LESIONES TRAUMÁTICAS DE CADERA.

•Fractura de cadera.
-Concepto:
Solución de continuidad en el tejido óseo a nivel del extremo proximal del
fémur.

-Anatomía:
•La diafisis del fémur y el cuello forman un angulo de 130+ 7 grados.
•El cuello del fémur tiene una anteversion de 10.4 + 6.7 grados.
•El diametro de la cabeza femoral es de 40-60 mm.

•La cabeza fe moral no es una esfera perfecta y la articualcion coxofemoral es

solo congruente en la posicion de carga.

•El primero en describir el sistema trabecular del cuello del femur fue Ward.
•Sinhg desarrollo una clasificacion del grado de osteoporosis basada en los
cambios de este patron trabecular en el femur intacto.
•El triangulo de Ward es una pequeña area que contiene muy pocas trabeculas.
El calcar femoral es una placa vertical densa de hueso del; trocanter menor y se
irradia lateral al trocanter menor.

-Anatomía coxofemoral:

-Anatomía vascular:
Segun Crock las describe en tres grupos:
1.- arterias extracpsulares localizadas en la base del cuello femoral.
2.-Ramas cervicales ascendentes de las arterias del anillo extracapsular.
3.-La arteria del ligamento redondo.
•Cuando una fractura del cuello ocurre se produce una disrupcion de los vasos
cervicales.
•La nutricion de la cabeza femoral es dependiente de los vasos retinaculares y de los
del ligamento redodndo.
•A pesar de anastomosis con otros vasos no son suficientes para proveer nutrientes a
la cabeza femoral.
•La posibilidad de aumentar el daño por incremento de la presion dentro de la
articulacion tambien se ha mencionado.
•Diferencia entre necrosis aseptica y colapso segmentario.

-Factores Etilogicos:
•Calidad Osea
>El promedio de edad de pacientes con fracturas del cuello es 3 años menor que
aquellos con fracturas intertrocantericas.
>Pacientes con osteoporosis u osteomalacia.
>La osteoporosis juega un rol importante no solo en la genesis de la enfermadad sino
tambien en la conducta terapeutica a seguir.

•Trauma trivial en muchos casos.

•Impacto directo sobre el trocanter mayor.
•Rotacion lateral del miembro.

-Clasificación anatómica de las fracturas de cadera.

-Clasificación:
Por la localizacion anatomica:
•Subcapitales
•Transcervicales
•Base de cuello

Clasificacion de Pauwels :
•Se basa en la direccion de la linea de fractura a traves del cuello femoral.
•Tipo II 12% no union y 33 % NAV
•Tipo III 8 % no union y 30% NAV

•Tipo 1 : El ángulo que forma con la horizontal es de 30 grados

•Tipo 2 : El citado ángulo es de 50 grados.
•Tipo 3: El ángulo formado es de 70 grados más.
Desplazamiento de la fractura (Garden):
•I Incompleta
•II completa sin desplazamiento
•Fx completa desplazada en varo
•No contacto de los fragmentos.

•Fracturas de la cabeza femoral con cartílago.

•Cuadro clínico : Antecedente traumático.

Inspección: Actitud antalgica, rotación externa.
Palpación: Dolor a la movilización.

•Diagnostico : Son grietas de la cabeza o depresiones , la clínica la TAC y el ultrasonido

son determinantes

•Diferencial: Contusiones , esguinces , etc.

•Tratamiento: Reposo ,analgesia , tracción.

•Fracturas del cuello femoral

(Subcapitales , Transcervicales , Basicervicales).

•Cuadro Clínico: Mecanismo de producción

•Síntomas :Dolor , impotencia funcional
•Signos :Inspección:Acortamiento , rotación externa Palpación: Ascenso del tracanter
mayor
•Imágenes : Rx Linea de Schoemaker asimétrica trocánter por arriba dela linea de
Nelaton Rose TAC ,RMN, Gammagrafia.
 •Fractura de fémur proximal.

