UROLOGÍA

FANNY CALANI CUSI

 Datos de catalogación bibliográfica

Urología

CORPORACIÓN KEVOSAI, Bolivia, 2018

ISBN: 978-99974-335-0-3

Formato 21 x 28 cm Páginas: 80

Todos los derechos reservados.

Autor: Fanny Calani Cusi

Diseño: David Alejandro Jara Chavez
Jefe de Revisión área medica: Daniel Agustín Garnica Saavedra
Jefa de Revisión: Leticia Bogado Díaz
Revisión: Micaela Garnica Saavedra

PRIMERA EDICIÓN BOLIVIA, 2018

Este material es propiedad de Corporación KEVOSAI - Resimed Bolivia.

Queda prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio, ya fuera mecánico,
electrónico, fotocopia, grabación o por otros medios, sin autorizacion legal escrita y previa
del autor y editor.

Es un producto de:
CORPORACIÓN KEVOSAI

Impreso en Bolivia

ISBN 978-99974-335-0-3
Av. Ecuador. Nº 2279
Depósito Legal: 4-1-1856-18 Entre Fernando Guachalla y Rosendo Gutiérrez.
Of. 03 Mezanine - Sopocachi.
info@[Link]
corporacionkevosai@[Link]
Manual Resimed Urología

ÍNDICE
TEMA 1: ANATOMÍA 9
1. EMBRIOLOGÍA............................................................................................... 9
2. ANATOMÍA NORMAL DEL TRACTO URINARIO........................................... 9
3. ESTUDIO DE LA VÍA URINARIA: PRUEBAS DE IMAGEN........................... 10

TEMA 2: FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN 12

1. TRACTO URINARIO INFERIOR: LA VEJIGA, LA URETRA Y LOS
MÚSCULOS URETRALES ............................................................................... 12
2. INERVACIÓN DEL TRACTO URINARIO........................................................ 12
3. CICLO MICCIONAL........................................................................................ 13
4. LESIONES MEDULARES............................................................................... 14

TEMA 3: INCONTINENCIA URINARIA 16

1. FACTORES DE RIESGO .............................................................................. 16
2. ETIOLOGÍA..................................................................................................... 16
3. DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA.................... 18
4. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS COMPLEMENTARIAS ESTUDIO
URODINÁMICO................................................................................................. 19
5. TRATAMIENTO............................................................................................... 19

TEMA 4: INFECCIÓN URINARIA 22

1. ETIOPATOGENIA .......................................................................................... 22
2. DIAGNÓSTICO............................................................................................... 23
3. SÍNDROMES CLÍNICOS Y TRATAMIENTO................................................... 24
4. INFECCIONES EN SITUACIONES ESPECIALES........................................ 29

TEMA 5: CISTITIS INTERSTICIAL 31

TEMA 6: LITIASIS URINARIA 34

1. EPIDEMIOLOGÍA .............................................................................................. 34
2. PATOGENIA................................................................................................... 34
3. ETIOLOGÍA.................................................................................................... 34
4. DIAGNÓSTICO............................................................................................... 36
5. TRATAMIENTO............................................................................................... 37

TEMA 7: HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA 40

1. INTRODUCCIÓN............................................................................................ 40
2. EPIDEMIOLOGÍA........................................................................................... 40
3. ETIOLOGÍA.................................................................................................... 41
4. FISIOPATOLOGÍA.......................................................................................... 41
5. EVOLUCIÓN NATURAL DE LA ENFERMEDAD............................................ 41
6. DIAGNÓSTICO............................................................................................... 41
7. TRATAMIENTO............................................................................................... 44

5
Urología Manual Resimed

TEMA 8: CÁNCER DE PRÓSTATA 46

1. INTRODUCCIÓN .......................................................................................... 46
2. PREVENCIÓN Y SCREENING......................................................................46
3. HISTOLOGÍA..................................................................................................46
4. DIAGNÓSTICO...............................................................................................47
5. TRATAMIENTO.............................................................................................. 48

TEMA 9: TUMORES UROTELIALES 50

1. CÁNCER DE VEJIGA ................................................................................... 50
2. TIPOS DE CÁNCER DE VEJIGA.................................................................. 50
3. DIAGNÓSTICO, SCREENING Y PREVENCIÓN.......................................... 50
4. TRATAMIENTO...............................................................................................51
5. CARCINOMA UROTELIAL DE LA VIA URINARIA SUPERIOR..................... 51

TEMA 10: TUMORES RENALES 53

1. TUMORES BENIGNOS ................................................................................ 53
2. TUMORES MALIGNOS................................................................................. 53
3. DIAGNÓSTICO...............................................................................................54
4. TRATAMIENTO...............................................................................................55

TEMA 11: CÁNCER TESTICULAR 56

1. CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA .................................................... 56
2. FACTORES DE RIESGO................................................................................56
3. TUMORES SEMINOMATOSOS PUROS.......................................................57
4. TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES NO SEMINOMATOSOS.............. 57
5. DIAGNÓSTICO...............................................................................................58
6. ESTADIFICACIÓN..........................................................................................58
7. TRATAMIENTO...............................................................................................59

TEMA 12: TRAUMATISMO GENITOURINARIO 60

1. TRAUMA RENAL .............................................................................................. 60
2. TRAUMA URETERAL.....................................................................................61
3. TRAUMA VESICAL.........................................................................................61
4. TRAUMA URETRAL.......................................................................................62
5. TRAUMA GENITAL.........................................................................................62

TEMA 13: ANDROLOGÍA 64

1. DISFUNCIÓN ERÉCTIL ................................................................................64
2. ENFERMEDAD DE PEYRONIE.....................................................................65
3. EYACULACIÓN PRECOZ..............................................................................66

6
Manual Resimed Urología

TEMA 14: PROBLEMAS FRECUENTES EN UROLOGÍA PEDIÁTRICA 67

1. FIMOSIS.........................................................................................................67
2. CRIPTORQUIDIA...........................................................................................67
3. HIDROCELE...................................................................................................68
4. VARICOCELE.................................................................................................68
5. EPISPADIAS...................................................................................................68
6. HIPOSPADIAS................................................................................................68
7. TORSIÓN TESTICULAR................................................................................68

7
Urología Manual Resimed

8
Manual Resimed Urología

mero, los riñones ascienden de la región sacra a

Tema 1 la lumbar. En segundo lugar, el hilio de cada riñón,
que inicialmente se enfrenta ventralmente, gira
ANATOMÍA medialmente hacia la aorta dorsal. En tercer lugar,
el riñón ascendente y en rotación medial se revas-
culariza progresivamente por una serie de brotes
1. EMBRIOLOGÍA arteriales de la aorta dorsal: se forma una arteria
renal permanente en la región lumbar de cada ri-
El desarrollo del sistema urinario implica la forma- ñón, mientras que las arterias renales originales
ción transitoria y la remodelación del mesoder- en la región sacra y las posteriores degeneran.
mo intermedio, que es la capa germinal media
del embrión en desarrollo. Durante el desarrollo, La cloaca está dividida por el tabique urorrectal
aparecen tres pares de riñones sucesivos: los pro- para formar el seno urogenital ventral y el canal
nefros, los mesonefros y los metanefros. Los pro- anorectal dorsal. El propio seno urogenital se de-
nefros aparecen y posteriormente se degeneran, sarrolla aún más en tres partes distintivas: la veji-
los mesonefros se vuelven temporalmente fun- ga, el cuello y el segmento fálico. La vejiga sigue
cionales antes de degenerarse, y los metanefros tomando la forma que normalmente vemos en los
permanentes ascienden desde la pelvis hasta la adultos. El cuello contribuye al desarrollo de la
región lumbar. Al mismo tiempo, el seno urogenital uretra membranosa y la uretra prostática en los
da lugar a la vejiga, su cuello, la uretra peneana y machos y la uretra membranosa en las hembras.
el vestíbulo de la vagina. El segmento fálico contribuye al desarrollo de la
uretra del pene en varones y el vestíbulo de la va-
Mientras que el mesonefros funciona como un sis- gina en mujeres.
tema excretor temporal, los riñones definitivos, los
metanefros se forman a nivel sacro. La formación 2. ANATOMÍA NORMAL DEL TRACTO
de los metanefros consiste en dos estructuras que URINARIO
se separan inicialmente: el blastema metanéfrico
y la yema uretérica. El blastema metanéfrico se Los riñones pareados se encuentran en una posi-
forma en cada lado del eje del cuerpo a nivel sacro ción retroperitoneal en la región lumbar superior.
como resultado de una condensación mesenqui- Extendiéndose aproximadamente de T12 a L3,
mática inducida por el mesodermo intermedio. el riñón derecho es ligeramente más bajo que el
riñón izquierdo, por la presencia del hígado. Los
Simultáneamente, un brote uretérico se evagina riñones están colocados contra los músculos de la
del extremo caudal de cada conducto mesonéfri- pared posterior del tronco. Cada riñón es alimen-
co, se alarga y penetra en su blastema metanéfri- tado por una arteria renal que se ramifica desde
co correspondiente. En la semana 5, el brote ure- la aorta descendente. Las venas renales se dre-
teral experimenta una secuencia de bifurcaciones nan en la vena cava inferior. Estos vasos entran
y ramificaciones para formar finalmente la pelvis y salen del riñón en una región medial del riñón
renal, los cálices mayor y menor y los conductos llamado el hilio renal.
colectores. Por otro lado, el blastema metanéfrico
es lo que forma la cápsula de Bowman, los túbulos Externamente, cada riñón está rodeado por una
contorneados proximales, las asas de Henle y los membrana transparente y lisa llamada cápsula fi-
túbulos contorneados distales. En otras palabras, brosa o fascia de Gerota.
el brote ureteral y el blastema metanéfrico forman,
respectivamente, las porciones excretoras y las Formada por una corteza y una región más in-
porciones de recolección de los riñones perma- terna, medial al hilio renal, se encuentra la pelvis
nentes, un proceso que tiene lugar durante un pe- renal que se continua de los uréteres que son tu-
ríodo de diez semanas. bos delgados que transportan la orina desde los
riñones hasta la vejiga. Cada uréter comienza a
Durante la semana 6 a la semana 9, los riñones nivel de L2 y a partir de ahí, desciende detrás del
metanéfricos se reubican a sí mismos siguiendo peritoneo y corre oblicuamente a través de la pa-
un camino a ambos lados de la aorta dorsal. Este red posterior de la vejiga. Esta disposición evita
proceso de reubicación se caracteriza por tres el reflujo de orina porque cualquier aumento en la
mecanismos que ocurren simultáneamente: as- presión de la vejiga comprime y cierra los extre-
censión, rotación medial y revascularización. Pri- mos distales de los uréteres.
9
Urología Manual Resimed

La vejiga urinaria es un saco muscular liso y ple- o variantes anatómicas, la valoración de la corte-
gable que almacena la orina temporalmente, se za y de la médula renal, la presencia de lesiones
encuentra retroperitonealmente en el suelo pélvi- focales y litiasis y la valoración de la vejiga y los
co, justo por detrás de la sínfisis púbica. El interior órganos pélvicos son, entre otros, datos de fácil
de la vejiga tiene aberturas para ambos uréteres visualización por esta técnica. También posibilita
(orificios ureterales) y la uretra. La región triangu- el diagnóstico de uropatía obstructiva. Es una téc-
lar de la vejiga comprendida en estas tres abertu- nica ampliamente disponible que no utiliza radia-
ras es el trígono, importante clínicamente porque ciones ionizantes y no es invasiva. Por lo general
las infecciones tienden a persistir en esta región. no evalúa la presencia de compromiso renal en
cuadros de pielonefritis aguda a menos que sea
La pared de la vejiga se compone de tres capas: tan severa que permita visualizar cambios en la
una mucosa que contiene un epitelio de transición, ecogenicidad del parénquima renal y un aumento
una capa muscular gruesa llamada músculo de- en el volumen del mismo.
trusor y la adventicia fibrosa. Cuando está vacía,
la vejiga se colapsa en su forma piramidal básica El eco doppler renal permite valorar los vasos y
y sus paredes gruesas se pliegan. Cuando está ramas principales tanto arteriales como venosas y
llena, la vejiga se expande, se vuelve en forma de las características de su flujo; de gran utilidad en
pera y se eleva en la cavidad abdominal. sospecha de trombosis arterial o venosa y esteno-
sis arterial. También se valora la vascularización
La uretra es un tubo muscular de pared delgada intrarenal proporcionando información adicional
que drena la orina de la vejiga. En la unión veji- para el estudio de tumores sólidos o áreas infla-
ga-uretra, el músculo liso del detrusor se engrosa matorias. Permite medir los índices de resistencia
para formar el esfínter uretral interno. Este esfínter vascular intrarenal, los cuales están elevados en
es involuntario y controlado por el sistema nervio- procesos inflamatorios que comprometen el pa-
so autónomo. El esfínter externo rodea la uretra rénquima renal, y en casos de disfunción de injerto
a medida que pasa a través del diafragma uroge- renal en el paciente trasplantado.
nital. Este esfínter está formado por músculo es-
quelético y se controla voluntariamente. Urografía intravenosa: Permite valorar la mor-
fología renal de toda la vía urinaria, incluyendo
La longitud y las funciones de la uretra difieren en cálices, pelvis, uréter y vejiga. Sin embargo, tiene
los dos sexos. En la mujer, la uretra mide solo 3 una utilidad muy limitada, ya que sus indicaciones,
- 4 cm. La longitud total de la uretra masculina es fundamentalmente en el estudio de las litiasis y de
de aproximadamente 13 a 20 cm y se compone la anatomía y patología de la vía urinaria están
de cuatro porciones; la uretra prostática, mem- solapadas con otros métodos, ya sea ecografía,
branosa (ambas forman la uretra "posterior") y la uro-TC o uro-RM, que además proporcionan me-
más larga (aproximadamente 15 cm) incluye la jor información sobre los órganos adyacentes.
uretra bulbar y peneana forman la uretra ‘anterior’.
La uretra anterior está completamente encerrada Tomografía computarizada (TC): La TC propor-
dentro del cuerpo esponjoso y a veces se la deno- ciona una detallada información del sistema urina-
mina uretra "esponjosa". rio, gracias a la utilización de diferentes protocolos
de estudio. Tiene una alta resolución espacial con
La próstata es un órgano fibromuscular (30%) y los equipos actuales, que permite la realización de
glandular (70%) que pesa aproximadamente 20 g. reconstrucciones multiplanares y volumétricas. Su
desventaja radica en que emplea radiación ioni-
3. ESTUDIO DE LA VÍA URINARIA: zante, por lo que su uso debe ser justificado y hay
PRUEBAS DE IMAGEN que emplear protocolos de imagen de baja dosis.
En la mayor parte de los estudios, es necesario
Ecografía renovesical: La ecografía, por su utilizar contrastes yodados por vía IV. Nos permite
inocuidad y su coste reducido, es la exploración obtener imágenes con diferentes utilidades, que
esencial en el estudio de la patología nefrouroló- pueden adquirirse de forma aislada o combinada:
gica.
• TC convencional, para obtener información
La ecografía se utiliza fundamentalmente para anatómica muy detallada, incluyendo la detección
realizar una valoración anatómica, el tamaño de calcificaciones (incluso las de baja atenuación,
y/o volumen renal, la presencia de malformaciones no visualizadas en la radiografía simple) y la valo-

10
Manual Resimed Urología

ración, cuando se utiliza contraste IV, de la capta-

ción del parénquima.

