CUESTIONARIO PARA DIAGNOSTICO COMUNITARIA
1. SEÑOR(A) ENCUESTADO, MARQUE CON UNA X EL INCISO QUE CONSIDERE QUE ES
CORRECTO.
NOMBRE COMPLETO
1. Edad ……….
2. Genero
Masculino
Femenino
3. Estado civil
Soltero/a Casado/a Viudo/a
Unión libre Separado/a
4. Nivel de instrucción educativa
Primaria no concluida Primaria concluida
Segundaria concluida Segundaria no concluida
Técnico medio Universitario
5. OCUPACION
Albañil (constructor) Lechero
Agricultor cultivo Activades artesanales
Ganadería amas de casa
6. Numero total de personas que existen en vivienda
1a3
4a6
7 a 10
Vive solo
7. ¿Existe niños menores de 5 años en su vivienda?
Si
No
SI LA RESPUESTA ANTERIOR ES AFIRMATIVO RESPONDA LA SIGUIENTE PREGUNTA
8. El niño/a menor de 5 años, cuenta con las siguientes vacunas
BCG
Pentavalente hepatitis B
Antirrotavirus antipolio
Influenza antineumocosica
Fiebre amarilla
9. Algún familiar es adulto mayor de 60 años en su vivienda
Si
No
SI LA RESPUESTA ANTERIO ES AFIAMATIVA RWSPONDA LA SIGUIENTE
PREGUNTA
10. Si hay adultos mayores de su vivienda recibe su suplemento carmelo
Si
No
SANEAMIENTO BASICO
11. SU ABASTECIOMENTIO DE AGUA ES
PILETA PUBLICA
POZO RIO O QUEBRADAS
AGUA POTABLE CISTERNA DE AGUA
AGUA DE LLUVIA
12. ¿UTILIZA ALGUN METODO PARA FILTRAR O PURIFICAREL AGUA ANTES DE
CONSUMIREN SU HOGAR?
LO HACE HERVIR LO FILTRA
LO PONE AL SOL DURANTE 6 HORAS NINIGUNO
13. USTED COMO ELIMINA LAS ESCRETAS
LETRINA CIELO ABIERTO
FOSA SEPTICA POZO CIEGO
CASMPO ABIERTO
14. COMO ELIMINA LOS RESIDUOS SOLIDOS
LO QUEMA LO ENTIERRA
LO BOTA AL RIO RELLENO SANITARIO
15. ¿CUENTA CON ENERGIA ELECTRICA?
SI NO
16. QUE MEDIOS DE COMUNICACIÓN ULTILIZA O TIENE EN SU
VIVIENDA
RADIO TELEVISION
CELULAR TELEFONO
SALUD FAMILIAR
17. USTED Y SU FAMALIA PRESENTA ALGUNA ENFERMEDAD
ENFERMEDDES RESPIRATORIAS
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES CANCER
DIABETES HIPERTENCION ARTERIAL
OTRO………….
18. USTED Y SU FAMILIA, CUANDO PRESENTA ALGUNA ENFERMEDAD ACUDE A:
a) CENTRO DE SALUD
b) YATIRIS CURANDEROS
c) FQARMACIO (AUTOMEDICACION)
d) NO ACUDO A NINGUNO
FORMULARIO DE OBSERVACION
NOMBRE DEL OBSERVADOR
FECHA
NOMBRE DE LA COMUNIDAD LUGAR ESPECIFICO OBSERVADO (ZONAS CALLES)
1. CONDICIONES DEL ENTORNIO
⃣ CALLES LIMPIAS
⃣ PRESENCIA DE BASURAS
⃣ AREAS VERDES CUIDADES
⃣ AREAS VERDES NO CUIDADAS
⃣ PRESENCIA DE ANIMALES CALLEJEROS
⃣ CALLES DE TIRRA
⃣ CALLES DE PIEDRA
⃣ CALLES ASFALTADAS
⃣ FUENTES DE AGUA
2. CONDICIONES DE LAS VIVIENDAS
⃣ VIVIENDAS EN BUEN ESTADO
⃣ MATERIALES PREDOMINANTES
⃣ PRESENCIA DE LETRINAS BAÑOS
⃣ CUARTOS DE ADOBE
⃣ CUARTOS DE LADRILLO
⃣ TECGOS DE PAJA
⃣ TECHOS DE CALAMINA
3. CENTRO DE SALUD
⃣ PRESENCIA DE INFRAESTRUCTURA DE SALUD
⃣ SE OBSERVA USUARIOS PACIENTES
⃣ PERSONAL DE SALUD VISIBLE
⃣ PRESENCIA DE AMBULANCIAS
4. PARTICIPACION COMUNITARIA
⃣ PERSONAS REUNIDAS EN ALGUNA ACTIVIDAD
⃣ LIMPIEZA COMUNITARIA EN MARCHA
⃣ FERIAS DE SALUD
⃣ FERIAS ESTUDIANTILES
CENTRO DE SALUD
CARGO DEL ENCUESTADO
AÑOS DE EXPERIENCIA
1. CONSIDERA SUFICIENTE LA CANTIDAD DEL PERSONAL EN ESTE CENTRO DE SALUD
⃣ SI
⃣ NO
2. ¿CREE QE EL PERSONAL ESTA BIEN CAPACITADO PARA ENFRENTAR EMERGENCIAS
MEDICAS?
⃣ SI
⃣ NO
INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO
3. ¿CONCIDERA QUE LA INFRAESTRUCTURA DEL CENTRO DE SALUD ES ADECUADA
PARA LA ATENCION?
⃣ SI
⃣ NO
⃣ REQUIERE MEJORAMIENTO
4. HAY SUFICIENTE DISPONIBILIDAD DE MEDICAMENTIS ESENCIALES
⃣ SI
⃣ NO
⃣ SOLO ALGUNOS
5. RESIBEN INSUMIOS MEDICOS REGULARMENTE
⃣ SI
⃣ NO
⃣ SOLO ALGUNOS
6. CONSIDERA QUE LA COMUNIDAD ACCEDE FACILMENTE AL CENTRO DE SALUD
⃣ SI NO
