UNIVERSIDAD DE LAS REGIONES AUTÓNOMAS DE LA

COSTA CARIBE NICARAGÜENSE

(URACCAN)

Recinto Nueva Guinea

Técnico Superior en Enfermería

Trabajo: Proceso de Enfermería

Autores:
Yefri Nahin López Vásquez
Jesfrin Samuel Díaz González
Jose María Valle Bermúdez

Docente:
Lic. Sandra María Pérez Díaz.

Nueva Guinea Abril 2017

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TEMA

PROCESO DE ENFERMERÍA APLICADO A LA PACIENTE DE INICIALES:

V.A.R.J CON DX: COLELITIASIS CAPTADA EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA DEL HOSPITAL JACINTO HERNÁNDEZ NUEVA GUINEA, EN EL
PERIODO COMPRENDIDO FEBRERO –JUNIO 2016.

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OBJETIVOS

General

1 Aplicar proceso de enfermería a la paciente de iniciales: V.A.R.J CON DX:

COLELITIASIS CAPTADA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL
HOSPITAL JACINTO HERNANDEZ NUEVA GUINEA, EN EL PERIODO
COMPRENDIDO FEBRERO – JUNIO 2016.

Específicos

1. Involucrar a la familia en el autocuidado, para una recuperación optima del

paciente.

2. Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a mejorar el problema

de salud identificado.

3. Ejecutar y evaluar las intervenciones de enfermería realizadas durante el

seguimiento a la paciente.

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JUSTIFICACIÓN

La necesidad de elaborar este proceso de enfermería fue para detectar los

factores de riesgo que existen en la paciente y así fomentar el autocuidado, la
promoción de la salud, la prevención de las enfermedades, mejorar la calidad y
modificar estilos de vida saludables. La finalidad de la realización de este proceso,
surge con el propósito de brindar atención a las pacientes en el proceso de
recuperación.

Decidimos realizar este proceso basado en la colelitiasis, porque muchas veces

sucede que no se le da al paciente la debida orientación a cerca de sus cuidados,
por lo cual se dejan llevar por mitos, creencias y costumbres que suelen perjudicar
su salud. Consideramos este tema de gran importancia para la práctica de
enfermería, recordando que una de las funciones nuestra es la docencia, que no
solamente está dirigida al proceso de enseñanza aprendizaje de la enfermería,
sino también a la educación del paciente y sus familiares, cabe destacar que la
colelitiasis es un padecimiento que requiere de un procedimiento quirúrgico.

En este caso, el plan de atención de enfermería se realizó a través de la

recolección de datos, examen físico, elaboración de diagnósticos, planificación de
las acciones, ejecución de estas mismas y al final realizar una evaluación del
estado de salud de la paciente.

Además, el desarrollo de este estudio nos permite a nosotros como estudiantes,

la adquisición de mayores habilidades, destrezas y conocimientos para contribuir
al mejoramiento de la atención y salud de nuestro paciente a través de los planes
de enfermería que llevaremos a cabo.

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Información general

Fecha: 22/04/2016 N° de cama: 04 N° de expediente: 301035

Iniciales del nombre del paciente: V.A.R.J

Sexo: F estado civil: Viuda Religión: evangélica.

Ocupación: ama de casa. Escolaridad: Ninguna.

Procedencia: Nueva Guinea zona # 5 del puesto de salud media cuadra al oeste.

Persona responsable del cuidado del paciente: Marelys Rodríguez.

Dirección: Puesto de salud zona # 5, media cuadra al oeste. Teléfono:

87472077

Afiliado a seguridad social: no. Trabaja: no. Salario mensual: ninguno

Ingreso económico familiar: Diez mil córdobas. Aparato y prótesis: sí. Ojo: no.
Peluca: no. Prótesis dental: no. Lentes de contacto: no Anteojos: no.
Audífonos: no. Marcapasos: no. Bastó: no. Muletas: no. silla de rueda: no.
otros (especifique): no

Causas de consulta: Dolor abdominal + emesis + fiebre.