• Uro-TC, que incluye también una fase excreto-

ra tardía para valorar la vía urinaria.

• Angio-TC, que permite realizar estudios de la

vascularización renal con resolución que puede
llegar a 0,5 mm.

Resonancia magnética (RM): La RM nos per-

mite obtener, sin el uso de radiación ionizante,
imágenes de todos los órganos abdominales y
pélvicos. Su detalle anatómico es alto, aunque la
resolución espacial es menor que la que se obtie-
ne con las TC más modernas. Tiene como des-
ventajas la larga duración de los estudios que con-
diciona la necesidad de sedación para pacientes
de corta edad y que los contrastes utilizados, que
contienen gadolinio, no han demostrado su inocui-
dad. Con la RM podemos realizar estudios de:

• RM convencional, para valoración anatómica

sin y con contraste.

• Uro-RM, con contraste para valoración de la

vía. Mediante las secuencias actuales pueden
realizarse adquisiciones sucesivas que permiten
una valoración de la captación renal y de la excre-
ción de contraste en múltiples fases a lo largo del
tiempo.

• Angio-RM, con contraste para valoración vas-

cular.

El uso de contrastes IV para RM (basados en com-

puestos de gadolinio) está limitado, por una parte,
por la edad, ya que no están autorizados para su
uso en menores de dos años, y por otra, por la
función renal, ya que no se aconseja su adminis-
tración con aclaramientos de creatinina menores
de 30 ml/min/m2 por el riesgo de padecer fibrosis
sistémica nefrogénica.

Arteriografía: Aunque su uso meramente diag-

nóstico prácticamente ya no está vigente, es de
elección fundamentalmente en dos situaciones:
cuando hay necesidad de realizar toma selectiva
de renina en pacientes con HTA grave y como guía
para angioplastia en estenosis de arterias renales.

11
Urología Manual Resimed

proximal de la uretra.
Tema 2
La uretra es un tubo fibromuscular de longitud va-
FISIOLOGÍA DE LA riable según el sexo y cuyas funciones principales
son, entre otras, conducir la orina desde la vejiga
MICCIÓN hasta el meato externo y participar en la continen-
cia urinaria. La pared uretral está formada por una
capa muscular interna de fibras lisas, una capa ex-
La micción ocurre involuntariamente en bebés y terna de fibras musculares estriadas, que constitu-
niños pequeños hasta la edad de 3 a 5 años, des- yen el denominado rabdoesfínter, también llamado
pués de lo cual se regula voluntariamente. El cir- esfínter estriado uretral o esfínter uretral externo y
cuito neural que controla este proceso es complejo otros elementos no musculares como la mucosa,
y altamente distribuido: involucra vías en muchos los vasos submucosos y el tejido conectivo. Los
niveles del cerebro, la médula espinal y el sistema músculos lisos uretrales son principalmente longi-
nervioso periférico y está mediado por múltiples tudinales y con su actividad pueden aumentar o
neurotransmisores. Las enfermedades o lesiones disminuir la luz uretral durante el vaciado volunta-
del sistema nervioso en adultos pueden causar rio. Asimismo, existe una vaina muscular lisa ex-
la reaparición de la micción involuntaria o refleja, terior, circular y más delgada que proporciona un
lo que lleva a la incontinencia urinaria. Este es cierto tono basal durante el llenado.
un problema de salud importante, especialmente
en aquellos con deterioro neurológico. Aquí revi- El músculo liso uretral se prolonga en sentido cau-
samos el control neural de la micción y cómo la dal ocupando casi toda la longitud uretral. El mús-
interrupción de este control conduce a un almace- culo estriado de la uretra o rabdoesfínter alcanza
namiento y liberación anormales de orina. su máximo grosor en los dos tercios centrales de
la uretra. Además de las estructuras musculares
1. TRACTO URINARIO INFERIOR: LA mencionadas, la mucosa uretral, el plexo vascu-
lar submucoso y el tejido conjuntivo colágeno y
VEJIGA, LA URETRA Y LOS MÚSCULOS elástico uretral también contribuyen a mantener la
URETRALES continencia.
(Ver imagen 1)
Los músculos del suelo pélvico, fundamentalmen-
te el elevador del ano y el coccígeo, juegan tam-
bién un destacado papel en la continencia. Estos
músculos forman una especie de “hamaca”, entre
el pubis en la parte anterior de la pelvis y el cóccix
en la parte posterior, que soporta y mantiene la
posición de los órganos pélvicos.

2. INERVACIÓN DEL TRACTO URINARIO

(Ver imagen 2)

Sistema nervioso central: La corteza cerebral

Imagen 1: Vias urinarias iinferiores y el centro miccional pontino, así como la médu-
la espinal, están involucrados en la fisiología de
El tracto urinario inferior (TUI) es una unidad fun- la micción. La corteza es el área del cerebro que
cional compuesta por la vejiga y la uretra, res- interviene en la conciencia y el pensamiento y
ponsables del almacenamiento y el vaciamiento participa tanto en la percepción consciente de la
urinario. La vejiga es un órgano muscular hueco necesidad de orinar como en la decisión final de
compuesto de fibras musculares lisas (múscu- posponer o iniciar el vaciado al regular la actividad
lo detrusor) que se extienden en diversas direc- del centro miccional pontino y estimulando la con-
ciones, lo que le permite distenderse durante el tracción voluntaria del rabdoesfínter uretral y del
llenado vesical y contraerse durante el vaciado. músculo elevador del ano. El centro de la micción
La capa muscular lisa se extiende desde el detru- protuberancial o pontino coordina la contracción
sor hacia el cuello vesical, finalizando en la parte del músculo detrusor y la relajación del esfínter
estriado de la uretra durante el vaciado vesical y
12
Manual Resimed Urología

llevando a la médula espinal la información de

las áreas inervadas. Los estímulos sensitivos in-
cluyen receptores de dilatación, tensión, fricción,
propioceptivos y nociceptivos. La lesión de las
fibras propioceptivas del suelo pélvico puede ser
responsable de que algunas mujeres sean inca-
paces de realizar un entrenamiento correcto de los
músculos del suelo pélvico.

3. CICLO MICCIONAL

En el adulto normal, el ciclo de la micción se de-

sarrolla en dos fases: la de llenado y la de eva-
cuación.

Fase de llenado (de la continencia): La orina

que llega a la vejiga, produce un “estiramiento”
de sus paredes, las cuales (a diferencia de lo que
Imagen 2: Inervación de la vegija ocurre en el resto de los músculos lisos del orga-
nismo) no responde con contracción a dicho esti-
funciona de modo autónomo desde el nacimiento ramiento sino con “acomodación” a los volúmenes
hasta la infancia temprana, cuando el desarrollo crecientes sin aumento significativo de la presión
cortical permite suprimir voluntariamente la activi- en su interior. Al final del llenado, esta situación se
dad del detrusor. complementa con una regulación neuromuscular.
A este fenómeno de Acomodación a los volúme-
Todos los impulsos que llegan a la vejiga se trans- nes crecientes de orina sin que aumente con dicho
miten a través de nervios que se originan en el volumen la presión, se denomina Complacencia
segmento simpático dorsolumbar y los segmentos o “Compliance”. Se considera un valor normal,
parasimpáticos y somáticos sacros de la médula cuando supera los 20 ml/cm de agua. Por otra par-
espinal. La médula sirve también como estación te, un incremento de la presión del detrusor hasta
procesadora de la información sensitiva de la veji- 15cm de agua desde el comienzo hasta el fin del
ga, la uretra y el suelo pélvico. llenado vesical, se considera normal.

El sistema nervioso periférico: El sistema ner- Cuando el volumen vesical alcanza los 150 - 250
vioso periférico está formado por los sistemas sim- ml se hace consciente y se percibe como “deseo
pático, parasimpático y somático. miccional”, sensación que irá en aumento hasta
los 500 ml aproximadamente. En este momento
El sistema simpático inerva el músculo detrusor de el deseo miccional se hará intenso, limitando la
la vejiga, el cuello vesical y la musculatura uretral capacidad vesical. No obstante ningún fenómeno
lisa a través del nervio hipogástrico con la nora- motor (contracción) deberá aparecer antes de que
drenalina como neurotransmisor. el sujeto decida orinar. Los factores responsables
de la continencia son:
El sistema parasimpático también inerva el mús-
culo detrusor por el nervio pélvico utilizando la 1. Acomodación Vesical: propiedad de la miofi-
acetilcolina como neurotransmisor. Por su parte, el brilla.
sistema somático inerva el esfínter estriado uretral
a través del nervio pudendo, mientras que fibras 2. El Parasimpático Inhibido: Por lo tanto el de-
sacras directas inervan el músculo elevador del trusor está relajado. La inhibición del reflejo para-
ano con la acetilcolina como neurotransmisor im- simpático de la micción, se produce principalmen-
plicado en ambos casos. Los sistemas simpático te a nivel central, sobre el centro ordenador de la
y somático favorecen el llenado vesical, mientras micción.
que el parasimpático favorece el vaciado. Estos
mismos nervios simpáticos, parasimpáticos o so- 3. El Simpático está Activado: con lo cual, y por
máticos que inervan la zona con fibras eferentes la localización de los receptores se produce la re-
también funcionan como aferentes sensitivos, lajación del cuerpo vesical (efecto Beta) y la con-
13
Urología Manual Resimed

tracción del cuello vesical y la uretra (efecto Alfa). por el sistema nervioso esquelético (N. Pudendo),
Además refuerza la inhibición parasimpática ya la contracción del detrusor se produce por la acti-
que fibras adrenérgicas inervan los ganglios para- vación del parasimpático sacro (N. Pélvico) con la
simpáticos, inhibiendo la actividad de los mismos. descarga del reflejo correspondiente.

4. Presión Uretral: aumenta progresivamente 2. El simpático se inhibe activamente, con lo

con el llenado vesical por incremento del tono ba- cual se favorece la contracción del detrusor (blo-
sal de la musculatura estriada mediada por el bu- queo beta) y se relaja la uretra lisa (bloqueo alfa).
cle gamma.(reflejo guardián)
3. La observación radiológica de esta fase per-
5. El Esfínter Estriado no interviene voluntaria- mite comprobar que la vejiga se ovala y su base
mente en la continencia, sino que lo hace pasiva- desciende, se insinúa un infundíbulo que luego se
mente por su tono. abre ampliamente (el cuello y la uretra) hasta el
vaciado completo de la vejiga.
6. Radiológicamente, la vejiga es redondeada y
lisa, situada por encima del pubis, con su borde 4. Luego se cierra la uretra en su tercio medio y
inferior o base, plana. El cuello está cerrado en se produce el retroceso del contenido de la uretra
esta fase. Este es el nivel normal de la continen- proximal hacia la vejiga que asciende aplanando
cia. Esto es válido en cualquier decúbito y aún du- su base para retornar a su posición suprapúbica
rante el esfuerzo. de reposo.

Fase de Evacuación (Micción propiamente En resumen:

dicha): Cuando el sujeto decide vaciar su vejiga,
comienza esta fase. Esta se inicia con la relajación • Durante la fase de Llenado: el Simpático y el
voluntaria del esfínter estriado uretral (y de todo el Pudendo están activados (uretra cerrada) y el Pa-
piso pelviano). A esto sigue una caída de la pre- rasimpático inhibido (vejiga relajada) = continen-
sión intrauretral e inmediatamente la contracción cia.
armónica y sostenida del detrusor, con aumento
brusco de la presión vesical, sin la participación • Durante la fase de Evacuación: el Parasim-
necesaria de la presión abdominal. La contracción pático está activado (vejiga contraída) mientras
de las fibras musculares del detrusor provoca la el Simpático y el Pudendo están inhibidos (Uretra
apertura del cuello vesical, principalmente del la- abierta) = micción
bio posterior, con acortamiento e infundibulización
de la uretra. (Esto sucede por la particular dispo- 4. LESIONES MEDULARES
sición que adoptan las fibras musculares al pasar
del detrusor a la uretra). Lesiones cerebrales: Se produce por interrup-
ción de las vías que conectan la corteza cerebral
La contracción del detrusor se mantiene has- con el núcleo pontino. El detrusor es hiperactivo
ta completar la evacuación vesical. Es de hacer por liberación de los centros superiores y persis-
notar, que si bien en el hombre el ascenso de la tencia de los arcos reflejos, manteniendo la siner-
presión vesical es siempre importante, oscilan- gia con los esfínteres.
do entre los 60 y 80 cm. de agua, en la mujer no
ocurre lo mismo. La presión vesical en la mujer Lesiones medulares altas: Se localizan entre
es baja, del orden de los 10 a 20 cm. de agua, y los centros miccionales y el núcleo pontino. Al
en muchas ocasiones no es posible detectar en el igual que en las lesiones cerebrales, los núcleos
registro urodinámico ningún cambio en la presión miccionales están liberados de modo que el de-
vesical. Esto es debido a que el tracto de la salida trusor se contrae de forma autónoma. A diferencia
(uretra) es de mucho menor resistencia que en el de las anteriores, no hay relación entre los nú-
hombre y toda la energía desarrollada por la con- cleos miccionales y el centro pontino, por lo que
tracción del detrusor “escapa”, por así decirlo, con estos se comportan de manera independiente y
el chorro miccional. ocasionalmente descoordinado, con episodios de
contracción detrusoriana y esfinteriana simultanea
Son características de esta fase: (disnergia vésico-esfinteriana) que condiciona al-
tas residuos miccionales con contracciones vesi-
1. Mientras la relajación del esfínter es mediada cales e incontinencia.