-Diagnóstico:
•Clinica.
•Imagenes:
>Radiografias de la pelvis
>TAC
> Centellografias
>Resonancia Magnetica

-Tratamiento de las fracturas cervicales.

•Conservador: solo para algunas fracturas impactadas en valgo y/o donde existen
contraindicaciones medicas asociadas

•Quirúrgico : de elección , se deben tener presente los grados según pauwels y griffin
Reducción perfecta según las maniobras de witman y leadbetter , en la mesa
ortopédica de fracturas.

-Métodos de reducción:
•Witman:Abduccion, rotación interna y extensión.
•Leadbetter : flexión , rotación interna abducción y extensión , después control
radiografico y se fija en la mesa ortopédica.
•Fracturas de la región trocanterica (Inter y Subtrocanterica)

-Cuadro clínico : Mecanismo de producción por golpe directo o por torsión

-Síntomas :Dolor ,impotencia funcional
-Signos : Inspección :Gran rotación externa , deformidad en aducción , acortamiento
-Palpación:Dolor en el trocánter mayor , crepitación
-Imágenes : Rx trazo de fractura . Ascenso del trocánter
-TAC

-Boyd and Griffin

Tipo1:Intertrocanterica no conminuta
Tipo 2:Conminuta trazo principal intertrocan terico
Tipo 3: Básicamente Sub trocanterica conminuta
Tipo 4 : Trocánter y diafisis fracturadas en dos planos

-Tronzo
•Tipo 1: Intertrocantericas incompletas
•Tipo 2: No Conminutas desplaza das o no
•Tipo 3: Conminutas con gran fragmento del trocánter menor espiga del cuello dentro
de la diáfisis
•Tipo 4: Conminutas con espiga del cuello desplazada fuera de la diáfisis
•Tipo 5: Trazo invertido

•Fracturas subtrocabtericas:

-Clasificación de Fielding
Tipo 1: A nivel del trocánter menor
Tipo 2 : Entre 2.5 y 5 cm del trocánter menor
Tipo 3 : Entre 5 y 7.5 del trocánter menor

-Complicaciones
•Generales : Tromboembolismo pulmonar , neumonía hipostática , retención urinaria y
sepsis , ileo reflejo ,escaras.

•Locales : Sepsis de la herida , necrosis avascular de la cabeza femoral,osteomielitis

fallo del material de Osteosintesis, pseudo artrosis.
-Fijación Interna complicaciones
•30% de fracasos de la fijación / pérdida de reducción
•Necrosis avascular
•No-unión

-Complicaciones.
•Mortalidad del 10 al 30%.
•Infeccion de herida Qx: 1.7 a 16.9%,  por ulceras por decubito, IVU, cardiaco.
•Prolongacion de tiempo Qx en fx inestables, paciente desorientado que se arranca
vendajes.
•Proximidad de herida al perineo.
•Desplazamiento en varo: asociado a falla de implante por ruptura o migracion del
mismo.
•Ocurre una falla en la reduccion y colocacion del implante.
•Deformidad rotacional.
•No union: 1 a 2%, rara.
•Necrosis aseptica: 0.8%
•Fractura por stress del cuello femoral: Sobre todo si el clavo no entra en cabeza.

-Artroplastia- complicaciones
•Luxación
•Infección
•Erosión acetabular
•Dismetría
 •TRAUMA DE FÉMUR.

-Epidemiologia
•En niños la mayoría de las fracturas son resultados de accidente.
•Los accidentes son la 1ra causa de muerte y de lesiones en niños entre 1 y 15 años de
edad.
•Ocurren por caída de alturas así como de accidentes de vehículos contra peatones y
ciclistas o de pasajeros de automóvil.
•El maltrato infantil abarcan muchas lesiones como fracturas de la diáfisis femoral

-Anatomía:
•La irrigación se deriva de arteria femoral profunda.
•Vaso nutricio en 1/3 proximal, posterior  ramificacirc endostica.
•Vasos periosticos por linea aspera
•Circulación endóstica: 2/3 corteza.
•Perióstica: 1/3 corteza, posterior.

