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Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e

CAPÍTULO 318: Nefrolitiasis

Gary C. Curhan

INTRODUCCIÓN
La nefrolitiasis, o enfermedad por cálculos renales, es una enfermedad común, dolorosa y de alto costo. Cada año se gastan miles de millones de
dólares estadounidenses en actividad relacionada con la nefrolitiasis, aplicándose la mayor parte de los costos en el tratamiento quirúrgico de
cálculos existentes. Un cálculo puede formarse por cristalización de factores litógenos en las vías urinarias superiores y después desplazarse hacia el
uréter y causar cólico renal. Aunque la nefrolitiasis rara vez es letal, los pacientes la reportan el peor dolor que han experimentado a lo largo de su
vida. La evidencia sobre la cual se basan las recomendaciones no son tan fuertes como sería deseable; sin embargo, los expertos concuerdan en que
puede evitarse la recurrencia de casi todos los cálculos mediante la valoración cuidadosa y con recomendaciones dirigidas. El tratamiento preventivo
podría ser de por vida; es necesario conocer con profundidad este problema para implementar las acciones personalizadas que sean más adecuadas y
aceptables para el paciente.

Existen varios tipos de cálculos renales. Es importante identificar el tipo de cálculo para tener información sobre el pronóstico y selección del régimen
profiláctico óptimo. Los más comunes son los cálculos de oxalato de calcio (casi 75%), a continuación, en orden, los de fosfato de calcio (casi 15%),
ácido úrico (alrededor de 8%), estruvita (casi 1%) y cisteína (< 1%). Muchos cálculos son una mezcla de cristales (p. ej., oxalato de calcio y fosfato de
calcio) y también contienen proteína en la matriz de los cálculos. Rara vez están compuestos de fármacos como aciclovir, atazanavir y triamtereno. Los
cálculos que se forman cono resultado de una infección de las vías urinarias altas si no se tratan de manera apropiada, llegan a tener consecuencias
devastadoras y ocasionar nefropatía en etapa terminal. Debe enseñarse a los médicos estrategias para prevenir las recurrencias de todas las
variedades de cálculos y su morbilidad asociada.

EPIDEMIOLOGÍA

La nefrolitiasis es una enfermedad global. Los hallazgos sugieren incremento en la prevalencia, tal vez por la occidentalización de los hábitos del estilo
de vida (p. ej., cambios dietéticos, incremento del índice de masa corporal). Los datos de la National Health and Nutrition Examination Survey del
periodo 2007 a 2010 indican que hasta 19% de los varones y 9% de las mujeres desarrollarán al menos un cálculo renal a lo largo de su vida. La
prevalencia es de casi 50% más baja en individuos de raza negra que en caucásicos. La incidencia de nefrolitiasis (tasa a la cual un individuo
previamente no afectado desarrollará su primer cálculo) también varía de acuerdo con la edad, sexo y grupo étnico. Entre los varones caucásicos, la
incidencia anual máxima es de alrededor de 3.5 casos/1 000 habitantes hacia los 40 años de edad, y disminuye a casi 2 casos/1 000 habitantes para los
70 años. En mujeres blancas, de alrededor de 30 años de edad, la incidencia anual es de casi 2.5 casos/1 000 habitantes; la cifra disminuye a 1.5/1 000
habitantes hacia los 50 años y después de este periodo. Además de los costos médicos relacionados con la nefrolitiasis, tiene un impacto económico
sustancial, ya que afecta a personas en edad laboral. Una vez que un individuo presenta un cálculo renal, es importante prevenir las recurrencias. La
tasa publicada de éstas varía según los métodos de definición y de diagnóstico utilizados. Algunos reportes se basan en eventos sintomáticos y otros
en estudios de imagen. La mayor parte de los expertos concuerdan en que debe considerarse la evidencia radiográfica de un segundo cálculo para
identificar la recurrencia, incluso si el cálculo no ha causado síntomas.

ENFERMEDADES ASOCIADAS

La nefrolitiasis es una enfermedad sistémica. Varias enfermedades predisponen a la formación de cálculos, incluyendo malabsorción en el tubo
digestivo (p. ej., enfermedad de Crohn, cirugía de derivación gástrica), hiperparatiroidismo primario, obesidad, diabetes mellitus tipo 2 y acidosis
tubular renal distal. En individuos con antecedente de nefrolitiasis pueden manifestarse varias enfermedades más, como hipertensión, gota,
enfermedad cardiovascular, colelitiasis, disminución de la densidad mineral ósea y nefropatía crónica.

Aunque la nefrolitiasis no causa directamente infecciones de vías urinarias (UTI, upper urinary infection) altas, una UTI en caso de obstrucción por
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PATOGENIA
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Al analizar los procesos que participan en la formación de cristales, es importante considerar la orina como una solución compleja. Es de utilidad
digestivo (p. ej., enfermedad de Crohn, cirugía de derivación gástrica), hiperparatiroidismo primario, obesidad, diabetes mellitus tipo 2 y Access
acidosis
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tubular renal distal. En individuos con antecedente de nefrolitiasis pueden manifestarse varias enfermedades más, como hipertensión, gota,
enfermedad cardiovascular, colelitiasis, disminución de la densidad mineral ósea y nefropatía crónica.

Aunque la nefrolitiasis no causa directamente infecciones de vías urinarias (UTI, upper urinary infection) altas, una UTI en caso de obstrucción por
cálculos urinarios es una urgencia urológica (“pus bajo presión”) y es necesaria una intervención urgente para restablecer el drenaje urinario.

PATOGENIA

Al analizar los procesos que participan en la formación de cristales, es importante considerar la orina como una solución compleja. Es de utilidad
clínica el concepto de supersaturación (el punto en el cual la concentración de un producto excede su capacidad de solubilidad). Sin embargo, aunque
la orina en la mayor parte de los individuos se encuentra muy saturada respecto a uno o más tipos de cristales, los inhibidores de la cristalización
evitan que se formen cálculos urinarios continuos. Desde el punto de vista clínico, el inhibidor más importante de los cálculos con calcio es el citrato
en orina. Si bien el valor calculado de supersaturación no pronostica con precisión la formación de cálculos, ya que integra múltiples factores que se
miden en la orina recolectada en 24 h.