14
Manual Resimed Urología

Lesiones medulares bajas: La lesión se locali-

za sobre los núcleos medulares de la micción. Si
la lesión es completa tanto el detrusor como el es-
fínter externo son arreflécticos por lo que la orina
se almacena en el interior de la vejiga a baja pre-
sión, presentando rebosamiento.

15
Urología Manual Resimed

con la edad. En contra de la idea popular anterior,

Tema 3 no parece que la menopausia sea, en sí misma,
un factor de riesgo de IU y hay datos contradicto-
INCONTINENCIA rios en relación con la histerectomía. La diabetes
mellitus es un factor de riesgo en la mayoría de
URINARIA los estudios. La investigación también indica que
la restitución iatrogénica por vía oral y el índice de
masa corporal son factores de riesgo modificables
importantes de IU. Aunque un deterioro leve de la
La incontinencia urinaria (IU) se puede definir función cognitiva no constituye un factor de riesgo
como cualquier pérdida involuntaria o anormal de de IU, más bien incrementa los efectos de esta.
orina. La IU se caracteriza por síntomas del tracto
urinario inferior (LUTS), que incluyen problemas HOMBRES. Entre los factores de riesgo de IU en
de almacenamiento y micción. los varones figuran la edad avanzada, los sínto-
mas de las vías urinarias inferiores, las infeccio-
La incontinencia urinaria, se relaciona además nes, el deterioro funcional y cognitivo, los trastor-
con un grupo de otras molestias antiguamente co- nos neurológicos y la prostatectomÍa.
nocidas como LUTS, de acuerdo a su sigla en in-
glés, como son el aumento de frecuencia miccio-
2. ETIOLOGÍA
nal, nocturia, urgencia miccional, disuria, etc. En
conjunto, constituyen la manifestación sintomáti-
Disfunción vesical
ca de las alteraciones funcionales del complejo
vésico esfinteriano. Estos términos se encuentran
1. Incontinencia de urgencia.
definidos por la asociación internacional de conti-
nencia.
• Hiperactividad del detrusor.
La IU puede definirse aún más por las presen-
• Hiperactividad del detrusor de origen no neu-
taciones y los síntomas del paciente. La inconti-
rogénico.
nencia urinaria de urgencia (IUU) se define como
la pérdida involuntaria de orina asociada con la
• Hiperactividad del detrusor de origen neurogé-
urgencia. La incontinencia urinaria por esfuerzo
nico.
(IUE) se define como una fuga de orina involun-
taria asociada con actividades específicas (por
• Compliance deficiente.
ejemplo, estornudos y tos), la incontinencia uri-
naria mixta (IUM) incluye características tanto de
2. Incontinencia por rebosamiento.
IUU como de IUE.
• Disfunción uretral.
La incontinencia por rebosamiento (OFI, por sus
siglas en inglés) es causada por una vejiga hipo-
3. Incontinencia de esfuerzo.
tónica, una obstrucción de la salida de la vejiga
u otras formas de retención urinaria. OFI puede
• Anatómico (debido a la movilidad del cuello
resultar en LUTS y en la pérdida de pequeñas
vesical)
cantidades de orina; ocurre con más frecuencia
en hombres con hiperplasia prostática.
• Deficiencia intrínseca del esfínter (debido a
disfunción del cuello de la vejiga).
El término vejiga hiperactiva (OAB) se usa a me-
nudo para describir la IU. La OAB comprende una
Las causas reversibles de la IU, a menudo descri-
constelación de síntomas caracterizados típica-
tas por el mnemónicos DIAPPERS.
mente por la urgencia, con o sin IUU, acompaña-
(Ver tabla 1)
da por la frecuencia y la nicturia.

1. FACTORES DE RIESGO

Mujeres: El embarazo y el parto vaginal son fac-

tores de riesgo importantes, aunque lo son menos

16
Manual Resimed Urología

Causas transitorias de la incontinencia (DIAPPERS)

Puede ser secundaria al delirio y con frecuencia
Delirium
desaparece cuando se resuelve el delirio agudo.
La infección sintomática puede impedir que un paciente
Infección
alcance el sanitario a tiempo.
La vaginitis puede causar los mismos síntomas de una
Vaginitis atrófica (athropic)
infección.
Farmacológico
Sedantes: El alcohol y las benzodiacepinas de acción
prolongada pueden causar confusión e incontinencia
secundaria.
Diuréticos: Una diuresis enérgica puede abrumar
la capacidad de la vejiga y causar contracciones no
inhibidas del detrusor, lo que resulta en urgencia e
incontinencia.
Anticolinérgicos: Efectos secundarios de incluyen
retención urinaria con frecuencia asociada a incontinencia
Farmacológico (Pharmacologic)
por rebosamiento.
Alfa adrenérgicos: El tono en el cuello de la vejiga y
el esfínter proximal es aumentado por los agonistas
adrenérgicos alfa y puede causar retención urinaria,
particularmente en hombres con prostatismo.
Antagonistas alfa: Tono en los músculos lisos del cuello
vesical y el esfínter proximal disminuye.
Mujeres tratadas con estos medicamentos para
la hipertensión puede desarrollarse o tener una
exacerbación de la incontinencia.
La depresión puede estar asociada ocasionalmente con
Psicológica
incontinencia.
Ingesta excesiva, diabetes, hipercalcemia, insuficiencia
Exceso de producción de orina cardiaca, edema periférico pueden conducir a poliuria,
que puede llevar a la incontinencia.
La incontinencia puede ser precipitada o agravada si el
Movilidad restringida (Restricted mobility)
paciente no puede ir al sanitario lo suficientemente rápido.
Los pacientes con heces impactadas pueden tener
Impactación fecal (Stool impaction)
urgencia o desbordamiento
Incontinencia urinaria y también puede tener incontinencia
fecal.
Tabla 1: Causas transitorias de la incontinencia urinaria

Disfunción vesical (incontinencia de urgen- urodinámico, conociéndose esta situación como

cia): Es la forma más común de IU en pacientes (urgencia sensorial) y relacionándose con patolo-
mayores de 75 años, sobre todo en el sexo mas- gía local vesical (infecciones, litiasis, tumor). En
culino. Se caracteriza porque la pérdida involunta- estos casos, la urgencia miccional es tan intensa
ria de orina aparece precedida de necesidad im- que los pacientes llegan a presentar incontinencia,
periosa de miccionar. sin acompañarse de contracción involuntaria del
detrusor. Una elevada proporción de ancianos frá-
Este tipo clínico de incontinencia, se asocia gene- giles que presentan IU de urgencia exhiben un fe-
ralmente a la presencia de contracciones involun- nómeno urodinamico denominado hiperactividad
tarias del detrusor evidenciadas durante el estudio del detrusor con disminución de la contractilidad
urodinámico (urgencia motora). Recientemente vesical, en los que las contracciones involuntarias
se ha elegido el término de hiperactividad vesi- del detrusor se combinan con un vaciamiento ve-
cal, para definir a la demostración urodinámica de sical ineficaz (menor del 50%).
contracciones involuntarias del detrusor durante la
fase de llenado vesical. En un pequeño porcentaje Disfuncion uretral (incontinencia de esfuer-
de casos con IU de urgencia no se demuestran zo): Es común en mujeres mayores y supone
las contracciones involuntarias durante el estudio probablemente la forma más común de IU en las

17
Urología Manual Resimed

mujeres menores de 75 años. Este tipo de IU se y la gravedad de la lesión. La contracción de la

caracteriza por la pérdida de orina con los aumen- vejiga y la relajación del esfínter urinario externo
tos de la presión intraabdominal (por ej. con la tos, suelen estar descoordinados (falta de sinergia en-
los estornudos, y la risa). En algunas mujeres pue- tre detrusor y esfínter).
de aparecer al ponerse de pie o caminar. La obe-
sidad y la tos crónica pueden contribuir también a Los patrones mixtos (vejiga flácida y espástica)
su aparición. Desde el punto de vista etiológico, es pueden estar causados por muchos trastornos,
debida casi siempre a una alteración de las estruc- entre ellos, sífilis, diabetes mellitus, tumores del
turas que rodean la base vesical y la uretra, así cerebro o de la médula espinal, accidentes cere-
como a una hipermovilidad del cuello vesical y ure- brovasculares, rotura de los discos intervertebrales
tra proximal, que descienden por debajo del pubis. y trastornos de desmielinización o degenerativos
La participación de una serie de factores como: (esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica).
hipoestrogenismo (produciendo atrofia muscular,
de los ligamentos, fascias e incluso del urotelio), 3. DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA
obesidad, partos múltiples, atrofia de la muscula- INCONTINENCIA URINARIA
tura perineal con la edad, influirían sobre este me-
canismo de soporte alterado. En el anciano varón
Los métodos básicos disponibles en todos los ni-
este tipo de IU es rara, y generalmente se asocia a
veles asistenciales para el correcto diagnóstico de
la cirugía pélvica como la cirugía prostática, tanto
la IU son la anamnesis, la exploración física y el
resección transuretral como abdominal. Este tipo
diario miccional.
clínico de IU suele asociarse con el diagnóstico
urodinámico de estrés, y se considera que es un
Una detallada anamnesis, correctamente enfoca-
síntoma sensible para este tipo de IU.
da no sólo hacia el tipo de síntomas sino también
hacia posibles factores de riesgo, permitirá intuir
Vejiga neurógena: Cualquier patología que el tipo de incontinencia y, a partir de ahí, dirigir las
afecte la vejiga y las señales aferentes y eferen- pruebas diagnósticas complementarias en ese
tes del tracto de salida de la vejiga puede causar sentido.
este cuadro. Las causas pueden involucrar al SNC
(accidentes cerebrovasculares, lesiones de la mé- Otro dato que debe recoger la historia clínica es el
dula espinal, meningomielocele, esclerosis lateral número de compresas o protectores utilizados al
amiotrófica), los nervios periféricos (neuropatías día por la paciente, como dato de valoración indi-
diabética, alcohólica o por deficiencia de vitamina recta de la severidad de la IU.
B12; hernias de disco; daños debidos a cirugías
de la pelvis) o ambos (p. ej., enfermedad de Par- Las características miccionales pueden evaluarse
kinson, esclerosis múltiple, sífilis). A menudo coe- a partir de un diario miccional, en el que la pacien-
xiste con una obstrucción de las vías urinarias (p. te anota durante 3-7 días el intervalo y número de
ej., debido a crecimiento prostático, impactación micciones al día, el volumen vaciado, los episo-
fecal o estenosis uretral) y puede exacerbar los dios de incontinencia y la causa (es decir, esfuerzo
síntomas. o urgencia).

En la vejiga neurogénica flácida (hipotónica), el Es importante recoger también información acerca

volumen es grande, la presión es baja y las con- de la paridad, utilización de fórceps, episiotomías
tracciones están ausentes. Puede producirse por y duración del trabajo de parto, así como interven-
un daño en los nervios periféricos o en la médula ciones previas para la corrección de la IU, inter-
espinal entre los niveles S2 y S4. Después de una venciones abdominales y pélvicas. Deben reflejar-
lesión aguda de la médula, la flacidez inicial puede se así mismo otros factores de riesgo (sobrepeso,
seguirse por una flacidez o espasticidad a largo estreñimiento crónico, etc.) y fármacos y otras
plazo, o la función de la vejiga puede mejorar des- sustancias que pueden contribuir a la IU.
pués de días, semanas o meses.
La exploración física debe hacerse con la vejiga
En la vejiga espástica, el volumen generalmente llena, con la paciente en posición de litotomía dor-
es normal o bajo, y se producen contracciones in- sal. Incluye la evaluación de los prolapsos genita-
voluntarias. Suele producirse por un daño cerebral les asociados, una exploración neurológica básica
o de la médula espinal por encima de T12. Los de la zona lumbosacra para valorar el tono muscu-
síntomas precisos varían de acuerdo con el sitio lar del suelo pelviano y los reflejos bulbocaverno-
18
Manual Resimed Urología

so y anocutáneo. La demostración del escape de (IUM) es fundamental para conocer el componen-

orina debe hacerse primero en decúbito, haciendo te de IUE y de detrusor hiperactivo (evaluando la
toser a la paciente y observando el escape de ori- existencia o no de contracciones, la intensidad de
na por la uretra. Si no hay escapes debe repetirse las mismas, el volumen en el que se producen). Es
en bipedestación. importante también para dilucidar otras alteracio-
nes funcionales menos claras (como obstrucción)
El grado de hipermovilidad uretral se puede eva- enmascaradas detrás de supuestas IUM.
luar con el test del bastoncillo, introduciéndolo en
la uretra y valorando el movimiento del mismo con Determinar la etiología de la IU en pacientes en
la tos (positivo si es superior a 30º). las que ha fracasado el tratamiento conservador o
farmacológico.
Finalmente, debe cuantificarse la orina residual
mediante sondaje o ecografía. Pruebas de imagen: Videocistouretrografía pue-
de ser de utilidad en algunos pacientes, y combina
Pocas pruebas de laboratorio son necesarias. Es medidas de la presión con imágenes radiológicas.
imprescindible descartar infección urinaria me- Permite la evaluación de pacientes con disfuncio-
diante la realización de un urocultivo. No obstante, nes del tracto urinario inferior complicadas, gene-
se consideran de utilidad como cribado las tiras ralmente debidas a alteraciones neurológicas.
reactivas, que tienen una elevada especificidad
(92-100%) pero variable sensibilidad (35-85%) en Ecografía: Aunque los estudios publicados utili-
el caso de la bacteriuria. zan infinidad de vías de acceso, distintos tipos de
transductores y distintas mediciones que hace di-
4. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS fícil la validación de las técnicas y la comprobación
COMPLEMENTARIAS de los resultados. No obstante, se han definido va-
ESTUDIO URODINÁMICO riables sencillas de medir (distancia uretra-cuello
en reposo y esfuerzo) capaces de discernir entre
Considerando que lo fundamental en el diagnósti- continentes e incontinentes por hipermovilidad
co de IU en el caso de la mujer es identificar aque- uretral con elevadas sensibilidad y especificidad.
llas pacientes con IUU y distinguirlas de aquéllas Resonancia magnética, que en los últimos años
que tienen IUE o IUM, y que el diagnóstico exacto ha ido adquiriendo gran importancia en el estudio
de IUU sólo es posible con un método que per- anatómico y funcional del suelo pelviano. No obs-
mita objetivar la presencia de contracciones in- tante, su indicación queda probablemente reduci-
voluntarias del detrusor en la fase de llenado, se da a pacientes con IU y prolapso genital grande o
puede resumir que los estudios urodinámicos son complejo, en pacientes jóvenes y en aquellos con
imprescindibles en mujeres que consultan por IU. discrepancias entre los hallazgos clínicos y los
En el caso de una IUE pura (poco frecuente pues métodos diagnósticos habituales.
se estima en sólo 5-10% IUE como único síntoma)
la exploración urodinámica debe confirmar la IUE 5. TRATAMIENTO
y excluir la hipoactividad del detrusor y la vejiga
hiperactiva. Debe valorar la acomodación vesical Terapia con técnicas conductuales: Son trata-
y evaluar el patrón de vaciado y si está alterado, mientos basados en que el ciclo miccional humano
diferenciar una obstrucción vesical de una hipo- es una conducta aprendida, con muchas variables
contractilidad. Debe obtener una medida objetiva influyentes de distinta naturaleza, que pueden ge-
de la intensidad de la IUE mediante los puntos de nerar conductas inapropiadas en el tiempo. Esto
presión de fuga o la presión máxima de cierre ure- es particularmente importante en la población pe-
tral, estableciendo, si lo hubiera, el diagnóstico de diátrica y senil. Estas terapias incluyen el reentre-
deficiencia esfinteriana intrínseca. Todo lo anterior namiento vesical (educación, micción calendariza-
es determinante en la elección del tratamiento da, refuerzo positivo), el entrenamiento de hábitos,
apropiado. la indicación de micción inmediata en relación al
deseo miccional (tanto espontánea como en res-
En pacientes con IUU es imprescindible una cisto- puesta a solicitudes repetidas) y otras técnicas
metría para evidenciar la presencia de un detrusor (modificaciones en el esquema de dieta, en espe-
hiperactivo y sus características. cial de ingesta de líquidos, así como la restricción
de algunos alimentos como el café o alcohol).
En pacientes con incontinencia urinaria mixta
19
Urología Manual Resimed