-Mecanismo de lesion
•Trauma de  energia.
•Frecuente en < de 30 años, autos, motos, armas de fuego, caidas.
•Fracturas patologicas, falla implante.
•Diafisis falla o se fx con fuerza tensil
•250 mt newton  fx diafisis femur

-Lesiones ASOCIADAS.
•Lesiones del nn ciático.
•Lesión vascular, rara 0.1 al 2%, asociadas con HPAF. Valoración neurovascular.
•Fracturas ipsilateral de cuello femoral, Lesiones de rodilla (15 a 55%).
•Fx ipsilateral de tibia (rodilla flotante)

-CLASIFICACION
•No existe una clasificación universal aceptada por todos.
•La mayoria clasifica de acuerdo a variables especificas que influyen tx.
•Localizacion, geometria, cominución lesiones asociadas.
•El grado de cominución tiene mayor implicancia para fij medular y complicaciones
-SIGNOS Y SINTOMAS
•Dolor, deformidad, tumefacción.
•Acortamiento del miembro pélvico.
•Valoración neurovascular.
•Pelvis, cadera, rodilla, tibia.
•Valorar lesiones ligamentarias de rodilla, después de fijación IM

-HALLAZGOS RADIOGRAFICOS
•Tracción antes de toma de Rayos X
•Retiro de ferulas.
•Rayos X de todo el femur y de pelvis
•Radiografias de sub optima calidad no deben ser aceptadas

-ESTUDIO RADIOLOGICO
•Rxs AP y laterales de buena calidad que incluya rodilla y cadera.
•Tomar Rxs en tracción para evaluar el acortamiento y deformidad.
•En fxs del 1/3 proximal hay una flexión, rotación externa y abducción del fragmento
proximal por acción del psoas ilíaco, glúteo medio y mayor.
•Las TC pueden ser útiles para buscar fxs fisiarias e intrarticulares. Otros medios la
arterigrafia,rastreo óseo

-MANEJO
•El tx menos invasivo como la espica de yeso.
•Los medios invasivos como tracción esquelética, clavijas+yeso,fijacion
externa,,enclavado endomedular y colocación de placas.

-Tracción de la piel
•Se reserva para niños pequeños como inmovilización temprana antes del yeso.
•Evauar con Rxs AP y laterales la alineación y distracción de la fx.
•Este método no esta indicado en niños con regiones de piel insensibles o con heridas
abiertas.
•Los datos clxs y Rxlogicos de unión de la fx nos dan el momento para la colocación de
la espica de yeso.
-Yeso en espica
•Staheli y Sheridan identificaron 5 requisitos para los yesos en espica:
1)padres responsables
2)fx de diáfisis femoral no complicada
3)niño menor de 8 años y normal en todos los aspectos
4)que sea posible la anestesia
5)un periodo inicial de tracción.
•Allen y [Link] la reducción temprana y colocación de yeso.

-Tracción esquelética
•Se reserva para niños de mas edad con fx aislada.
•Los sitios distal del fémur o proximal de la tibia son los sitios mas frecs. A insertar los
clavos,pero no recomendable para niños <10 en tibia proximal.
•La leccion del hueso depende de 4 consideraciones :el estado de los ligamentos de la
rodilla y tejs. Blandos locales,el nivel de la fx del fémur, traumatismo en la extremidad
ipsilateral y la edad del pte

-Clavos y yeso
•Fueron usadas con eficacia para tratar fxs de diáfisis femoral.
•El clavo se inserta como en tracción y se inmoviliza con un yeso en espica.
•No se puede inspeccionar el sitio de trayecto de los pines

-Fijación externa
•Quintin y cols. Aconsejan la fij. Externo para niños con fx abierta,fxs asociadas con
lesion neurovascular,fxs asociadas con daño en el SNC,politraumatismo y fxs cuya
unión fracasa con métodos tradicionales.
•Alonso y Horowitz indican a los ptes con fxs y quemaduras.
-Enclavado endomedular
•Es un método de tx excelente en niños.
•El escariado hasta el diámetro cortical in-terno suministraba un ajuste excelente y
permitía que el clavo actúe como férula interna.
•En niños el sitio de introducción en el trocánter > puede originar detención del
crecimiento.

