CUESTIONARIO DE DATOS PERSONALES ADULTO (CDP)

Instrucciones
Las preguntas consignadas en este cuestionario tienen el propósito de reunir información pertinente sobre
diferentes áreas de su vida en la actualidad. Por consiguiente, a el fin de tener una apreciación completa y precisa
sobre su situación actual, es de gran importancia que responda a este cuestionario de la forma más SINCERA,
CLARA Y DETALLADA que le sea posible. A través de estos datos será posible determinar con mayor
precisión la naturaleza de la ayuda que más le conviene y por lo tanto, cumplir con los objetivos de ésta asesoría
profesional de un modo más eficiente.

Puede tener la absoluta seguridad que al igual que toda la información que se discuta en este ámbito, los datos
que usted proporcione aquí son ESTRICTAMENTE CONFIDENCIALES y están cobijados por la obligación
ética del Secreto Profesional del Psicólogo. Ninguna persona podrá tener acceso a esta información sin su
autorización escrita.

A. INFORMACIÓN GENERAL

Nombre Completo: Género: M F

C.C. T.I. #___________________________________________
Fecha de nacimiento: Lugar:
Estado Civil: Religión/Filosofía de vida:
Nivel de Estudios: Ocupación:
Cargo: Lugar de trabajo:
Dirección: Teléfonos:
Lugar de residencia actual: Dirección:
Teléfonos: Personas con las que vive:
En caso de emergencia avisar a: Teléfono:
Nombre del Acudiente: C.C. #
Dirección de domicilio: Teléfono
Dirección de correo electrónico:

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B. ANTECEDENTES MÉDICOS

1. Si en la actualidad sufre o anteriormente ha sufrido de alguna enfermedad crónica (que ha tenido

siempre) por favor indique:

Enfermedad Fechas Médico Tratante Tratamiento

2. Si en la actualidad se encuentra bajo algún tratamiento médico, por favor indique:

Enfermedad o condición de salud:________________________________________________________
Tipo de tratamiento:______________________________________________________________________
Médico Tratante:_________________________________________________________________________
Especialidad:_____________________________________________________________________________

3. Si en la actualidad se encuentra bajo tratamiento con fármacos o medicamentos, por favor indique:

Fármaco/Medicina/Medicamento Dosis Tiempo de Uso

4. Si ha estado en tratamiento psicológico o psiquiátrico anteriormente, por favor indique:

Profesional en Psicología o Motivos de Consulta Tipo de Tratamiento Fechas

Psiquiatría

Observaciones:______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

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C. INFORMACIÓN MATRIMONIAL

1. Si usted está casado (a) o convive permanentemente con alguien en una relación estable de pareja, por favor
incluya los siguientes datos sobre su cónyuge y sobre su relación matrimonial. En caso contrario, continúe
directamente con la siguiente sección.

Nombre del Conyugue: C.C. # Edad: Religión/Filosofía de vida:

Nivel de escolaridad:
Ocupación Actual: Entidad:
Tiempo de unión, convivencia o matrimonio:
Número de Hijos y Edades:
¿Matrimonios Anteriores? SI NO ¿Cuánto tiempo?
Número de Hijos y Edades:

2. En una escala de 1 a 10 marque cuál es su nivel general de satisfacción: 1=Totalmente Insatisfecho (a) y
10=Totalmente Satisfecho (a) en el momento actual de acuerdo con las siguientes áreas de su relación
matrimonial o de convivencia:

a) Comunicación con su cónyuge 1____2____3____4_____5_____6_____7_____8____9____10

b) Responsabilidades del hogar 1____2____3____4_____5_____6_____7_____8____9____10

Asumidas por su cónyuge

c) Manifestaciones afectivas de su
1____2____3____4_____5_____6_____7_____8____9____10
Cónyuge hacia usted

d) Relaciones Sexuales 1____2____3____4_____5_____6_____7_____8____9____10

e) Actividades sociales compartidas 1____2____3____4_____5_____6_____7_____8____9____10

f) Recreación y tiempo libre

1____2____3____4_____5_____6_____7_____8____9____10

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 g) Manejo de las finanzas 1____2____3____4_____5_____6_____7_____8____9____10

h) Métodos de crianza de los hijos

1____2____3____4_____5_____6_____7_____8____9____10

i) Relaciones con la familia de

1____2____3____4_____5_____6_____7_____8____9____10
su cónyuge

j) Relación de su cónyuge 1____2____3____4_____5_____6_____7_____8____9____10

con su familia

k) Relación con los amigos de

1____2____3____4_____5_____6_____7_____8____9____10
su cónyuge

l) Relación de su cónyuge 1____2____3____4_____5_____6_____7_____8____9____10

con sus amigos

D. INFORMACIÓN SOBRE LOS HIJOS

1. En caso de que tenga hijos, por favor incluya la siguiente información sobre ellos. En la última columna
indique el nivel de satisfacción de la relación con cada uno de ellos, tenga en cuenta que: 1=Totalmente
Insatisfecho (a) y 10=Totalmente Satisfecho (a)