Fisioterapia, biofeedback y rehabilitación dad bucal y de otras mucosas, especialmente en

del piso pélvico: La primera se basa en realizar el caso de los anticolinérgicos. Recientemente, ha
programas de entrenamiento orientados a reforzar aparecido la duloxetina, antidepresivo que a tra-
la musculatura pélvica, y en especial, el complejo vés de una acción específica a nivel del Núcleo de
pubococcígeo y elevador del ano, asistido por dis- Onuff, induce cierre esfinteriano, lo que ha permiti-
positivos eléctricos que permiten realizar tanto es- do su uso en incontinencia urinaria de esfuerzo fe-
timulación de estos complejos musculares, como menina y en incompetencia esfinteriana intrínseca
monitorizar la presión (a nivel vaginal) y la señal de en ambos sexos. La experiencia es aún limitada.
EMG (del esfínter y la musculatura abdominal). Se
realiza por medio de esquemas de ejercicios con Terapia inyectable periuretral: Este tratamien-
pruebas de ensayo-error y autocontrol de progre- to consiste en inyectar diversas substancias en la
siva exigencia, según un programa de respuesta a submucosa de la uretra, en la zona esfinteriana,
determinadas acciones (como contraer la muscu- por vía endoscópica, con el objeto de mejorar el
latura pélvica, o relajarla) con logros progresivos, “sello” uretral.
que a través de algún tipo de interfaz con el usua-
rio le indican al paciente si está ejecutando bien Esta terapia está indicada en especial en incon-
o mal la orden o programa, generando refuerzos tinencia urinaria por incompetencia esfinteriana
positivos. Los resultados de estas terapias están intrínseca. Se ha usado una gran variedad de pro-
bien documentados y son recomendables como ductos que incluyen grasa autóloga, algunas for-
primera línea de la terapia conservadora en pa- mulaciones de colágeno tratado, productos quími-
cientes con incontinencia de orina, especialmente cos como el PTFE, o balones sintéticos inflables.
de esfuerzo, cuando se decide utilizar tratamiento
conservador. Toxina botulínica tipo A: La inyección de toxina
botulínica tipo A en el músculo detrusor, produce
Otra alternativa en este grupo es la electroestimu- parálisis del mismo y disminución de la transmi-
lación de refuerzo a musculatura pélvica, así como sión de señales eferentes hacia centros superio-
los programas de rehabilitación del piso pélvico res, permitiendo el tratamiento de afecciones origi-
con ejercicios (Kegel), o asistidos con dispositivos nadas en un aumento de la contractilidad vesical.
como pesarios. Estos esquemas son complemen-
tarios entre sí e implican el paso por al menos 4 Dispositivos anti incontinencia: Se han di-
etapas, a saber: la educación, la toma de concien- señado diversos dispositivos cuya finalidad es
cia, el fortalecimiento de la musculatura pélvica ayudar a disminuir el problema, habitualmente en
propiamente tal y por último, el desarrollo de con- forma transitoria, en espera de cirugía, o cuando
tracción refleja permanente del piso pélvico con el problema es muy leve, o, al contrario, cuando
bloqueo pélvico (o contracción intensa de muscu- el paciente no puede ser tratado por otras condi-
latura pélvica) previa a maniobras de valsalva. ciones patológicas asociadas. Estos incluyen dis-
positivos intravaginales (prótesis de suspensión
Terapia farmacológica: Indicada en incontinen- de cuello vesical y pesarios), otros intravesicales,
cia de urgencia y de esfuerzo, vejiga hiperactiva como sondas (a permanencia o para cateterismo
de diverso origen y algunos trastornos de acomo- intermitente), otros de oclusión uretral (con inser-
dación y esfinterianos. ción en uretra o externos al meato, como las pin-
zas de pene o recolectores externos) o productos
Los medicamentos más usados, sin embargo, absorbentes. La satisfiacción de los pacientes con
en la incontinencia son aquellos que mejoran la este tipo de productos es en general pobre, lo que
fase de continencia, entre los que se debe desta- debe inducir a extremar el tratamiento formal de la
car a los anticolinérgicos (con potencia variable), incontinencia urinaria.
algunos medicamentos de acción mixta como la
oxibutinina y tolterodina (relajantes musculares y Terapia quirúrgica: Existen múltiples alternati-
anticolinérgicos), algunos antidepresivos (como la vas quirúrgicas para el tratamiento de la IU, de-
imipramina) y bloqueadores de los canales de cal- pendiendo del tipo de patología y de su mecanis-
cio como diltiazem. Son en general medicamentos mo fisiopatológico.
seguros, que pueden ser usados tanto en pobla-
ción pediátrica como geriátrica. El efecto secun- En el caso de las alteraciones de la acomodación
dario que suele limitar más su uso y que dificulta vesical y/o hiperactividad del detrusor (inestabili-
la adhesión al esquema terapéutico es la seque- dad vesical e hiperreflexia) rebeldes al tratamiento

20
Manual Resimed Urología

conservador hay técnicas tanto orientadas a ma-

nejar la patología neurológica subyacente (dener-
vaciones vesicales) como a tratar la pared vesical
propiamente tal (como las técnicas de ampliación
vesical, las miomectomías y las autoampliacio-
nes). La técnica más clásica y de resultados más
reproducibles es la enterocistoplastía.

En el caso de la cirugía de la IU de esfuerzo se

han usado diversas técnicas de suspensión del
cuello vesical y la uretra proximal (uretrocervi-
copexias), tanto por vía vaginal (plicatura pared
anterior de vagina, como la operación de Kelly u
otras técnicas de colpoperineoplastía anterior),
suspensiones por vía combinada de la uretra y el
cuello vesical (como las técnicas de Raz y de Sta-
mey) suspensiones por vía retropúbica, (como la
operación de Burch y la tradicional operación de
Marshall Marchetti) y en último término, operacio-
nes de “sling” o cintas sub uretrales. En general el
resultado a corto plazo (1 año) muestra resultados
uniformemente buenos para prácticamente todos
estos procedimientos quirúrgicos, con tasas de
curación del orden del 80 a 95% (salvo la plicatura
de pared vaginal anterior que tiene peores resul-
tados). A pesar de ello, los seguimientos de largo
plazo (5 años) muestran un deterioro en las tasas
de curación, siendo aparentemente las técnicas
más duraderas las de Burch y sling (con tasas de
alrededor de 90% en el referido largo plazo), mien-
tras las demás se estabilizarían en alrededor de
50%.

Actualmente, cuando existe indicación de trata-

miento quirúrgico de una paciente portadora de
incontinencia urinaria de esfuerzo, se utilizan de
preferencia las cintas sub uretrales de material
sintético. Este tipo de cirugía, descrita inicialmente
por Ulmsten, consiste en la colocación de una cin-
ta de malla de material sintético, libre de tensión,
bajo la uretra media.

21
Urología Manual Resimed

ses con el mismo o diferente patógeno.

Tema 4
• Recaída de infección urinaria. Es la infec-
INFECCIÓN URINARIA ción urinaria con el mismo organismo dentro de
las primeras cuatro semanas.

La infección urinaria (IU) consiste en la coloniza- • Infecciones urinarias complicadas. Se

ción y multiplicación microbiana, habitualmente definen como las infecciones urinarias que es-
bacteriana, a lo largo del trayecto del tracto urina- tán asociadas con trastornos metabólicos, que se
rio. Se denomina pielonefritis si afecta al riñón y la producen en sitios distintos de la vejiga urinaria, o
pelvis renal, cistitis si implica a la vejiga, utetritis que son secundarios a alteraciones anatómicas o
si afecta a la uretra y prostatitis si la infección se funcionales que deterioran el drenaje de las vías
localiza en la próstata. urinarias. Lo más complicado son ITU nosocomial.
Los patógenos más comunes incluyen: Escheri-
Son más frecuentes en el sexo femenino: hasta un chia coli, enterococos, Pseudomonas aeruginosa,
50 % de las mujeres puede presentar una ITU a lo especies de Candida, y Klebsiella pneumoniae.
largo de su vida, lo que se relaciona con la activi-
dad sexual, los embarazos y la edad. Las ITU complicadas se puede subdividir en las
siguientes 4 categorías:
En el varón las IU tienen dos picos de incidencia:
durante el primer año de vida y en mayores de 50 • Anomalías estructurales. Cálculos, quistes,
años, en relación con la presencia de patología abscesos infectados renales / vejiga, ciertas for-
prostática o manipulaciones urológicas. mas de pielonefritis, lesión de la médula espinal
(SCI), catéteres.
Para comprender mejor las IU se debe tener en
cuenta la siguiente terminología: • Anormalidades Metabólico/Hormonales. Dia-
betes, embarazo.
• Piuria. Presencia de leucocitos en la orina
• Respuestas del huésped con discapacidad.
• Bacteriuria. Presencia de bacterias en la ori- Pacientes trasplantados, pacientes con SIDA.
na
• Patógenos inusuales. Levadura, etc.
• Uropatógenos. Son bacterias específicas
que han sido clínicamente asociados con la inva- 1. ETIOPATOGENIA
sión del tracto urinario.
Los microorganismos pueden llegar a las vías
• Bacteriuria significativa. Presencia espon- urinarias por diseminación hematógena o linfáti-
tánea de bacterias en la orina mayor de 100,000 ca, aunque hay abundantes datos clínicos y ex-
unidades formadoras de colonias (UFC)/ml. perimentales que demuestran que el ascenso de
microorganismos desde la uretra es la vía más
• Bacteriuria asintomática. Se refiere a 2 uro- frecuente que produce IU, especialmente por mi-
cultivos consecutivos con crecimiento de más de croorganismos de origen intestinal (es decir, Es-
100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) cherichia coli y otras enterobacterias). Esto ofrece
de una especie bacteriana en un paciente que ca- una explicación lógica de la mayor frecuencia de
rece de síntomas de una infección urinaria. IU en las mujeres que en los varones y del mayor
riesgo de infección después de un sondaje o ins-
• Síndrome uretral agudo. Es la presencia de trumentación vesical. Una sola inserción de una
disuria, poliaquiuria y tenesmo sin bacteriuria sig- sonda en la vejiga urinaria de pacientes ambula-
nificativa. torios provoca una IU en el 1 %‑2 % de los casos.
Las sondas permanentes con sistemas de drenaje
• Infecciones urinarias recurrentes. Se con- abierto producen bacteriuria en casi el 100 % de
sidera la presencia de >3 cultivos de infecciones los casos en el plazo de 3‑4 días.
del tracto urinario superior (UTIS) confirmadas en
un año con el mismo o diferente patógeno; o >2 La infección hematógena de las vías urinarias se
cultivos de UTIS confirmados en menos de 6 me- limita a unos pocos microorganismos relativamen-

