Vasos sanguíneos, nervios y drenaje linfático

VASOS SANGUINEOS

Arterla hipogástrica (iliaca interna)

La arteria hipogástrica (iliaca interna) (figs. 41-1 y 41-2) proporciona la mayor parte del riego sanguíneo a
la pelvis. Se origina en la iliaca primitiva (común) por delante de la articulación sacroiliaca, a nivel del
disco intervertebral entre la vértebra LV y el sacro. Su origen puede señalarse en la superficie del cuerpo
por el punto superior de trisección de una línea que se extiende entre la espina iliaca anterosuperior y la
sinfisis del pubis. En general, mide unos 4 cm de largo.
La arteria hipogástrica es cruzada por delante por el uréter. Está separada de la articulación sacroiliaca
por detrás por la vena iliaca interna y el tronco lumbosacro. En su parte superior, la yena iliaca externa y
el psoas mayor quedan en posición externa con respecto a ella; en su parte inferior el nervio obturador se
encuentra por fuera de ella.
La arteria hipogástrica comúnmente se describe como dos divisiones principales, una anterior y una
posterior. Sin embargo, las diferentes ramas terminales pueden unirse en sus origenes y originarse en
cualquiera de las dife-tentes formas o combinaciones. Las ramas de mayor calibre, directas e indirectas,
se dividen en parietales y viscerales. El patrón más común está representado en la figura 41-2. Las
arterias glúteas superior e inferior algunas veces se origginan en un tronco común, por arriba del origen
de la arteria pudenda interna; a veces los tres vasos se originan por separado, y ocasionalmente en un
tronco común.
Las ramas parietales incluyen la iliolumbar, la sacra lateral, la obturatriz, la glútea superior, la glútea
inferior y la isquiática (pudenda interna).
Las ramas viscerales son la umbilical, la vesical superior, hacia el conducto deferente, la vesical inferior,
la vaginal y la hemorroidal media (rectal).

RAMAS PARIETALES

1. Arteria iliolumbar. La arteria iliolumbar se dirige hacia arriba y hacia afuera, hacia la fosa iliaca, donde
se divide en una rama iliaca que irriga el iliaco y el ilion y una rama lumbar que irriga el psoas mayor y el
cuadrado lumbar (de los lomos). Envía una rama espinal a través del agujero intervertebral entre la
vértebra L.
V y el sacro.
2. Arterias sacras laterales. En general, son una superior y una inferior, pueden originarse en un tronco
común. La superior se dirige hacia dentro y penetra en el primero o segundo agujero sacro pélvico. La
inferior desciende por delante del piramidal de la pelvis y los nervios sacros, por fuera del tronco simpático
y llega al cóccix. Ambas arterias sacras laterales dan origen a ramas espinales, las cuales, después de
pasar a través de los agujeros sacros pélvicos e irrigar los contenidos del conducto sacro, pueden
emerger a través de los agujeros sacros dor-sales.
3. Arteria obturatriz. Esta arteria, cuyo origen es variable, se dirige hacia delante y hacia abajo sobre la
fascia obturatriz, hacia el agujero obturador. El nervio obturador está por arriba de ella; la vena obturatriz,
por debajo. Es cruzada por el uréter cerca de su origen. Dentro de la pelvis, da origen a algunas ramas
musculares, una rama nutricia para el ilion y una rama pélvica que asciende sobre la superficie pélvica del
ilion. Después de pasar a través de la parte superior del agujero obturador, se divide en ramas anterior y
posterior, las cuales se dirigen hacia delante y hacia atrás, respectivamente, alrededor del borde del
agujero obturador. Se encuentran sobre la membrana obturatriz, profundamente al músculo obturador
externo, e tigan los músculos adyacentes. La rama pos-erior da origen a una rama acetabular, la cual riga
la grasa en la fosa acetabular y el ligamento de la cabeza del fémur (ramas epifisarias
La arteria obturatriz tiene su origen en la arteria epigástrica profunda (inferior) aproximadamente en una
quinta parte de los casos. Después pasa ya sea por el lado externo o sterno del anillo femoral antes de
llegar al agu-ero obturador. Una arteria obturatriz situada hacia dentro es susceptible al daño durante las
operaciones quirúrgicas de hernias femorales.

4 Arteria glútea superior. Se dirige hacia atrás, generalmente entre el tronco lumbosacro y el I
nervio sacro, y abandona la pelvis a través del agujero ciático mayor, por arriba del piramidal de
la pelvis. Su distribución se explicó en el capitulo 20.

Arteria isquiática (glútea inferior). Se dirige hacia atrás, entre el 1 y Il ó Il y III nervios sacros, y
abandona la pelvis a través del agujerociático mayor, por debajo del piramidal de la tulo 20.
pelvis. Su distribución se describió en el capi-
6. Arteria pudenda interna (fig. 41-3). Esta arteria es más grande en el hombre que en la mujer. Se dirige
hacia abajo y hacia fuera, hacia el borde inferior del agujero ciático mayor y abandona la pelvis pasando
entre los músculos piramidal y coccigeo. Después de cruzar la parle posterior de la espina ciática, donde
se sitúa por dentro del nervio del obturador interno, penetra en el perineo a través del agujero ciático
menor. Después se dirige junto con las venas pudendas internas y las ramas del nervio pudendo a través
del conducto pudendo en la pared lateral de la fosa isquiorrectal. Continuando hacia delante, penetra en
el espacio perineal profundo, cerca de la rama inferior del pubis.
Antes de llegar a la sinfisis, se divide en sus ramas terminales, arterias profunda y dorsal del pene o el
clitoris.
RAMAS.
Ramas pequeñas se distribuyen hacia el plexo sacro, a los músculos en la pelvis y a los músculos de la
región glútea. Además, la arteria pudenda interna da origen a la arteria hemo-roidal (rectal) inferior, las
ramas escrotales o labiales posteriores, la arteria perineal, la arteria del bulbo del pene o el vestibulo, la
arteria uretral y las arterias profunda y dorsal del pene o el clitoris.
La arteria hemorroidal (rectal) inferior se origina en la pudenda interna en el conducto pu-dendo. Atraviesa
la fascia de este conducto y se divide en varias ramas, las cuales atraviesan la fosa isquiorrectal e irrigan
los músculos, la fascia y la piel alrededor del conducto anal.
Las arterias escrotales o labiales posteriores, en número de dos, atraviesan las aponeurosis perineales
superficial y profunda, y se dirigen hacia delante en el espacio perineal superficial, entre los músculos
isquiocavernoso y bulboes-ponjoso. Ayudan a irrigar estos músculos y finalmente se ramifican hacia el
escroto o hacia el labio mayor y el labio menor.
La arteria perineal pasa por debajo del músculo transverso superficial del perineo e irriga el cuerpo
perineal y los músculos adyacentes,
La arteria perineal profunda (del bulbo del pene) se origina en la arteria pudenda interna en el espacio
perineal profundo. Se dirige hacia dentro, a través de la membrana perineal e irriga el tejido crèctil del
bulbo del pene y la glándula bulbouretral. La arteria perineal profunda (del bulbo vestibular de la vagina),
después de un trayecto similar, irriga el bulbo vestibular, el tejido eréctil de la vagina y la glándula
bulbova-ginal de Bartholin (vestibular mayor).
La arteria uretral se origina en la parte anterior del origen de la arteria del bulbo y también atraviesa la
membrana perineal. Penetra en ei cuerpo esponjoso del pene y finalmente llega al glande del pene.
La arteria profunda del pene o del clítoris, una de las dos ramas terminales, atraviesa la membrana
perineal y penetra en la raiz del pene o del clitoris. Corre cerca del centro del cuerpo caver-noso, al cual
irriga.
La arteria dorsal del pene o del clítoris es otra de las dos ramas terminales, también atraviesa la
membrana perinea). Pasa primero entre la raiz del pene o del clitoris y la sinfisis del pubis, y después
entre las dos capas del ligamento suspensorio del pene o del clítoris. A medida que se dirige hacia
delante por debajo sobre el dorso del pene o del clítoris, el nervio dorsal es lateral y la vena dorsal
profunda es interna. Sus ramas terminales irrigan el glande y el prepucio.

