Paciente: CC 15307518 WILL HARVEY DAVID SEPULVEDA Usuario:YACUB Fecha Impresión: 23/08/2025 12:00 Página 1 de 4
ESE HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA
REMISIÓN DE PACIENTES
INSTITUCIÓN SOLICITANTE
DE: ESE HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA A: OTRA INSTITUCIÓN
CÓDIGO: 890980757 HCUP
MUNICIPIO: CAUCASIA
FECHA SOLICITUD: 23/08/2025 ESPECIALIDAD SOLICITANTE: MEDICINA INTERNA
EVENTO: Accidente de tránsito de origen común
SERVICIO QUE REMITE: URGENCIAS MOTIVO DE REMISIÓN: MAYOR NIVEL DE COMPL
SERVICIO AL QUE REMITE: HOSPITALIZACION
IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
Nº Historia: CC 15307518 Paciente DAVID SEPULVEDA WILL HARVEY
Fecha Nacimiento: 12/12/1961 Edad: 63 año(s) Sexo: MASCULINO
Residencia Habitual: COLOMBIA* ANTIOQUIA* CAUCASIA
Responsable del Paciente
PEREZ YORLEDIS
HIJO (A)
3206112817
Residencia Actual: CAUCASIA
AFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SALUD SOCIAL
ADRES
SERVICIOS SOLICITADOS
UCI ADULTO
DIAGNÓSTICO
CÓDIGO: J960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
OBSERVACIONES
TRASLADO NO REGULADO EN AMBULANCIA MEDICALIZADA
PRIORIDAD DE LA REMISION: Prioritaria Urgente
DESCRIPCION DEL CASO CLINICO
Evolucion 23/08/2025 11:58 AM - FAISAL YACUB TURIZO - MEDICINA INTERNA
Datos Generales
Fecha: 23/08/2025
Hora: 11:58
Historia: 15307518
Nombre: WILL HARVEY DAVID SEPULVEDA
Direccion: CALLE 8 CRA 17 BARRIO PUEBLO NUEVO
Telefono: 3239017986
REMISIÓN DE PACIENTES
Edad: 63 Años
Sexo: Masculino
E.A.P.B.: ADRES
Convenio: SOAT
Signos Vitales y Datos Corporales
PAS:105
PAD:69
FC:90.00
FR:20
Temperatura:36.00
Peso:79
Talla.:1.70
IMC::27.3
SpO2.:99.00
Si:SI
Evolución
Descripción (Subjetivo-Objetivo-Análisis-Plan):PACIENTE MASCULINO DE 63 AÑOS* QUIEN SE ENCUENTRA
HOSPITALIZADO EN MANEJO MULTIDISCIPLINARIO BAJO LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS:
1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA TIPO IV SECUNDARIO A:
1.1. TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO CON REQUERIMIENTO DE VMI
2. TRAUMA CERRADO DE TORAX
3. TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN
4. SINDROME ANEMICO: ANEMIA GRADO III CON CRITERIOS TRANSFUSIONALES
5. FRACTURA ABIERTA DE PERONE DISTAL Y PROXIMAL
6. SOSPECHA DE FRACTURA DE CADERA DERECHA
7. DESCARTAR SANGRADO GASTROINTESTINAL OCULTO
8. HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS EN 08/2025 - MANEJADO POR ENDOSCOPIA EN FAS (MONTERIA)
PACIENTE EN CUBICULO DE CRITICO* BAJO VENTILACION INVASIVA Y SEDOANALGESIA
OBJETIVO
PACIENTE EN MUY MALAS CONDICIONES GENERALES* AFEBRIL* HIDRATADO* CON PALIDEZ MUCOCUTANEA
GENERALIZADA BAJO VENTILACION INVASIVA Y SEDOANALGESIA
CABEZA/CARA: NORMOCÉFALO* PUPILAS MIOTICAS HIPORREACTIVAS A LA LUZ* CONJUNTIVAS PALIDAS*
ESCLERAS ANICTÉRICAS* MUCOSA ORAL HÚMEDA* CON EQUIMOSIS PERIORBITARIA BILATERAL. SE EVIDENCIA
LESION EN ZONA FRONTOTEMPORAL IZQUIERDA CON HERIDA AVULSIVA* PALPACIÓN DE APARENTE FRACTURA
DE TABLA OSEA* CON VENDAJE COMPRESIVA* SE EVIDENCIA TOT A NIVEL DE COMISURA LABIAL IZQUIERDA A 22
CMS* SE EVIDENCIA SONDA OROGASTRICA CON DRENAJE DE CONTENIDO SEROHEMATICO DE 300 CC EN LAS
ULTIMAS 9 HORAS
CUELLO EUTRÓFICO* MÓVIL* SIN ADENOPATÍAS
TÓRAX SIMÉTRICO* NORMOEXPANSIBLE* SIN UTILIZACION DE MUSCULATURA ACCESORIA* A LA AUSCULTACION
PULMONAR CON RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADO* NO AGREGADOS PATOLÓGICOS* SATURACIÓN
CONSERVADA.
