Esclerosis
Múltiple
Yamile Arias Creel
Fisioterapia en Neurologia 2
La EM es una enfermedad desmielinizante inflamatoria y neurodegenerativa del sistema nervioso
central (SNC), afectan a adultos jóvenes y es más frecuente en mujeres entre los 20 y 40 años.
Es de patogenia autoinmune y etiología desconocida, pero tienes una predisposición genética
subyacente, actuarían uno o varios factores ambientales que propiciarían el desarrollo de la
enfermedad.
Patogenia
La patogenia de la EM involucra una compleja interacción de factores genéticos y ambientales
que desencadenan una respuesta inmune alterada, resultando en inflamación y
neurodegeneración en el SNC.
Los pasos clave en la génesis de la placa de EM
incluyen:
El proceso patogénico se caracteriza por
Activación de linfocitos T autorreactivos en la
la formación de placas en el SNC, que
sangre periférica.
presentan desmielinización, daño axonal,
Migración de estos linfocitos al SNC a través de la
gliosis y un infiltrado inflamatorio.
barrera hematoencefálica.
Este infiltrado inflamatorio está
Diferenciación de los linfocitos activados en
compuesto principalmente por células T
poblaciones proinflamatorias (Th1 y Th17) y
CD4+ y CD8+, microglia activada,
antiinflamatorias (Th2).
macrófagos y, en menor medida,
Activación de células T CD8+, que reconocen
linfocitos B y células plasmáticas.
antígenos presentados en las neuronas y
oligodendrocitos.
Desmielinización y daño axonal, que son las
consecuencias del ataque inmunitario en el SNC.
Evaluación clínica del paciente con
esclerosis múltiple
La desmielinización en el SNC altera la conducción de los impulsos nerviosos, lo que lleva
a la aparición de síntomas neurológicos.
La mielina facilita la conducción saltatoria de los impulsos eléctricos a lo largo de las
fibras nerviosas.
En la EM, la desmielinización interrumpe este proceso, causando un enlentecimiento o
bloqueo en la velocidad de conducción de los impulsos.
Esta alteración en la conducción nerviosa se manifiesta clínicamente como síntomas
neurológicos (brotes).
Además, la desmielinización puede provocar hiperexcitabilidad y transmisiones cruzadas
en las vías nerviosas, lo que resulta en fenómenos paroxísticos, dolor y otros síntomas.
La EM puede presentarse en diversas formas clínicas, lo que complica su diagnóstico y
manejo.
Formas de presentación
Forma Remitente Recurrente (RRMS):Es la forma más común al inicio, caracterizada por brotes de
disfunción neurológica seguidos de períodos de remisión o estabilidad.
Un brote se define como la aparición de nuevos síntomas o el empeoramiento de los síntomas
existentes, con una duración de al menos 24 horas y en ausencia de fiebre o infección.
Forma Secundariamente Progresiva (SPMS):Ocurre después de años de RRMS, donde la
enfermedad progresa de forma más constante, con o sin brotes.
Forma Primaria Progresiva (PPMS):Se caracteriza por una progresión gradual de los síntomas desde
el inicio, sin brotes definidos.
Síndrome Clínico Aislado (CIS):Es un primer episodio de síntomas neurológicos que sugiere EM, pero
no cumple con todos los criterios diagnósticos para la enfermedad.
Síndrome Radiológico Aislado (RIS):Se identifica por hallazgos en la resonancia magnética (RM) que
sugieren desmielinización, en ausencia de síntomas clínicos.
Signos y síntomas frecuentes
La EM se caracteriza por una amplia variabilidad clínica, ya que los síntomas dependen de la
localización de las lesiones en el SNC.
Las lesiones en la EM tienden a localizarse con mayor frecuencia en el nervio óptico, la sustancia blanca
periventricular, los pedúnculos cerebelosos y los cordones posteriores de la médula espinal.
Los síntomas pueden variar significativamente entre los pacientes, pero algunos de los más comunes incluyen:
Alteraciones sensitivas: Son el síntoma de debut más frecuente, incluyendo adormecimiento, hormigueo, dolor
y opresión.
Debilidad motora: Es otro síntoma común, que puede manifestarse como monoparesia, hemiparesia,
paraparesia o tetraparesia.
Síndromes de troncoencéfalo: Incluyen diplopía, vértigo, disfagia, disartria y ataxia cerebelosa.
Neuritis óptica: Causa dolor ocular y pérdida de la agudeza visual.