-Clavaje endomedular
•Kirby y cols. Comparo la tracción y el enyesado con el enclavado cerrado,usando la
fosa pririforme y asi evito los riesgos mencionados y recomendado para niños de 10 a
15 años.
•En 1984, Ziv y cols comunicaron sus resultados con el enclavado con Rush
abierto,usando 2 incisiones uno lateral al foco de [Link] la insercion de un clavo Rush
no aporta control rotacional a la fx.

•Es recomendado para ptes con politraumatismo.

•Se requiere uso de fluoroscopio,se usa la posicion supina o lateral.
•Man y cols. Tuvieron resultados excelentes con clavos endomedulares flexibles
-Fijación con placas
•Rara vez se recomindan en niños.
•Hay riesgo de una alta tasa de infección, necesidad de disección amplia y la de retirar
las placas.
•Ziv y Rang hallaron una incidencia de 60% de infeccion.
•Otros informes dicen que son seguras y confiables con baja incidencia de
complicaciones,como lo refieren Kregor y cols en niños con politraumatismo.

-Complicaciones
•Remodelado
•Hipertrofia.
•Trastornos del crecimiento.
•Refractura.
•Infección.
•Contractura de Volkmann.
•NAV.
•Formación ectopica de hueso.
•Complicaciones en el trayecto de los clavo.

-Anatomía
•Varia entre 7.6- 15 cms del area articular del femur distal.
•Area de transiciòn entre area diafisiaria y el area de los condilos( articular)

-Alineamiento
Eje mecanico: cabeza femoral-mitad de articulación de la rodilla.(3 grados de la
vertical)
Eje anatómico: 7-9 grados de la vertical
-Incidencia
•4-7 % de todas las fracturas femorales.
•Predominantemente ocurre en pacientes jovenes y mayores de 50 años.
•65-84 ocurren en mujeres

-CLASIFICACIÓN.

•clasificación de neer:

•clasificación seinsheimer.

•Clasifiacacion de Muller/ AO
-Hx Clx y Ex Fx
•Ex Fx completo sobre todo en politrauma.
•Articulación proximal y distal.
•Si se sospecha lesión vascular mandatorio Doppler o arterografia

-Diagnóstico
•Radiografias AP lateral y oblicua a 45 grados.
•Tracción gentil al miembro.
•Radiografias en estres para descartar lesión ligamentaria.
•TAC
•Extremos articulares(cadera – rodilla)
•MRI lesión de partes blandas.

-Consideraciones para la cirugìa

•Edad
•Nivel de actividad.
•Condición médica
•Estado hemodinámico
•Presencia de infección
•Lesiones ipsi o contralaterales.
•Trauma de alta o baja energía
•Personalidad de la fractura

-Indicación de Cirugía
•Absolutas:
-Fracturas intraarticulares( unicondilares, bicondilares).
-Fracturas abiertas.
-Fracturas asociadas a compromiso vascular
-Fracturas de la tibia proximal o diafisiarias ipsilateral.
-Fracturas de femur bialteral o politraumatizados
-Fracturas asociadas a lesión ligamentosa de la rodilla, en las que no se pueda alcanzar
la reducción.
-Fracturas patológicas.

-Objetivos del tratamiento

•Objetivos del tratamiento:
-Cuidado de las partes blandas
-Reducción indirecta
-Reconstrucción anatómica de la superficie articular.
-Reducción metafisodiafisiaria con restitución del alineamiento axial, longitud y
rotación.
-Fijación interna estable
-Movilidad temprana y rehabilitación temprana del miembro
-Opciones de tratamiento.