Paciente que acude al servicio d emergencia por presentar dolor en área

abdominal asociado a vómito y fiebre no cuantificada por lo que de decide su
referencia para hospital regional Asunción Juigalpa para valoración por cirugía.

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PATRONES DE PRECEPCIÓN DE LA SALUD, TRATAMIENTO DE LA SALUD.

PERFIL DEL PACIENTE

Nombre y apellidos V.A.R .J

Edad 55

Sexo Femenino
Ocupación Ama de casa
Escolaridad NINGUNA
Estado civil VIUDA
Procedencia Nueva Guinea zona # 5

Religión Evangélica

ESTILO DE VIDA
Su vivienda cuenta con techo de zinc, paredes de concreto, piso de cemento,
agua potable, luz eléctrica, con eliminación de excretas en letrinas fuera del hogar,
con una sala común, con tres dormitorios.

Composición familiar: solamente vive con sus hijos. Tiene buenas relaciones
interpersonales, no tiene dificultad al relacionarse con las demás personas.

DIA TIPICO
De lunes a sábado, se levanta a las 5 am a realizar desayuno y actividades del
hogar para luego irse a su finca y realizar las actividades correspondientes en el
campo (chiquerear, hacer cuajadas y queso). 5 pm regresa a su casa, 6 pm hace
la cena y ve noticias, 8 pm se va a descansar. Los domingos va al culto a la iglesia
evangélica por la mañana y también por la noche, regresando a su casa a las 8
pm.

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MEDIO AMBIENTE

Alrededor de su vivienda hay muchos árboles que favorecen un ambiente fresco y

saludable, el solar está limpio y bien tratado, las condiciones higiénicas son
adecuadas y cumplen los parámetros establecidos por el ministerio de salud, el
tren de aseo pasa dos veces por semana.

Antecedentes patológicos

Personales: negados. Familiares: negados.

I. Percepción y manejo de la salud.

Como ha sido su estado de salud general: regular

Que enfermedad ha padecido últimamente: colelitiasis.

Qué medida ha tomado respecto a la salud para mantenerse sano:

Evito comidas grasosas y tomo el medicamento en tiempo y forma.

Droga: no. Remedio caseros: no. Otros: no.

Fuma (especifique): no. Ingiere alcohol (especifique): no.

Otras drogas: no.

Que cree que desencadeno la enfermedad: no sé.

Qué medida tomo cuando sintió los síntomas: acudir al hospital a lo inmediato.

Qué resultados obtuvo? El diagnostico de mi enfermedad y la canalización de mi

cirugía.

Conoce el diagnostico? Si, los médicos me orientaron sobre el alto riesgo que
puede generar a mi salud esta enfermedad.

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Que entiende acerca de este? Que requiere cirugía y la debida atención por
personal altamente calificado.

Qué esperas de esta hospitalización? Salir en óptimas condiciones.

Ha estado hospitalizada antes? Si. Ha sido sometida a intervenciones

quirúrgicas? No.

Radio terapia: no quimio terapia: no. describa estas experiencias: ninguna

Que es importante para usted en la vida? Estar en óptimas condiciones para poder
acudir mi finca.

Además de la salud (si ponen en primer lugar) que otras cosas son importantes.
Estar bien con Dios y mi familia.

Qué opinión tiene de ayudar a personas desconocidas, ejemplo caso de

desastres: siempre ayudo por que le sirvo a Dios y velo por mi prójimo.

Siente que la vida le ha dado lo que usted ha esperado de ella: si porque tengo a
mis hijos vivos y me brindan su apoyo.

¿Vive solo con la familia? Con mis hijos.