CARDIOVASCULAR: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS* NORMOCARDICOS* SIN SOPLOS* CON CIFRAS DE PRESION
ARTERIAL AL LIMITE INFERIOR* SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESOR
ABDOMEN BLANDO* DEPRESIBLE* NO IMPRESIONA DOLOR A LA PALPACIÓN* NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS*
NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO EXTRNAMENTE* CON DIURESIS POSITIVA* CLARA A TRAVES DE SONDA
VESICAL CONECTADO A CISTOFLO
EXTREMIDADES EUTRÓFICAS* SIMÉTRICAS* SIN EDEMAS* NI LESIONES. SE EVIDENCIA HERIDA AVULSIVA A NIVEL
DE TERCIO DISTALDORSO DEL PIE IZQUIERDO CON EXPOSICION OSEA* SANGRADO ACTIVO* AL CUAL REALIZARON
PUNTOS DE AFRONTAMIENTO EN No. 5 Y FERULA DE YESO* CON EVIDENCIA ROTACION EXTERNA DE EXTREMIDAD
INFERIOR DERECHA* SIN EVIDENCIA DE EDEMA EN MUSLO DERECHO* NO CREPITACION
NEUROLÓGICO: PACIENTE BAJO SEDOANALGESIA* GLASGOW NO VALORABLE* RASS -4
PARACLINICOS Y AYUDAS DIAGNOSTICAS:
22/08/2025
HEMOGRAMA: LEU: 13480/NEU: 76.1/HB: 7.5/HTO: 24.4/PLAQ: 293.000
GLUCOSA: 149
REMISIÓN DE PACIENTES
CREATININA: 2.24
BUN: PENDIENTE
UREA: PENDIENTE
IONOGRAMA: K: 5.2/NA: 136
21/08/02025
HEMOGRAMA: LEU: 12.1/NEU: 51.9/HB: 9.8/HTO: 31.9/PLAQ: 426.000
TP: 014.1
INR: 1.04
TPT: 21.8
GASES ARTERIALES: PH: 7.32/PCO2: 38/PO2: 245/HCO3: 20.1/BE: -5.7/STO: 100%
RX DE TORAX: SILUETA CARDIACA CONSERVADA* CON REFORZAMIENTO PARAHILIAR BILATERAL* CON
HORIZONTALIZACION DE ARCOS COSTALES* SIN EVIDENCIA DE NEUMO O HEMOTORAX
RX DE PIERNA Y TOBILLO IZQUIERDO: SE EVIDENCIA PERONE DISTAL Y PROXIMAL
ANALISIS
MASCULINO DE 63 AÑOS DE EDAD HOSPITALIZADO POR MEDICINA INTERNA EN CONTEXTO DE UNA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA SECUNDARIA A VICTIMA DE POLITRAUMATISMO POR ACCIDENTE DE
TRANSITO* QUIEN PERSISTE CON SIGNOS CLINICOS DE BAJO GASTO* CON PUPILAS DISCORICAS QUE INDICARIA
DETERIORO DE ESTADO NEUROLOGICO* PERSISTE CON ABDOMEN DISTENDIDO* CON ALTO RIESGO DE
COMPLICACIONES POR SANGRADO INTESTINAL NO RESUELTO DADO QUE REINICIÓ DEBITO HEMATICO POR SONDA
NASOGASTRICA* POR LO QUE CURSA CON ALTO RIESGO DE COMPLICACION MAYOR EN LA INSTITUCION. AMERITA
DE FORMA PRIORITARIA ESTANCIA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS POR LO QUE SE INICIA TRASLADO NO
REGULADO A MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD.