Síntomas cerebelosos: Como disartria, dismetría y ataxia de la marcha.
Deterioro cognitivo: Afecta la memoria, la atención, la concentración y la velocidad de procesamiento.
Dolor: Puede ser causado directamente por las lesiones de la EM o ser secundario a otros síntomas, como la
espasticidad.
Otras manifestaciones clínicas
Fatiga:
Es un síntoma muy frecuente en la EM, que afecta a más del 70% de los pacientes.
Puede ser uno de los síntomas más discapacitantes.
La fatiga en la EM se caracteriza por empeorar con el calor.
Fatiga central: Es una falta de energía tanto física como mental, que puede presentarse incluso
en reposo y sin haber realizado actividad física previa. Interfiere significativamente con las
actividades diarias del paciente.
Fatiga periférica: Se manifiesta como una dificultad creciente para generar la fuerza necesaria
para realizar tareas, debido a un fallo en la producción de fuerza a nivel muscular.
Se recomienda a los pacientes con EM que fraccionen sus actividades a lo largo del día y que realicen
ejercicio físico ligero, preferiblemente a primera hora de la mañana.
Otras manifestaciones clínicas
Trastorno esfinteriano: Signo de Lhermitte:
Los trastornos de la micción son comunes en la
EM debido a la complejidad del control Es una sensación de descarga eléctrica que se irradia
neurológico de la vejiga. desde la región cervical hacia las extremidades, y que se
Pueden presentarse diversas alteraciones, desencadena al flexionar el cuello.
incluyendo:
Urgencia miccional (necesidad repentina de Este signo es característico de la afectación de los
orinar). cordones posteriores de la médula espinal.
Retención urinaria (dificultad para vaciar
completamente la vejiga). En un paciente joven sin patología osteomuscular, la
Incontinencia (pérdida involuntaria de orina). presencia del signo de Lhermitte es muy sugestiva de
Aunque estos síntomas se engloban bajo el EM.
término "vejiga neurógena", el patrón urodinámico
más frecuente en la EM es la hiperreflexia del
detrusor (contracciones involuntarias de la vejiga).
Otras manifestaciones clínicas
Deterioro cognitivo: Dolor:
Aunque tradicionalmente se ha considerado una
manifestación de fases avanzadas de la enfermedad, muchos El dolor en la EM tiende a ser subestimado,
pacientes con EM experimentan dificultades cognitivas pero es una manifestación clínica importante.
desde las etapas iniciales. Puede ser secundario a otros síntomas de la
Estas dificultades pueden afectar diversas áreas, incluyendo: enfermedad, como:
Memoria reciente. Espasticidad (aumento del tono muscular).
Atención. Disestesias (sensaciones anormales y
desagradables).
Concentración.
Neuralgias (dolor en el territorio de un
Velocidad de procesamiento de la información.
nervio).
La fatiga cognitiva contribuye significativamente al
deterioro cognitivo en la EM, ya que la disminución en la
velocidad de procesamiento mental puede exacerbar
otros problemas cognitivos.
El deterioro cognitivo es un aspecto cada vez más
reconocidocomo importante en la evaluación y el manejo
de la EM.
Escalas de valoración
Escala de Disfunción Neurológica (Expanded Disability Status Scale, EDSS):
Es una de las escalas más utilizadas para medir la discapacidad en la EM.
Fue desarrollada originalmente por Kurtzke en 1955 y ha sido modificada en varias ocasiones.
La EDSS cuantifica la discapacidad neurológica en una escala de 0 a 10, donde:
0 = Examen neurológico normal.
10 = Muerte por EM.
La puntuación se basa en la evaluación de ocho sistemas funcionales:
Piramidal (fuerza y movimiento).
Cerebeloso (coordinación y equilibrio).
Troncoencéfalo (funciones de los nervios craneales).
Sensitivo (sensibilidad).
Visual (visión).
Esfinteriano (control de la vejiga y el intestino).
Mental (función cognitiva).
Otros.
Aunque la EDSS es ampliamente utilizada en la práctica clínica y en los ensayos clínicos, tiene algunas limitaciones:
Requiere entrenamiento para su correcta aplicación.
Puede haber variabilidad interobservador, especialmente en los pasos intermedios de la escala.
Escalas de valoración
Escala de Espasticidad de Ashworth:
La espasticidad es un síntoma común en la EM que
puede contribuir a la discapacidad.
