ENFOQUE DEL PACIENTE HEMATOLOGICO (ANEMIA) 2

Hemoglobina (HB) y Hematocrito (HTO):

 Al Nacimiento:
o Hb 17gr/dl.
o HTO:52%

 Infancia:
o Hb 12gr/dl.
o HTO: 36%

 Adolescencia:
o Hb 13gr/dl
o HTO 40%

 Hombre Adulto:
o Hb 16 +/- 2gr/dl
o HTO: 47+/- 6%

Hematocritos entre 50-60 se asocian a estados de poliglobulia y a hiperviscosidad, tener un

hematocrito así de alto tampoco es que sea benéfico, en algunos de esos pacientes que pueden
tener anomalías congénitas cardiacas una de las conductas puede estar asociada a sangrías.

 Mujer Adulta (Menstrua):

o Hb 13+/-2gr/dl
o HTO: 40+/-6%

 Mujer Adulta (Postmenopausica):

o Hb 14+/-2gr/dl,
o HTO 42+/-6%

 Mujer Embarazo:
o Hb 12+/-2gr/dl,
o HTO: 37+/-6%

EL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM): Hace relación al tamaño de los glóbulos rojos, se
da en fentolitros y es un valor muy importante porque es el que nos ayuda a clasificar la anemia.

 Normal: 90+/-8fl

 Anemia De VCM Bajo Menor De 80fl Asociadas A:

o Ferropenia
o Talasemias
o Mielodisplacias
o Intoxicaciones Por Plomo

 Anemia De VCM Normal 90+/-8fl Son Anemias Asociadas A

o Enfermedades Crónicas.

 Anemia De VCM Alto 100 o Mas Fl Asociados A:

o Megaloblastocis
 o Déficit De Vitamina B12
o Déficit Ácido Fólico
o Anemias Hemolíticas
o Hipotiroidismo
o Alcoholismo
o Aplasia Medular
o Sd Mielodisplacicos

LA HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (HCM): Los valores normales están entre 30+/-3
pgr

CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (CHCM): Los valores normales

están en 33+/-2gr/dl.

RECUENTO DE RETICULOCITOS: Los valores normales están entre 50.000 +/- 25.000; también
ayudan a clasificar el tipo de anemia y se calculan dependiendo del HTO.

LEUCOCITOS: El valor normal puede oscilar entre por encima de 4000 hasta 10000 o de 5000-
10000, en la mujer embarazada puede ser de 12000 y ser normal; (el profesor aconseja manejar
entre 5000 y 10000 por facilidad). Recuerden que los leucocitos también están divididos en tipos
y por eso el hemograma sistematizado reporta el porcentaje de leucos, neutrófilos, eosinófilos
etc.

DIFERENCIAL NEUTRÓFILOS VS LINFOCITOS: El diferencial normal está entre 60%neutrofilos

vs 40%linfocitos o incluso puede llegar a ser tan alto como 70 vs 30%. Básicamente:
 LEUCOCITOSIS cuando tengo valores por encima de 10.000 en una mujer no
embarazada.
 LEUCOPENIA cuando tengo valores con valores por debajo de 4000.

Entonces ustedes tienen que aprender a identificar eso; cuando ustedes miran el hemograma
sistematizado ya los hemogramas manuales son muy escasos, ustedes tienen que mirar y allí se
lo reportan en inglés; en ingles le colocan White blood cell (células blancas) entonces allí les dan
el valor y lo colocan en valores de 10 3 entonces ya ustedes saben:
 Valores Normales: 5000-10.000
 Leucopenia: <4000
 Leucocitosis: >10.000

 Neutrofilia: ≥ 8.000
 Neutropenia: ≤1000
 Linfocitosis:
 Linfopenia: ≤1500
 Eosinófilia: ≥2500

Ahora en números absolutos para decir uno que un paciente tiene neutrofilia el valor es
alrededor de 8.000 en números absolutos. Cuando digo números absolutos es que ustedes le
calculan el porcentaje al paciente.

Ejemplo: Tengo 7.000 leucos y en el diferencial me reportan que el 65% corresponden a

neutrófilos y un 30% corresponden a linfocitos, entonces ustedes ahí verán que en el
hemograma le saca el porcentaje, le saca el valor en números absolutos. Entonces es bueno que
uds también lo miren porque uno puede definir neutrofilia en valores que oscilan entre 8mil o
más (como patrón de referencia).