RAMAS VISCERALES

1. Arteria umbilical. Generalmente ésta es la primera rama visceral de la arteria hipogástrica (iliaca
interna). Las arterias umbilicales en el feto son los conductos principales desde la aorta a la
placenta. Después del nacimiento, cuando la circulación a la placenta ha terminado, se atrofia la
porción de cada arteria localizada entre su última rama y el ombligo. El remanente fibroso en
forma de cordón que se forma a cada lado es el ligamento umbilical interno. La porción proximal
de cada arteria permanece pa-tente. Se dirige hacia delante a lo largo de la pared lateral de la
pelvis y a lo largo de la cara inferoexterna de la vejiga urinaria y da origen a la arteria vesical
superior y la arteria del conducto deferente.
2. Arteria vesical superior. Algunas veces se origina como un vaso aislado (aproximadamen-te una
quinta parte de los casos), pero más comúnmente como dos o tres vasos originados de la
porción permeable de la arteria umbilical, antes del origen del ligamento umbilical inter-no.3 Irriga
la parte superior de la vejiga urinaria y el ligamento umbilical interno y puede irrigar la porción
inferior del uréter.
3. Arteria deferente (conducto deferente).
Generalmente se origina en la arteria umbilical, irriga las vesículas seminales y la parte posterior de la
vejiga urinaria, y proporciona ramas ureferales al uréter. Acompaña al conducto deferente hasta el
testículo.
1. Arteria vesical inferior. Se origina en el tron-quiática (glútea inferior), o en una rama de este
tronco, y se dirige hacia dentro, hacia la parte inferior de la vejiga urinaria. La mayor parte de sus
ramas se distribuyen hacia la parte inferior de la vejiga y hacia la próstata, pero también envía
ramas a la vesícula seminal, al conducto deferente y a la parte inferior del uréter.
2. Arteria uterina. Esta arteria (0g. 44-9), la cual es homóloga de la arteria deferente en el hombre,
generalmente se origina por separado en la hipogástrica (iliaca interna), pero puede originarse
como un tronco común con la arteria vaginal a con la arteria hemorroidal (rectal) media, Se dirige
hacia abajo, hacia adelante y hacia adentro, hacia el borde inferior del ligamento ancho, donde
queda por fuera del fondo de saco lateral de la vagina. Pasa por delante y por arriba del uréter, al
cual proporciona una rama pequeña y asciende entre las dos capas del ligamento ancho a lo
largo del cuerpo del útero. A nivel de la trompa de Falopio, se dirige hacia afuera y termina en
forma de una rama ovárica, la cual se anastomosa con la arteria ovárica. Además de un número
variable de ramas para el útero, envía ramas a la parte superior de la vagina, a la parte interna
de ya trompa de Falopio (rama tubárica), al ligamento redondo del útero y al ligamento del
ovario.
 1. Arteria vaginal (fig. 44-9). Se origina en la arteria uterina, algunas veces como varias ramas y
otras veces en la arteria hipogástrica (iliaca interna) junto con la arteria uterina. Se dirige hacia
abajo y hacia dentro, hasta el lado de la vagina, y se divide en numerosas ramas que se
distribuyen por delante y por detrás de la vagina. Las ramas se anastomosan en el plano medio,
y forman las arterias ácigos anterior y posierior de la vagina. La arteria vaginal tam-bien envia
ramas pequeñas a la vejiga urinaria, al recto y al bulbo del vestibulo.
2. Arteria hemorroidal (rectal) media. Esta arteria se dirige adentro, al recto, hacia el cual se
distribuyen la mayor parte de sus ramas. Sin embargo, algunas ramas van a la próstata, vesicu-
Ya seminal y conducto deferente. A veces no existe la arteria hemorroidal (rectal) media.

CIRCULACIÓN COLATERAL

La circulación colateral que se desarrolla después de la obstrucción de una arteria hipogástrica (iliaca
interna) se debe a las anastomosis: 1) con ramas de la hipogástrica (iliaca interna) del lado opuesto; 2)
entre las ramas parietales y las ramas de la arteria femoral en el muslo, y 3) entre las arterias
hemorroidales (rectales) superior y media.
La circulación colateral puede mostrarse por arteriografía. Los vasos colaterales también irrigan la parte
inferior del abdomen si la aorta abdominal se obstruye, y al miembro inferior si la arteria femoral se
bloquea.

Vena hipogástrica (Iliaca Interno)

La vena hipogástrica (iliaca interna) es un tronco corto que se une con la iliaca externa para formar la
vena iliaca primitiva (común). Se encuentra por detrás de la arteria hipogástrica (iliaca interna) y es
cruzada en sentido lateral por el nervio obturador. Sus tributarias corresponden en general a las ramas de
la arteria hipogástrica (iliaca interna), con excepción de las arterias umbilical o iliolumbar.
Las venas glútea superior e isquiática (glútea inferior) son dobles, pero suelen unirse para formar troncos
individuales antes de desembocar en la vena hipogástrica (iliaca interna). La vena pudenda interna, la
cual en el hombre se origina en la parte inferior del plexo prostático, también es doble. Sin embargo,
también desemboca en la vena hipogástrica por un tronco co-mún. La vena dorsal profunda del pene o
del citoris se dirige hacia el plano medio, entre las arterias dorsales izquierda y derecha. Después de
pasar a través de la membrana perineal, se divide en dos ramas, las cuales desembocan en el plexo
prostático en el hombre o en el plexo vesical en la mujer.
Cada víscera en la pelvis está rodeada por una red de venas relativamente grandes, de paredes
delgadas, las cuales tienen pocas válvulas.
Estos plexos se comunican libremente entre sí y dan origen a las tributarias viscerales de la vena
hipogástrica (iliaca interna). También se comunican con las tributarias parietales y asi proporcionan vías
fáciles para la diseminación de infecciones. Los plexos se denominan hemo-roidal (rectal), vesical,
prostálico, uterino y vaginal. El plexo venoso sacro, localizado sobre la cara pélvica del sacro, proporciona
una vía para que la sangre pase de las visceras pelvicas a los sistemas venosos ácigos y vertebral. El
material inyectado en la vena dorsal profunda del pene se ha encontrado en las venas de la cabeza, el
tórax, el abdomen, la pelvis y los muslos, y en el sistema venoso vertebral. Durante la
histerosalpingografía, el material radiopaco llegó a las venas del útero y fue detectado en las venas
lumbares ascendentes.

NERVIOS

La inervación de la pelvis se deriva principalmente de los nervios espinales sacros y coccí-geos, y de la