La escala de Ashworth es un método para medir la
resistencia al movimiento pasivo de una articulación,
lo que refleja el grado de espasticidad muscular.
La escala original de Ashworth (1964) puntuaba la
espasticidad de 0 a 4:
0 = Tono muscular normal.
4 = Rigidez en flexión o extensión.
Posteriormente, la escala se modificó añadiendo
grados intermedios para mejorar su precisión.
Escalas de valoración
Escalas de evaluación de la fatiga:
La fatiga es un síntoma muy prevalente en la EM, pero no se incluye de forma específica en la
EDSS.
La valoración de la fatiga es subjetiva, lo que ha llevado al desarrollo de escalas específicas para
cuantificarla.
Las dos escalas más utilizadas son:
Escala de Intensidad de la Fatiga (Fatigue Severity Scale, FSS):
Es un cuestionario de 9 ítems que evalúa la intensidad de la fatiga durante la semana
anterior.
Cada ítem se puntúa de 0 a 7, y una puntuación de 5 o más se considera indicativa de fatiga
clínicamente significativa.
Escala Modificada del Impacto de la Fatiga (Modified Fatigue Impact Scale, MFIS):
Evalúa el impacto de la fatiga en diferentes aspectos de la vida del paciente (físico, cognitivo
y social) durante el último mes.
Consta de 21 ítems, y una puntuación de 38 o más se considera significativa.
Escalas de valoración
Escala Modificada del Impacto de la Fatiga (Modified Fatigue Impact Scale,
MFIS):
Escala de Intensidad de la Fatiga (Fatigue
Severity Scale, FSS):
Escalas de valoración
Escalas de valoración de la marcha:
La alteración de la marcha es una causa importante de discapacidad en la EM.
Dos de las pruebas más utilizadas para evaluar la marcha son:
Prueba cronometrada de 25 pies (Timed 25-Foot Walk):
Mide el tiempo que tarda el paciente en caminar una distancia de 25 pies (aproximadamente 7,5
metros).
Se realizan dos mediciones y se registra el uso de ayudas para la marcha.
Escala MSWS-12 (Multiple Sclerosis Walking Scale):
Es un cuestionario de 12 ítems que evalúa el impacto de la EM en la capacidad para caminar y en
otras actividades relacionadas (correr, subir escaleras, etc.).
Cada ítem se puntúa de 0 a 5, y la puntuación total se expresa como un porcentaje (0-100%).
Escalas de valoración
Escalas de valoración de la marcha:
Escalas de valoración
Escalas de valoración de la marcha:
Escalas de valoración
Escalas de evaluación neuropsicológica:
El deterioro cognitivo es una manifestación importante de la EM que puede afectar
significativamente la calidad de vida.
Algunas de las escalas utilizadas para evaluar la función cognitiva en la EM son:
Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests (BRB-N):
Evalúa diversas áreas cognitivas, como la memoria, la atención, la concentración y la velocidad de
procesamiento de la información.
Minimal Assessment of Cognitive Functions in Multiple Sclerosis (MACFIMS):
Es una batería de pruebas más extensa que incluye la evaluación de las funciones visuoespaciales
y las funciones ejecutivas.
Inventario de Depresión de Beck (Beck Depression Inventory, BDI):
Aunque no es específico de la EM, se utiliza con frecuencia para evaluar el estado de ánimo de
los pacientes y detectar la presencia y gravedad de la depresión.
Diagnóstico de la esclerosis múltiple
Tratamiento de la esclerosis múltiple
El tratamiento de la EM se enfoca en tres aspectos principales: tratamiento de los brotes, tratamiento
modificador de la enfermedad y tratamiento sintomático.
Tratamiento del brote:
Los brotes se tratan con corticosteroides para reducir la inflamación y la duración del brote.
La pauta habitual es la administración de metilprednisolona a altas dosis por vía intravenosa durante 3-
5 días.
En casos leves, se pueden utilizar corticosteroides orales.
Tratamiento modificador de la enfermedad:
Estos fármacos tienen como objetivo reducir la frecuencia y gravedad de los brotes, y retrasar la
progresión de la discapacidad.
Se clasifican en fármacos de primera y segunda línea, según su eficacia y perfil de seguridad.
Los fármacos de primera línea (interferones beta, acetato de glatiramero) tienen una eficacia moderada
y un buen perfil de seguridad.