Nombre Edad Actividad Cargo/Curso Satisfacción

2. En caso de que se encuentre estudiando mencione:

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Colegio?_______________________________________Grado o Curso:___________________________
Observaciones:______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

E. INFORMACIÓN FAMILIAR

1. Por favor escriba los siguientes datos sobre sus padres y hermanos e indique en la última columna el nivel de
relación con cada uno de ellos, tenga en cuenta que: 1=Totalmente Insatisfecho (a) y 10=Totalmente
Satisfecho (a)

Persona Nombre Completo Edad Nivel de Ocupación Actual Satisfacción

Escolaridad

2. Si existen o han existido problemas de salud mental o problemas emocionales en su familia por favor
descríbalos:
Sujeto Situación Descripción Tratamiento

3. ¿Cómo describiría el tipo de relación que predomina en su familia?: independiente, conflictiva, unidos,
afectuosos, cercanos, etc., ¿por qué la describe de este modo? Las relaciones familiares siempre se han
caracterizado por ser conflictivas, desde la separación de mis progenitores en el 2010 la relación con mi
progenitora se torno unida y afectuosa y con mi progenitor conflictiva.
F. INFORMACIÓN RELIGIOSA

1. Por favor indique a cuál religión pertenece en la actualidad: No aplica

2. En una escala de 1 a 10, por favor indique ¿qué tan creyente es usted?

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 1____2____3____4_____5_____6_____7_____8____9____10
Nada Medianamente Totalmente

3. En una escala de 1 a 10, por favor indique ¿qué tan practicante es usted?
1____2____3____4_____5_____6_____7_____8____9____10
Nada Medianamente Totalmente

G. AMBIENTE SOCIAL
1. Con quién vive en la actualidad? Por favor incluya la información requerida acerca de las personas que viven
con usted.

Nombre Completo Edad Relación

(amigo, primo, etc)

2. ¿Qué personas son importantes para usted? Por favor incluya aquí a las personas con quienes actualmente
tiene alguna relación continua o permanente. No repita los nombres de las personas que dio en el punto anterior.

Relación
Nombre Completo Edad
(amigo, primo, etc)

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3. Con qué frecuencia participa usted en actividades sociales tales como: reuniones con amigos, fiestas, paseos,
visitas a lugares de entretenimiento, etc

1____2____3____4_____5_____6_____7_____8____9____10
Nunca Regularmente Muy frecuente

4. ¿Cuál es su nivel actual de satisfacción en sus actividades sociales?

1____2____3____4_____5_____6_____7_____8____9____10
Muy malo Intermedio Excelente

Observaciones:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

H. INFORMACIÓN ACADÉMICA

1. Por favor describa en orden cronológico los colegios en los que ha estudiado
Edad Fecha Colegio Cursos

2. Por favor describa sus estudios universitarios si los tiene:

Edad Fecha Universidad Carrera

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3. Si en la actualidad se encuentra estudiando, por favor indique cuál es su nivel actual de satisfacción con el
estudio
1____2____3____4_____5_____6_____7_____8____9____10
Muy malo Intermedio Muy Alto
Observaciones:______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

I. INFORMACIÓN LABORAL

1. Sí en la actualidad se encuentra trabajando, por favor conteste las preguntas que están a continuación, de lo
contrario continúe con la siguiente sección
a) Cuál es su trabajo actual (describa con precisión lo que hace, incluyendo funciones específicas):
b) Cargo:
c) Entidad/Empresa:
d) ¿Cuál es su horario de trabajo?:

2. ¿Qué trabajos ha desempeñado anteriormente?

Entidad Cargo Fechas Motivos de Retiro

3. En una escala de 1 a 10 indique cuál es su nivel de satisfacción actual en las siguientes áreas de su trabajo o
actividad

Desarrollo personal 1____2____3____4_____5_____6_____7_____8____9____10

Remuneración 1____2____3____4_____5_____6_____7_____8____9____10

Relaciones laborales 1____2____3____4_____5_____6_____7_____8____9____10

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4. En una escala de 1 a 10 indique cuál es el nivel de tensión y estrés generado por su trabajo
1____2____3____4_____5_____6_____7_____8____9____10
Ninguno Medio Máximo

5. Cuáles son las estrategias o alternativas que ha empleado para disminuir el estrés que le genera el trabajo?
Dejar el trabajo en el trabajo, no contestar el teléfono el fin de semana, organizar las tareas a lo largo de la
semana ¿Han funcionado como esperaba? Sí, han funcionado.
Observaciones:______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

J. INFORMACIÓN ACERCA DE AFICIONES, INTERESES Y RECREACIÓN

1. Por favor escriba a continuación el tipo de actividades a las que se dedica actualmente en su tiempo libre, es
decir, cuando no tiene que desempeñar ninguna obligación (por ejemplo: lectura, música, arte, deportes, juegos,
cine, teatro, tejo, etc.)