Estudios recientes han cambiado el modelo para el sitio de inicio de formación de los cálculos. Las biopsias renales de individuos con tendencia a
formar cálculos han revelado fosfato de calcio en el intersticio renal. Se ha pensado que este fosfato de calcio se deposita en la extremidad del asa de
Henle y entonces se extiende hacia la papila y causa erosión a través del epitelio papilar, donde proporciona el sitio para el depósito de oxalato de
calcio y cristales de fosfato de calcio. La mayor parte de los cálculos de oxalato de calcio crece en el fosfato de calcio en la punta de la papila renal
(placa de Randall). Los tapones tubulares de fosfato de calcio pueden ser el evento que inicia el desarrollo de cálculos. Así, este proceso de formación
puede empezar varios años antes de que el cálculo se detecte clínicamente. Los procesos que involucran el depósito intersticial se encuentran bajo
investigación.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo de nefrolitiasis se clasifican en dietéticos, no dietéticos o urinarios. Estos factores de riesgo varían con base en el tipo de cálculo
y sus características clínicas.

Factores de riesgo dietéticos

Los pacientes que desarrollan cálculos a menudo modifican su dieta; los estudios que han valorado de manera retrospectiva la dieta se han visto
afectados por sesgos. Algunos han examinado la relación entre la dieta y los cambios en la composición litógena de la orina, utilizando un cálculo de
supersaturación. Sin embargo, la composición de la orina no predice perfectamente el riesgo y no todos los componentes que modifican el riesgo se
incluyen en el cálculo de las supersaturación. Se realizan estudios prospectivos sobre las asociaciones dietéticas que analizan la formación real de
cálculos como resultado. Los factores dietéticos que se asocian con incremento en el riesgo de nefrolitiasis incluyen proteínas animales, oxalato,
sodio, sacarosa y fructosa. Los factores dietéticos relacionados con reducción de riesgo incluyen calcio, potasio y citrato.

CALCIO

El calcio dietético requiere atención especial. Aunque en el pasado se sospechaba que incrementaba el riesgo de formación de cálculos, varios
estudios prospectivos observacionales y clínicos aleatorizados y grupo control demostraron que el consumo más elevado de calcio se relaciona con
disminución en el riesgo de formación de cálculos. Esto quizá se deba a reducción en la absorción intestinal de oxalato dietético, lo cual disminuye las
concentraciones de oxalato en la orina. Está contraindicada una dieta con bajo contenido de calcio, ya que puede contribuir a la disminución de la
densidad mineral ósea en individuos con tendencia a la formación de cálculos.

Pese a una biodisponibilidad similar, los complementos de calcio pueden incrementar el riesgo de formación de cálculos. La discrepancia entre los
riesgos del calcio dietético y los complementos de calcio quizá obedezcan al tiempo en el que se consume el calcio complementario o al incremento en
el consumo total de calcio, lo que ocasiona excreción de calcio urinario en cifras más elevadas.

OXALATO

El oxalato urinario se deriva de la producción endógena y absorción de oxalato dietético. A causa de su biodisponibilidad baja y a menudo variable,
gran parte del oxalato en los alimentos podría no absorberse con facilidad. Sin embargo, la absorción quizá sea más elevada en individuos que
forman cálculos. Estudios observacionales han demostrado que el oxalato dietético es un factor de riesgo débil para la formación de cálculos, pero en
la orina, constituye un riesgo elevado, por tanto, serían beneficiosos los esfuerzos para evitar el consumo de grandes cantidades.

OTROS NUTRIENTES

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Se han estudiado
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formación de cálculos. El mayor consumo de proteínas de origen animal puede incrementar la excreción Page 2 de
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calcio y muchos alimentos ricos en potasio incrementan la excreción de citrato en la orina por su contenido alcalino. Otros factores dietéticos que de
El oxalato urinario se deriva de la producción endógena y absorción de oxalato dietético. A causa de su biodisponibilidad baja y a menudo variable,
gran parte del oxalato en los alimentos podría no absorberse con facilidad. Sin embargo, la absorción quizá sea más elevada en individuos queProvided by:
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forman cálculos. Estudios observacionales han demostrado que el oxalato dietético es un factor de riesgo débil para la formación de cálculos, pero en
la orina, constituye un riesgo elevado, por tanto, serían beneficiosos los esfuerzos para evitar el consumo de grandes cantidades.

OTROS NUTRIENTES

Se han estudiado varios nutrientes en la formación de cálculos. El mayor consumo de proteínas de origen animal puede incrementar la excreción de
calcio y ácido úrico, y disminuir la excreción de citrato en la orina, factores que aumentan el riesgo de formación de cálculos. El alto contenido de sodio
y sacarosa incrementa la excreción de calcio, independientemente del consumo de dicho mineral. Al ingerir más potasio disminuye la excreción de
calcio y muchos alimentos ricos en potasio incrementan la excreción de citrato en la orina por su contenido alcalino. Otros factores dietéticos que de
manera inconsistente se han asociado con disminución en el riesgo de formación de cálculos incluyen el magnesio y el citrato.

La administración de complementos de vitamina C se asocian con mayor riesgo de cálculos de oxalato de calcio en varones, tal vez por las
concentraciones altas de oxalato en la orina. Por tanto, los varones que tienden a formar cálculos de oxalato de calcio deben evitar dichos
complementos. Aunque dosis elevadas de vitamina B6 complementarias pueden ser beneficiosas en ciertos pacientes con hiperoxaluria primaria tipo
1, en otros pacientes los riesgos no son menores.

LÍQUIDOS Y BEBIDAS

El riesgo de formación de cálculos se incrementa conforme disminuye el volumen urinario. Cuando el gasto urinario es <1 L/día, el riesgo se duplica. El
consumo de líquidos es el principal determinante del volumen urinario y se ha demostrado su importancia en la prevención de cálculos renales en
estudios observacionales y en estudios clínicos con asignación al azar y grupo control. Los estudios observacionales han encontrado que el café, té,
cerveza, vino y jugo de naranja se asocian con disminución en el riesgo de formación de cálculos. En tanto que el consumo de bebidas endulzadas con
azúcar lo propicia.

Factores de riesgo no dietéticos

La edad, grupo étnico, estatura y medio ambiente, son factores importantes para la nefrolitiasis. La incidencia de enfermedad por cálculos renales es
más elevada en varones caucásicos de edad madura, pero también pueden formarse en lactantes e individuos de edad avanzada. Existe variabilidad
geográfica, con mayor prevalencia en el sudeste de Estados Unidos. El aumento de peso incrementa el riesgo y la prevalencia de nefrolitiasis en ese
país, en parte por la prevalencia de la obesidad. Las influencias ambientales y ocupacionales disminuyen el volumen urinario; por ejemplo, factores
importantes incluyen trabajar en ambientes cálidos o carecer de acceso al consumo de agua o al baño.