porción pélvica del sistema nervioso autónomo Los nervios sacros pueden bloquearse en varias formas,
por ejemplo, a través del hiato sacro y en el espacio epidural.
Cada uno de los cinco nervios sacros y el nervio coccígeo se divide en una rama dorsal y una ventral en
el conducto sacro.
Los ramos dorsales de los primeros cuatro nervios sacros pasan por detrás, a través de los agujeros
sacros dorsales; los del quinto nervio sacro y el coccigeo emergen del conducto sacro a través del hiato
sacro. Su distribución se describe en el capítulo 49.
Los ramos ventrales de los primeros cuatro nervios sacros emergen del conducto sacro a través de los
agujeros sacropélvicos. El ramo ventral del quinto nervio sacro penetra en la pelvis entre el sacro y el
cóccix; el del nervio coccígeo se dirige hacia delante, por debajo de la apófisis transversal del primer
cuerpo del cóccix.
Plexo sacro
El ramo ventral del cuarto nervio sacro se divide en superior e inferior; la división superior y los tres
primeros ramos ventrales se unen con el tronco lumbosacro para formar el plexo sacro." (figs. 41-2 y 41-
4). Las divisiones anterior y posterior de los tres primeros ramos ya se han descrito, pero, como en el caso
del plexo lumbar, es difícil demostrarlas. Cada ramo que interviene en el plexo sacro está unido a un solo
ganglio del tronco simpático sacro por medio de uno o más ramos comunicantes.
El plexo sacro se encuentra por delante del músculo piramidal de la pelvis y está separado de los vasos
ilacos internos y el ureter en la parle anterior por la fascia pêlvica parietal. Los vasos glúteos superiores
pasan entre el tronco lumbosacro y el ramo ventral del nervio SI. Los vasos glúteos inferiores pasan entre
las ramas ventrales del I y II, o II y III nervios sacros. Los vasos pudendos internos corren entre los
nervios ciático y pudendo.
El plexo sacro tiene 12 ramas. Siete de éstas se distribuyen hacia la nalga y el miembro inferior; las
otras inervan estructuras que pertenecen a la pelvis.
Las ramas que ayudan a inervar la nalga y el miembro inferior son las siguientes:
1. Nervio glúteo superior (LIV a SI). Se dirige hacia atrás a través del agujero ciático ma-yor, por
encima del músculo piramidal de la pelvis. Acompaña a los vasos glúteos superiores en la nalga,
donde se distribuye.
2. Nervio ciático menor (glúteo inferior) (LV a SII). Se dirige hacia atrás a través del agujero
ciático mayor, por debajo del músculo piramidal de la pelvis. Sus ramas inervan el músculo
glúteo mayor.
3. Nervio del cuadrado crural (cuadrado femoral) (LIV a SI). Este también abandona la pelvis por
debajo del músculo piramidal de la misma y después se dirige hacia abajo, por delante del nervio
ciático. Después de proporcionar una rama al gemelo inferior, penetra en la cara anterior del
cuadrado crural. También envia una rama a la articulación de la cadera.

4. Nervio del obturador interno (LV a SIl).

Pasa a través del agujero ciático, por debajo del músculo piramidal de la pelvis. Proporciona una rama
que entra en la cara posterior del gemelo superior y, después de cruzar la espina ciática por fuera de los
vasos pudendos inter-nos, pasa a trevés del agujero ciático menor y después sobre la cara pélvica del
músculo obturador interno, al cual inerva.
5. Nervio femorocutáneo posterior (SI a SIII). Abandona la pelvis a través del agujero ciático mayor, por
debajo del músculo piramidal.
Sus ramas y su distribución se describen en el
capitulo 20.
1. Nervio perforante cutáneo (glúteo interno inferior) (SII, III). Atraviesa el ligamento sacrociático
mayor (sacrotuberoso) e inerva la piel y el tejido subcutáneo de la parte inferior de la nalga.
Algunas veces no existe.
2. Nervio ciático mayor (isquiático)

3. Y de lVl a SIII). Es el nervio de más calibre en el cuerpo, comprende las partes perineal y
tibial. Abandona la pelvis a través del agujero ciático mayor, por debajo del músculo piramidal de
la pelvis.
En algunos casos, las dos partes del nervio no están unidas y abandonan la pelvis por separa-do. Cuando
esto ocurre, la porción peronea atraviesa el piramidal de la pelvis, la porción tibial pasa por debajo de él y
las dos partes permanecen separadas a lo largo de sus trayectos.
Las ramas del nervio ciático se describen en el capitulo 21.
Las siguientes ramas del plexo sacro se distribuyen hacia la pelvis:
8. Nervio del piramidal de la pelvis (SI, II).
Penetra por la cara anterior de este músculo.
9. Nervios del elevador del ano y el coccigeo
(SIII, IV). Descienden sobre la cara pélvica de estos músculos y los inervan.
10. Nervio del esfínter externo del ano (rama perineal del SIV). Este pasa ya sea a través del coccigeo
o entre este músculo y el elevador del ano. Se dirige hacia adelante en la fosa isquiorectal e inerva el
esfinter externo del ano, asi como la piel y el tejido subcutáneo que están alrededor.
I1. Nervios esplácnicos pelvianos' (S|M, III, IV, IV]). Estos contienen fibras parasimpáticas
preganglionares y sensitivas. Se dirigen hacia delante y toman parte en la formación del plexo
hipogástrico inferior. La inervación del colon sigmoide, la cual generalmente se origina en el plexo
hipogástrico inferior, se deriva de los nervios esplácnicos pélvicos y puede originarse directamente en
estos nervios, ya sea en parte o por completo.
12. Nervio pudendo interno. Este nervio (SII, TIL, TV) (figs. 41-2 y 41-3) proporciona la mayor parte de
la inervación perineal. Contiene fibras motoras, fibras aferentes (incluyendo las que conducen el dolor e
intervienen en los reflejos), y fibras simpáticas posganglionares. El nervio pudendo interno puede ser
bloqueado ya sea a través de ia vagina o desde el periné. Pasa a través del agujero ciático mayor, por
debajo del músculo piramidal de la pelvis. Cruza la parte posterior de la espina ciática, donde se
encuentra por dentro de la arteria pudenda interna y después penetra en el periné con esta arteria a
través del agujero ciático menor. Después de penetrar en el conducto pudendo en la pared lateral de la
fosa isquiorrectal, primero propor-ciona: 1) el nervio hemorroidal (rectal) inferior, y después se divide en 2)
el nervio perineal y el nervio dorsal del pene o del clitoris.
El nervio hemorroidal (rectal) inferior, el cual puede originarse independientemente en el plexo sacro (SIII,
IV), atraviesa el ligamento sacrociático menor (sacrospinoso). Atraviesa la pared interna del conducto
pudendo y se divide en varias ramas, las cuales atraviesan la fosa is-quiorrectal junto con los vasos
correspondien-tes. Inervan el esfinter externo del ano, la piel que circunda al ano y el revestimiento del
conducto anal hasta la linea pectínea.
El nervio perineal se divide en ramas superficial y profunda cuando aún se encuentra en el conducto
pudendo. La rama profunda proporciona una o dos ramificaciones, las cuales atraviesan la pared interna
del conducto pudendo y ayudan a inervar el esfinter externo del ano y el elevador del ano. Después
atraviesa las fascias perineales superficial y profunda para entrar en el espacio perineal superficial, donde
inerva el bulbocavernoso (bulboesponjoso), el isquioca-vernoso, el transverso superficial del periné y el
bulbo del pene. La rama superficial se divide en dos nervios escrotales o labiales posteriores, los cuales
son interno y externo. Ambas ramas atraviesan las fascias perineales superficial y profunda, y se dirigen
hacia delante con las arterias correspondientes para distribuirse hacia el escroto o hacia el labio mayor.
El nervio dorsal del pene o el clitoris inerva el transverso profundo del periné y el esfinter de la uretra a
medida que se dirige hacia adelante sobre el lado externo de la arteria pudenda inter-na. Después de
atravesar la membrana perineal, proporciona una rama al cuerpo cavernoso del pene o el clítoris, y pasa
entre las dos capas del li-gamento suspensorio del pene o del clítoris. Se dirige hacia delante sobre el
dorso del pene o del clitoris y proporciona ramas, las cuales se distri-buyen hacia la piel, el prepucio y el
glande.
Plexo coccígeo
Las ramas ventrales del quinto nervio sacro y el nervio coccígeo atraviesan el músculo coccí-geo y se
unen a la división inferior del ramo ventral del cuarto nervio sacro, en donde for-
man cordones plexiformes, los cuales consti-tuyen el plexo coccígeo (o sacrococcígeo). Fi-lamentos finos
son proporcionados por este plexo e inervan la articulación sacrococcígea, el cóccix y la piel que se
encuentra sobre el cóccix.