Tipo de Actividad Frecuencia Satisfacción Beneficios

2. ¿Qué tipo de aficiones o intereses tenía en el pasado que actualmente ya no tiene? Por favor indique la
frecuencia anterior y el grado estimado de satisfacción que le producía.

Tipo de Actividad Frecuencia Satisfacción Beneficios

3. ¿Qué tipo de aficiones o actividades de recreación que no está realizando en la actualidad le gustaría
desarrollar en el futuro? ¿Cuál cree que podría ser la frecuencia y cuáles los beneficios que éstas le traerían a su
vida?
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 Tipo de Actividad Frecuencia Beneficios

4. Cuál es su nivel de satisfacción actual en sus aficiones, intereses y actividades de recreación?

1____2____3____4_____5_____6_____7_____8____9____10
Muy Bajo Medio Muy Alto
Observaciones:______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

5. ¿A qué otros grupos pertenece? Fundaciones, clubes deportivos, grupos ecológicos, grupos de apoyo,
voluntariado, entre otros.
Grupo Descripción Actividades/Roles/Funciones que
realiza

6. ¡Con qué frecuencia usted asiste ¿indíquelo en una escala de 1 a 10 satisfacción actual en sus aficiones,
intereses y actividades de recreación?

1____2____3____4_____5_____6_____7_____8____9____10
Muy Bajo Medio Muy Alto

K. AUTODESCRIPCIÓN

1. Describa brevemente su aspecto físico ¿Cómo es usted?

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2. ¿Qué cosas, personas, situaciones o actividades específicas le producen nervios, incomodidad,
tensión o tristeza?
Nervios Incomodidad Tensión Tristeza

3. ¿Qué tipo de reacciones tiene usted cuando está de mal genio? Qué cosas hace?

4. ¿Qué tipo de reacciones tiene usted cuando está nervioso o tenso?

5. Generalmente qué hacer y cómo reacciona cuando está triste?

6. ¿Cuáles son sus cualidades personales? Qué diría una persona que lo/la conoce bien si le preguntarán cuáles
son sus puntos positivos? Por favor, sea específico/a.

7. Cuáles son sus limitaciones personales? Qué diría una persona que lo/la conoce bien si le preguntaran cuáles
son sus principales defectos? Por favor sea específico/a
L. MOTIVO DE CONSULTA
1. Por favor describa las principales razones, problemas o quejas por los cuales ha decidido buscar asesoría
psicológica:

2. ¿Desde cuando ha tenido éstas dificultades?

3. ¿A qué cree que se deben estos problemas?
4. Qué personas, situaciones o actividades parecen ayudar a mejorar estas dificultades?
Personas Situaciones Actividades
  

5. A quién le ha pedido consejo respecto de estos problemas? Cuando y con qué resultados?
M. OTRAS ÁREAS DE AJUSTE

1. Tiene o ha tenido dificultades para hacerse respetar y para hacer valer sus derechos, o para expresar
desacuerdo o resentimiento cuando es apropiado, o para impedir que otras personas se aprovechen de usted? Por
favor explique.
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2. Tiene o ha tenido periodos de profunda tristeza o depresión en los que no siente ánimo para desempeñar
ninguna actividad? Por favor explique:
3. Ha tenido o tiene actualmente dificultades de tipo sexual?
4. Tiene o ha tenido alguna dificultad para establecer o mantener relaciones satisfactorias de amistad con otras
personas? Por favor explique.
5. Ha tenido alguna dificultad para establecer relaciones efectivas con otras personas? Por favor explique:
6. Tiene o ha tenido algún tipo de temor muy intenso ante alguna situación u objeto que interfiera con su
actividad normal?
7. Tiene dolores de cabeza con frecuencia?
8. Tiene o ha tenido problemas para controlar su consumo de bebidas alcohólicas? Por favor explique:
9. Ha probado alguna vez marihuana, cocaína, drogas heroicas u otras sustancias no prescritas médicamente? Por
favor explique:
10. Ha asistido a algún programa de tratamiento por éste concepto? Aclare su respuesta
11. ¿Qué espera obtener del presente tratamiento psicológico?
12. ¿De que forma sabría usted que ha resuelto su problema una vez concluya el proceso de asesoría
psicológica?
13. Qué otra información que no haya estado incluida en el presente cuestionario considera que podría ser útil
para el proceso de asesoría psicológica?

________________________________
FIRMA USUARIO FECHA
CC

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