Factores de riesgo urinario

VOLUMEN URINARIO

Como se mencionó, los bajos volúmenes urinarios incrementan las concentraciones de factores litógenos, lo que es una situación común y un factor
susceptible de modificación. Un estudio clínico con asignación al azar demostró la eficacia de incrementar el consumo de líquidos y aumentar el
volumen urinario para reducir el riesgo de recurrencia de cálculos.

CALCIO URINARIO

La mayor excreción de calcio en orina aumenta la posibilidad de formación de cálculos de oxalato de calcio y fosfato de calcio. Aunque a menudo se
utiliza el término hipercalciuria, no existe un punto de referencia aceptado que diferencie entre la excreción urinaria de calcio normal y anormal. De
hecho, la relación entre el calcio urinario y la formación de cálculos parece ser continua; así, debe evitarse el uso de un umbral arbitrario. Las cifras de
excreción de calcio en orina son más elevadas en individuos con antecedente de nefrolitiasis; sin embargo, se comprenden mal los mecanismos. El
aumento en la absorción intestinal de calcio es un factor importante, otro factor podría ser el incremento del recambio óseo (con reducción resultante
en la densidad mineral ósea). Son poco comunes la pérdida primaria de calcio renal, con disminución de las concentraciones séricas de calcio y
aumento de la hormona paratiroidea (PTH) (con concentraciones normales de 25­hidroxivitamina D).

OXALATO URINARIO

El aumento de la excreción urinaria de oxalato incrementa la probabilidad de formación de cálculos de oxalato de calcio. Al igual que para el calcio
urinario, no existe una definición para la excreción “anormal” de oxalato en la orina que se haya aceptado ampliamente. Dado que la relación entre
oxalato urinario y cálculos es continua, no es de utilidad la simple dicotomización de la excreción de oxalato urinario para la valoración del riesgo. Las
dos fuentes de oxalato urinario son la generación endógena y el consumo dietético. El oxalato dietético es el principal factor y también la fuente que
puede ser modificada. El aumento en el consumo de calcio dietético reduce la absorción de oxalato gastrointestinal, por tanto, reduce el oxalato en la
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CITRATO URINARIO

El citrato urinario es un inhibidor natural de los cálculos con calcio; así, la disminución en la excreción de citrato en la orina incrementa el riesgo de
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El aumento de la excreción urinaria de oxalato incrementa la probabilidad de formación de cálculos de oxalato de calcio. Al igual que para el calcio
urinario, no existe una definición para la excreción “anormal” de oxalato en la orina que se haya aceptado ampliamente. Dado que la relación entre
oxalato urinario y cálculos es continua, no es de utilidad la simple dicotomización de la excreción de oxalato urinario para la valoración del riesgo. Las
dos fuentes de oxalato urinario son la generación endógena y el consumo dietético. El oxalato dietético es el principal factor y también la fuente que
puede ser modificada. El aumento en el consumo de calcio dietético reduce la absorción de oxalato gastrointestinal, por tanto, reduce el oxalato en la
orina.

CITRATO URINARIO

El citrato urinario es un inhibidor natural de los cálculos con calcio; así, la disminución en la excreción de citrato en la orina incrementa el riesgo de
formación de cálculos. La reabsorción de citrato está influida por el pH intracelular del túbulo proximal. La acidosis metabólica, incluida la derivada de
un mayor consumo de carne animal, reduce la excreción de citrato al incrementar la reabsorción del citrato filtrado. Sin embargo, una proporción
notable de pacientes tiene cifras bajas de citrato en la orina por razones que permanecen poco claras.

ÁCIDO ÚRICO EN ORINA

El aumento de las concentraciones urinarias de ácido úrico (un factor de riesgo para la formación de cálculos de ácido úrico) se encuentra en
individuos con consumo excesivo de purinas y es una enfermedad genética poco común que ocasiona producción excesiva de ácido úrico. Esta
característica no parece estar relacionada con el riesgo de formación de cálculos de oxalato de calcio.

PH URINARIO

El pH urinario influye en la solubilidad de algunos tipos de cristales. Los cálculos de ácido úrico se forman sólo cuando el pH urinario se encuentra de
manera consistente en cifras ≤5.5, mientras que los cálculos de fosfato de calcio tienen mayor probabilidad de formarse con un pH urinario ≥6.5. La
cistina es más soluble con un pH urinario elevado. Los cálculos de oxalato de calcio no se ven influidos por el pH urinario.

Factores de riesgo genéticos

El riesgo de nefrolitiasis se duplica en individuos con antecedentes familiares de formación de cálculos. Esa asociación quizá se deba a una
combinación de predisposición genética y exposiciones ambientales similares. Varios trastornos monógenos causan nefrolitiasis, pero aún deben
determinarse los factores genéticos que contribuyen a las formas comunes de enfermedad por cálculos urinarios.

Los dos padecimientos monogénicos más comunes y mejor identificados que propician la formación de cálculos son la hiperoxaluria primaria y la
cistinuria. La hiperoxaluria primaria es una enfermedad autosómica recesiva que causa generación excesiva de oxalato endógeno en el hígado, con la
formación subsiguiente de cálculos de oxalato de calcio y depósito de cristales en los órganos. El depósito intraparenquimatoso de oxalato de calcio
en el riñón puede ocasionar insuficiencia renal. La cistinuria es un trastorno autosómico recesivo que causa reabsorción anormal de aminoácidos
dibásicos filtrados. La excreción urinaria excesiva de cistina, sustancia muy poco soluble, ocasiona cálculos de cistina. Estos son visibles en las
radiografías simples y a menudo se manifiestan como cálculos coliformes o cálculos bilaterales múltiples. Los episodios repetidos de obstrucción e
instrumentación llegan a provocar una reducción en la tasa de filtración glomerular (GFR).

ESTUDIO DEL PACIENTE

Nefrolitiasis

Recién se publicaron guías basadas en evidencias para la evaluación y tratamiento de la nefrolitiasis. Aunque son limitadas en varios aspectos,
existen abordajes estándar para pacientes con presentaciones agudas y crónicas que pueden guiar razonablemente la valoración clínica.

Por lo general, se requieren semanas a meses (en ocasiones incluso mucho más) para que un cálculo renal aumente de tamaño hasta ser detectable
clínicamente. Aunque la eliminación del cálculo es un evento espectacular, la formación y crecimiento de los cálculos son clínicamente silenciosos.
Un cálculo puede permanecer en el riñón sin causar signos (p. ej., hematuria) o síntomas (como dolor) por años o incluso por decenios antes de
hacerse aparente. Así, es importante recordar que el inicio de los síntomas, que por lo general se atribuye al desplazamiento de cálculos en el
uréter, no mejora la información sobre el sitio donde en realidad se formó el cálculo. Se desconocen los factores que causan el desplazamiento de
los cálculos.

PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hay dos presentaciones comunes para los individuos con un evento agudo por cálculos renales: cólico renal y hematuria macroscópica indolora. El
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uréter, la primera molestia
Gary C. Curhanes dolor de inicio súbito, unilateral, en el flanco. Page 4 / 12
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La intensidad del dolor puede incrementarse con rapidez y no hay factores que lo alivien. Este dolor, que a menudo se acompaña de náuseas y
vómito, puede irradiarse dependiendo de la ubicación del cálculo. Si el cálculo se aloja en la porción superior del uréter, el dolor puede irradiarse
 uréter, no mejora la información sobre el sitio donde en realidad se formó el cálculo. Se desconocen los factores que causan el desplazamiento de
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los cálculos.

PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hay dos presentaciones comunes para los individuos con un evento agudo por cálculos renales: cólico renal y hematuria macroscópica indolora. El
cólico renal es un nombre inapropiado, porque el dolor por lo general no cede por completo; más bien varía su intensidad. Cuando un cálculo se
desplaza hacia el uréter, la primera molestia es dolor de inicio súbito, unilateral, en el flanco.

La intensidad del dolor puede incrementarse con rapidez y no hay factores que lo alivien. Este dolor, que a menudo se acompaña de náuseas y
vómito, puede irradiarse dependiendo de la ubicación del cálculo. Si el cálculo se aloja en la porción superior del uréter, el dolor puede irradiarse
en dirección anterior; si se ubica en la porción inferior del uréter, el dolor puede irradiarse hacia el testículo ipsolateral en varones o hacia el labio
mayor ipsolateral en mujeres. En ocasiones el paciente tiene hematuria macroscópica sin dolor.

Otros diagnósticos llegan a confundirse con cólico renal agudo. Si el cálculo se aloja en la unión ureteropélvica derecha, los síntomas simulan
colecistitis aguda. Si obstruye el uréter en un punto donde cruza el borde pélvico derecho, los síntomas quizá se asemejen a apendicitis aguda; la
obstrucción en el borde pélvico izquierdo llega a confundirse con diverticulitis aguda. Si el cálculo se encuentra en el uréter en la unión
ureterovesical, el paciente tal vez experimente urgencia y frecuencia urinarias. En mujeres, estos síntomas podrían llevar al diagnóstico incorrecto
de cistitis bacteriana; la orina contendrá eritrocitos y leucocitos, pero los urocultivos son negativos. Un cálculo que cause obstrucción e infección
proximal quizá se manifieste como pielonefritis aguda. La infección de vías urinarias junto con obstrucción ureteral, es una urgencia médica que
requiere el restablecimiento inmediato del drenaje mediante una endoprótesis ureteral o nefrostomía percutánea. Otras enfermedades a
considerar en el diagnóstico diferencial incluyen dolor muscular o del esqueleto, herpes zóster, úlcera duodenal, aneurisma de aorta abdominal,
enfermedades ginecológicas, estenosis del uréter u obstrucción ureteral por factores diferentes a cálculos como coágulos sanguíneos o
desprendimiento de una papila. Existen enfermedades extraluminales que ocasionan compresión y obstrucción del uréter; sin embargo, por el
inicio gradual, estas enfermedades no suelen manifestarse con cólico renal.

DIAGNÓSTICO E INTERVENCIÓN

La química sanguínea en suero suele ser normal, pero puede haber incremento en el recuento de leucocitos. El examen del sedimento de orina
suele mostrar eritrocitos y leucocitos, y en ocasiones cristales (fig. 318–1). La ausencia de hematuria no descarta un cálculo, en particular cuando
éste obstruyó por completo el flujo de la orina.

El diagnóstico se establece con base en la anamnesis, exploración física y examen de orina. Por tanto, quizá no sea necesario esperar la
confirmación radiográfica antes de iniciar el tratamiento de los síntomas. El diagnóstico se confirma con estudios apropiados de imagen, de
preferencia CT helicoidal, que tiene elevada sensibilidad, permite la visualización de cálculos de ácido úrico (que suelen considerarse
“radiolúcidos”) y no requiere el uso de un medio de contraste radiográfico (fig. 318–2). La CT helicoidal detecta cálculos de hasta 1 mm, que
pueden pasar desapercibidos con otras modalidades de imagen.

La CT helicoidal por lo general revela cálculos en el uréter o con evidencia reciente de su paso (p. ej., reforzamiento perinefrítico o hidronefrosis),
mientras que en las radiografías simples de abdomen (que incluyen riñón, uréter y vejiga [KUB]) pueden pasarse por alto los cálculos en el riñón o
en el uréter, incluso si son radioopacos y no se proporcionó información sobre la obstrucción. La ecografía abdominal ofrece la ventaja de evitar la
radiación y proporciona datos sobre la hidronefrosis, pero no suele ser tan sensible como la CT, y es posible obtener imágenes sólo del riñón y tal
vez del segmento proximal del uréter; por lo tanto, la mayor parte de los cálculos ureterales no son detectables por ecografía.

Muchos pacientes que experimentan su primer episodio de cólico renal buscan atención médica de urgencia. Los estudios clínicos con asignación
al azar han demostrado que la administración parenteral de antiinflamatorios no esteroideos (como ketorolaco) son tan eficaces como los opioides
para aliviar los síntomas, y se acompañan de menos efectos secundarios. La administración excesiva de líquidos no ha demostrado ser beneficiosa;
por tanto, el objetivo debe ser mantener la euvolemia. Si el dolor puede controlarse de manera adecuada y el paciente puede tomar líquidos por
VO, puede evitarse la hospitalización. El uso de un α bloqueador puede incrementar la tasa de eliminación espontánea de cálculos.

Debe posponerse la intervención urológica a menos que existan datos de infección de vías urinarias, una baja probabilidad de paso espontáneo del
cálculo (p. ej., cálculo que mida ≥6 mm o en presencia de anomalías anatómicas) o dolor intratable. Una opción es colocar una endoprótesis en el
uréter o por vía cistoscópica, pero este procedimiento suele requerir anestesia general y la endoprótesis es bastante molesta, también propicia
hematuria macroscópica e incrementa el riesgo de infección de vías urinarias.

