PRESENTACIÓN DE NUEVOS PACIENTES
DATOS DEL PACIENTE
Nombre: Religión:
Tipo:
Cédula: Diferencias entre católicos:
Edad: Escolaridad:
Sexo: Ocupación:
Raza: Fuente:
Procedencia: Credibilidad:
Lugar de residencia actual:
Estado civil:
Si es viuda porque murió:
DOLENCIA PRINCIPAL (Motivo porque el px llegó al hospital, desde cuándo y con las palabras del px)
ENFERMEDAD ACTUAL (Dolencia principal en términos médicos, incluyendo el desglose de los síntomas)
DOLOR GENERAL DISNEA DOLOR TORÁCICO
Aparición (repentina o súbita) 1. ¿Le da a pequeños, medianos, grandes esfuerzos o 1. ¿Es un dolor que arde, aprieta, o pulla?
Localización cuando está en reposo? 2. ¿Es capaz de localizar el dolor con un dedo?
Irradiación 2. ¿Cuándo se acuesta se agita? (ortopnea) 3. ¿Es un dolor que se va al cuello, espalda,
Carácter (pulsátil, punzante, a. ¿Se le hinchan los pies? brazo izquierdo o ambos brazos?
urente, lacerante) 3. ¿Tiene tos? ¿La tos es seca o arranca algo? 4. ¿Presenta nauseas, sudoración excesiva o
Intensidad ( /10) 4. ¿De qué color arranca? (transparente, blanco, visión borrosa?
Agravantes y Atenuantes estrías con sangre, verde o amarillo)
5. ¿Le da fiebre? ¿Le da durante el día o por la tarde y
noche?
a. ¿Le da escalofríos? Ejm: Dolor torácico de aparición subida, que
b. ¿Se despierta sudada? (diaforesis) es capaz de localizar con un dedo, con
irradiación al cuello y brazo izquierdo, de
carácter punzante, de intensidad 8 de 10, con
Ejm: Disnea a pequeños esfuerzos, con ortopnea,
agravantes al caminar y atenuantes al
edema en los pies y tos con esputo de color verde, con
acostarse, con nauseas, diaforesis y visión
fiebre vespertina con escalofríos y diaforesis.
borrosa.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
ALERGIAS:
FUMA: ¿Fumó alguna vez?
¿Cuántos al día?:
¿Desde cuándo?: ¿Hace cuánto?
¿CONSUME ALCOHOL?: ¿Alguna vez lo hizo?:
¿Cuál?:
¿Hace cuánto tiempo?: ¿Hace cuánto?:
¿CONSUME DROGAS ILÍCITAS? ¿Alguna vez lo hizo?:
¿Cuál?:
¿Hace cuánto tiempo?: ¿Hace cuánto?:
¿TIENE AGUA POTABLE?:
¿TIENE BAÑO HIGIÉNICO O DE HUECO?
¿COCINA CON LEÑA? (si es no, preguntar si lo hizo y por cuanto tiempo)
¿CÓMO ES SU CASA? (tiene techo, piso, es de bloque):
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (DM, HTA, ASMA, CARDIOPATIA, ENFERMEDAD RENAL)
HOSPITALIZACIONES
CIRUGÍAS:
MEDICAMENTOS QUE TOMA HABITUALMENTE, DOSIS Y EN QUE FORMA
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
PA: FC: FR: T:
Consciente / inconsciente Estuporoso
Orientado / desorientado Comatoso
Alerta Responde al interrogatorio
Somnoliento Obedece ordenes
Paciente _______________________________________________________________________________________________________
Ejm: paciente consciente, alerta, orientada.
ASPECTO EXTERNO
CONTUSIÓN FÍSICA NARIZ
Normolíneo / Brevilineo / Longilíneo N= Nariz sin desviación de tabique, sin secreciones, ni hipertrofia de
cornetes.
FACIES
N= facies simétrica
OREJA
N= implantación adecuada y sin signo de Frank
PIEL
Sin signo de lienzo húmedo, no pálida, no ictericia, ni lesiones.
BOCA
N= dentulia total, no usa prótesis dentales (si le faltan dientes: edentulia
UÑAS
parcial o total)
Uñas sin lesiones y rápido llenado capilar.
LENGUA
CABEZA
N= simétrica y sin lesiones
N= Normocefalea, sin alopecia.
CUELLO
OJOS
N= sin adenopatías palpables.
Pupilas isocoricas normoreactivas
CORAZÓN
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLO
Ritmo: rítmico / arrítmico
Soplo: si o no
Si tiene soplo: ´´Soplo holosistolico, de intensidad 3/6 de predominio en el foco mitral o aórtico´´
PULMONES ABDOMEN
PULMONES CLAROS CON MURMULLO VESICULAR PRESENTE BLANDO, DEPRESIBLE, SIMÉTRICO, SIN ESTRÍAS, NI MASAS, NI
CICATRICES.