Paraclínicos(Datos Relevantes):/~~
Indicaciones/Conducta(Ordenes-Recomendaciones):PLAN DE MANEJO
TRASLADO NO REGULADO A CENTRO DE MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD CON UCI ADULTO + NEUROCIRUGIA
HOSPITALIZAR POR MEDICINA INTERNA EN SALA DE CRITICOS
PACIENTE BAJO VMI - PARAMETROS DINAMICOS ASI: VT: 450* FR: 20 RPM* PEEP: 5* FIO2: 40%
SONDA OROGASTRICA A LIBRE DRENAJE
NADA VIA ORAL
LEV: SSN 3% A RAZON DE 50 CC HORA POR BOMBA DE INFUSION :::MOFIDIFACO:::
MEDICAMENTOS:
-CEFAZOLINA AMP. 1 GR IV CADA 8 HORAS FI: 21/08/2025
-SSN AL 0.9% 500 CC IV PASAR A 62 CC/HR - PBI :::SUSPENDER:::
-ESOMEPRAZOL AMP. 40 MG IV CADA 12 HORAS
-ACIDO TRANEXAMICO 1 GR IV CADA 8 HORAS
-FENITOINA 250 MG IV CADA 8 HORAS :::MODIFICADO:::
SEDOANALGESIA:
-SSN AL 0.9% 100 CC + MIDAZOLAM AMP. 60 MG IV PASAR A 10 CC/HR - PBI - TITULAR
-SSN AL 0.9% 100 CC + FENTANILO AMP. 1.5 MG IV PASAR A 10 CC/HR - PBI - TITULAR
P/ HEMOGRAMA Y FUNCION RENAL POSTRANSFUSIONAL
P/ GASES ARTERIALES* IONOGRAMA CONTROL MAÑANA 04:00 AM
P/ BUN* RX DE CADERA DERECHA PORTATIL
TRANSFUNDIR 1 UNIDA DE GREE NUEVAMENTE
MONITORIZACION CONTINUA DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS
SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA* CIRUGIA GENERAL Y ORTOPEDIA
CUIDADOS DE SONDA VESICAL CONECTADA A CISTOFLO* CUANTIFICAR LA-LE
CONTROL DE GLUCOMETRIA EN AM
VIGILAR MANIFESTACIONES DE SANGRADO POR NARIZ* OIDOS O CONJUNTIVAS
AVISAR CAMBIOS
Requiere Traslado?
- Si:SI
Tipo de Traslado: NO REGULADO
Informacion y educación al paciente:UCI ADULTO
Impresion Diagnosticas
REMISIÓN DE PACIENTES
Dx. Principal: J960-INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Dx. Relacionado 1: S099-TRAUMATISMO DE LA CABEZA* NO ESPECIFICADO
Dx. Relacionado 2: D649-ANEMIA DE TIPO NO ESPECIFICADO
Causa Externa: Accidente de tránsito de origen común
Finalidad de la Consulta: Otra
DIETA
Dieta Ordenada: NADA VÍA ORAL
Observación Dieta:-
Nombres y Apellidos del Médico Solicitante: FAISAL YACUB TURIZO
Firma
Registro 1685-2005