Si está indicada alguna intervención, la más apropiada se establece con base en el tamaño, ubicación y composición del cálculo; la anatomía de las
vías urinarias y la experiencia del urólogo. Una opción con menos penetración corporal, la litotripsia con choque de onda extracorpórea (ESWL),
utiliza ondas de choque generadas fuera del organismo para fragmentar el cálculo, pero se utiliza con menos frecuencia. Un acceso endourológico,
ahora en mayor uso que la litotripsia mencionada, puede eliminar el cálculo mediante extracción con canastilla o fragmentación con láser. La
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Nefrolitiasis, métodos e instrumentación urológica han eliminado la necesidad de procedimientos quirúrgicos abiertos, como
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o pielolitotomía.

VALORACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE CÁLCULOS

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Si está indicada alguna intervención, la más apropiada se establece con base en el tamaño, ubicación y composición del cálculo; la anatomía de las
vías urinarias y la experiencia del urólogo. Una opción con menos penetración corporal, la litotripsia con choque de onda extracorpórea (ESWL),
utiliza ondas de choque generadas fuera del organismo para fragmentar el cálculo, pero se utiliza con menos frecuencia. Un acceso endourológico,
ahora en mayor uso que la litotripsia mencionada, puede eliminar el cálculo mediante extracción con canastilla o fragmentación con láser. La
extracción a través de nefrostolitotomía de cálculos más grandes de las vías urinarias superiores tiene mayor probabilidad de eliminarlos por
completo. Los avances en los métodos e instrumentación urológica han eliminado la necesidad de procedimientos quirúrgicos abiertos, como la
ureterolitotomía o pielolitotomía.

VALORACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE CÁLCULOS

Más de 50% de los individuos que forman cálculos por primera vez presenta recurrencia a los 10 años. Está indicada la valoración cuidadosa para
identificar factores predisponentes que pueden modificarse para reducir el riesgo. Es apropiado proceder con la valoración incluso después de la
formación del primer cálculo si al paciente le interesa porque las recurrencias son comunes y suelen ser susceptibles de prevención con
modificaciones del estilo de vida a bajo costo o con otros tratamientos.

ANAMNESIS

La anamnesis detallada, obtenida del paciente y de una revisión amplia del expediente médico, debe incluir número y frecuencia de los episodios
(para diferenciar el paso de cálculos de la formación de los mismos) y los estudios previos de imagen, intervenciones, valoraciones y tratamientos.
La anamnesis debe incluir antecedentes de infecciones de vías urinarias, cirugía bariátrica, gota, hipertensión y diabetes mellitus. El antecedente
familiar de cálculos renales quizá revele predisposición genética. Es esencial obtener una lista completa de los fármacos que ha recibido el
paciente, incluyendo los de prescripción y aquellos de venta libre, así como complementos de vitaminas y minerales. El interrogatorio respecto al
funcionamiento de aparatos y sistemas debe dirigirse a la identificación de posibles factores causales relacionados con bajo volumen urinario (p.
ej., incremento de las pérdidas insensibles) y malabsorción de tubo digestivo, así como saber la frecuencia con que el paciente orina a lo largo del
día y la noche.

Evidencia creciente ha demostrado la participación de la dieta en la formación de cálculos renales. Así, debe realizarse un interrogatorio sobre los
antecedentes alimentarios, que incluya información sobre los hábitos dietéticos (comidas y bocadillos), consumo de calcio, alimentos ricos en
oxalato (espinaca, ruibarbo, papa) y líquidos (las bebidas específicas que suelen consumirse y la cantidad). Debe evaluarse con mucho cuidado la
cantidad y frecuencia del uso de suplementos de vitaminas y minerales.

EXPLORACIÓN FÍSICA

En la exploración física se valora el peso corporal, presión arterial, dolor en el ángulo costovertebral y edema de extremidades inferiores así como
signos de otras enfermedades sistémicas como hiperparatiroidismo primario y gota.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Deben cuantificarse las siguientes sustancias si no se han medido en fechas recientes: electrólitos (para detectar hipopotasemia o acidosis tubular
renal), creatinina, calcio y ácido úrico. También se miden las concentraciones de PTH si hay aumento de las concentraciones de calcio en orina o
suero. A menudo se miden los niveles de 25­hidroxivitamina D junto con la PTH para percibir una posible elevación secundaria de los valores de
PTH en casos de insuficiencia de vitamina D.

El examen de orina, incluyendo el análisis del sedimento, puede proporcionar información útil. En individuos con cálculos renales residuales
asintomáticos, a menudo hay leucocitos y eritrocitos en orina. Si existe la posibilidad de infección, se realiza urocultivo. El examen del sedimento
puede revelar cristales (fig. 318–1) que ayudan a identificar el tipo de cálculos y proporcionan información pronóstica, ya que la cristaluria es un
factor de riesgo fuerte para la formación de nuevos cálculos.

Los resultados de la recolección de orina de 24 h sirven como base para las recomendaciones terapéuticas. Debe diferirse la modificación del estilo
de vida hasta que se complete la recolección de orina. El paciente debe recolectar al menos dos muestras de orina de 24 h mientras consume su
dieta normal, con el consumo habitual de líquido. Deben cuantificarse los siguientes factores: volumen total, calcio, oxalato, citrato, ácido úrico,
sodio, potasio, fósforo, pH y creatinina. Cuando se encuentre disponible, también es útil conocer la supersaturación calculada. Existe una
variabilidad sustancial de un día al otro en la excreción de 24 h de muchos factores relevantes; por tanto, es importante obtener los resultados de
dos recolecciones antes de someter al paciente a cambios en el estilo de vida a largo plazo o a la administración de fármacos. La interpretación de
los resultados de la recolección de orina de 24 h debe considerar que ésta se realiza en días de la semana, cuando el paciente permanece en su
domicilio; los hábitos del individuo pueden diferir de manera notable (ya sea beneficiosa o nociva) en el trabajo o fuera del hogar. No se
recomiendan pruebas especializadas como la administración de cargas de calcio o la restricción de éste, ya que no influyen en las indicaciones
clínicas.

El análisis de la composición de los cálculos es esencial si se cuenta con un fragmento de ellos; debe alentarse a los pacientes a recuperar los
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cálculos eliminados. 8:46de
El tipo A cálculo
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determinarse con certeza a partir de los resultados de la recolección de orina de 24 h, pero los de
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ácido úrico puro pueden identificarse con unidades bajas de Hounsfield en la CT.
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ESTUDIOS DE IMAGEN

La prueba diagnóstica ideal es la CT helicoidal sin medio de contraste. Si no se realiza durante un episodio agudo, debe considerarse para
 los resultados de la recolección de orina de 24 h debe considerar que ésta se realiza en días de la semana, cuando el paciente permanece en su
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domicilio; los hábitos del individuo pueden diferir de manera notable (ya sea beneficiosa o nociva) en el trabajo o fuera del hogar. No se
recomiendan pruebas especializadas como la administración de cargas de calcio o la restricción de éste, ya que no influyen en las indicaciones
clínicas.