-Planes preoperatirios.
Paciente : Politrauma, establecer prioridades, no dirigir la atención hacia el foco de
fractura.
Extremidad : colocar el miembro en tracción.
Radiografias en proyección Ap lateral.
Tipo de fractura: realizar el calcar de la fractura

-Cirugía.
•Mesa de fluoroscopia
•Colocacion de torniquete
•Insicion lateral
•Rodilla en flexion 90 grados
Incisión lateral sobre la diáfisis del fémur hasta la rodilla, hasta 1 cm del tendón patelar.

Se corta el tracto iliotibial

Se expone la articulación de la rodilla

Se expone el extremo proximal del fémur

-Reducción y estabilización
•Colocación de alambres de Kirshner para restitución de la anatomía articular de
lateral a medial.
•Incersión de placa de 95 grados
•1.5-2cm de la cara articular, tercio medio anterior del condilo
•Siguiente paso fijacion de los condilos con tornillos interfragmentarios.
•Generalmente tornillos 6.5
•Luego se fija la porcion distal del femur

-Sistema de compresion condilar

-Posición de inserción:

-Clavaje Endomedular.

-Clavo femoral Supracondileo

-Fijación externa.

•FRACTURAS DE PATELA

•Tratamiento controversial antes de S XX

•Fijación abierta vs Patelectomía.
•Patelectomía  degeneración de condilos femorales.
•1950, Weber (AO/ASIF): Cerclaje en banda de tensión + reparación de retinaculos

-Anatomía.

-Diagnóstico.
-Imagenologia.
•Rayos X: AP Chasis 14 x 17.
Valorar altura de patela, patela bi o tripartita.
Lateral: Valorar tibia proximal.
Tangencial: Alteración patelo femoral.
fracturas marginales o defecto osteocondral

•Tomografia: Fracturas ocultas, valorar mal unión y no unión, mal alineación patelo
femoral.

•Scan oseo: Fx por Stress, osteomielitis.

•Resonancia Magnética: Lesión del quadriceps, del tendón patelar, demuestra luxación
patelar post reducción.

-Clasificación de las fracturas.

-Tratamiento
•Conservador: Fx no desplazadas cerradas
Brace/yeso en extensión por 6 semanas
Apoyo inmediato según tolerancia.
Rehabilitación: fortalecer quadriceps
Evidencia radiografica de consolidación (4 semanas)  Retiro de yeso.
Inicio de actividad en flexión (brace articulado).
•Quirúrgico: Para todas las fracturas desplazadas de patela.

•Planificación pre-op: Evaluación cuidadosa de X ray y de patela opuesta, calado en

papel.

•Equipo e instrumental.

-TECNICAS QUIRURGICAS: TORNILLO AO+ BANDA DE TENSION

 •FRACTURAS DE LA MESETA TIBIAL

●Hohls: constituyen 1 % de todas las fracturas.

●Hasta un 8 % de las fracturas de la tibia en si.
●55 % a 70 % M. Lateral.
● 10 % a 23 % M. Medial.
●10 % Hasta 30 % Bicondilar

➢Mecanismo de Produccion.
●Deformidad en Valgus.
●Deformidad en Varo.
●Caida de Alturas.
●Mecanismo Mixto

-Clasificación de Hohls.

-Clasificación de Moore.
-Clasifciacion de Muller

-Diagnóstico clínico.
•Estudios de imagen.
TRATAMIENTO CERRADO
•La mayoría de los investigadores estarían de acuerdo en que hay cuatro factores
primarios que pueden determinar el pronostico de lesiones de meseta proximal
• (1) el grado de depresión articular;
•(2) la magnitud y separación de las líneas de fractura del condilo
•(3) el grado de conminución diáfisis metafisis y grado de disociación;
• (4) la integridad del tejido blando envuelto.
•Al considerar el tratamiento operativo, deben evaluarse todos los cuatro de estos
factores para determinar el curso mejor de tratamiento.
Complicaciones.
Artrosis Post-traumatica.
Perdida de la Fijación.
Infeccion.
Artrofibrosis.
Rigides Articular.
No Unión.
Unión Viciosa