Porción pélvica del sistema nervioso autónomo

La porción simpática del sistema nervioso autónomo llega a la pelvis por dos caminos di-ferentes. Uno de
ellos es la continuación hacia abajo del tronco simpático y el otro es la conti-nuación bacia abajo del plexo
aórtico.
Tronco simpático. La porción sacra del tronco simpâticola se en-cuentra en la superficie pélvica del
sacro, por dentro de los tres agujeros pélvicos sacros superiores y generalmente por delante del cuarto.
Consta en gran parte de fibras preganglionares, las cuales se originan en los segmentos lumbares
superiores y descienden en los troncos simpáticos hacia los ganglios lumbares y sacros. El tronco con
frecuencia termina formando un en-grosamiento, el ganglio impar, con el tronco contralateral por delante
del cóccix. El número de ganglios esparcidos a lo largo de la porción sacra del tronco es variable, pero
generalmente existen tres o cuatro. Cada ganglio tiende a es-tar unido por ramos comunicantes con un
sólo nervio espinal," Las fibras en estos ramos son posganglionares y la mayor parte de ellas se dis-
tribuyen bacia el miembro inferior y el periné con ramas del plexo sacro. Un número variable de fibras
finas (nervios esplácnicos sacros) se di-rige hacia delante desde el tronco para unirse al plexo
hipogástrico inferior.
Plexos autónomos. Después de que el plexo aórtico se continúa hacia abajo por delante de la vertebra
LV, recibe algunas fibras de los nervios esplácnicos lumbares inferiores y se llama plexo hipogástrico
superior (o nervio presacro) (fig. 38-7). Este último plexo se divide por delante del sacro en dos redes
prolongadas y angostas, las cuales algunas veces se reúnen en troncos y se denominan nervios
hipogástricos derecho o izquierdo. Cada nervio hipogástrico se dirige hacia abajo, al lado del recto (o el
rec-to y la vagina en la mujer). A nivel de la porción inferior de la parte anterior del sacro, cada ner-vio
hipogástrico se une a los nervios esplácnicos pélvicos del lado correspondiente y forma los plexos
hipogástricos (o pélvicos) inferiores de-recho e izquierdo, los cuales consisten en redes de nervios
entrelazados incluidos en el espesor de tejido conectivo. Los ganglios pélvicos pequeños están
esparcidos a lo largo de estas re-
Las subdivisiones de los plexos hipogástricos inferiores acompañan a las ramas viscerales de las arterias
hipogastricas (iliacas internas) e inervan los órganos pélvicos. Aunque estas subdivisiones se denominan
de conformidad con los órganos que inervan o con los vasos a los que acompañan, se intercomunican
libremente y sus nombres son arbitrarios.
Varias ramas abandonan el plexo hipogástrico inferior a cada lado e inervan el recto. Una o dos de estas
ramas acompañan a la arteria he-morroidal (rectal) media y constituyen el plexo hemorroidal (rectal)
medio, el cual ayuda a inervar el recto. Una gran parte del plexo hipogástrico inferior forma el plexo
prostático, el cual inerva la próstata y partes de los órganos adya-centes. Se continúa hacia delante con el
nombre de nervios cavernosos del pene. El plexo vesical inerva la vejiga urinaria y partes del uréter, el
conducto deferente y la vesicula seminal. El plexo uterovaginal pasa con la arteria uterina entre las capas
del ligamento ancho. Inerva el útero, el ovario, la vagina, la uretra y el tejido eréctil del vestíbulo. Las
fibras de la porción más inferior de este plexo continúan con el nombre de nervios cavernosos del clítoris.
COMPONENTES FUNCIONALES.

El plexo hipogastrico inferior contiene tres tipos de fibras:

1. Fibras simpáticas posganglionares, algunas de las cuales se originan en la porción lumbar del
tronco simpático y descienden por el plexo hipogástrico superior y otras se originan en la porción
sacra del tronco.
2. Fibras parasimpáticas preganglionares, las cuales se originan en la porción sacra de la médula
espinal y llegan al plexo hipogástrico inferior por medio de los nervios esplácnicos pélvicos.
Inervan el colon descendente, el colon sigmoide y las visceras pélvicas. Las fibras que inervan el
colon descendente y el colon sigmoide pueden ascender directamente a estos órganos, pero
 generalmente lo hacen al plexo y después siguen por una rama del nervio hipogástrico. * Esta
rama proporciona una ramificación al colon sigmoide y después asciende a lo largo del colon
descendente, algunas veces hasta el ángulo cólico izquierdo.
Fibras aferentes de varios tipos, Algunas conducen impulsos dolorosos y penetran en la médula espinal
en los nervios esplácnicos lumba-res. Con frecuencia ascienden en el plexo hipogástrico superior, pero
también van por los nervios esplácnicos pélvicos. Otras fibras aferen-tes, las cuales se relacionan con
varios reflejos y con sensaciones de la vejiga urinaria, llegan a la porción sacra de la médula espinal en
los nervios esplácnicos pélvicos.

DRENAJE LINFATICO

Los ganglios linfáticos de la pelvis (figs. 38-6 y 41-6) varían en tamaño, número y localiza-ción.l Cuatro
grupos principales se localizan en la pelvis o cerca de ella, y reciben gran parte de sus vasos linfáticos. Se
denominan según las arterias con las que se relacionan, pero la división en grupos definidos es algo
arbitraria.
Además de los ganglios de los grupos nombra-dos, existen pequeños ganglios en el tejido conectivo a lo
largo de las vias de varias ramas de la arteria hipogástrica (iliaca interna).
Ganglios linfáticos sacros. Estos se encuentran en la concavidad del sacro. Reciben
vasos de algunos de los órganos pélvicos y las regiones perineal y glútea. Desembocan ya sea en los
ganglios hipogástricos (iliacos internos) o iliacos comunes.
Ganglios linfáticos hipogástricos (iliacos internos). Estos están dispuestos alrededor de la arteria
hipogástrica (iliaca interna) y cerca de los origenes de sus ramas, incluyendo las arterias glúteas. Reciben
vasos de las visceras pélvicas, el
Los órganos pélvicos y los grupos de ganglios linfáticos en las cuales sus vasos linfáticos afe-rentes
desembocan aparecen en el cuadro.
perineo y la región glútea. Sus vasos eferentes desembocan en los garglios iliacos comunes.
Ganglios linfáticos iliacos externos. Están dispuestos alrededor de la arteria iliaca externa. Reciben
vasos de los ganglios in-guinales superficiales y profundos, de la parte profunda de la pared abdominal
por debajo del ombligo y de algunas de las visceras pélvicas.
Sus vasos eferentes desembocan en los ganglios iliacos comunes.
Ganglios linfáticos iliacos comunes
41-7). Reciben el drenaje de los ganglios iliacos externos e internos y de los sacros. Desembocan en el
grupo lumbar (aórtico) de ganglios.
Existen muchas anastomosis entre los vasos linfáticos que drenan los diferentes órganos pél-
vicos. Debido a estas anastomosis, no hay trastornos en el drenaje cuando se extirpa un gran número de
ganglios. Además, el cáncer dentro de la pelvis se puede diseminar a cualquier órga-no pélvico o
abdominal. La mayor parte de los vasos linfáticos siguen el trayecto de las arte-rias, pero algunas no.
Los órganos pélvicos y los grupos de ganglios linfáticos en las cuales sus vasos linfáticos afe-rentes
desembocan aparecen en el cuadro.