Me entienden lo que les digo, 7000 leucocitos y les dice que el 65% son neutrófilos pues serán
4550 (el 65% de 7000) ese resultado en números absolutos que corresponde a neutrófilos y los
linfocitos el 30% es decir que serian 2100 (el 30% de 7000). Eso es importante que lo miren
también porque yo también puedo tener linfopenia, sobretodo valores por debajo de 1500 linfos.

EOSINOFILOS: Recuerde que hay unas enfermedades que se asocian fuertemente a eosinófilia:
 Parásitos
 Asma
 Enfermedad de churg-strauss
 Linfomas
 Leucemias

PLAQUETAS, es importante también porque les habla a ustedes que uno tiene trombocitopenia
o no y recuerden que no todo lo que baja las plaquetas en dengue.

El médico es muy dado a pensar cuando ven trombocitopenia que todo lo que ven es dengue,
recuerden que hay muchos diagnósticos diferenciales sobre trombocitopenia, ¿pueden haber
medicamentos que produzcan trombocitopenia?, por supuesto, y otras cosas.

ENFERMEDADES ASOCIADAS A TROMBOCITOPENIA FUERA DEL DENGUE:

 Purpura Trombocitopenica Idiopática.
 Leptospirosis (Sindrome de Weil), y este es otro punto importante, no todo lo que lo pone
a uno amarillo es leptospira, pero si uno hace una complicación puede llegar a
trombocitopenia, como sucede en el sindrome de weil que realmente es una complicación
de la leptospira y se asocia a complicaciones hemorragias, falla renal, trastornos hepáticos
y neurológicos también.
 Leucemia.
 Linfoma.
 Malaria.
 VIH.
 Trombocitopenia asociada al embarazo.
 Sindrome de HELLP

Entonces ud deben tener en mente diagnósticos diferenciales de las entidades no solamente

una, por supuesto deben tener las más frecuentes para luego enfocarse en las menos frecuentes
pero entran en los diagnósticos diferenciales.

Entonces el valor de plaquetas considerado normal esta alrededor de 250 a 300 mil plaquetas,
valores por debajo de esto se consideran trombocitopenia, pero la trombocitopenia importante
se empieza a manifestar con valores por debajo de 100 mil plaquetas.

El RDW: Es el ancho de distribución eritrocitaria y les habla básicamente de que tan dispersa es
la población de glóbulos rojos, usualmente el RDW debe ser menor de 15, entre más alto
sea el valor de RDW mas dispersos son las formas y tamaños de los eritrocitos (muchas formas)
en el hemograma.
ANOMALIAS DE LOS NEUTROFILOS: Defectos en el ciclo de vida de los neutrófilos pueden
llevar a disfunción y a compromiso de las defensas del huésped, el proceso inflamatorio se
encuentra a menudo deprimido el resultado clínico a menudo recurrente es infecciones
bacterianas severas e infecciones por hongos, ulceras aftosas y compromiso de las membranas
mucosas pueden ocurrir, puede haber gingivitis y enfermedad periodontal que puede sugerir un
desorden fagocítico.

Los pacientes que tienen defectos congénitos en los fagocitos pueden tener infecciones en los
primeros días de vida, pueden tener infecciones en piel, oído, tracto respiratorio superior o
inferior, huesos y otros sitios, las Sepsis y la meningitis son extraños.

En algunos desordenes la frecuencia de infección es variable y los pacientes pueden pasar

meses o incluso años sin evidencia de infección mayor.

NEUTROPENIA: Las consecuencias de la ausencia de los neutrofilos o la disminución en el

número de neutrofilos son dramáticas:
 La susceptibilidad a las enfermedades infecciosas incrementa de forma aguda cuando el
conteo de neutrofilos cae por debajo de 1000 (<1000), y cuando el conteo de neutrofilos
maduros y bandas cae por debajo de 500 (<500) el control de la flora microbiana
endógena se deteriora.

 Cuando el conteo absoluto de neutrofilos se encuentra por debajo de 200 (<200), el

proceso inflamatorio local se considera ausente.