Los fármacos de segunda línea (natalizumab, fingolimod, alemtuzumab) son más eficaces, pero tienen
un mayor riesgo de efectos secundarios.
Tratamiento sintomático:
Se dirige al manejo de los diversos síntomas de la EM, como la espasticidad, la fatiga, el dolor, los
trastornos de la vejiga y el intestino, y los trastornos cognitivos.
Tratamiento de la esclerosis múltiple
Fatiga
La fatiga es un síntoma muy frecuente y discapacitante en la EM, y su tratamiento es un desafío.
Se recomienda un abordaje multidisciplinar que combine medidas no farmacológicas y farmacológicas.
Las medidas no farmacológicas incluyen el ejercicio físico regular, las técnicas de manejo del estrés y
la terapia ocupacional.
Los fármacos que se pueden utilizar para tratar la fatiga incluyen la amantadina, el modafinilo y el
metilfenidato, aunque su eficacia es limitada
Ataxia y temblor
La ataxia y el temblor son síntomas difíciles de tratar en la EM.
El tratamiento farmacológico suele ser poco eficaz.
Para la ataxia, se pueden intentar fármacos como la amantadina, el clonazepam, la gabapentina o el
propranolol, con resultados variables.
Para el temblor, se pueden utilizar el propranolol, el primidona, el clonazepam o la gabapentina.
La fisioterapia y la terapia ocupacional pueden ser útiles para mejorar la coordinación y la
funcionalidad.
En casos de temblor grave, se puede considerar la cirugía (talamotomía o estimulación cerebral
profunda), aunque tiene riesgos y no siempre es eficaz.
Tratamiento de rehabilitación de la
esclerosis múltiple
La rehabilitación es un componente esencial del manejo de la EM, ya que puede ayudar a mejorar
la función, la independencia y la calidad de vida de los pacientes.
El tratamiento rehabilitador debe ser individualizado y adaptado a las necesidades de cada
paciente.
Un equipo multidisciplinar, que puede incluir fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales,
logopedas, neuropsicólogos y trabajadores sociales, es fundamental para proporcionar una
atención integral.
La fisioterapia puede ayudar a mejorar la fuerza, la movilidad, el equilibrio y la coordinación.
La terapia ocupacional se centra en mejorar la capacidad del paciente para realizar las
actividades de la vida diaria.
La logopedia puede tratar los problemas del habla y la deglución.
La neuropsicología aborda los trastornos cognitivos y emocionales.
La rehabilitación debe ser continua y mantenerse a lo largo del tiempo para optimizar los
resultados.
Tratamiento de rehabilitación de la esclerosis
múltiple
Los objetivos básicos del tratamiento de fisioterapia en este caso son:
Mejorar la seguridad en las transferencias.
Disminuir el riesgo de caídas.
Mejorar la marcha para aumentar la independencia en exteriores.
Se establecieron los siguientes objetivos específicos entre el paciente y el
fisioterapeuta:
El paciente será capaz de levantarse del sofá con mayor seguridad y menor ayuda de
las extremidades superiores.
El paciente será capaz de entrar y salir de la bañera con menos ayuda de su mujer.
El paciente será capaz de caminar por terrenos llanos con el apoyo de un bastón,
pero sin la ayuda de su mujer.
Criterios de actuación:
Se evitarán las sesiones de tratamiento extenuantes.
Se evitará el sobrecalentamiento del paciente.
Se programarán las sesiones de tratamiento a primera hora de la mañana, evitando
las horas de más calor.
Para establecer los objetivos del tratamiento y el grado de consecución
subjetiva esperado después del tratamiento, se utilizó la Escala de
Consecución de Objetivos (Goal Attainment Scaling, GAS).
Se pidió al paciente y a su acompañante que definieran tres objetivos
para mejorar su estado físico a través de la fisioterapia.
En el caso de LA, estos criterios son especialmente importantes debido a la
fatigabilidad que presenta y a la afectación cognitiva.
Además, se debe tener en cuenta que LA presenta un trastorno moderado de la
marcha, lo que le dificulta realizar muchas de sus actividades habituales y le hace
dependiente de una tercera persona para caminar por exteriores.
Gracias por su
atención <3
Bisbe, J., Santoyo, C., & Segarra, R. (s.f.). Fisioterapia en neurología. Editorial Médica
Panamericana. (pp. 315–322).
Seco, M. (s.f.). Sistema Nervioso - Libro SECO. Editorial MAD. (pp. 167–175).