A. ¿Tiene algún problema familiar difícil de manejar? Ninguno.

B. ¿Cuándo hay problema como lo resuelve? Con la ayuda de Dios y de mi
familia.
C. ¿Es usted la que sostiene a la familia? si
D. ¿Cómo están afrontando ellos esta situación de su ausencia? Organizados
todos. ¿Qué piensa su familia de su enfermedad y tratamiento? Que muy
pronto todo estará bien.
E. ¿Cómo ha afectado la enfermedad la relación con su familia (roles): no ha
afectado mucho
F. ¿Tiene dificultades en sus relaciones con otras diferentes a su familia? No,
ninguna
G. ¿Mencione cinco nombres de persona que recuerde? Vilma David Israel
Kenia Alfredo.

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 H. ¿A que grupos pertenece? (clubes, equipos, acción comunal, iglesia)
Pertenezco al grupo de oración en la iglesia.
II. Patrón nutricional, Metabólico, Alimentación.

General: sí. Gastrostomía: normal. tipo de dieta: hipograsa.

Masticación normal: si alteración (especifique): ninguna

Deglución normal: sí. Alteración (especifique) no.

Movimiento del paladar blando: normal. Alteración (especifique) ninguna.

Gusto normal: sí. Alteración reportada por el paciente: ninguna

Peso: 77 kg talla: 1.75 turgencia de la piel normal: sí. Alteración (especifique)

ninguna

Humedad de mucosa normal: normal. Escaras: no. describa otras lesiones:

ninguna. Estado de higiene de diente: normal. Cavidad bucal: normal. Alteración
(especifique): ninguna

Estado nutricional y metabólico

A. Describa su comida típica desayuno, almuerzo y cena.

Sopa de mariscos etc. en porciones moderadas.

B. Describa los líquidos que toma diariamente.

Pozol y todo tipo de fresco natural.

C. Ha perdido o ganado peso: he perdido ¿cuánto? 10 kg

D. Como ha sido su apetito, cambios, causas? disminuido

E. Que alimento refiere? Sopa.

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 F. Que alimento no apetece? Comidas grasosas

II. PATRÓN DE ELIMINACIÓN O EXPLORACIÓN.

Urinaria: contiene normal. Incontinente: no retención: no sonda Foley: no

Calibre fecha de inserción citostomia.

Reportar disminución del caribe del chorro: no. Color de la orina: amarillo

Sedimento: no. Regular cantidad: sí. Coliuria: no poliuria: no.

Disuria: no Nicturia: no. Frecuencia: no.

Intestinal.

Apariencia del abdomen: cicatrices umbilicales normales. Telangeactas: no

hematoma: no. Plano, cicatrices: no, percusión: sin timpanismo. Auscultación:
ruidos intestinales normales de 30 movimientos por minuto peristalsis normal a la
palpación: superficial con dolor en el primer cuadrante derecho, a la palpación
profunda sin datos de irritación peritoneal ni abdomen agudo.

Dolor abdominal/ características hernias: (especifique):

Dolor en el primer cuadrante derecho.

Colostomía esfínter anal normal: normal. Incontinencia: normal.

Otras alteraciones de posición anormal diaria: no. Estreñimiento: sí. Impactacion:

sí. Melena: acolia: otros:

Ha presentado dificultad en la eliminación intestinal: sí.

Sudoración excesiva: no secreciones (especifique): no.

Drenaje (Especifique): no.

IV. PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO.

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Pulsos presentes: 84 Intensidad fuertes y vigorosos Sincronicidad normal.

carotideo Radial Femoral Pedio

Derecho 72 74 80 75
Izquierdo 70 76 82 76

Alteración: especifique no

Tensión arterial: Sentado 110/70 acostado 120/80

Pulso venoso: si

Color de la piel.

Normal: cianosis. Palidez: si ictericia: petequias: hematomas. Llenado capilar:

2seg

Edema MI: no. Anasarca: no. Ascitis: no. Varices: no.

Otros (especifique): no.

Respiración tórax. Normal. Expansión Simetría: normal.

Diafragmática.

Tórax forma: simétrico expansible pectus excavatun arcos costales sin fracturas
no tiros subcostales.

Expansión Simetría: normal. Fosas Nasales: normal.

Senos Paranasales: normal. Ruidos respiratorios: limpios y ventilados.

Uso de músculos accesorios para respirar: normal.