La neutropenia puede ser debida a:

 Producción disminuida
 Incremento en la destrucción periférica

Una caída en el conteo de neutrofilos puede causar una significante disminución en el número,
con consecuente predisposición a enfermedades infecciosas que pueden ser amenazantes para
la vida.

La neutropenia aguda (que puede ser causada por quimioterapia asociada a cáncer), se asocia
con mayor probabilidad a riesgo de infección durante meses e incluso años.

CAUSAS DE NEUTROPENIA:

ASOCIADA A MENOR PRODUCCION:

Neutropenia Farmacoinducida:
 Alquilantes Usados En Cáncer
o Mostaza Nitrogenada
o Busulfan
o Clorambucilo
o Ciclofosfamida (usada también en enfermedades hematológicas y de tipo renal).

 Antimetabolitos Usados En Cáncer Sobre Todo De Estomago Y Colon:

o Metotrexate (además usado en LES).
o 6-Mercaptopurina
o 5-Flucitosina.

 Agentes No Tóxicos:
 o Antibióticos
 Cloranfenicol
 Penicilinas
 Sulfonamidas

o Fenotiazinas (Usadas En Pacientes Psiquiátricos).

o Tranquilizantes
 Meprobamato

o Anticonvulsivos
 Carbamazepina

o Antipsicóticos
 Clozapina

o Algunos Diuréticos, Antiinflamatorios, Antitiroideos Y Otros.

Enfermedades Hematológica Idiopáticas:

 Neutropenia Cíclica
 Síndrome De Chédiak-Higashi
 Anemia Aplásica
 Trastornos Genéticos De Niños.

Invasión Tumoral:
 Myofibrosis

Deficiencias Nutricionales:
 De Vitamina B12
 Ácido Fólico (En Particular En Alcohólicos)

Infecciones:
 Tuberculosis
 Salmonelosis
 Brucelosis
 Tularemia
 Sarampión
 Mononucleosis Infecciosa
 Paludismo
 Hepatitis Vírica
 Leishmaniosis
 SIDA

ASOCIADA A DESTRUCCION PERIFÉRICA:

 Anticuerpos Contra Neutrófilos.
 Atrapamiento En Bazo O Pulmón (o Ambos Factores).

 Trastornos Autoinmunitarios:
o Síndrome De Felty (Pacientes Que Tienen Artritis Reumatoidea Con Neutropenia)
o Artritis Reumatoide
o Lupus Eritematoso (Neutropenia Es Uno De Los Criterios Para Lupus)

 Fármacos Como Haptenos:

o Aminopirina
o Metildopa Alfa,
 o Fenilbutazona
o Diuréticos Mercuriales

 Algunas Fenotiazinas
 Granulomatosis De Wegener (Granulomatosis Con Poliangeitis)
 Neutropenia Transitoria Como Consecuencia De Bypass Cardiopulmonar
 Infección Bacteriana Sobreaguda (Endotoxemia Aguda)
 Hemodiálisis
 Circulación Extracorporal

CAUSAS DE NEUTROFILIA:
MAYOR PRODUCCIÓN
 Idiopática
 Farmaco-Inducida:
o Glucocorticoides
o G-CSF

 Infecciones:
o Bacterianas,
o Micóticas Y A Veces Víricas

 Inflamación:
o Lesión Por Calor
o Necrosis Hística
o Infarto Del Miocardio Y Pulmones
o Estados De Hipersensibilidad
o Enfermedades Vasculares Del Tejido Conjuntivo

 Enfermedades Mieloproliferativas:
o Leucemia Mielocítica
o Metaplasia Mieloide
o Policitemia Verdadera

Asociada A Drogas: Por ejemplo los glucocorticoides. Los pacientes son trasplantados e
inmediatamente se comienza el proceso de inmunosupresión y dentro de las drogas utilizadas
para inmunosuprimir estos pacientes y evitar el rechazo agudo, porque se puede hacer rechazo
agudo y rechazo tardío del órgano, se utilizan los ESTEROIDES, y con frecuencia se observa que
se utiliza Metil Prednisolona a dosis altas donde los primero días y posteriormente se va
disminuyendo la dosis, ustedes pueden observar en estos pacientes que hay leucocitosis
(incremento de células blancas), infecciones bacterianas, infecciones por hongos y algunas veces
infecciones virales, injuria térmica, necrosis tisular, infarto pulmonar y de miocardio.