El análisis de la composición de los cálculos es esencial si se cuenta con un fragmento de ellos; debe alentarse a los pacientes a recuperar los
cálculos eliminados. El tipo de cálculo no puede determinarse con certeza a partir de los resultados de la recolección de orina de 24 h, pero los de
ácido úrico puro pueden identificarse con unidades bajas de Hounsfield en la CT.

ESTUDIOS DE IMAGEN

La prueba diagnóstica ideal es la CT helicoidal sin medio de contraste. Si no se realiza durante un episodio agudo, debe considerarse para
establecer de manera definitiva la carga inicial de cálculos. Los estudios de imagen subóptimos quizá no detecten cálculos residuales que, si se
eliminan más tarde, podrían confundirse con cálculos de formación reciente. En tal caso, un régimen preventivo podría ser modificado de manera
innecesaria como consecuencia de un cálculo preexistente.

Las recomendaciones para los estudios de imagen de vigilancia deben ajustarse al paciente. La CT proporciona la mejor información, pero la dosis
de radiación es más elevada que con otras modalidades; por tanto, la CT se realiza sólo si los resultados ocasionarán cambios en las
recomendaciones clínicas. Aunque es menos sensible, la ecografía renal suele utilizarse para reducir la exposición a la radiación, reconociendo sus
limitaciones.

PREVENCIÓN DE LA FORMACIÓN DE NUEVOS CÁLCULOS

Las recomendaciones dependen del tipo de cálculo y del resultado de la valoración metabólica. Una vez que se han descartado posibles causas
secundarias de formación de cálculos, susceptibles de corrección (p. ej., hiperparatiroidismo primario), se realizan modificaciones en la
composición de la orina para reducir el riesgo de nuevas formaciones. Los elementos presentes en la orina varían de manera continua, y el riesgo
asociado es continuo; así, no existe un umbral definido. La clasificación de los resultados como “normal” y “anormal” puede causar confusiones y
debe evitarse.

Para todos los tipos de cálculos, la dilución de la orina reduce la probabilidad de su formación. El volumen urinario debe ser de al menos 2 L por
día. Por las diferencias en la pérdida insensible de líquidos y el consumo de líquidos de fuentes alimentarias, el consumo total de líquido requerido
varía de un individuo a otro. Más que especificar cuánto líquido debe beberse, es de mayor utilidad educar el paciente sobre cuánto líquido
adicional debe consumir para obtener un volumen urinario deseable en 24 h. Por ejemplo, si el volumen urinario es de 1.5 L/día, se recomienda
beber al menos 500 mL adicionales por día, a fin de alcanzar la cifra ideal de 2 L/día.

FIGURA 318–1

Sedimento urinario de pacientes con cálculos de oxalato de calcio (izquierda) y en un paciente con cálculos de cistina (derecha) .
Los cristales dilatados de oxalato de calcio tienen forma piramidal, y los cálculos de cistina adquieren una forma hexagonal. (Imagen izquierda por
cortesía del Dr. John Lieske, Mayo Clinic.)

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FIGURA 318–1

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Sedimento urinario de pacientes con cálculos de oxalato de calcio (izquierda) y en un paciente con cálculos de cistina (derecha) .
Los cristales dilatados de oxalato de calcio tienen forma piramidal, y los cálculos de cistina adquieren una forma hexagonal. (Imagen izquierda por
cortesía del Dr. John Lieske, Mayo Clinic.)

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FIGURA 318–2
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FIGURA 318–2

CT coronal sin medio de contraste en un paciente que acudió con cólico renal izquierdo. Se observa un cálculo que causa obstrucción en
la porción distal del uréter izquierdo al nivel de S1, el cual mide 10 mm en su dimensión máxima. Existe hidroureteronefrosis izquierda grave, lo que se
asocia con reforzamiento de la grasa perirrenal izquierda. Además, se observa un cálculo renal izquierdo de 6 mm que no causa obstrucción en la
región interpolar. (Imagen cortesía del Dr. Stuart Silverman, Brigham and Women’s Hospital.)

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CAPÍTULO 318: Nefrolitiasis, Gary C. Curhan Page 9 / 12
RECOMENDACIONES PARA
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Oxalato de calcio
CT coronal sin medio de contraste en un paciente que acudió con cólico renal izquierdo. Se observa un cálculo que causa obstrucción enby:
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la porción distal del uréter izquierdo al nivel de S1, el cual mide 10 mm en su dimensión máxima. Existe hidroureteronefrosis izquierda grave, lo que se
asocia con reforzamiento de la grasa perirrenal izquierda. Además, se observa un cálculo renal izquierdo de 6 mm que no causa obstrucción en la
región interpolar. (Imagen cortesía del Dr. Stuart Silverman, Brigham and Women’s Hospital.)

RECOMENDACIONES PARA TIPOS ESPECÍFICOS DE CÁLCULOS

Oxalato de calcio

Los factores de riesgo para estos cálculos de calcio incluyen concentraciones más elevadas de calcio, mayor concentración de oxalato y cifras más
bajas de citrato en la orina. Este tipo de cálculo no es sensible al pH en intervalos fisiológicos.

Los individuos con excreción más elevada de calcio en la orina tienden a absorber porcentajes más elevados del calcio ingerido. No obstante, la
restricción de calcio dietético no es beneficiosa y, de hecho, podría ser nociva (véase antes “Factores de riesgo dietéticos”). En estudios clínicos con
asignación al azar realizados en varones con cifras elevadas de calcio en orina y formación de cálculos recurrentes de oxalato de calcio, un régimen
alimentario que contenga 1 200 mg de calcio y un bajo consumo de sodio y de proteínas animales reduce de manera significativa la formación
subsiguiente de cálculos, en comparación con aquellos con un régimen dietético con bajo contenido de calcio (400 mg/día). Debe evitarse el consumo
excesivo (>1 200 mg/día).