22
Manual Resimed Urología

te infrecuentes, como Staphylococcus aureus, los de las infecciones, tanto sintomáticas como asin-
géneros Candida y Salmonella y Mycobacterium tomáticas, en la clínica no se asocian con el tracto
tuberculosis, que producen primoinfecciones en urinario. Durante el primer mes de vida, las pre-
otras partes del organismo. Candida albicans cau- sentaciones clínicas de una IU incluyen problemas
sa IU clínicas por vía hematógena con facilidad, de alimentación, retardo en el crecimiento ponde-
pero también es una causa poco frecuente de in- ral o estatural, diarrea, vómito, signos de sepsis,
fección ascendente cuando existe una sonda per- ictericia y fiebre. En los siguientes dos años de
manente o después de un tratamiento antibiótico. vida, las IU cursan con diarrea, vómito, retardo en
el crecimiento, fiebre, irritabilidad y episodios de
A partir del concepto de virulencia bacteriana o pa- llanto incontrolado. En infantes menores, los sínto-
togenicidad en las vías urinarias se deduce que mas llegan a ser más sugestivos de vías urinarias;
no todas las especies bacterianas son igual de la mayoría de presentan urgencia miccional, fre-
capaces de provocar una infección. Cuanto más cuencia, disuria, enuresis y ocasionalmente orina
comprometidos se encuentran los mecanismos de fétida, diarrea y vómitos. En escolares, adolescen-
defensa naturales (por ejemplo, obstrucción o son- tes y mujeres en edad fértil, las manifestaciones
daje vesical), menor es la necesidad de virulencia incluyen disuria, urgencia, frecuencia miccional,
de una cepa bacteriana para producir infección. dolor en el flanco abdominal y fiebre indetermina-
da. En mujer en edad fértil, la presencia de sín-
Esto se ve respaldado por la observación in vitro tomas sugestivos de infección de vías urinarias
bien documentada de que las bacterias aisladas bajas sumando a urocultivos negativos constituye
de pacientes con una IU complicada no suelen el llamado síndrome uretral, problema clínico co-
expresar factores de virulencia. El concepto de mún en mujeres que cursan en el 35% al 45% de
virulencia también indica que determinadas ce- casos con síntomas urinarios bajos. La Chlamy-
pas bacterianas dentro de una misma especie dia trachomatis y Mycoplasma hominis han sido
están equipadas exclusivamente con factores de implicados como agentes etiológicos de ese sín-
virulencia especializados, por ejemplo, diferentes drome y por tanto, es importante documentar la
tipos de fimbrias, que facilitan el ascenso de las presencia de bacteriuria dirigía hacia la terapia an-
bacterias desde la flora fecal, el introito vaginal o timicrobiana. Es interesante señalar que pacientes
la zona periuretral hasta la uretra y el interior de la de sexo femenino con síndrome uretral responden
vejiga o, con menos frecuencia, permiten que los adecuadamente a antibióticos usados para tratar
microorganismos alcancen los riñones y desenca- las ITU
denen una inflamación sistémica.
Procedimientos de diagnóstico: El estándar
Escherichia coli (E. coli) es el microorganismo de oro para el diagnóstico de IU es el examen de
aislado que se encuentra con más frecuencia en orina, incluido el urocultivo cuantitativo y su corre-
muestras recogidas de pacientes con una IU diag- lacion con evaluación clínica adecuada.
nosticada en aproximadamente el 75-80% de las
infecciones urinarias comunitarias. Examen de orina: Es de gran utilidad. Se debe
obtener una muestra de orina del chorro medio de
Especies menos frecuentes de Enterobacteria- la micción; es posible hallar leucocitos y piocitos,
ceae, tal como Proteus mirabilis y Klebsiella pneu- así como hematíes, que suelen observarse hasta
moniae, y cocos grampositivos como Staphylo- en 40 a 60% de los pacientes con IU. La tinción de
coccus saprophyticus y Streptococcus agalactiae Gram puede ser usada para detectar bacteriuria.
son responsables de la gran mayoría de los episo-
dios restantes. La presencia de bacterias visibles en el examen
microscópico de orina es menos sensible (40 a
2. DIAGNÓSTICO 70%) pero muy específica (85% a 95%). La pre-
sencia de piuria en el análisis urinario tiene una
Manifestaciones clínicas: sensibilidad elevada (95%) y una especificidad
relativamente alta (71%) para IU. El análisis usan-
Las manifestaciones clínicas varían de acuerdo do tiras es útil para medir la esterasa leucocitaria
con la edad, genero (sexo), presencia de defectos y/o los nitritos a partir de una muestra de orina,
anatómicos del tracto urinario, localización, recu- estas pruebas refuerzan el diagnóstico clínico de
rrencia de infecciones urinarias y el tipo de bacte- ITU. Las tiras de esterasa leucocitaria presentan
ria causal, lo cual dificulta el diagnostico. El 40% una especificidad de 59% a 96% y una sensibili-

23
Urología Manual Resimed

dad de 68 a 98% para detectar uropatógenos en 3. SÍNDROMES CLÍNICOS Y

una concentración equivalente a ≥ 105 UFC/mL en TRATAMIENTO
orina. La tiras que miden los nitritos pueden ser
negativas si el microorganismo causante de la IU Cistitis aguda: Es una infección de la vejiga en
no reduce el nitrato, como los Enterococcus sp, la que se puede aislar hasta 10 3 UFC/ml de bac-
S. saprophyticus, Acinetobacter; tiene una sensi- terias en un cultivo de orina obtenido mediante
bilidad de 19% a 45%, pero una especificidad de micción o el aislamiento de 102 UFC/ml de bacte-
95% a 98%. ria en cultivo de orina obtenido mediante sondaje
vesical estéril o punción suprapúbica.
Urocultivo: El diagnóstico se establece por el
número de bacterias necesarias para llenar los El 95% son producidas por infecciones monomi-
criterios de bacteriuria significativa. Una concen- crobianas especialmente por microrganismos ae-
tración > 100,000 UFC/ml de un solo tipo en un robios gramnegativos provenientes del colon. En
cultivo tiene una eficacia predictiva del 80% en la mujer joven sin factores de riesgo las cistitis
mujeres asintomáticas y de un 95% en hombres agudas están producidas casi exclusivamente por
asintomaticos. Los valores menores de esta ci- Escherichia coli (70-80% de los casos); seguida
fra casi siempre son debidos a contaminación. El por Proteus mirabilis (7%) en la mujer joven se-
aislamiento de más de 1,000 bacterias/ml en una xualmente activa.
muestra obtenida por aspiración suprapúbica es
significativa. La muestra en pacientes con sonda Representan el 90 % de IU en la mujer, con mayor
vesical debe obtenerse por punción directa del ca- incidencia entre los 18 y 30 años de edad. Hay
téter con aguja estéril; de este modo una concen- factores de riesgo que incrementan el riesgo en la
tración >100,000 es 95% predictiva de infección mujer premenopáusica:
vesical real.
• Grado de actividad sexual (el mayor factor de
Clasificación: Una IU se clasifica como no com- riesgo es haber mantenido relaciones sexuales re-
plicada si no hay anomalías funcionales o anató- cientes).
micas relevantes en el tracto urinario, sin deterioro
funcional renal relevante y sin enfermedad conco- • Uso de espermicidas
mitante relevante que pueda promover la misma,
o el riesgo de desarrollar complicaciones graves. • Retardo en la micción postcoital

• Cistitis aguda no complicada: una IU in- • Historia de IU reciente

ferior (cistitis) es asumida cuando los síntomas
agudos se refieren sólo al tracto urinario inferior, • Factores genéticos asociados a grupos san-
por ejemplo, urgencia, disuria, polaquiuria y dolor guíneos no secretores.
suprapúbico.
En la actualidad los regímenes de tratamiento han
• Pielonefritis aguda no complicada: una IU ido disminuyendo su duración, pasando de regí-
superior (pielonefritis) debe suponerse en el caso menes de cobertura antibiótica de 7 días a 3 días
de sintomatología sistemica, dolor lumbar, dolor y a un día. Lo que se ha pretendido con la disminu-
en la palpación en flanco, y/o fiebre (> 38 ° C). ción de los días de tratamiento es mejorar el cum-
plimiento, reducir costos y disminuir la frecuencia
• Bacteriuria asintomática: presencia de 2 de las reacciones adversas. Las pautas en las que
urocultivos consecutivos con crecimiento de más el nivel de antibiótico se mantiene durante 3 días
de 100.000 UFC de una especie bacteriana en un han demostrado ser igual de efectivas que las
paciente que carece de síntomas de una infección pautas clásicas de 7 días, siendo preferibles de-
urinaria. bido a su mejor cumplimiento, por sus costos más
reducidos y menores reacciones adversas.
• IU sin complicaciones recurrente: Si se Los agentes antimicrobianos utilizados en el trata-
producen tasas de recaída de ≥2 episodios sinto- miento de la cistitis aguda son:
máticos dentro de 6 meses o ≥3 episodios sinto- (Ver tabla 2)
máticos dentro de 12 meses.

24
Manual Resimed Urología

FÁRMACO DOSIS DURACIÓN

Cefpodoxima 100mg cada 12h 3 días 3 días
Ciprofloxacino 500mg cada 12h 3 días
Fosfomicina 3000 mg dosis única 1 día
Levofloxacino 250mg 3 días
Nitrofurantoina 50-100mg cada 8h 5-7 días
Norfloxacino 400mg cada 12h 3 días
Ofloxacino 200 mg cada 12h 3 días
TMP/SMZ (cotrimoxazol) cada 12h 3 días

Tabla 2: Fármacos empleados en tratamiento de cistitis aguda

Pielonefritis aguda: Es una enfermedad infla- • Fiebre o hemocultivo positivo resultados que
matoria infecciosa que afecta al parénquima y la persisten durante más de 48 horas.
pelvis renal; puede incluir uno o, en raras ocasio-
nes, ambos riñones. Generalmente es causado • Empeoramiento repentino de la condición del
por una infección ascendente del tracto urinario. paciente.
La infección renal suele ascender desde la uretra
y las vías genitourinarias bajas. Rara vez hay in- • Toxicidad persiste durante más de 72 horas.
fección hematógena de los riñones; excepcional-
mente, se observa por vía de diseminación linfá- • Infección urinaria complicada.
tica.
La ecografía es muy recomendable para descartar
Los principales agentes causales son: E. Coli, obstrucción o litiasis, así como la TC.
Proteus mirabilis, Enterobacter spp, S. Aureus, P.
Aeruginosa, entre otros. El tratamiento oral ambulatorio tiene éxito en el
90% de los pacientes con pielonefritis aguda no
Las mujeres son aproximadamente cinco veces complicada. Los pacientes con pielonefritis aguda
más propensas que los hombres a ser hospitaliza- complicada o que no han respondido al tratamien-
dos con esta condición (11,7 frente a 2,4). Las mu- to ambulatorio deben ser hospitalizados.
jeres tienen una menor tasa de mortalidad que los
hombres (7,3 frente a 16,5 por cada 1000 casos). Las pacientes con pielonefritis grave que no pue-
Pielonefritis aguda se desarrolla en 20 – 30% de den tomar medicamentos orales debido a sínto-
las mujeres embarazadas con bacteriuria asinto- mas sistémicos como náuseas y vómitos tienen
mática no tratada. que ser tratadas inicialmente con uno de los si-
guientes antibióticos parenterales:
A diferencia de la cistitis, el hemograma muestra
leucocitosis con neutrofilia o eventualmente caya- • Una fluoroquinolona parenteral en las comuni-
dos. dades con tasas de resistencia a fluoroquinolonas
de E. coli < 10 %.
La ves esta aumentada. El análisis de orina suele
mostrar turbiedad con piuria, bacteriuria, proteinu- • Una cefalosporina de tercera generación en
ria leve y en ocasiones hematuria microscópica las comunidades con tasas de resistencia de E.
o macroscópica. Se puede observar cilindros de coli productor de BLEE < 10 %.
leucocitos. En el urocultivo cuantitativo de orina
se desarrolla el patógeno causal en gran abun- • Una aminopenicilina más un inhibidor de beta-
dancia (≥ 100000 UFC/ml), las pruebas de sensi- lactamasas en los casos de patógenos gramposi-
bilidad son útiles para el tratamiento y vitales en la tivos con sensibilidad conocida.
atención de la bacteriemia complicada.
• Un aminoglucósido o carbapenémico en las
En estos casos es necesario complementar con comunidades con tasas de resistencia a fluoroqui-
estudios de imagen. Las indicaciones para reali- nolonas de E. coli productor de BLEE > 10 %.
zar los estudios de imagen son:
Tras la mejoría, la paciente puede pasar a recibir

25
Urología Manual Resimed

un régimen oral con uno de los antibióticos men-

cionados anteriormente (en caso de ser activo
contra el microorganismo infeccioso) hasta com-
pletar el ciclo de tratamiento de 1 2 semanas.
(Ver tablas 3 y 4)

ANTIBIÓTICO DOSIS DIARIA DURACIÓN

Ciprofloxacino 500 750 mg 2 v/día 7 10 días
Levofloxacino 250 500 mg 1 v/d 7 10 días
Levofloxacino 750 mg 1 v/d 5 días
Alternativas (eficacia clínica equivalente, pero no microbiológica, en comparación con las fluoroquinolonas):
Cefpodoxima proxetilo 200 mg 2 v/d 10 días
Ceftibuteno 400 mg 1 v/d 10 días
Sólo cuando se ha demostrado que el patógeno es sensible (no como tratamiento empírico inicial):
Trimetoprim sulfametoxazol 160/800 mg 2 v/d 14 días
Amoxicilina ácido clavulánico 0,5/0,125 g 3 v/d 14 días

Tabla 3: Fármacos, dosis y duración en el tratamiento de la pielonefritis aguda

TRATAMIENTO PARENTERAL INICIAL EN LOS CASOS GRAVES

Antibióticos Dosis diaria
Ciprofloxacino 400 mg 2 v/d
Levofloxacino 250 500 mg 1 v/d
Levofloxacino 750 mg 1 v/d
Alternativas
Cefotaxima 2 g 3 v/d
Ceftriaxona 1 2 g 1 v/d
Ceftazidima 1 2 g 3 v/d
Cefepima 1 2 g 2 v/día
Amoxicilina ácido clavulánico 1,5 g 3 v/d
Piperacilina/tazobactam 2,5 4,5 g 3 v/d
Gentamicina 5 mg/kg 1 v/d
Amikacina 15 mg/kg 1 v/d
Ertapenem 1 g 1 v/d
Imipenem/cilastatina 0,5 g 3 v/d
Meropenem 1 g 3 v/d
Tabla 4: Tratamiento parenteral inicial en IU grave

IU (no complicadas) recurrentes en mujeres: para prevenir las IU recurrentes sólo debe plan-
Las IU recurrentes son frecuentes en las mujeres tearse tras haber intentado el asesoramiento y una
jóvenes y sanas, aun cuando generalmente pre- modificación del comportamiento. La profilaxis an-
sentan unas vías urinarias anatómica y fisiológica- tibiótica continúa o poscoital debe plantearse para
mente normales. Las IU recurrentes deben diag- prevenir cistitis no complicadas recurrentes en las
nosticarse mediante urocultivo. No se recomienda mujeres en que no han tenido éxito las medidas
la práctica sistemática de una urografía excretora, distintas de los antibióticos. La elección del anti-
cistografía o cistoscopia para evaluar a las muje- biótico ha de basarse en la identificación y el pa-
res con IU recurrentes. trón de sensibilidad del microorganismo causante
de la IU y en los antecedentes de alergias farma-
Pueden recomendarse diferentes alternativas te- cológicas. En la siguiente tabla se resumen los
rapéuticas a la paciente. principales esquemas profilácticos.
(Ver tabla 5)
Profilaxis antibiótica: La profilaxis antibiótica

26
Manual Resimed Urología

PAUTAS DE PROFILAXIS EN IU RECURRENTE Profilaxis con arándanos: A pesar de la falta

TMP SMX* 40/200 mg 1 v/d de datos farmacológicos y del pequeño número de
TMP SMX 40/200 mg 3v/sem estudios clínicos no muy sólidos, hay pruebas de
que los arándanos (Vaccinium macrocarpon) re-
Trimetoprim 100 mg 1 v/d
sultan útiles para reducir la tasa de IU inferiores en
Nitrofurantoína 50 mg 1 v/d
las mujeres. En la práctica cotidiana, se recomien-
Nitrofurantoína 100 mg 1 v/d da el consumo diario de productos con arándanos,
Cefaclor 250 mg 1 v/d con un aporte mínimo de 36 mg/día de proantocia-
Cefalexina 125 mg 1 v/d nindina A (el principio activo). La mejor estrategia
Norfloxacino 200 mg 1 v/d consiste en utilizar aquellos compuestos que han
Ciprofloxacino 125 mg 1 v/d demostrado actividad biológica evidente en la ori-
na.
Fosfomicina 3 g cada 10 días
Tabla 5: Pautas de profilaxis en IU recurrente Nefritis intersticial: Es una inflamación del teji-
do intersticial renal localmente abacteriana, difu-
sa, generalizada y bilateral. Se clasifica en aguda
Profilaxis con probióticos: La accesibilidad a
y crónica.
probióticos de eficacia clínica demostrada para la
profilaxis de las IU no es universal en la actualidad.
Muchas formas de lesión intersticial implican la ex-
Para fines de profilaxis, tan sólo han de utilizarse
posición a fármacos o agentes nefrotóxicos (me-
las cepas de Lactobacillus evaluadas específica-
tales pesados) y, en raras ocasiones, la infección.
mente en estudios. No hay cepas de Lactobacillus
La forma más común es reacción de hipersensi-
acidophilus y Lactobacillus crispatus CTV05 dis-
bilidad a medicamentos, denominados nefritis in-
ponibles para profilaxis. Hay un producto de Lac-
tersticial alérgica.
tobacillus rhamnosus GR 1 y Lactobacillus reuteri
(Ver imagen 3)
RC 14 disponible en cápsulas de administración
oral.