PREGUNTAS DE ESTUDIANTES:
¿La inmunosupresión se hace antes o después del trasplante? Rta: Después, el paciente
los trasplantan de corazón hoy, sale, inmediatamente entra a la unidad de cuidados intensivos y
comienza la inmunosupresión.

APORTE: Usted le coloca esteroides al paciente y hacen que la cantidad de leucos en sangre es
decir la cantidad de células blancas incrementen, entonces usted esta inmunosuprimido pero el
hecho que usted tenga gran cantidad de neutrofilos no quiere decir que sus defensas sean
adecuadas.
Me explico, yo puedo tener 50 mil plaquetas pero muchas veces no es el numero de plaquetas si
no la calidad y funcionalidad de la plaqueta lo que evita que yo sangre.
Ejemplo: Cuando uno ve los síndromes mieloproliferativos, que son diferentes a los
mielodisplasicos usted verá que los pacientes tienen valores increíbles de leucos, ud vera que el
paciente tiene 100 mil-200mil leucocitos, incluso valores más altos de leucos, esos leucos no
sirven.

Entonces usted quisiera decir ese paciente que tiene una leucemia amieloide crónica y tiene
200,300 mil leucocitos será que tiene más defensas que los otros? No, a pesar de que usted
tiene esa gran cantidad eso es un paciente inmunosuprimido, un paciente que tiene una
enfermedad hematológica. Entonces usted esta inmunosuprimido, usted comienza la
inmunosupresión pero los esteroides estimulan las células blancas.

FACTORES DE COLONIA ESTIMULANTES DE GRANULOCITOS: se ha utilizado colonias para

estimular granulocitos, uno de ellos si no se equivoca el nombre se llama FILGRASTIM, se han
utilizado en pacientes con neutropenias severas, para estudiar la producción de neutrofilos.

Usted puede hacer neutrofilia por infarto de miocardio, por infarto pulmonar o sea un trombo
embolismo pulmonar, estados de hipersensibilidad (enfermedades del colágeno), enfermedades
mieloproliferativos (leucemia miolocitica, Metaplasia amieloide, Policitemia vera, entre otras),
liberación incrementada de la medula ósea por glucocorticoides, la infección aguda produciendo
aumento del número de neutrofilos, la inflamación o la injuria térmica, el ejercicio vigoroso, el
estrés, drogas como la epinefrina, el glucocorticoide, los aines, otros desordenes metabólicos
como la cetoacidosis, la falla renal aguda, la eclampsia, el envenenamiento agudo, drogas como
el litio, el carcinoma metastasico, la hemorragia aguda o la hemolisis. Entonces ustedes ven que
mejor dicho que las causas son diversas, son múltiples.

Pero en términos grandes es importante que nosotros tengamos en mente la INFECCION, tanto
en neutropenia como en la neutrofilia. Si usted tiene un paciente con neutropenia o neutrofilia,
usted en su mente debe tener INFECCION, ambas. Porque yo con la sepsis, el SIRS uno hace
primero SIRS (SÍNDROME INFLAMATORIO DE RESPUESTA SISTEMICA) se puede manifestar con
ambas, la sepsis se puede manifestar con leucocitosis con neutrofilia, o yo puedo tener
neutropenia, leucopenia con neutropenia, entonces en la mente hay que tener ambas.
EOSINOFILOS

Los eosinófilos y los neutrofilos tienen morfología similar, tienen muchos constituyentes
lisosomales, una capacidad fagocitica y tienen un metabolismo oxidativo. Los eosinófilos
expresan un quimioatractante y responden a ciertas citoquinas específicas. Los eosinófilos viven
mucho más que los neutrofilos y de forma improbable a lo que ocurre con los neutrofilos los
eosinófilos tisulares pueden RE-circular.

Durante la mayoría de las infecciones los eosinófilos parecen no mayor importancia sin embargo,
en infecciones por helmintos tales como los gusanos que tienen ganchos “Las Tenias”; Entonces
las infecciones por gusanos que tienen ganchos, la esquistosomiasis, estrongiloidiasis,
toxocariasis, Triquinosis, Filaria, equinococo, cisticercosis.