Región perianal y órganos genitales externos

REGION PERIANAL

Esta región (fig. 47-1) es la parte del tronco situada por debajo del diafragma pélvico. Es un espacio
romboidal que tiene los mismos limites que el estrecho de la pelvis. El término perineo suele limitarse, en
especial en obstetricia y gine-cología, a la región situada entre los orificios anal y vaginal, Los ángulos y
lados óseos son palpables, pero el ligamento sacrociático mayor por lo general no lo es, ya que queda
cubierto por el borde del glúteo mayor. La región perineal es mucho más profunda por atrás y a los lados
que por delante.
Un reborde medio, el rafe, se dirige hacia adelante a partir del ano. En el varón se continúa con el rafe del
escroto y el pene. Profundo al rafe se puede palpar el bulbo del cuerpo esponjoso (bulbo uretral), a varios
centímetros por delante del ano. El punto central del peri-neo, localizado entre el ano y el bulbo del cuerpo
esponjoso, es la indicación superficial del centro tendinoso del perineo.
El centro tendinoso del perineo (cuerpo peri-neol) es una masa fibromuscular que se sitúa en el plano
medio, entre el conducto anal por detrás y la hoja inferior del diafragma urogenital (membrana perineal)
por delante. Contiene fibras colágenas y elásticas y músculo esquelético y liso. En el se'insertan varios
músculos, por lo menos en parte, como son: transversos superficial y profundo del perineo,
bulbocavernoso, elevador del ano (elevador de la próstata), esfinter externo del ano y músculo liso de la
capa longitudinal del recto (músculo rectoure-tral). También se insertan en él las aponeurosis perineales
superficial y profunda y la hoja inferior del diafragma urogenital. El centro tendinoso del perineo se puede
lesionar durante el parto. Para evitar esto puede ampliarse la abertura para el paso de la cabeza fetal
mediante una incisión (episiotomia) que interesa la pared posterior de la vagina y la porción adyacente del
perineo.
Se acostumbra dividir la región perineal en una parte anterior o región urogenital y otra posterior o región
anal mediante una línea transversal que pasa por el punto central del pe-rineo, inmediatamente por
delante de las tuberosidades isquiáticas (fig. 47-1, A.)

REGION UROGENITAL

Esta región' comprende, de la superficie a la profundidad, l) piel, 2) aponeurosis perineal superficial, 3)

aponeurosis perineal profunda,
4) espacio perineal superficial, 5) hoja inferior del diafragma urogenital, y 6) espacio perineal profundo,
cubierto por la hoja superior del diafragma urogenital (figs. 47-1 y 47-2).
Aponeurosis perineal superficial. El tejido subcutáneo de la región urogenital es a lo que se llama
aponeurosis superficialy consta de una capa superficial adiposa y una profunda mem-branosa. La capa
adiposa, que contiene algunas fibras musculares lisas, se continúa hacia atrás con una capa semejante
de la región anal. Esta capa pierde su grasa al dirigirse hacia adelante para continuarse en el escroto,
donde la grasa es sustituida por numerosas fibras musculares lisas que contribuyen a formar el dartos. La
capa adiposa se continúa entre el escroto y los muslos con el tejido subcutáneo del abdomen.
En la mujer, la capa adiposa de la aponeurosis perineal superficial se continúa hacia adelanté en los
labios mayores, y de aquí al monte de Venus y la capa adiposa del tejido subcutáneo que cubre al
abdomen.
La capa membranosa de la aponeurosis perineal superficial se inserta por atrás en el borde posterior del
transverso profundo del perineo y en el centro tendinoso del mismo. A los lados se inserta en las ramas
isquiopubianas, a lo largo de una linea en que también se inserta la fascia lata. En el varón, por delante se
continúa con el dartos, pero a los lados del escroto se continúa con la capa membranosa del tejido
subcutáneo que cubre las caras anteriores y laterales de la mitad inferior del abdomen. Se fusiona con el
rafe perineal por abajo y con el rafe del músculo bulbocavernoso por arriba.
En la mujer, la capa profunda membranosa de la aponeurosis perineal superficial pasa a través de las
porciones más profundas de los labios mayores y se continúa con la capa membranosa del tejido
subcutáneo que cubre el ab-domen. Por abajo se fusiona con el rafe peri-
neal.
Aponeurosis perineal profunda
Esta aponeurosis también se inserta en el borde posterior del transverso profundo del perineo, y a los
lados en las ramas isquiopúbicas, arriba de la inserción de la capa membranosa de la aponeurosis
superfi-cial. Por delante se fusiona con el ligamento suspensor del pene y se continúa con la aponeurosis
que cubre el oblicuo mayor y a la vaina de los rectos.
En la mujer, la aponeurosis perineal profunda se fusiona por delante con el ligamento suspen-sor del
clítoris y se continúa con la que cubre al
•oblicuo mayor y a la vaina de los rectos.

Espacio perineal superficial

Se encuentra entre la aponeurosis perineal profunda y la hoja inferior del diafragma urogenital (figs. 47-
J,C, y D y 47-3). Contiene la raíz del pene y los músculos relacionados con ella, así como ramas de los
vasos y el nervio puddendos internos. Los músculos de este espacio son el transverso superficial del
perineo, el is-quiocavernoso y el bulbocavernoso.
Transverso superficial del perineo. Por lo general poco desarrollado, se origina en la parte inferior de la
cara interna de la rama isquiopu-biana, adyacente a la tuberosidad isquiática, y se inserta en el centro
tendinoso del perineo.
Está inervado por una rama perineal del nervio pudendo interno. Su acción es insignificante.
Isquiocavernoso. Se origina en la cara inter. na de la rama isquiopúbica, por abajo del origen del
transverso superficial del perineo. Su origen envuelve a la raíz del cuerpo cavernoso por arriba, atrás y
abajo, y se extiende para insertarse en las caras inferior e interna de la misma. Está inervado por ramas
perineales del nervio pudendo interno. Este músculo puede ayudar a mantener la erección del pene al
comprimir la raíz del cuerpo cavernoso, retardando así la circulación de retorno de este órgano.
En la mujer, el isquiocavernoso envuelve la raíz del cuerpo cavernoso del clitoris (fig.
47-1,C) y se extiende para insertarse en las caras inferior e interna de la misma. Puede ayudar a
conservar la erección del clítoris al comprimir la raiz del cuerpo cavernoso para retardar la circulación del
retorno.
Bulbocavernoso (bulboesponjoso). Se origina en el centro tendinoso del perineo y en un rafe fibroso
medio de la cara inferior del bulbo del cuerpo esponjoso. Se dirige hacia arriba y ade lante rodeando las
partes laterales del bulbo. Algunas de sus fibras se insertan en la hoja inferior del diafragma urogenital,
otras en la cara superior del cuerpo esponjoso, y otras mas en la aponeurosis del dorso del pene. Está
inervado por ramas perineales del nervio pudendo inter-no. Al actuar juntos, los dos músculos sirven para
expulsar las últimas gotas de orina o de semen de la uretra. Algunas de sus fibras ayudan a retardar el
retorno venoso del pene y por tan-lo ayudan a conservar la erección.
En la mujer, el bulbocavernoso está ampliamente separado del músculo del lado opuesto por la parte
inferior de la vagina (fig. 47-1, C).
Se origina en el centro tendinoso del perineo y se dirige hacia adelante, rodeando la parte inferior de la
vagina. En su trayecto cubre el bulbo vesti-bular. Se inserta parcialmente en el lado correspondido del
arco del pubis, y en parte en la raiz y el dorso del clítoris. Al actuar juntos, los dos músculos producen
constricción débil de la va-gina.
Hoja inferior del diafragma urogenital
Esta hoja, también llamada ligamento trian-gular, se encuentra entre los órganos genitales externos y el
espacio perineal profundo. Está formado por fuertes bandas fibrosas que se extienden a través del arco
del pubis y se insertan en las ramas isquiopúbicas. Por delante se engrosa para formar el ligamento
transverso del perineo, por delante del cual pasa la vena dorsal profunda del pene por detrás del
ligamento arqueado del pubis en su trayecto hacia el plexo prostático.
Espacio perineal protundo
Este espacio contiene, además de los múscu-los, la uretra membranosa y las glándulas bul-bouretrales,
así como ramas de los vasos y el nervio pudendos internos. Los músculos de este espacio son el esfinte:
externo de la uretra y los transversos profundos del perineo (figs. 47-3, y 47-5). El término diafragma
urogenital se aplicó en un principio al esfinter externo de la uretra y el transverso profundo del perineo, a
los cuales ya nos se les considera como una capa muscular plana limitada por arriba y por abajo por
aponeurosis especificas.
Esfínter externo de la uretra. Se origina en la cara interna de la rama descendente del pubis.
Sus fibras pasan por delante y por detrás de la uretra, y algunas se entrecruzan con fibras del lado
opuesto.' Está inervado por el nervio dorsal del pene y se dice que es constrictor de la porción
membranosa de la uretra y que expulsa de ésta las últimas gotas de orina.
En la mujer, el esfinter externo de la uretra, junto con otras fibras musculares relacionadas con él (esfinter
uretrovaginal y compresor de la uretra), constituye un esfinter urogenital.
El esfinter externo de la uretra se origina en la cara interna de la rama descendente del pu-bis. La mayor
parte de sus fibras se inserta en la pared lateral de la vagina, pero algunas pasan por delante de la uretra,
y otras más pueden pasar entre vagina y uretra. A pesar de su nombre, este músculo no puede actuar
como un esfinter, ya que la uretra y la vagina están fusionadas y, por tanto, sus fibras no rodean a la
primera. Por otro lado, las lesiones del nervio perineal, que inerva a este músculo, no producen
incontinencia.
Transverso profundo del perineo. Se origina en la cara interna de la rama ascendente del is-quion. La
mayor parte de sus fibras se inserta en el centro tendinoso del perineo. Su grado de desarrollo es
variable. Está inervado por el nervio dorsal del pene y ayuda a fijar el centro tendinoso del perineo.
En la mujer, las fibras más anteriores se insertan en la pared lateral de la vagina.