Localización: no. Disnea: no. Ortopnea: no. Expectoración: no. Oxigenoterapia: no

Mascarilla: no. cánula de traqueotomía: no. Sonda: no.

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Actividad y ejercicio.

a) ¿tiene energía para realizar que desea y debe cumplir? no

b) ¿Qué tipo de ejercicios practica y conque frecuencia: caminar diario.
c) ¿ Qué actividades puede cumplir sin fatiga? Caminar distancias cortas.
d) ¿Qué actividades realiza en su tiempo libre: ir a la iglesia.
e) ¿En este momento que actividades cree que pueda realizar para
distraerse ir a la iglesia.

V. PATRON COGNOSCITIVO Y DE LA PERCEPCION.

Examen físico

Céfalo caudal asociado con los patrones funcionales.

Personas de cuidado en cama: reposo relativo. Inmóvil no.

Ambulante: sí. Dominancia ambidiestro: diestro, Zurdo.

Signos vitales: P/A. 110/70 Pulso: 80 X´ FR: 20 X´ T° 36.5 °C

Apariencia general.

Alerta: no somnolencia: no estuporoso: no. Coma: no.

Orientado: sí. Percepción normal: normal. Alucinaciones: no. Ilusiones: no.

Delirios: no. ideas coherentes: sí. Estado animo apropiado: si triste: no.
Deprimido: no hipoactativo: no. Ansioso: no. Temperamento: normal. Eufórico
agitación: no. Disartria: no. Otros: no.

Memorias: normal. Alteraciones: no.

Dolor: sí. Localización: primer cuadrante derecho. Intensidad: fuerte. Escala de 1

al 5: 4

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Visión.

Agudeza Pupila Reacción Movimiento Conjuntiv Esclera Cornea

visual tamaño a la luz ocular a
NDA
O Isocorica Normal Normal No Sin No
, hiperemia alteraciones lesiones
isométric normal
a
D Isocorica normal normal No Sin No
, hiperemia alteraciones lesiones
isométric normal
a

AUDICION.

ASPECTO OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO

Normal Normal

Observaciones: se realizó técnicas de Diapasón.

Olfato.

Normal: sí. Alteraciones (especifique): ninguna.

Tacto

Sensibilidad superficial: normal.

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Sensibilidad profunda: normal.

Cognoscitivos de la percepción.

a) ¿tiene facilidad para aprender cosas nuevas? no

b) ¿tiene alguna incomodidad? No ¿dolor? Sí. que hace para esto? Tomar su
medicamento.
c) Situaciones que aumenta el dolor: comer grasas.
d) Situaciones que disminuye el dolor: cuando tomo mi medicamento
e) Conoce el calmante que le sirve? si

VI PATRÓN DESCANSO Y SUEÑO.

a. Cuantas horas acostumbra dormir diariamente? de 8 a 10 horas.

b. Amanece descansado y listo para las actividades del día? si
c. Practica rutinas especiales para dormir? no
d. Condiciones favorables que le favorecen el sueño? No
e. Cambios de comportamientos asociados a la falta de sueño? no
f. Horarios acostumbrados para irse a dormir? 8 y 9 pm
Se despierta de noche: sí. Razones: ganas de ir al baño y a veces por dolor.

Auto percepción y auto concepto.

a) Como se describe a sí mismo? alegre
b) Como se siente estando interna? Normal. A quien acude cuando tiene
problemas? al pastor y hermanas de la iglesia.
c) En que consiste su trabajo?: trabajo propio en la finca
d) Cree que puede volver a su trabajo? si
e) Cuáles son sus responsabilidades en el hogar? ninguna
f) Tiene incapacidad permanente? no
g) Ha hablado de su enfermedad con su familia? si

Datos objetivos.

Participa en el auto cuidado? si

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 Es capaz de hacer pregunta sobre su situación? Si

Participa en la toma de decisiones, en el trabajo, familia y situación personal? si

Desarrolla Duelo Funcional: no

Se muestra preocupado por sus limitaciones? Si

VII PATRÓN DE PERCEPCIÓN DE PAPELES Y RELACIONES.