Los diuréticos tiazídicos en dosis más elevadas de las empleadas para el tratamiento de la hipertensión, pueden disminuir de manera sustancial la
excreción de calcio urinario. Varios estudios clínicos con asignación al azar y grupo control han demostrado que tales diuréticos, más a menudo
clortalidona, reducen en ∼50% la recurrencia de cálculos de oxalato de calcio. Cuando se prescribe un diurético tiazídico, es esencial la restricción de
sodio dietético para obtener la reducción deseada en la excreción de calcio urinario y minimizar las pérdidas de potasio urinario. Los bisfosfonatos
pueden reducir dicha excreción en algunos individuos, aunque no existen datos de que este grupo de fármacos disminuya la formación de cálculos;
hasta la fecha, no se recomienda la administración de bisfosfonatos sólo con el fin de evitar la formación de cálculos, aunque se les puede administrar
para tratar a personas con pérdida ósea leve.

La disminución en el oxalato urinario, a su vez, reduce la supersaturación de oxalato de calcio. En pacientes con la forma común de nefrolitiasis, se
evita la administración de dosis elevadas de complementos de vitamina C porque es la única forma conocida para reducir la producción endógena de
oxalato.

El oxalato es un producto del metabolismo terminal; por tanto, cualquier oxalato dietético que se absorba se excretará en la orina. Reducir la
absorción de oxalato exógeno comprende dos métodos. En el primero, es prudente evitar el consumo de alimentos que contengan grandes
cantidades de oxalato, como espinaca, ruibarbo y papa. Sin embargo, no se ha demostrado que la restricción extrema de oxalato disminuya la
recurrencia de formación de cálculos, y podría ser nocivo para la salud, dado que existen otros beneficios de muchos otros alimentos que
erróneamente se consideran ricos en oxalato. Existe controversia respecto a la relevancia clínica de la medición del contenido de oxalato en alimentos
(p. ej., biodisponibilidad). La absorción de oxalato se reduce por un mayor consumo de calcio; por tanto, los individuos con oxalato urinario con cifras
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más elevadas
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318: ideal deben asesorarse para que consuman cantidades adecuadas de calcio. La absorción de oxalato puede verse influida
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microbiota intestinal, dependiendo de la presencia de bacterias que desdoblan oxalato. A
©2025 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibilityla fecha, no existen tratamientos para alterar la microbiota
de manera que se obtengan beneficios en la excreción de oxalato urinario a largo plazo.
El oxalato es un producto del metabolismo terminal; por tanto, cualquier oxalato dietético que se absorba se excretará en la orina. Reducir la
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absorción de oxalato exógeno comprende dos métodos. En el primero, es prudente evitar el consumo de alimentos que contengan grandes
cantidades de oxalato, como espinaca, ruibarbo y papa. Sin embargo, no se ha demostrado que la restricción extrema de oxalato disminuya la
recurrencia de formación de cálculos, y podría ser nocivo para la salud, dado que existen otros beneficios de muchos otros alimentos que
erróneamente se consideran ricos en oxalato. Existe controversia respecto a la relevancia clínica de la medición del contenido de oxalato en alimentos
(p. ej., biodisponibilidad). La absorción de oxalato se reduce por un mayor consumo de calcio; por tanto, los individuos con oxalato urinario con cifras
más elevadas a lo ideal deben asesorarse para que consuman cantidades adecuadas de calcio. La absorción de oxalato puede verse influida por la
microbiota intestinal, dependiendo de la presencia de bacterias que desdoblan oxalato. A la fecha, no existen tratamientos para alterar la microbiota
de manera que se obtengan beneficios en la excreción de oxalato urinario a largo plazo.

El citrato es un inhibidor natural de la formación de cálculos de oxalato de calcio y de fosfato de calcio. El consumo de altas cantidades de alimentos
ricos en compuestos alcalinos (frutas y hortalizas) puede incrementar el citrato urinario. Para pacientes con bajas concentraciones de citrato en orina
en quienes las modificaciones de la dieta no aumenta de manera adecuada el citrato en la orina, la adición de compuestos alcalinos complementarios
(por lo general citrato de potasio o bicarbonato) incrementa la excreción de citratos en la orina. Las sales de sodio, como el bicarbonato de sodio,
aunque tienen éxito para incrementar las concentraciones de citrato en la orina, se evitan por los efectos secundarios del sodio en la excreción de
calcio urinario. El pH de la orina en el rango fisiológico no influye en la formación de cálculos de oxalato cálcico.

Reportes previos sugieren que altas concentraciones de ácido úrico pueden incrementar el riesgo de formación de cálculos de oxalato de calcio, pero
estudios más recientes no apoyan esta asociación. Sin embargo, el alopurinol redujo la recurrencia de cálculos en un estudio clínico con asignación al
azar y grupo control, en pacientes con cálculos de oxalato de calcio y con altas concentraciones de ácido úrico en la orina. La falta de asociación entre
las concentraciones de ácido úrico y los cálculos de oxalato de calcio sugieren que hay mecanismos diferentes en los beneficios observados con el
alopurinol.

Las modificaciones dietéticas adicionales pueden ser beneficiosas para reducir la recurrencia de cálculos. Las restricciones en el consumo de proteína
animal no láctea (p. ej., carnes rojas, pollo, mariscos) es un método razonable y puede ocasionar mayor excreción de citrato y menor excreción de
calcio. Además, la disminución del consumo de sodio a <2.5 g/día puede disminuir la excreción urinaria de calcio. Debe disminuirse el consumo de
sacarosa y fructosa.

Para apegarse a un patrón dietético más fácil de manejar para los pacientes que la modificación de nutrientes individuales, la dieta DASH (Dietary
Approaches to Stop Hypertension) proporciona una opción apropiada y fácilmente disponible. Los estudios clínicos con asignación al azar han
demostrado de manera concluyente que la dieta DASH disminuye la presión arterial. A la fecha, sólo se cuenta con datos de estudios observacionales,
pero se ha demostrado una asociación fuerte e inversamente proporcional entre la dieta DASH y el riesgo de formación de cálculos.

Fosfato de calcio

Los cálculos de fosfato de calcio comparten factores de riesgo con los cálculos de oxalato de calcio, incluyendo concentraciones más elevadas de este
elemento en la orina y menores concentraciones de citrato urinario, pero existen factores adicionales que requieren atención. Los niveles elevados de
fosfato en la orina y un pH urinario elevado (típicamente ≥6.5) se asocian con incremento de la probabilidad de formación de cálculos de fosfato de
calcio. Dichos cálculos son más comunes en pacientes con acidosis tubular renal distal e hiperparatiroidismo primario.