REGION ANAL

El tejido subcutáneo de esta región (fig. 47-1,4) se extiende hacia arriba a ambos lados del ano para
llenar las fosas isquiorrectales, donde recibe el nombre de grasa isquiorrectal y contiene muchos tabiques
fibrosos resistentes.
Permite la distensión del conducto anal.
Cada fosa isquiorrectal (figs. 47-3, 47-5 y 47-
6) es un espacio situado entre la piel de la región anal por abajo y el diafragma pélvico por ari-ba. En un
corte frontal aparece de forma trian-gular. Su pared externa, casi vertical, está formada por la aponeurosis
obturatriz, que cubre. al obturador interno, y por la fascia lunata. El conducto pudendo se localiza en la
pared exter-na, entre estas dos aponeurosis. La pared supe-rointerna está formada por la aponeurosis
inferior del diafragma pélvico y por el esfinter externo del ano. Las paredes externa y supero-intérna se
unen por arriba en la línea de fusión de la aponeurosis obturatriz con la aponeurosis inferior del diafragma
pélvico.
La fosa isquiorrectal está limitada hacia adelante por un denso tabique aponeurótico (lamina terminalis).
Sin embargo, se puede encontrar un divertículo o receso anterior que se extiende ua distancia variable
por debajo del diafragma pélvico, y a veces alcanza el espacio retropúbico.
Por atrás, la fosa se extiende más allá del limite de la región anal, por arriba del glúteo mayor, hasta el
ligamento sacrociático mayor.
La fascia lunata' se inicia en el ligamento sacrociático mayor y forma la pared interna del conducto
pudendo. De ella parten fasciculos irregulares que se dirigen hacia adentro a través de la fosa
isquiorrectal para unirse a la aponeurosis inferior del diafragma pélvico, y dividen la fosa de manera
incompleta en porciones superior e inferior (espacios suprategmentario e infrategmentario).
Además de la grasa isquiorrectal, esta fosa contiene los vasos y el nervio pudendos inter-nos, aplicados a
su pared externa; los vasos y nervios hemorroidales inferiores, que cruzan la fosa para alcanzar la región
perianal; algunas fibras musculares que se extienden hacia abajo a partir de la capa externa longitudinal
del rec-to; una rama del nervio femorocutáneo poste-rior, y el nervio cutáneo perforante.
A veces, en la fosa isquiorrectal pueden surgir abscesos que pueden comunicarse al recto o al conducto
anal. Dado que las dos fosas is-quiorrectales se comunican entre sí por atrás del conducto anal y
alrededor del esfinter externo del ano, un absceso en una de ellas puede propagarse a la otra.*
En el triángulo anal sólo se localiza un múscu-lo, el esfinter externo del ano, que se describe en el
capitulo.
ORGANOS GENITALES EXTERNOS En EL VARON

Los órganos genitales externos masculinos son el escroto y el pene. El escroto está situado por abajo y
adelante de la región urogenital.
Una parte del pene se localiza en la región urogenital y el recto por delante del escroto.
Escroto
El escroto o bolsa testicular (figs. 33-6 y 47-4; cuadro 33-1) es la bolsa situada por detrás del pene y por
debajo de la sínfisis del pubis, Se divide en dos compartimientos, cada uno de los cuales contiene un
testículo, un epidídimo y la porción inferior del cordón espermático con sus envolturas. Por lo general, el
compartimiento izquierdo cuelga un poco más abajo que el dere cho. El escroto está constituido por la piel
y el dartos subyacente en íntima relación con ella.
La piel es relativamente delgada y contiene más pigmento que la de las regiones vecinas.
Posee poco pelo, pero muchas glándulas sebáceas y sudoriparas. Un reborde medio, el rafe es-crotal, es
la señal superficial de la división del escroto en dos compartimientos. Este rafe se continúa hacia adelante
con el del pene y hacia atrás con el del perineo.
El dartos está constituido en su mayor parte por fibras musculares lisas y no contiene grasa.
Está firmemente unido a la piel y es el que le da aspecto rugoso. Se continúa con la aponeurosis
superficial del pene. Su porción superficial se continua alrededor del escroto, pero la profunda se dirige
hacia adentro a nivel del rafe para formar el tabique escrotal, que divide el escroto en dos
compartimientos. El dartos está separado por tejido conectivo laxo de la túnica fibrosa externa (fascia
espermática externa), sobre la cual se desliza libremente el escroto.
Este tejido laxo es localización frecuente de colecciones de líquido de edema o de sangre.
Riego sanguineo. La parte anterior del escroto recibe sangre de las arterias pudendas exter-nas, en tanto
que la posterior la recibe de las ramas escrotales de la arteria pudenda interna.
También colaboran al riego sanguíneo ramas de las arterias espermática y cremastérica, situadas en el
cordón espermático. Las venas acompa-dan a las arterias.

Drenaje linfático. Los vasos linfáticos son especialmente numerosos en el escroto y drenan hacia los
ganglios inguinales superficiales.
Inervación, La parte anterior del escroto esta inervada por el nervio abdominogenital menor y por la rama
genital del genitocrural. La parte posterior lo está por las ramas escrotales externa e interna del nervio
perineal y por la rama perineal del nervio femorocutáneo posterior.
Pene
El pene es el órgano copulador masculino. Su erección y su aumento de volumen se deben a
ingurgitación venosa.
Consta de una raíz y un cuerpo.
Raíz del pene. Es la porción fija de este órga-no, situada en el espacio perineal superficial, entre la hoja
inferior del diafragma urogenital por arriba y la aponeurosis perineal profunda por abajo (fig. 47-1,D).
Comprende las raíces de los cuerpos cavernosos y el bulbo del cuerpo espon-joso, que son tres
formaciones de tejido eréctil. La raíz de cada cuerpo cavernoso se inserta en la parte inferior de la cara
interna de la co-respondiente rama ascendente del isquion, por delante de la tuberosidad isquiática (fig.
47-3), y se dirige hacia arriba, aplicada a la rama descendente del pubis y cubierta por el isquioca-vernoso
para unirse a la del lado opuesto. Cerca del borde inferior de la sínfisis del pubis, las dos se dirigen hacia
abajo. A partir de aquí se llaman cuerpos cavernosos propiamente dichos.
El bulbo del cuerpo esponjoso se localiza entre las raices de los dos cuerpos cavernosos en el espacio
perineal superficial. Por arriba es aplanado y se inserta en la hoja inferior del diafragma urogenital. Por
abajo y a los lados es redondeado y está cubierto por el bulbocavernoso. Su porción posterior
ensanchada es perforada por arriba por la uretra, que se extiende hacia adelante en su espesor. Al
dirigirse hacia adelante se va adelgazando y se dobla hacia abajo para continuarse como cuerpo
esponjoso del pene.

