de la vía biliar:
Determinar causa y altura de la obstrucción → estudios invasivos o no invasivos