Imagen 3: Nefritis intersticial crónica

27
Urología Manual Resimed

Absceso perirrenal
(Ver imagen 4)

Imagen 4: TAC axial abceso renal

Es el acumulo de material purulento en el espacio Prostatitis Bacteriana Aguda: La causa más

comprendido entre el riñón y la fascia de Gero- común de la prostatitis la constituyen la familia de
ta. El pus acumulado en el espacio perirrenal se las enterobacterias entre ellos el más común es
puede extender en varias direcciones: a través del Escherichia coli (65-80%), Pseudomona aerugino-
triángulo lumbar de Petit y provocando un drenaje sa, Proteus mirabilis, Serratia especies, Klebsiella
espontaneo; en dirección caudal produciendo un especies y Enterobacter aerogenes se presentan
absceso inguinal o paravesical; en ocasiones la en 10-15%. En un 82% las infecciones prostáticas
extensión es medial penetrando en cavidad peri- son monobacterianas; pero en ciertos casos dos o
toneal o lateral perforando el colon; por último si tres cepas de bacterias pueden estar implicadas.
la extensión es craneal puede originar un absce- Se presenta como una aparición brusca de fiebre,
so subfrénico o perforar el diafragma dando como escalofríos, malestar general, disuria y dolor peri-
resultado un empiema, absceso pulmonar o crear neal o rectal; además puede presentar frecuencia
una fístula perirrenobronquial. urinaria, urgencia urinaria, retención urinaria y he-
maturia que es raro. La mayoría de los pacientes
La clave fundamental en el tratamiento del abs- se presentan con una triada de dolor, agranda-
ceso perirrenal es el drenaje del mismo, ya sea miento de la próstata y fracaso para orinar.
percutáneo o por cirugía abierta, siendo esta la
única forma de disminuir la mortalidad de este Durante el examen físico se deben tomar los sig-
cuadro, siendo la antibioterapia un complemento nos vitales y realizar un examen rectal digital que
importante. Se debe prescribir antibióticos que cu- se caracteriza por una próstata tumefacta, con hi-
bran gram (-) hasta que el cultivo de orina, liquido persensibilidad, firme, indurada y caliente.
drenado y cultivo de sangre nos den el antibiótico
especifico. Para la elección del antibiótico se debe basar en
los resultados del cultivo inicial; pero esta debe
Prostatitis: La prostatitis se define como una in- estar dirigida a bacterias entéricas gramnegativos.
fección o inflamación de la glándula prostática que Cuando la respuesta clínica a la terapia inicial es
se presenta como varios síndromes con diferentes satisfactoria y el patógeno es susceptible al anti-
características clínicas. El término prostatitis se biótico elegido, el tratamiento se debe continuar
refiere a la inflamación microscópica del tejido de por 30 días para evitar secuelas como la prosta-
la glándula de la próstata. titis bacteriana crónica y la formación de absceso
prostático.

28
Manual Resimed Urología

Prostatitis Bacteriana Crónica: Es una infec- compresión ureteral.

ción parenquimatosa prostática de al menos 3 me-
ses de duración que puede aparecer como compli- La influencia hormonal, tanto de progesterona
cación de una prostatitis aguda o en ausencia de como de algunas prostaglandinas, disminuye
infección inicial. el tono y la contractilidad del uréter y favorece el
reflujo vesicoureteral. El vaciado vesical incomple-
Los pacientes se presentan con quejas subjetivas to también facilita el reflujo y la migración bacteria-
innumerables. Pueden presentar dolor genitouri- na ascendente.
nario en la zona perineal, punta del pene, testícu-
los, recto, parte baja del abdomen y región lumbar. Definición de bacteriuria significativa:
Alteraciones en el semen condicionantes de infer-
tilidad, manifestaciones sexuales como disfunción • En una mujer embarazada asintomática, la
eréctil, eyaculación dolorosa, hemospermia; tras- bacteriuria se considera significativa cuando en
tornos urinarios que consisten en disuria, urgen- dos muestras de orina evacuada consecutivas
cia, polaquiuria y nicturia. crecen ≥ 105 UFC/ml de la misma especie bacte-
riana en cultivo cuantitativo o cuando en una sola
Al tacto rectal la presentación en un paciente sin- muestra obtenida por sonda crecen ≥ 105 UFC/ ml
tomático es una glándula prostática agrandada, de un uropatógeno.
suave o congestiva y dolorosa.
• En una mujer embarazada con síntomas com-
El tratamiento de la prostatitis bacteriana crónica patibles con IU, la bacteriuria se considera signifi-
es el uso de agentes cativa cuando en una muestra de orina evacuada
u obtenida por sonda crecen ≥ 103 UFC/ml de un
antimicrobianos orales. Los más eficaces son las uropatógeno.
fluoroquinolonas y trimetoprim sulfametoxazol
(TMP-SMZ). Los otros agentes orales son poco Las embarazadas deben someterse a un cribado
probables para erradicar las bacterias patógenas de bacteriuria durante el primer trimestre.
con éxito dentro de la próstata debido a la subóti-
ma penetración del tejido. Tratamiento de la bacteriuria asintomática:
La bacteriuria asintomática detectada durante el
4. INFECCIONES EN SITUACIONES embarazo debe erradicarse con un tratamiento
ESPECIALES antibiótico. Los regímenes antibióticos recomen-
dados se recogen en la siguiente tabla:
A. IU en el embarazo (Ver tablas 6 y 7)

Es la segunda patología más frecuente en el em- REGÍMENES DE TRATAMIENTO DE LA

barazo. Su frecuencia varía entre el 5 y el 10%. PIELONEFRITIS DURANTE EL EMBARAZO
Puede causar importantes problemas para el feto Antibiótico Dosis
como parto prematuro, bajo peso, infección y mor-
Ceftriaxona 1 2 g IV o IM cada 24 h
talidad perinatal, y para la madre como anemia e
Aztreonam 1 g IV cada 8 12 h
hipertensión.
Piperacilina tazobactam
Piperacilina tazobactam
3,375 4,5 g IV cada 6 h
Fisiopatología: En la mujer embarazada se pro-
ducen cambios fisiológicos y anatómicos que con- Cefepima 1 g IV cada 12 h 1 g IV cada 12 h
tribuyen y elevan el riesgo de IU. La más importan- Imipenem cilastatina 500 mg IV cada 6 h
te es la dilatación pielocalicial a la que contribuyen 2 g IV cada 6 h 3 5 mg/kg/
Ampicilina + gentamicina
factores mecánicos y hormonales, dando lugar al día IV en 3 dosis divididas
hidrouréter/hidronefrosis. Esta ectasia ureterorre- Tabla 6: Regímenes de tratamiento de la pielonefritis
nal puede albergar hasta 200 ml de orina. La com- durante el embarazo
presión mecánica del útero y de la vena ovárica
sobre el uréter derecho se inicia al final del primer
trimestre. La dextrorrotación uterina, la interposi-
ción del colon sigmoide y el tránsito en paralelo del
uréter y de los vasos ováricos en el lado izquier-
do también favorecen el predominio derecho de la
29
Urología Manual Resimed

REGÍMENES DE TRATAMIENTO DE LA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Y LA CISTITIS DURANTE EL

EMBARAZO
Antibiótico Duración del tratamiento Comentarios
Evitar en caso de deficiencia de
Nitrofurantoína 100 mg cada 12 h, 3 5 días
G6PD
Amoxicilina 500 mg cada 8 h, 3 5 días Resistencia cada vez mayor
Amoxicilina/ácido clavulánico 500 mg Cada 12 h, 3 5 días
Cefalexina 500 mg Cada 8 h, 3 5 días Resistencia cada vez mayor
Fosfomicina 3 g Monodosis
Evitar el uso de trimetoprim en el
primer trimestre y a término y de
Trimetoprim sulfametoxazol Cada 12 h, 3 5 días
sulfametoxazol en el tercer trimestre
y a término

Tabla 7: Regímenes de tratamiento de la bacteriuria asintomática y la cistitis durante el embarazo

Catéteres urinarios: La IVU asociada a catéter

uretral, suprapúbico o cateterización intermitente,
está definida como la presencia de síntomas o sig-
nos compatibles con IVU sin otra fuente identifi-
cable de infección junto con al menos 103 UFC/
ml de una especie bacteriana en una muestra de
orina. La terapia antibiótica está indicada solo en
casos sintomáticos o en caso de ser asintomáticos
cuando se obtenga desarrollo de Protrus mirabilis.

IU en el paciente diabético: Las guías de prác-

tica clínica y los sumarios de evidencia coinciden
en que no se puede recomendar el tratamiento de
la bacteriuria asintomática (BA) en pacientes dia-
béticos en base a que dicho tratamiento no aporta
evidentes beneficios clínicos (no reduce el riesgo
de IU sintomáticas) y puede aumentar la resisten-
cia de los uropatógenos implicados en IU poste-
riores. Además, no se ha encontrado una asocia-
ción entre BA persistente y mayor riesgo de daño
o afectación renal.

Cabe destacar que la mayoría de los datos proce-

den de estudios realizados en mujeres diabéticas;
no obstante, en los sumarios de evidencia se su-
giere que las conclusiones se pueden extrapolar
a otras poblaciones (con excepción de mujeres
gestantes o pacientes que se van a someter a pro-
cedimientos urológicos).

30
Manual Resimed Urología

síntomas y hallazgos de la CI clásica, como dolor,

Tema 5 polaquiuria, edema, fibrosis y neovascularización
en la lámina propia, podrían deberse a la libera-
CISTITIS INTERSTICIAL ción de factores derivados de los mastocitos. En
el tejido vesical de pacientes con CI clásica hay
un número de mastocitos diez veces mayor que
El término ‘cistitis intersticial’ (CI) describe una en- en los controles.
fermedad vesical crónica. La denominada ‘úlcera’,
un dato cistoscópico típico que se observa en el Disfunción urotelial/defectos en la capa de
10 %‑50 % de los pacientes con CI, no es una glucosaminoglucanos (GAG): Todos los pa-
entidad única, sino que cursa con distintas mani- cientes con CI presentan fragilidad de la mucosa
festaciones endoscópicas e histopatológicas. vesical, expresada en forma de fisuras o rotura del
urotelio vesical con la distensión (agrietamiento
Es muy importante tener en cuenta que la CI re- de la mucosa). En la CI clásica, la presencia de
presenta un conjunto heterogéneo de trastornos, tejido de granulación indica un proceso repara-
que aún no se han definido bien, y que la inflama- dor. En los pacientes con CI clásica, el desprendi-
ción sólo es una característica importante en un miento urotelial y los defectos macroscópicos del
subgrupo de pacientes. A fin de abarcar a todos revestimiento urotelial son datos característicos.
los pacientes aquejados de dolor vesical, se han Estos cambios podrían corresponder a defectos
propuesto los términos síndrome de la vejiga do- en la capa de GAG que exponen los filamentos
lorosa (SVD) y síndrome de dolor vesical (SDV) de nervios submucosos a sustancias químicas
como una terminología más exacta. Esta termino- perjudiciales presentes en la orina. Las concen-
lógica supone que la CI representa un tipo espe- traciones urinarias de uronato y GAG sulfatados
cial de inflamación crónica de la vejiga, mientras se encuentran elevadas en los pacientes con CI
que SVD y SDV aluden a la presencia de dolor en grave, lo que indica que estas sustancias podrían
la región vesical. ser marcadores útiles para el seguimiento.