Cuerpo del pene.

Es la porción libre y colgante del pene y está cubierto de piel. El dorso del pene es la cara que mira hacia
adelante cuando el órgano está fláccido, y hacia arriba y atras cuando está erecto. La cara uretral mira en
la dirección opuesta. Un reborde medio, el rafe peniano, se localiza en esta cara y se continúa con el del
escroto. El cuerpo del pene esta formado por los dos cuerpos cavernosos, que se continúan con sus
raíces, y el cuerpo esponjoso, continuación del bulbo.
Los cuerpos cavernosos constituyen la mayor parte del volumen del cuerpo del pene y forman el dorso y
los lados del mismo. Al unirse dejan en la cara uretral un amplio surco medio en el que se sitúa el cuerpo
esponjoso. Terminan en extremidades romas, que están cubiertas por el glande del pene.
El cuerpo esponjoso es más delgado. Al recorrer el cuerpo del pene sufre un ligero es-trechamiento, pero
en su terminación se expande súbitamente para formar el glande del pene, cuya concavidad cubre las
extremidades romas libres de los cuerpos cavernosos.
Superficialmente, el glande está separado del resto del cuerpo del pene por un estrechamien-10, el cuello
del glande. La corona del glande es el borde prominente del mismo adyacente al cuello. Una hendidura
media, inmediata al vértice del glande, es el orificio externo de la ure-tra. Una doble capa de piel, el
prepucio, se extiende a partir del cuello para cubrir el glande en una extensión variable. La extirpación del
prepucio se llama circuncisión (lat., cortar alre-dedor), operación muy ántigua. El frenillo del prepucio es
un repliegue medio que va de la capa profunda del prepucio a la parte de la cara uretral adyacente al
orificio externo de la ure-tra.
En raras ocasiones, el orificio uretral está situado en la cara inferior del pene o en el peri-neo
(hipospadias), o en la cara dorsal (epispa-dias).
Estructura. La piel del pene es delgada, lisa, elástica y de color oscuro. Cerca de la raiz hay algunos
pelos. Está unida débilmente al tejido subcutáneo, excepto en el glande, en el que se une con firmeza al
tejido eréctil subyacente. En la corona y el cuello del glande se encuentran las glándulas prepuciales,
numerosas y peque-ñas, que secretan una sustancia sebácea llamada esmegma, de olor característico.
El tejido subcutáneo, llamado aponeurosis superficial del pene, está constituido por tejido conectivo laxo,
caracterizado por algunas fibras musculares lisas y por la casi total ausencia de grasa. Se continúa con el
dartos escrotal y con la aponeurosis perineal profunda. Es resis-tente, de naturaleza membranosa, y
rodea los tres cuerpos como una sola vaina. No se extiende hasta el glande, sino que a nivel del cuello se
fusiona con las vainas fibrosas que rodean los tres cuerpos eréctiles. La túnica albugínea del cuerpo
cavernoso es una envoltura fibrosa densa que se encuentra debajo de la aponeurosis profunda. Sus
fibras superficiales son longitudinales y forman una vaina que envuelve a ambos cuerpos caverno-sos.
Las profundas se disponen en forma circular alrededor de cada cuerpo cavernoso y se unen con las del
lado opuesto en el plano medio para formar el tabique peniano. Cerca de la raiz del pene, este tabique es
grueso y completo, pero hacia el extremo libre se adelgaza y presenta defectos a través de los cuales se
comunican los cuerpos cavernosos entre si. La túnica albu-gínea del cuerpo esponjoso es más delgada
que la de los cuerpos cavernosos.
Los tres cuerpos se dividen en muchos espacios llenos de sangre, los espacios cavernosos, mediante
abundantes trabéculas que se extienden dentro de ellos a partir de la túnica albugi-nea y del tabique
peniano. Estas trabéculas se extienden en todas direcciones a través del tejido eréctil.
Están formadas por fibras colágenas, elásticas y musculares lisas, y son atravesadas por arterias y
nervios.
Ligamentos.' Dos ligamentos se insertan en el pene, cerca de la unión del cuerpo con la raíz. El
ligamento fundiforme, de naturaleza elástica, se origina en la parte inferior de la línea alba y en la capa
membranosa del tejido subcutáneo que la cubre. Al descender se divide en ramas izquierda y derecha,
que pasan a los lados del pene, se unen en la cara uretral y se dirigen al tabique escrotal. El ligamento
suspensorio, profúndo al fundiforme, se origina en la cara anterior de la sinfisis del pubis y se dirige hacia
abajo para insertarse en la aponeurosis profunda a cada lado del pene.
Riego sanguíneo (figs. 41-2 y 41-3). La artera del bulbo del cuerpo esponjoso pasa através del tejido
eréctil de éste, y luego continúa por el del cuerpo esponjoso. La arteria profunda del pene, después de
penetrar en la raíz del cuerpo cavernoso, da una rama que se dirige hacia atrás por dicha, raiz hasta su
inserción ósea, luego atraviesa la raíz y el cuerpo mismo y proporciona la mayor parte de la sangre para
el tejido eréctil de éste. La arteria dorsal del pene recorre el dorso de este órgano, cubierta por la
aponeurosis profunda, entre el nervio dorsal por fuera y la vena dorsal profunda por dentro.
Sus ramas contribuyen al riego sanguíneo del dejido eréctil de los tres cuerpos y se anastomo-san con
ramas de la arteria profunda del pene y Je la arteria del bulbo del cuerpo esponjoso. La arteria dorsal de
la mayor parte del riego sanguíneo del glande.
Las ramas pequeñas de las arterias que riegan el tejido eréctil llegan a él por las trabéculas.
Muchas de ellas describen trayectos helicoidales, por lo que se les llama arterias helicinas.
Los capilares que se originan de ellas desembocan en los espacios cavernosos.
La vena dorsal profunda del pene, impar, recoge la mayor parte de la sangre del glande y el prepucio, y
de los cuerpos esponjosos y caver-nosos. En su trayecto se divide en venas izquierda y derecha, que
desembocan en el plexo pros-tático. La sangre de la piel y el tejido subcutáneo llega a la vena dorsal
superficial, que la lleva hasta la vena safena interna.
Drenaje linfático. Los vasos linfáticos de la piel y el prepucio drenan en los ganglios inguinales
superficiales, mientras que los del glande lo hacen en los inguinales profundos y los iliacos externos.
Inervación (figs. 41-2 y 41-3). El pene esta inervado por: 1) los nervios dorsales del pene, ramas de los
pudendos internos, que se distribuyen principalmente por la piel, y en especial por el glande; 2) las ramas
profundas de los nervios perineales, que penetran en el bulbo, continúan a través de él y del cuerpo
esponjoso e inervan sobre todo a la uretra; 3) el nervio ab-dominogenital menor, cuyas ramas se
distribuyen por la piel máxima a la raiz; 4) los nervios cavernosos del pene, que inervan el tejido eréctil del
bulbo del cuerpo esponjoso y las raíces de los cuerpos cavernosos, y luego continúan hacia adelante,
dentro de los cuerpos esponjoso y ca-vernosos.
Muchas de las fibras autónomas de los nervios cavernosos se originan en los ganglios simpáticos
lumbares, lo y algunas de ellas se unen a los nervios dorsales.
Entre estas fibras se incluyen muchas fibras aferentes, que son fibras que conducen impulsos dolorosos
de la piel y la uretra, asi como fibras procedentes de diversos receptores espe-ciales. También se
incluyen muchas fibras simpáticas y parasimpáticas en relación con el control de la circulación sanguínea
del pene.
Mecanismo de la erección."
La estimulación de las fibras parasimpáticas de los nervios cavernosos produce dilatación de las arterias
he-licinas y otras arterias pequeñas en las trabéculas del tejido eréctil. El flujo sanguineo resultante hacia
los espacios cavernosos produce distensión de los tres cuerpos. Se dice que la salida de sangre de estos
espacios se dificulta por la compresión de las venas que drenan los cuerpos eréctiles, pero esto se ha
discutido. Al final de la eyaculación, la estimulación de los nervios simpáticos produce probablemente una
constricción de las arterias, la sangre pasa a las venas y el pene vuelve a su estado fláccido.