LO NORMAL:
Tórax simétrico, sin curvaturas de la columna, sin masas, sin estrías, ni LO NORMAL:
cicatrices y con la respiración sin utilidad de los músculos accesorios. Abdomen plano, simétrico con musculatura bien desarrollada, ni
Amplexión y amplexación simétricos y vibraciones vocales provocadas masas, ni cicatrices, ni estrías visibles, piel intacta, con patrón de
más claras del lado derecho del pulmón. A la percusión timpánico en vello, ombligo invertido y sin circulación colateral visible. Ruidos
ambos pulmones y a la auscultación murmullo vesicular en ambos hidroaéreos activos y audibles en todos los cuadrantes sin ruidos
pulmones, sin egofonía, ni pectoriloquia, ni egofonía. vasculares en el epigastrio. A la percusión sonoridad del abdomen en
su conjunto normal, simetría del hígado y bazo y sin signos de ascitis.
INSPECCIÓN: A la palpación no hay dolor ni masas palpables
Tipo de tórax
Utiliza los músculos accesorios para la respiración: INSPECCIÓN
Presenta curvatura de la columna: Tipo de abdomen:
Masas: Estrías: Estrías: Cicatrices: Ombligo:
PALPACIÓN Cicatrices Vello: Estrías: Masas: Hernias
Amplexión: ventrales:
Amplexación: Rash: Pulsaciones: Línea nigra: Ictericia:
Vibraciones vocales provocadas: Circulación colateral:
PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN
Timpánico (normal): Ruidos hidroaéreos normales (5 – 35/min):
Timpánico más fuerte (enfisema pulmonar o neumotórax / aire: Soplo de la arteria renal:
Mate (efusión pleural / líquido): PERCUSIÓN
AUSCULTACIÓN Tamaño y sonido del hígado:
Sonidos escuchados y donde: Tamaño y sonido del bazo (esplenomegalia):
o Murmullo vesicular, sibilancias, roncus, estertores Ascitis (timpanismo coronal, signo de la ola, matidez cambiante):
crepitantes, estertores subcrepitantes. PALPACIÓN
EN CASO DE CREPITOS SIGNOS ADVENTICIOS: Palpar todos los cuadrantes
Broncofonía (‘’diga 33’’) Dolor:
Pectoriloquia (‘’susurre 33’’) Viceromegalias:
Egofonía (‘’diga de forma sostenida iiiii’’)
EXTREMIDADES
NO EDEMA
LO ANORMAL:
Con eritema, hipertermia, edema de +++ en pie de MID (es un ejm)
(Ver: rubor, calor, úlcera, cianosis, necrosis, amputación)
NEUROLÓGICO
NORMAL: NEUROLÓGICO CONSERVADO (hacer todo en px com ECV)
ORIENTACIÓN: LÓBULO PARIETAL
Orientada en persona y espacio. NO PRESENTA: Sindrome de Gertsmann:
Persona Agrafia (dificultad para expresar ideas por la escritura)
Tiempo Agnosia digital (dificultad para reconocer los dedos de la mano):
Espacio Acalculia (dificultad para realizar operaciones sencillas):
PRESENTA:
A LA EVALUACIÓN DE LA CORTEZA CEREBRAL: Estereognosia (identificar objetos de manera táctil): integras
Grafetesia (identificar # escritos en las manos): integras
LÓBULO FRONTAL:
Atención conservada NO PRESENTA AFASIA DE BROCA, NI DE WERNICKE
Función ejecutiva, motivación, comportamiento social,
memoria de trabajo y comportamiento social íntegros A LA EVALUACIÓN DEL NERVIO FACIAL:
No presenta parálisis facial periférica ni signo de bell
LÓBULO TEMPORAL No presenta parálisis facial central
Memoria remota y reciente. Arruga la frente
Cierra fuertes los ojos
LÓBULO OCCIPITAL Se rie y silba
Identificación de formas y colores correcta
No presenta prosopagnosia NO PRESENTA DISARTRIA, NI HEMIPLEJIA, NI HEMIPARESIA
REFLEJOS: BICIPITAL, TRICIPITAL, FEMORAL Y AQUILIANO
DIAGNÓSTICO DE TRABAJO _______________________________
LABORATORIOS:
1. BHC GASOMETRIA
Leucos – Hb – HTO – Plaq
pH: (7.35 – 7.45) PCO2: (35-7.4)
HCO3: (18-23) PO2: (83-108)
VCM= _________ Desequilibrio ácido base: _____________________________________
(solo si Hb ↓) Insuficiencia respiratoria tipo _________.
- Tipo 1 (PO2 < 50)=
2. QUÍMICA - Tipo 2 (PCO2 > 50)=
Gluc: (74-106) K: (3.5-5.10)
Creat: (0.52-1.04) Urea: (7-20)
Na: (137-145)
3. URINALISIS
Color: BACT:
Aspecto: PROT:
LEU:
SEDIMENTO URINARIO:
EN CASO DE SER NECESARIO:
TFG:
Enfermedad renal crónica estadio: _____
CURB-65: ______
DIAGNÓSTICO ADICIONAL _________________________________________
EXAMANES DE GABINETE
RX DE TÓRAX ______________________________________
EKG ______________________________________________
DIAGNÓSTICOS:
TRATAMIENTOS ACTUALES
1. ___________________________________________
2. ___________________________________________ 1. ________________________________________
3. ___________________________________________ 2. ________________________________________
4. ___________________________________________ 3. ________________________________________
5. ___________________________________________ 4. ________________________________________