Entre los criterios diagnósticos se encuentran: Mecanismos autoinmunitarios: Desde la dé-

Dolor vesical, tenesmo vesical y el hallazgo de cada de 1970 se han realizado numerosos estu-
hemorragias submucosas, denominadas glomeru- dios de autoanticuerpos en pacientes con CI, pero
laciones, son los únicos elementos positivos. La los resultados han distado mucho de ser específi-
identificación de lesiones circunscritas de tipo cos. Algunas de las características clínicas e histo-
Hunner es un criterio de inclusión automática. patológicas son parecidas a las de otros fenóme-
nos autoinmunitarios. Se han descrito anticuerpos
Patogenia: Hay muchas hipótesis diferentes so- antinucleares, lo que ha conducido a la hipótesis
bre las causas de CI. de una reacción de tipo lupus. De hecho, tan sólo
algunos pacientes con CI presentan autoanticuer-
Infección: No se ha identificado ningún microor- pos y no se ha contrastado la hipótesis de que los
ganismo como causa a pesar del uso extenso de títulos de autoanticuerpos podrían reflejar la inten-
métodos sofisticados de detección microbiológi- sidad de la enfermedad.
ca. Aunque se ha propuesto que ciertas bacterias
podrían ser las responsables, no se han obtenido Diagnóstico: El diagnóstico de CI se realiza a
datos inmunológicos de una infección bacteriana partir de los síntomas, la exploración, el análisis de
reciente o remota. Los resultados de cultivos de orina, la cistoscopia con hidrodistensión y la biop-
virus y métodos de reacción en cadena de la poli- sia. Los pacientes consultan por el dolor caracte-
merasa han sido decepcionantes. La inflamación rístico y por polaquiuria, que a veces es extrema
constituye una parte esencial de la CI clásica, con y siempre se acompaña de nicturia. La naturaleza
pancistitis e infiltrados inflamatorios perineurales del dolor es el síntoma clave de la enfermedad:
de linfocitos y células plasmáticas.
• El dolor guarda relación con el grado de lle-
Reacción inflamatoria: Se ha identificado acti- nado de la vejiga, de modo que aumenta normal-
vación de mastocitos que contienen mediadores mente al hacerlo el contenido vesical
inflamatorios muy potentes, como histamina, leu-
cotrienos, serotonina y citocinas. Muchos de los • Se localiza a nivel suprapúbico, a veces con
irradiación a ingles, vagina, recto o sacro
31
Urología Manual Resimed

• El dolor mejora con la evacuación, pero reapa- Asimismo ejerce un efecto ansiolítico. La dosis es
rece enseguida de 25 mg / días hasta 100 mg / día en intervalos
de incremento de dosis semanales.
Cistoscopia: La CI no ulcerosa muestra una mu-
cosa vesical normal en la cistoscopia inicial. La • Ciclosporina:(1.5mg/Kg peso/día): Se ha
aparición de glomerulaciones después de la hi- apreciado una tasa de respuesta a los 6 meses de
drodistensión se considera un signo diagnóstico tratamiento del 75% de pacientes frente al 19 %
positivo. de pacientes con PPS oral. Sin embargo los efec-
tos secundarios son mucho más significativos en
Biopsia: Las biopsias son útiles para determinar los pacientes tratados con ciclosporina.
o respaldar el diagnóstico clínico de ambos tipos,
clásico y no ulceroso, de la enfermedad. Tratamientos de tercera línea: Por vía intrave-
sical puede administrarse DMSO o ácido hialuró-
Tratamiento: nico + /- condroitín sulfato, vaniloides.

Se establecen una serie de escalones terapéuti- • Dimetilsulfóxido (DMSO) es un disolvente quí-

cos de menor a mayor grado de agresividad en el mico hidrosoluble, que penetra en las membranas
tratamiento. celulares. Se ha propuesto que ejerce efectos
analgésicos, antiinflamatorios, colagenolíticos y
Tratamientos de primera línea: Maniobras con- miorrelajantes.
ductuales, dietéticas y entrenamiento vesical. Se
deben recomendar en todos los pacientes aunque • Ácido y hialurónico y el condroitín sulfato son
su nivel de evidencia y grado de recomendación mucopolisacáridos que pueden teóricamente re-
son bajos. Se deben implementar técnicas de parar la capa de glucosaminoglicanos de la muco-
adaptación y manejo de exacerbaciones de los sa vesical dañada. Se pueden instilar por separa-
síntomas inducidos por el estrés. do o más recientemente en combinación. Su tasa
media de respuesta es del 73% (50-95%).
Parece que la restricción de alimentos ácidos y
que contengan arialquilamidas (triptófano, tirosi- • Vaniloides: modulan la actividad de las neu-
na, tiramina) reducen los síntomas. ronas sensitivas. La Resinferatoxina es análogo
ultrapotente de la capsaicina (un extracto de guin-
Tratamientos de segunda línea: dilla) que causa menos dolor que la capsaicina en
instilación. La tasa de respuesta al tratamiento es
Tratamientos orales: amitriptilina, hidroxicina, del 58% en cuanto al dolor sin variar la respuesta
pentosan polisulfato o ciclosporina como medica- a los parámetros urodinámicos.
mentos orales de segunda línea.
• Cistoscopia bajo anestesia con hidrodistensión
• Pentosan Polisulfato (PPS) se trata de uno de de corta duración o baja presión si los tratamien-
los varios polisacáridos utilizados para reducir la tos de primera y segunda línea no han conseguido
permeabilidad reponiendo el defecto en la capa un control de los síntomas y una calidad de vida
de glicosaminoglicanos. La mejoría subjetiva del aceptable o si los síntomas de presentación del
dolor, la urgencia y la frecuencia. Parece que es paciente sugieren que es apropiado un abordaje
más efectivo en los pacientes con CI no ulcerosa. más invasivo.
La dosis normal es de 150-200 mg dos veces al
día entre las comidas. Tratamientos de cuarta línea:

• Hidroxicina: se trata de un antihistamínico, • Toxina botulínica A (100 UI) inyectada en el de-

antagonista de los receptores H1. La dosis es de trusor, incluida el área trigonal si otros tratamien-
25 mg iniciales hasta los 75 mg / día. tos no han conseguido un control de los síntomas
y una calidad de vida adecuada o si el médico y
• Amitriptilina: su mecanismo de acción se el paciente están de acuerdo en que los síntomas
basa en su efecto anticolinérgico y la inhibición requieren este abordaje.
de la recaptación de serotonina y noradrenalina y
el bloqueo de los receptores antihistamínicos H1. • Neuromodulación Sacra consiste la estimu-
lación de las raíces sacras S3-S4 mediante un

32
Manual Resimed Urología

electrodo tetrapolar que se aloja en el espacio S3,

para modular las respuestas sensitivas y motoras
del área vesical y uretral. Si la respuesta es sa-
tisfactoria se deja implantado de manera perma-
nente reordenando los reflejos segmentarios y a
distancia a nivel del SN Autónomo y Central.

Tratamientos de quinta línea:

• Cirugía mayor (cistoplastia de sustitución, deri-

vación urinaria con o sin cistectomía) en pacientes
cuidadosamente seleccionados en los que todos
los otros tratamientos hayan fracasado en obtener
control de los síntomas y calidad de vida.

33
Urología Manual Resimed

Hay distintas teorías sobre el proceso de forma-

Tema 6 ción de cálculos. Una de ellas propone que el lito
se forma cuando alguna sal normalmente soluble
LITIASIS URINARIA (por ejemplo oxalato cálcico) sobresatura la orina,
comienzan a formarse cristales y si estos son su-
ficientemente grandes pueden fijarse al urotelio
(generalmente en la porción terminal de los túbu-
La litiasis renal es una patología sumamente fre-
los colectores) para luego crecer lentamente.
cuente, de tal manera que, aproximadamente, del
5-12% de la población de los países industrializa-
Otra teoría supone que la formación de litos se ini-
dos padece algún episodio sintomático antes de
cia en el intersticio medular, luego se forman las
los 70 años de edad.
placas de Randall en la papila, sobre la cual se-
guirían depositándose los cristales de oxalato o de
1. EPIDEMIOLOGÍA fosfato de calcio.
Durante las últimas dos décadas se ha produci-
Durante el tránsito de la orina por el riñón se pue-
do un aumento significativo en la frecuencia de
den formar partículas tan grandes que pueden ser
la patología urolitiásica especialmente en países
retenidas y que sirven como núcleo para la forma-
occidentales. Tanto la frecuencia como la com-
ción de futuros cálculos.
posición de los cálculos, son dependientes de la
edad y el género del individuo. A pesar de que la
En la práctica clínica, la hipersaturación puede ser
mayoría de los casos se ven en adultos, han exis-
el resultado de cualquier aumento en la excreción
tido cambios epidemiológicos y cada vez más pa-
de disolventes en la orina (por ejemplo, calcio,
cientes debutan a edades más tempranas. Existe
oxalatos, cistina) o una reducción en el volumen
un aumento en la incidencia de litiasis urinaria
de la orina debido a una disminución en la ingesta
durante la cuarta y sexta década de la vida, sien-
de líquidos o la pérdida extrarrenal de líquidos.
do infrecuente antes de los 20 años de edad. La
gran mayoría de los cambios epidemiológicos se
asocian con modificaciones en la dieta y los esti-
3. ETIOLOGÍA
los de vida actuales. Hoy en día existe una clara
El 80% de los pacientes con la forma de nefrolitia-
asociación entre el aumento en el índice de masa
sis son de origen cálcico, la mayoría de los cua-
corporal, el padecer diabetes mellitus y el riesgo
les están compuestos principalmente de oxalato
de desarrollar urolitiasis. Históricamente se ha
de calcio, con menos frecuencia fosfato de calcio.
descrito que la litiasis urinaria es más frecuente
Los otros tipos principales incluyen el ácido úrico,
en hombres, afectando a los hombres dos a tres
estruvita (fosfato de magnesio y amonio) y los cál-
veces más que a las mujeres. Sin embargo, im-
culos de cistina. El mismo paciente puede tener
portantes cambios en la prevalencia por género
más de un tipo de cálculos al mismo tiempo, por
han sido reportados durante la última década.
ejemplo, oxalato de calcio y ácido úrico.
2. PATOGENIA
Hipercalciuria: Se sabe que 60-70% de los cál-
culos están constituidos por sales de calcio y la
La secuencia de eventos en la formación de
etiopatogenia de la mayoría de ellos es la hiper-
cualquier cálculo urinario incluye: la saturación
calciuria idiopática (HI). Dentro de los pacientes
urinaria, la supersaturación, la nucleación, el
con este trastorno hay formadores de piedras de
crecimiento de los cristales, la agregación de los
calcio a base de oxalato de calcio (CaOx) y otros
cristales, retención de los cristales y finalmente la
por sales de fosfato de calcio o apatita (CaP). Se
formación del cálculo.
ha demostrado que los cálculos de CaOx se for-
man sobre las placas de apatita (CaP) o placas
Normalmente estos cristales pasan a través del
de Randall asentadas en el intersticio renal. Entre
tracto urinario sin problemas, sin embargo, oca-
mayor es la excreción urinaria de calcio, menores
sionalmente cuando son muy grandes pueden
serán los volúmenes urinarios, mayor el número
causar obstrucción del sistema de drenaje del ri-
de placas de CaP y mayor la recurrencia de los
ñón que puede resultar en dolor severo, sangra-
episodios de litiasis. El cristal que se agrega so-
do, infección o falla renal y obligan al paciente a
bre las placas de Randall es CaOx y la piedra re-
consultar a un servicio de urgencias.
sultante estará compuesta fundamentalmente por

34
Manual Resimed Urología

esta sal, por lo que la reducción de la sobresatu- Hiperuricemia e hiperuricosuria: Las piedras de
ración (SS) de las sales de CaOx y de CaP, nos ácido úrico se tratan con alcalinización de la orina
ofrece una medida de prevención de la formación con sales a base de citrato de potasio y también
de estas piedras. con citrato de sodio; de hecho, el alopurinol sólo
tiene un papel secundario.
Los cálculos en la HI por CaP, en contra de los
de CaOx, favorecen los depósitos de cristales de Un tercio de los pacientes con litiasis cálcica cur-
apatita en los tubos colectores de la médula in- san con hiperuricosuria como uno de sus factores
terna y el desarrollo de cicatrices en el intersticio de riesgo. Por años, aceptamos que la hiperurico-
renal en la punta de la papila. Tanto los formado- suria favorecía la formación de cálculos de OxCa;
res de cálculos por CaP como de CaOx cursan sin embargo, estudios epidemiológicos, algunos
con hipercalciuria, alteración que es secundaria a recientes, no han demostrado claramente esta
una reducción en la reabsorción tubular de calcio asociación. In vitro, la presencia de ácido úrico
(pérdida renal de calcio); sin embargo, los sitios de favorece la precipitación de sales de oxalato de
la nefrona donde ocurre esta alteración son distin- calcio (“desalar”); sin embargo, esto no se ha pro-
tos. Por ejemplo, la reducción en la reabsorción bado en vivo. Este mecanismo de “desalar” sim-
proximal acarrea más calcio hacia la rama ascen- plemente es la habilidad de un electrolito, en este
dente del asa de Henle (RAAH), donde el exce- caso el ácido úrico, de reducir la solubilidad de un
so de reabsorción de calcio satura el intersticio y no electrolito, en este caso el oxalato de calcio;
favorece la formación de placas de CaP. En este muchos estudios pequeños no muy bien controla-
mismo sitio, esta reabsorción anormal en la HI por dos demostraron que el uso de alopurinol reduce
fosfato se asocia con un defecto en la reabsorción la excreción de ácido úrico y la formación de cál-
de bicarbonato que produce un aumento del pH culos de oxalato de calcio. En uno de estos estu-
urinario característico de esta variedad de hiper- dios, la hipótesis era que el alopurinol, un inhibidor
calciuria que favorece la formación de cálculos de de la xantino oxidasa (ahora conocida como xan-
CaP. El receptor sensible a calcio (CaSR) se loca- tino-reductasa o xantino deshidrogenasa), dismi-
liza, entre muchos lugares, en la porción apical de nuiría la hiperuricosuria (> 800 mg en hombres y
las células principales e intercaladas del tubo co- > 750 mg en mujeres) en pacientes con normocal-
lector; durante la hipercalciuria se activa el CaSR ciuria (mujeres < 250 mg y hombres con < de 300
que se asocia con desactivación de la acuaporina mg de calcio en orina de 24 horas) y la formación
2 (AQP2) y la poliuria, y además, dispara la aci- de cálculos de OxCa.
dificación de la orina al aumentar la actividad de
H+-ATPasa. Ambas, la poliuria y la acidificación Febuxostat, un inhibidor nuevo de la xantinooxida-
urinaria evitan la precipitación de las sales de CaP. sa pero no es, como el alopurinol, un análogo de
Estos hallazgos en animales de laboratorio permi- purina. Fue aprobado por la Food and Drug desde
ten intuir que en nuestros pacientes con litiasis 2009 para el tratamiento de la hiperuricemia en
renal, que la poliuria y la acidificación de la orina pacientes con gota. Su capacidad de reducir la
son también un mecanismo que permitirá evitar el hiperuricemia y la hiperuricosuria parece ser su-
depósito de CaP en el intersticio renal. En el futuro perior al de alopurinol, pero los dos no han sido
se especula que con procedimientos que activen probados juntos. Mientras que la excreción de
el CaSR, como los calcimiméticos (cinacalcet), se alopurinol es por vía renal el febuxostat es meta-
podría jugar un papel terapéutico relevante en la bolizado en gran medida por el hígado. Se puede
litiasis cálcica recidivante. Aparte de lo menciona- utilizar en pacientes con daño renal, aun cuando
do, el tratamiento preventivo para ambas varieda- hay poca información en pacientes con FG menor
des de HI incluye: restricción de sodio y proteínas, de 30 mL/min. En formadores de piedras con gota
uso de tiazidas (clorotiazida, clortalidona e indapa- e hiperuricemia puede ser preferible, sobre todo
mida) y un aumento en la ingestión de agua. Este en pacientes intolerantes al alopurinol o en vez de
Rx actúa sobre ambas variedades de hipercalciu- otros uricosúricos. La posibilidad de que esta dro-
ria idiopática por CaOx y por CaP. Es importante ga sea superior y más eficaz al alopurinol no se
señalar que la mayoría de las drogas que se uti- ha demostrado. En los últimos dos años está en
lizan en el tratamiento de la litiasis recurrente tie- proceso un estudio aleatorio, longitudinal de los la-
nen más de 30 años de antigüedad. Por ejemplo, boratorios Takeda, de febuxostat versus alopurinol
no hay tratamientos diferentes para el manejo de y los desenlaces primarios serán la reducción de
las piedras de oxalato o fosfato de calcio tal como la hiperuricosuria y su efecto sobre la formación
se señala arriba y no hay tratamientos novedosos. de cálculos.

