Reporte: SINR10000
4 14-08-2025
AUTOMOTORES Página: 1
Fecha: 14-08-2025
CARLOS PELLEGRINI 71 - CP1009ABA - [Link].
DENUNCIA DEL ACCIDENTE
Siniestro Nro.: 1 - 4 - 2390362 Anticipo Nro. 1133775
DATOS DEL ASEGURADO Fecha [Link]: 22-07-2025
Asegurado: 41248448FLEITAS DANIEL MELITON Póliza Nro.: 10619538
Tipo Doc. DNI [Link].8263037 Ocupación: PERSONA JUBILADA
Domicilio Póliza: LISANDRO DE LA TORRE Nro.1260 Teléfono:
Domicilio del Asegurado Declarado en el Siniestro:
D O
Teléfono Siniestro:
B I
DETALLES DEL VEHICULO ASEGURADO
C I
RE .
Tipo De Vehiculo AUTOMOVIL
2 5 A
Uso De Vehiculo PARTICULAR
20 S.
Marca FORD
8 - os
Modelo KA 1.5 SE
-0 g ur
Año Del Vehiculo
Patente
2017
AB758TN
14 Se
Numero De Chasis 9BFZH55K0J8046007 i a
Numero De Motor J8046007 i nc
v
DATOS DEL CONDUCTOR Pro
¿Quién Conducía? ASEGURADA/O
Apellido Y Nombre De La/Del Conductor FLEITAS DANIEL MELITON
Tipo Documento De La/Del Conductora/O DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD
Nro Documento De La/Del Conductora/Or 8263037
Edad De La/Del Conductora/Or 78
Tipo De Conductora/Or CONDUCTOR NO HABITUAL
Estado Civil De La/Del Conductora/Or CASADA/O
Género De La/Del Conductora/Or MASCULINO
Parentesco O Relación Con La/El Asegu NINGUNA
Categoría Licencia De La/Del Conducto REGISTRO PARTICULAR
Licencia De La/Del Conductora/Or Expe
Licencia De La/Del Conductora/Or 8263037
Fecha De Vto Licencia De La/Del Condu
Calle De La/Del Conductora/Or LISANDRO DE LA TORRE
Nro De La Calle De La/Del Conductora/ 1260
Piso De La/Del Conductora/Or
Depto De La/Del Conductora/Or
Có[Link] / Loc / Prov De La/Del Con 1611 - DON TORCUATO - BUENOS AIRES
Teléfono De La/Del Conductora/Or (11)-3574-7942
Teléfono Alternativo De La/Del Conduc (11)-2848-3192
Codigo De Lugar Accidente AVENIDA
Causa Del Siniestro COLISIÓN
Modo De Ocurrencia CON COSAS (CASAS, ANIMALES, POZOS,
OTROS)
DETALLES DEL ACCIDENTE
Fecha Denuncia: 14-08-2025
Fecha Ocurrencia: 08-08-2025 Hora: 11:30
Lugar: Balones sur mer
Ciudad: GENERAL PACHECO Pcia: BUENOS AIRES
Forma en que ocurrió: Venis circulando de manera lenta sobre la avenida Pacheco entre
Daños del Vehiculo: las calles Cabildo y Alverdi . Detrás de mi venía un colectivo
de la línea 723 y me sobrepasa por la izquierda para parar en su
parada y me arranco el espejo y rayo el auto . En ese momento
había un vehiculo la policia de transito. Lo paro por que fue
culpa de el colectivo ya que intentaba irse.
Espejo del lado del conductor y rayones
TESTIGOS:
Apellido y Nombre [Link]. Domicilio Localidad Pcia. Teléfono
Comisaria: Acta Nº: Juzgado:
Todo siniestro deberá ser comunicado dentro
de los tres días corridos del hecho.
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Fecha: 14-08-2025
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DENUNCIA DEL ACCIDENTE
CONSECUENCIAS
Detalle de los daños ocasionados al vehículo asegurado: RESPOSANBILIDAD CIVIL
Taller Mecanico:
Domicilio:
DATOS DE TERCEROS
Propietario Den Vehiculo Conductor Dominio Registro Cí[Link]
NN A SIN MODELO NN
Detalle de los daños:
LESIONES Y/O DAÑOS A TERCEROS
Nro. Den Nombre y apellido Domicilio Naturaleza de Pasajero,peatón u
1 A Encina Victor Daniel CONDUCTOR DEL VEHÍ LESIÓN LEVE
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Fecha: 14-08-2025
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DENUNCIA DEL ACCIDENTE
CROQUIS DEL HECHO
Referencias:
1) Asegurado:
2) Tercero:
3)
Respecto del gráfico(croquis), contestar el siguiente cuestionario:
En el cruce de la bocacalle existen semáforos ? SI ↵ ΝΟ ↵
Hay señalización de las calles ? SI ↵ ΝΟ ↵
La calle que circulaba es doble mano ? SI ↵ ΝΟ ↵
La calle que cruza es doble mano ?
En qué parte están sus daños(asegurado) ?
En qué parte están los daños del tercero ?
Color del vehículo asegurado (indicar):
Color del vehículo del tercero (indicar):
Si hubo desplazamiento de alguno de los dos automóviles intervinientes hacia un tercer
vehículo, informe datos, color y daños a continuación:
.............................................................................................
..............................................................................................
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Firma Aclaración de firma Documento
DELEGACION ACASSUSO , 14 de August de 2025.