Los eosinófilos juegan un papel central en la defensa del huésped además los eosinófilos son
asociados con asma bronquial, alergias cutáneas y otros estados de hipersensibilidad.
EOSINOFILIA FRANCA, Es la presencia de más de 500 eosinófilos x micro litro sangre y es
común en el campo de parasitosis. Yo puedo tener eosinófilia tisular importante que puede
ocurrir sin un conteo elevado de las otras células (Sin un conteo sanguíneo elevado).
Entonces uno puede hacer eosinófilia como respuesta a una reacción alergia a drogas por
ejemplo, aspirina, sulfas, Nitrofurantoína, penicilina, cefalosporinas.

 Las alergias tales como la fiebre del Heno, asma, eczema, enfermedades del suero,
vasculitis alérgica, pénfigo son asociadas con Eosinófilia.

 Mujer embarazada Leucocitos normales pueden llegar a 12 mil.

 Enfermedades Del Colágeno Puede Producir Eosinófilia Como:

o Artritis Reumatoidea
o Fasceitis Eosinofilica
o Angeítis Alérgica
o Periarteritis Nodosa

 Malignidades:
o Enfermedad De Hodgkin)
o Micosis Fungoide
o Leucemia Mieloide Crónica
o Cáncer De Pulmón
o Estomago
o Páncreas
o Ovario
o Útero.

Fuera De Eso Hay Síndromes Hipereosinofilicos De Tipo Idiopático como:

 SD. DE CHEDIAK-HIGASHI: enfermedad rara con herencia autosómica recesiva, debido a
defectos en una proteína de transporte lisosomal llamada lyst que es codificada por el gen
chs1, que es requerida para la organización adecuada de los gránulos (neutrófilos y otras
células que contienen lisosomas), los pacientes que tienen esta enfermedad
frecuentemente tienen grandes gránulos haciendo que se convierta en una enfermedad
sistémica.

Los pacientes que padecen el Sd. De chediak-higashi tienen:

 Nistagmus.
 Albinismo.
 Numero incrementado de infecciones

HEMOGRAMA SISTEMATIZADO: Son los que da la maquina, aparece WBC y aparece

multiplicado en potencias de 3, pero no se pueden confiar de los valores que aparecen allí,
ejemplo:
 Glicemia En Ayunas: por debajo de 100 (ciertos laboratorios lo reportan como normal
hasta 106 pero eso se llama alteración del a glicemia en ayunas).
 Leucopenia: por debajo de 4000.
 Neutropenia severa: por debajo de 500.

Es obligación suya reportar los exámenes en la historia. Debemos reportar los exámenes en la
historia por ejemplo si el paciente me trae un hemograma en el que sale los leucocitos 22.000
mil con neutrófilos 80% son cosas que llaman la atención. Ósea que el 80% de 22.000 son
17.6000 neutrófilos, yo ya digo que es leucocitosis con neutrofilia (Recordemos que los leucos
están entre 5-10mil/mm3 y los neutrófilos están entre 50-70%) debido a un proceso infeccioso.
Fuera de eso hay otras formas que se relacionan con procesos infecciosos de los neutrófilos, se
llaman cuerpos de dool y granulaciones toxicas.

Fuera de eso miro hemoglobina de 7 es porque el paciente esta anémico (Hb: mujer: 12-15;
hombre 13-17), debo pensar que es lo que está pasando.

Plaquetas de 1 millón ojo porque algo pasa (entre 150 y 450mil el valor normal) o si las tengo en
35mil es porque algo está mal, y pensar si será por un dengue, un PTI, una malaria, un positivo
para VIH, un linfoma, una enfermedad de hodgkin o será un medicamento.

Si me reportan unos leucocitos 3 mil y neutrofilos 30% es porque tiene una leucopenia y
neutropenia entonces ojo hay que reportarlo y empezar a pensar en que puedes ser, si además
me reportan una hemoglobina baja tengo que entrar a mirar el hemoglobina corpuscular media
(HCM) donde lo normal está entre 27-33. Ojo: porque debemos conocer los parámetros
correctos para poder interpretar.