Genograma

Parentesco Edad Sexo Ocupación Estado de

Salud
Vilma Rodríguez 20 F Ama de Estable
casa
Karen Rodríguez 25 F Ama de Estable
casa
Ruby Rodríguez 27 F Ama de Estable
casa
Maynor Rodríguez 30 M Agricultor Estable

¿Vive solo o con la Familia? Con la familia.

¿Tiene algún problema familiar difícil de manejar? no

¿Cuándo hay problemas, como los resuelve? Confrontándolos con ayuda de mi

familia y y con apoyo de los hermanos de la iglesia.

¿Es usted el que sostiene a la familia? No

¿Cómo?

¿Cómo están afrontado ellos esta situación de su ausencia? Confiando en Dios.

¿Qué piensa su familia de su enfermedad y tratamiento? Que muy pronto todo

estará bien.

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¿Cómo ha afectado la enfermedad la relación con su familia?

¿Tiene dificultades en sus relaciones con otros diferentes a su familia?

Económicamente

¿Está contenta con su trabajo o estudio? si

¿A qué grupo pertenece? (Clubes, equipos. Acción comunal, iglesias): Grupo de

oración en la iglesia.

VIII. PATRÓN REPRODUCTIVO SEXUAL

Mamas: Tamaño: normal Simetría: si masa: no. Genitales externos:

características: alteraciones: no

Distribución de vello púbico: normal. Secreciones: no

Dolor: si características: a veces de carácter fuerte

Lesiones de la piel: ninguna. Menarquia: 15 años. Ciclo menstrual: no menstrua.

Numero de embarazo: 6 Número de hijos: 6. cesarías: 0. Aborto: 0.

Problemas menstruales: no Inicio de vida sexual: 14 años. Numero de

compañeros: 1. Utiliza métodos anticonceptivos: no ¿Cuál? Ninguno

Erección: no aplica. Eyaculación: no aplica

IX. REPRODUCCIÓN SEXUAL.

¿Ha presentado cambios o problemas en sus relaciones sexuales? no

¿Atribuye estos cambios a su estado de salud?

¿Tiene problema con los métodos anticonceptivos? No, porque no los uso.

¿Ha cambiado su pareja en relación con la vida sexual por razón de su problema
de salud? No.

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¿Cree que el cambio suyo o de su pareja sea transitorio? No

X. TOLERANCIA Y ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS.

¿Ha tenido situaciones difíciles últimamente? si

¿Cómo ha enfrentado esta situación? Sirviéndole a Dios

¿Cree que de ese modo puede solucionarlo? Si, solamente el, llena este vacío
que tengo.

(Si es pertinente). Cree que su situación de salud le va a ocasionar dificultades,

cambios, como piensa enfrentar esos cambios? no

¿Se siente preocupada o temerosa a veces? si

¿Cómo hace cuando no puede soportar esos asuntos que le preocupa? Toma
alcohol o drogas? Se va para otra parte, se queda callada, habla con alguien, se
pone de mal genio? No tomo ningún tipo de droga, solamente confió en Dios y el
me ayuda en los momentos más difíciles de mi vida.

XI. PATRONES DE VALORES Y CREENCIAS

Observar coherencias entre lo que la persona dice, cree o practica y lo que

realmente hace? Ejemplo: no

Lee con frecuencia estampa, cuadros, crucifijos, escapularios, otros? no

Practica oraciones o rezos? si

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Al hablar expresa peticiones u oraciones en voz alta a Dios o algún santo: si, a
Dios.

Dice ser atea, no quiere que le hablen de nada espiritual: no

Si desea presencia de pastores, sacerdotes o guía espiritual: si

IDENTIFICACIÓN DE LOS PROBLEMA

N° Orden de prioridad Problema de salud

01 Dolor abdominal (colelitiasis)
02 Fiebre
03 Vomito
04 Estreñimiento
05 Estrés
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15

Priorización del problema Requisitos

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Dolor abdominal Universal
Estreñimiento Universal
Estrés Universal

Capacidades del paciente y Limitantes.