EN LA MUJER

Los órganos genitales externos femeninos (figs. 47-7 y 47-9), conocidos en conjunto como vulva,
comprenden: monte de Venus, labios mayores, labios menores, vestíbulo vaginal, cli-Loris, bulbos
vestibulares y glándulas vestibula-res mayores.

Monte de Venus
Es una elevación media redondeada, situada por delante de la sinfisis del pubis. Está constituido en su
mayor parte por una acumulación de grasa. Después de la pubertad, la piel de esta región queda cubierta
por pelos gruesos.

Labios mayores
Son homólogos del escroto del varón Son dos pliegues alargados que se dirigen hacia abajo y atrás a
partir del monte de Venus y forman los límites laterales de la hendidura vulvar (hendidura pudenda)
situada en la línea media. Su cara externa está cubierta por piel pigmentada que contiene muchas
glándulas sebáceas y que se cubre de pelo después de la pu-pertad. Su cara interna es lisa y está
desprovista de pelo. Los labios mayores suelen unirse por delante por medio de una comisura anterior.
No están unidos por detrás, pero la proyección anterior del centro tendinoso del perineo hacia la
hendidura vulvar a veces presenta el aspecto de una comisura posterior." Los labios mayores contienen la
terminación de los ligamentos redondos del útero, algunos fascículos de fibras musculares lisas, nervios y
vasos sanguíneos y linfáticos.
El tejido subcutáneo de los labios mayores está constituido en su mayor parte por grasa. Se continúa
hacia atrás con el tejido subcutáneo de la región urogenital, y hacia adelante con el del monte de Venus y
el abdomen. La aponeurosis perineal superficial pasa a través de la porción profunda de los labios
mayores y se continúa con la capa membranosa de la aponeurosis superficial que cubre al abdomen.

Labios menores

Son dos pliegues cutáneos localizados entre los labios mayores, a cada lado del orificio va-ginal.
Terminan por atrás uniéndose a las caras internas de los labios mayores, y aqui, en la mujer virgen,
suelen estar unidos entre si por un pliegue transversal llamado frenillo de los labios u horquilla. Por
delante, cada labio menor se divide en porciones externa e interna. La externa se une con la del lado
opuesto para formar un repliegue sobre el glande del clitoris, llamado prepucio del clítoris. Las dos
porciones internas se unen por debajo del clitoris formando el frenillo del mismo. Los labios menores
carecen de grasa, y la piel que los recubre es lisa, húmeda y de color rosado. Quedan ocultos por los
labios mayores, excepto en las niñas y en las mujeres después de la menopausia, cuando los labios
mayores contienen menos grasa y son más pequeños.

Vestíbulo vaginal

Es la hendidura que queda entre los labios menores. Presenta los orificios de la vagina, la uretra y los
conductos de las glándulas vestibu-lares mayores. El orificio externo de la uretra se localiza por atrás del
clitoris e inmediatamente por delante del orificio vaginal. Por lo general es una hendidura media, cuyos
bordes están l-geramente evertidos. El orificio vaginal, mayor que el uretral, también es una hendidura
media.
Su diámetro y aspecto dependen del estado del himen (cap. 44). Los conductos de las glándulas
vestibulares mayores, en número de dos, se abren a cada lado del orificio vaginal, entre éste y los labios
menores. En el vestíbulo, entre los orificios uretral y vaginal, se observan orificios más pequeños
correspondientes a los conductos de las glándulas vestibulares menores. La fosa vestibular o navicular es
una depresión poco profunda situada en el vestíbulo, entre el orificio vaginal y el frenillo de los labios
.
Citorls

A semejanza del pene, del cual es homólogo, está formado principalmente por tejido eréctil y puede
aumentar de volumen como resultado de la ingurgitación venosa. A diferencia del pene, no lo atraviesa la
uretra. Se localiza por detrás de la comisura anterior de los labios mayores, y en mayor parte queda
oculto por los labios menores.
El clitoris se origina en la pelvis ósea por dos raíces, que corresponden a las raíces de los cuerpos
cavernosos. Cada una se inserta en la parte inferior de la cara interna de la correspondiente rama
ascendente del isquion, por delante de la tuberosidad isquiática. Se aplica a la rama descendente del
pubis al dirigirse hacia adelante en el espacio perineal superficial, donde está cubierta por el
isquiocavernoso, y se une con la del lado opuesto. Cerca del borde inferior de la sínfisis del pubis, las dos
raíces unidas se doblan hacia abajo. A partir de aquí toman el nombre de cuerpos cavernosos, que juntos
forman el cuerpo del clitoris. Los cuerpos cavernosos están cubiertos por una envoltura fibrosa densa, y
separados entre si por un tabique in-completo. El glande del clítoris es la pequeña elevación redondeada
situada en el extremo libre del cuerpo. También está formado por tejido eréctil y, a semejanza del glande
del pene, es muy sensible. El ligamento suspensorio del clítoris une esta estructura a la cara anterior de la
sinfisis del pubis.
Bulbos vestíbulares

Son un par de masas alargadas de tejido eréctil que se encuentran a los lados del orificio vaginal,
cubiertos por el músculo bulbocavernoso.
Son anchos por atrás, pero se adelgazan ha-dia adelante, donde se unen entre si para for-mer una
delgada franja que recorre la cara infe-nior del cuerpo del clítoris hasta el glande. Los bulbos vestibulares
son homólogos del bulbo del cuerpo esponjoso del pene, y de la parte adyacente del cuerpo mismo.
Glándulas vestibulares mayores

Son dos pequeños cuerpos redondeados u ovoides, localizados inmediatamente por detrás de los bulbos
vestibulares, o cubiertos por las porciones posteriores de los mismos. El conducto de cada glándula se
abre en el surco existente entre el labio menor y el borde fijo del hi-men. Las glándulas vestibulares
mayores son homólogas de las glándulas bulbouretrales del varón. Son comprimidas durante el coito y
secretan moco que lubrica la extremidad inferior de la vagina.
Riego songuíneo, drenaje linfático
e inervadón
Riego sanguíneo. Los labios mayores y menores son regados por las ramas labiales anteriores de las
arterias pudendas externas, y por las ramas labiales posteriores de las pudendas internas. Los cuerpos
cavernosos del clítoris y sus raíces reciben sangre de las arterias profundas del clítoris, el glande la recibe
de las arterias dorsales del clítoris. Los bulbos vestibulares y las glándulas vestibulares mayores reciben
su riego sanguíneo de la arteria del bulbo vestibu-lar y de la vagina anterior.
Drenaje linfático. Los vasos linfáticos de los órganos genitales externos drenan en los ganglios inguinales
superficiales.
Inervación. Los labios mayores y menores están inervados por el nervio labial anterior (rama del
abdominogenital menor) y los nervios labiales posteriores (ramas del pudendo inter-no). El bulbo
vestibular está inervado por el plexo uterovaginal, que se continúa con los nervios cavernosos del clítoris.
El clítoris tambien está inervado por el nervio dorsal del clítoris.
Estos nervios incluyen: 1) fibras sensitivas; algunas de ellas conducen impuisos dolorosos y otras se
originan en diversos receptores espe-ciales; 2) fibras autónomas, que inervan los numerosos vasos
sanguineos, y 3) fibras autono-mas que inervan a las distintas glandulas.