No existen estudios clínicos con asignación al azar sobre los cuales hacer recomendaciones preventivas para la formación de cálculos de fosfato de
calcio, por lo que las intervenciones se dirigen a la modificación de los factores de riesgo reconocidos. Los diuréticos tiazídicos (con restricción de
sodio) pueden utilizarse para reducir el calcio urinario, como se describió antes para los cálculos de oxalato de calcio. En pacientes con bajas
concentraciones de citrato en la orina, pueden utilizarse complementos alcalinos (p. ej., citrato de potasio o bicarbonato) para incrementarlas. Sin
embargo, debe vigilarse su pH urinario porque la administración de complementos alcalinos puede incrementarse, aumentando el riesgo de
formación de cálculos. Debido a que estos pacientes tienden a presentar un defecto en la acidificación urinaria, la reducción de su pH no es una
opción. La reducción en el fosfato dietético puede ser beneficiosa para reducir la excreción de fosfato en la orina.

Ácido úrico

Los principales factores de riesgo para cálculos de ácido úrico son un pH urinario bajo persistente y elevada excreción de ácido úrico. El pH urinario es
la influencia predominante en la solubilidad del ácido úrico; por tanto, la base para la prevención de formación de cálculos de ácido úrico incluye el
incremento del pH urinario. La alcalinización de la orina se logra con facilidad al aumentar el consumo de alimentos ricos en compuestos alcalinos (p.
ej., frutas y hortalizas) y reducir el de alimentos que producen ácidos (p. ej., carne animal). Si es necesario, pueden utilizarse complementos con sales
de bicarbonato o citrato (de preferencia, citrato de potasio) para alcanzar el pH ideal de 6.5 a lo largo del día y de la noche.

La excreción de ácido úrico urinario se determina por la producción del mismo. Se trata del producto terminal del metabolismo de las purinas; así, la
disminución en el consumo de alimentos que contienen purinas propicia la reducción de la excreción de ácido úrico urinario. Cabe hacer notar que las
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CAPÍTULO 318: séricas de ácido
Nefrolitiasis, úrico
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las modificaciones dietéticas no reducen lo suficiente la excreción de ácido úrico, entonces el uso de un inhibidor de la xantina oxidasa, como el
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alcalinos (p.
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ej., frutas y hortalizas) y reducir el de alimentos que producen ácidos (p. ej., carne animal). Si es necesario, pueden utilizarse complementos con sales
de bicarbonato o citrato (de preferencia, citrato de potasio) para alcanzar el pH ideal de 6.5 a lo largo del día y de la noche.

La excreción de ácido úrico urinario se determina por la producción del mismo. Se trata del producto terminal del metabolismo de las purinas; así, la
disminución en el consumo de alimentos que contienen purinas propicia la reducción de la excreción de ácido úrico urinario. Cabe hacer notar que las
concentraciones séricas de ácido úrico dependen de la fracción de excreción del mismo y, por tanto, no proporcionan información sobre la excreción
de ácido úrico en la orina. Por ejemplo, un individuo con producción de grandes cantidades de ácido úrico y excreción fraccional elevada concurrente
de ácido úrico, tendrá una gran excreción de éste con concentraciones séricas normales (o incluso baja). Si la alcalinización de la orina no es exitosa y
las modificaciones dietéticas no reducen lo suficiente la excreción de ácido úrico, entonces el uso de un inhibidor de la xantina oxidasa, como el
alopurinol o febuxostat, pueden reducir la excreción en 40–50%.

Cistina

La excreción de cistina no se modifica con facilidad. Su restricción en la dieta a largo plazo no es factible y es poco probable que tenga éxito; por tanto,
el objetivo para la prevención de cálculos de cistina es incrementar la solubilidad de esta sustancia. Lo que se logra con farmacoterapia que se une de
manera covalente a la cistina (tiopronina y penicilamina) y fármacos que incrementan en el pH urinario. La tiopronina es el medicamento preferido por
su mejor perfil de efectos secundarios. El alcalinizante preferido para alcanzar un pH urinario de 7.5 es el citrato de potasio o el bicarbonato de sodio,
ya que las sales de sodio pueden incrementar la excreción de cistina. Al igual que con todos los tipos de cálculos, sobre todo en pacientes con
cistinuria, conservar un volumen urinario elevado es un componente esencial del régimen de prevención.

Estruvita

Los cálculos de estruvita, también conocidos como cálculos por infección o cálculos de triple fosfato, se forman sólo cuando ocurre infección de las
vías urinarias altas con bacterias productoras de ureasa, como Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae o bacterias del género Providencia. La ureasa
producida por estas bacterias causa hidrólisis de la urea y puede elevar el pH urinario a cifras suprafisiológicas (>8.0). Los cálculos de estruvita pueden
crecer con rapidez y ocupar la pelvis renal (cálculos coliformes).

Los cálculos de estruvita requieren la eliminación completa por un urólogo. Puede evitarse la formación de nuevos cálculos mediante la prevención de
la infección de vías urinarias. En pacientes con infecciones recurrentes de vías urinarias (p. ej., algunos individuos con alteración quirúrgica del
drenaje urinario o lesión de la médula espinal), el ácido acetohidroxámico es un inhibidor de la ureasa cuyo uso puede considerarse; sin embargo,
este fármaco debe utilizarse con precaución por sus posibles efectos secundarios.

VIGILANCIA A LARGO PLAZO

En términos generales, los regímenes de prevención descritos no corrigen el proceso fisiopatológico subyacente. Deben ser seguidos por los
pacientes a lo largo de la vida, y es esencial ajustar las recomendaciones de una forma aceptable para el paciente. A menudo el paciente olvida los
eventos agudos por cálculos renales y regresa a sus antiguos hábitos (p. ej., consumo inadecuado de líquidos), así que es importante la vigilancia a
largo plazo, que incluya varias recolecciones de orina de 24 h, para asegurar que se haya implementado un régimen preventivo y que reduzca el riesgo
de nueva formación de cálculos.

Deben planificarse estudios de imagen de vigilancia. Muchos pacientes con episodios recurrentes de cólico renal que los lleva a las salas de urgencias
a menudo son sometidos a CT de repetición. La CT proporciona la mejor información, pero se acompaña de dosis de radiación sustancialmente más
elevadas en comparación con las radiografías simples de abdomen (KUB), que pueden pasar por alto los cálculos pequeños; la ecografía tiene una
capacidad limitada para determinar el número y tamaño de los cálculos. La monitorización a largo plazo tiene como objetivo reducir la exposición a la
radiación, lo que debe equilibrarse contra la información diagnóstica obtenida.

LECTURAS ADICIONALES

PEARLE MS et al: Medical management of kidney stones: AUA guideline. J Urol xvl:316, 2014.

PROCHASKA ML et al: Insights into nephrolithiasis from the Nurses’ Health Studies. Am J Public Health 106:1638, 2016. [PubMed: 27459448]

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