Capacidades del paciente Limitaciones

Asiste a la unidad de salud pero en ocasiones encuentra cerrado
Conoce sobre su enfermedad Se expone a factores de riesgo
Acepta las orientaciones de enfermería No las pone en practica
conoce su medicamento indicado Pero no lo toma
Conoce las indicaciones medicas No las cumple correctamente

Conoce sobre su alimentación Pero consume comidas grasosas

Definición de diagnóstico de enfermería

Diagnóstico de enfermería (priorizado) Sistema de enfermería

Protección ineficaz de la propia salud Apoyo educativo
relacionada con dolor abdominal.

Estreñimiento relacionado con Apoyo educativo

eliminación dificultosa o incompleta de
heces.

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 Síndrome de estrés del traslado Apoyo educativo
relacionado con el trastorno fisiológico
o/y psicológico.

Guía de valoración de requisitos de autocuidado universales en la

comunidad según Dorotea Orem.
Comunidad: Nueva guinea zona # 5. Ubicación: Urbana.
Requisito Aspecto a evaluar Hallazgos
Mantenimiento de aporte de Árboles frondosos y verdes alrededor de la
aire suficiente.  Naturaleza casa, buena vegetación.
 Transporte El tren de aseo pasa dos veces por semana
 Animales domésticos Transporte en todo tiempo.
Poseen perros y gatos
Mantenimiento de aporte de Abastecimiento de agua 1. Agua potable a diario
agua suficiente  Por tubería 2. ellos la tratan (uso de cloro y abate
 uso de cloro 3. Pilas, barriles para uso de la casa y
 almacenamiento para tomar en baldes con tapa.

Mantenimiento de una Existencia de plantas Existen plantas alimenticias, nos

ingesta suficiente de alimenticias. abastecemos con las cosechas de la finca y
alimentos Abastecimiento. el resto lo compramos en el mercado o en el
pali.
Procesos de eliminación de Tipo de servicios sanitarios El proceso de eliminación se da en letrina
excretas  Letrina esta al fondo de la casa en buen estado con
 Inodoro tratamiento y la usa una sola familia.
 Aire libre.

Equilibrio entre la actividad y 1. Recreación Se recrea visitando la iglesia.

20
reposo 2. Descanso Duermo de 8-10 horas diarias.

Peligro para la vida el  Zona peatonal No hay

funcionamiento y bienestar adecuada
humano
Promoción de funcionamiento a. Integración de grupo Visita la iglesia evangélica, pertenece al
y desarrollo humano dentro social grupo de oración.
de los grupos sociales

21
Patró D C Caracterí Deducció Prior Probl Factores relaciones
n o l sticas n idad ema
m a definitori
in s as
io e
Perce 2 Anorexia. Disminuci Apoy Prote Extremos de edad.
ón de la
pción 1 Escalofrío o cción
capacidad
y s. para auto educ inefic Nutrición inadecuada.
protegers
mante Fatiga. ativo az
e de Efectos secundarios del
nimie Deterioro amenazas
internas y tratamiento
nto de de la
externas, (p. ej., cirugía,
la cicatrizaci
como
salud. ón.
enfermed
Prurito.
ades o
Agitación.
lesiones.

Disminuci Apoy Actividad física

ón de la
Dolor o Estre insuficiente.
frecuencia
abdominal normal de educ ñimie Hábitos de defecación
defecació
. ativo nto. irregulares.
n,
Anorexia. acompaña Estrés emocional.
da
Elimin Fatiga Cambio en el patrón
de
acion 3 2 generaliza eliminació de alimentación.
n
o da. Cambio en el tipo de
dificultosa
explor Indigestió o alimentos
incomplet
acion n. ingeridos.
a de
Náuseas. heces y/o Aporte insuficiente de 22
eliminació
Rebosami líquidos.
n de
ento de heces Malos hábitos
excesiva