35
Urología Manual Resimed

Hipocitraturia: El citrato es una sal que impide la y acidosis metabólica e hipokalemia. Las dosis
cristalización de sales como el oxalato y el fosfato aconsejables de sales de citrato en pacientes con
de calcio en orinas sobresaturadas. La definición hipocitraturia grave, menor de 100 mg/día, debe
más simplista de hipocitraturia es una excreción ser de 20-40 meq por vía oral de dos a cuatro ve-
menor de 325 mg/día; sin embargo, hay autores ces al día en pacientes con ATR tipo II completa.
que discrepan de este valor en formadores recu-
rrentes de cálculos, aceptan como hipocitraturia Cistinuria: La cistinuria es un trastorno autosó-
grave un valor menor de 100 mg/día, y una ci- mico recesivo que ocurre como resultado de una
traturia leve a moderada de 100-325 mg/día. La mutación de dos genes que codifican para la úni-
excreción de citrato en los sujetos normales es ca proteína transportadora para cistina y aminoá-
alrededor de 600 mg/24 h. Los factores de riesgo cidos básicos, localizada en el tubo proximal. Su
de hipocitraturia son: dieta rica en proteínas, po- ausencia genera gran pérdida de cistina que es
bre en agua y alta en sodio; todos estos factores un aminoácido poco soluble que se cristaliza en
dietéticos reducen el citrato y el pH urinario. Otros la orina. El tratamiento de la cistinuria no ha cam-
factores agregados son: corticoesteroides, diuréti- biado sustancialmente en los últimos 30 años. La
cos de asa, antiácidos con hidróxido de aluminio y ingestión de agua para diluir los cristales de cistina
vitamina D. Finalmente el topiromato, un anticon- se considera una indicación crítica. Los cambios
vulsivante que inhibe la anhidrasa carbónica, aci- dietéticos, que permanecen sin estudiar incluyen
difica la orina y favorece la formación de cálculos. dos maniobras, restricción de sodio y de proteína
En pacientes con litiasis cálcica se ha utilizado ci- animal. La reducción de sodio en la dieta se acom-
trato de potasio y de magnesio en su tratamiento. paña de una caída en la excreción de cistina. La
La etiología de la hipocitraturia es múltiple: acido- restricción de proteínas favorece la alcalinización
sis tubular renal tipo II (ATR II), cuadros diarrei- de la orina y aumenta la solubilidad de la cistina y
cos crónicos, empleo de tiazidas y acetazolami- reduce la ingestión de la metionina que es el pre-
da, topiramato, dietas ricas en proteínas y altas cursor de la cistina y por tanto reduce su excreción
en sodio, uso de IECA, aldosteronismo primario, urinaria. Los tratamientos farmacológicos son dos:
ejercicio físico extenuante, gota y diátesis gotosa alcalinización de la orina con citrato o bicarbonato.
e infección urinaria.
4. DIAGNÓSTICO
El tratamiento de la hipocitraturia es a base de (Ver imagen 5)
citrato de potasio en pacientes con hipercalciuria

Imagen 5: Diagnóstico de urolitiasis

36
Manual Resimed Urología

Manifestaciones Clínicas: la TC puede ser tan alta como 100% y detectar

cálculos no revelados en la RX simple de abdo-
1. Se debe tener un alto índice de sospecha de men.
cálculo reno-ureteral ante la presencia de dolor
cólico severo, de aparición súbita, localizado en el • La radiografía simple de abdomen identifica-
ángulo costo-vertebral e irradiado al flanco, hipo- rá grandes cálculos radiopacos tales como calcio,
gastrio, hemiescroto o labios mayores, acompa- estruvita y piedras de cistina pero se perderá cál-
ñado o no de síntomas urinarios irritativos y que culos de ácido úrico radiolúcidos, puede pasar por
pueden estar asociados a náuseas y vómito. Este alto pequeños cálculos que cubren las estructuras
dolor es generalmente secundario a distensión de óseas y la imposibilidad de detectar la obstruc-
la cápsula renal. ción. Se podría entonces considerar que hoy en
día la radiografía simple de abdomen tendría un
2. Al examen físico se encuentra un paciente nivel de «no recomendable» para este propósito.
generalmente muy álgido, y a veces deshidrata-
do por el vómito. La palpación abdominal puede • La resonancia magnética tiene mayor indica-
mostrar dolor en flanco y fosa ilíaca del mismo ción en la evaluación de pacientes embarazadas
lado, sin defensa y con una percusión lumbar muy por la baja radiación a la que se exponen.
dolorosa.
5. TRATAMIENTO
3. La fiebre cuando se presenta indica un pro-
ceso infeccioso asociado secundario a la obs- Tratamiento del cólico nefrítico.
trucción, lo que implica un manejo más agresivo.
Otras formas de presentación pueden ser única- Tratamiento expulsivo. Extracción activa de los
mente las infecciones urinarias recurrentes (prin- cálculos: La mayoría de los cálculos ureterales se
cipalmente en cálculos infecciosos) o la hematuria expulsan de manera espontánea. En los pacientes
como síntoma aislado. con un episodio agudo de litiasis, la medida tera-
péutica más urgente es la analgesia. Los estudios
Estudios de gabinete: clínicos han demostrado que los AINE (diclofena-
co, indometacina, ibuprofeno) proporcionan un ali-
• La ecografía es un método sensible para el vio eficaz en los pacientes con cólicos nefríticos
diagnóstico de obstrucción del tracto urinario y la agudos. Se recomienda iniciar la analgesia con
combinación de rayos X simple de abdomen más diclofenaco siempre que sea posible y utilizar un
ecografía, mejora la sensibilidad, sugiriendo po- medicamento alternativo cuando persista el do-
der remplazar la urografía, sin desconocer que la lor (metamizol, pentazocina, tramadol). El uso de
urografía es más sensible y específica. La eco- diclofenaco puede afectar la función renal en los
grafía es la técnica de elección para los pacientes pacientes con una función glomerular ya reducida,
que deben evitar la radiación, incluidas las mu- sin embargo carece de efectos negativos cuando
jeres embarazadas y, posiblemente, las mujeres el FGR es normal.
en edad fértil. Es sensible para el diagnóstico de
obstrucción del tracto urinario y puede ser capaz El tratamiento expulsivo médico se basa en los
de detectar cálculos radiolúcidos perdidos en Rx efectos beneficiosos de ciertos medicamentos que
simple de abdomen; Sin embargo, la ecografía contribuyen a la relajación del musculo liso ure-
puede pasar por alto pequeños cálculos urete- teral mediante la inhibición de las bombas de los
rales. Los cálculos ureterales distales se pueden canales de calcio o el bloqueo de los receptores
detectar más fácilmente en las mujeres por eco- alfa1. Así, se ha demostrado que los alfabloquean-
grafía transvaginal. tes facilitan la expulsión de los cálculos. Tamsulo-
sina (0,4 mg), es el alfabloqueante más utilizado
• La TAC sin contraste oral ni intravenoso es un en la práctica diaria. Asimismo, existen estudios
examen que se lleva a cabo rápido, sin necesidad en los que se ha demostrado la eficacia de terazo-
de preparación y sin riesgo de reacciones alérgi- sina, doxazosina, alfuzosina y naftopidilo.
cas, encontrando además del cálculo los cambios
anatómicos compatibles con obstrucción, tales Al disminuir el edema local, se ha descrito que una
como la hidronefrosis, el hidrouréter, el edema combinación con corticosteroides (metilpredniso-
perinefrítico y periureteral, además de la presen- lona 0,5-1 mg/Kg/día por vía intramuscular o i.v.,
cia de otros cálculos renales. La especificidad de una o dos dosis) podría acelerar la expulsión de
37
Urología Manual Resimed

los cálculos en comparación con el tratamiento El tratamiento dietético, a nivel general, incluye
exclusivo con antagonistas de los receptores alfa. una ingesta elevada de agua (2.000-3.000 ml/1,73
Sin embargo, no se recomienda el uso aislado de m2), de frutas y de verduras y una serie de normas
corticosteroides. que varían en función de la anomalía metabólica
presente.
Es importante evaluar el tamaño, la localización
y la forma de los cálculos en el momento de la El tratamiento dietético, cuando se realiza bien, es
presentación inicial, la probabilidad de expulsión muy útil para evitar la formación de cálculos. En la
espontanea, la presunta composición de los cál- HI, se indica la restricción moderada de sal y de
culos, los síntomas y la asociación con infección proteínas de origen animal. El consumo excesivo
urinaria u obstrucción. Además, ha de determinar- de sal, además de elevar la calciuria, desciende
se la situación médica y social del paciente, lo que la citraturia por lo que es recomendable mantener
comprende edad, profesión, comorbilidad y prefe- una dieta con unos 100-150 mEq/día de sodio.
rencias de tratamiento. En la Guía clínica sobre la Los lácteos deben cubrir las necesidades de cal-
urolitiasis (European Association of Urology 2010) cio según la edad, evitando el defecto o el exceso.
se expresa que las indicaciones de la extracción
activa de los cálculos son las siguientes: Una dieta pobre en calcio puede repercutir negati-
vamente en la densidad mineral ósea y eleva, por
• Cuando el diámetro del cálculo es ≥ 7 mm (de- otra parte, la oxaluria. Es conveniente una ingesta
bido a una tasa baja de expulsión espontanea). adecuada de frutas (sobre todo, cítricos), verdu-
ras (por su contenido en agua y magnesio), cerea-
• Cuando no se logra un alivio suficiente del do- les integrales y pescado “azul”. Las frutas con un
lor. mayor contenido en citrato son los pomelos y los
limones. Los cereales integrales, a través de su
• Cuando existe una obstrucción causada por la contenido en fitatos, reducen la absorción intesti-
propia litiasis acompañada de infección. Cuando nal de calcio. El propio fitato tiene un efecto directo
existe riesgo de pionefrosis o sepsis urinaria, en inhibidor de la cristalización. El pescado “azul” y el
riñones únicos con obstrucción y en la obstrucción aceite de pescado, a partir de su alto contenido en
bilateral. ácidos grasos ω-3, tiene un efecto protector en la
formación de cálculos, al sustituir los ácidos gra-
Dependiendo de la localización y tamaño del cál- sos poliinsaturados ω-6 (precursores de la PGE2)
culo, su eliminación puede realizarse mediante por los ω-3, con lo que se cambia el espectro de
litotricia extracorpórea mediante ondas de cho- los prostanoides biológicamente activos en una di-
que (LEOC), litofragmentación endourológica rección favorable.
con energía ultrasónica, electrohidráulica o laser
a través de ureterorenoscopio, endourología per- Debe evitarse el consumo excesivo de proteínas
cutánea y cirugía convencional. La LEOC puede animales así como el de purinas en los enfermos
eliminar más del 90 % de los cálculos en los adul- con hiperuricosuria. El consumo abundante de fru-
tos. Con esta técnica, se han comunicado tasas tas y verduras incrementa el pH urinario con lo que
de ausencia de cálculos del 66-99 % en pacientes se reduce el riesgo de formación de cálculos de
con cálculos ≤ 20 mm de diámetro y del 45-60 % ácido úrico.
con cálculos > 20 mm de diámetro.
La citraturia se eleva incrementando la ingesta de
Una endoprotesis en “doble J” reduce las compli- agua y de cítricos y reduciendo la ingesta de pro-
caciones obstructivas e infecciosas que pueden teínas de origen animal y de sal.
aparecer tras el uso de LEOC cuando el diámetro
de los cálculos es ≥ 20 mm. La cistina es un producto intermedio del metabo-
lismo de la metionina. La mayor parte de la metio-
Prevención de las recidivas. Tratamiento die- nina ingerida se usa para la síntesis proteica. Su
tético: La mayoría de las anomalías metabólicas restricción de la dieta es difícil. En la cistinuria, se
causantes de cálculos tienen un origen genético, recomienda evitar dietas hiperproteicas. Además,
por lo que la predisposición litiásica dura toda la la restricción de sodio reduce la excreción de cis-
vida. Por tanto, debe intentarse un control dieté- tina.
tico y reservarse el tratamiento farmacológico para
los casos complicados.

38
Manual Resimed Urología

Prevención de las recidivas. Tratamiento far-

macológico: El tratamiento farmacológico está • En la cistinuria, se debe alcalinizar la orina
indicado en los casos de dolor abdominal o disuria preferentemente con citrato potásico o bicarbona-
persistente, hematuria macroscópica frecuente, to potásico, y nunca con sales sódicas. Cuando
litiasis de repetición, cálculos con sombra sónica no se consigue reducir la concentración de cistina
diagnosticados en la ecografía, nefrocalcinosis y a menos de 300 mg/l o 500 mgr/día, se añaden
osteopenia progresiva. fármacos con residuo de azufre (tioles). El más
utilizado es la D-penicilamina (1-2 g/día), que al
• En la HI se utilizan las tiazidas que incremen- unirse con la cistina forma un complejo 50 veces
tan la reabsorción tubular renal de calcio. Suele más soluble, si bien, tiene muchas reacciones
ser eficaz la administración de 25-50 mg/día de adversas. Precisa aporte de piridoxina (vitamina
clortalidona o 50-100 mg/día de hidroclorotiazida. B6) a razón de 50 mg/día. Los efectos son dosis
La causa más frecuente de su fracaso es la in- dependiente. Otro fármaco con una acción similar
gesta excesiva de sal. Además de otros efectos al anterior y con menos efectos secundarios es la
secundarios (hipopotasemia, hipomagnesemia, α-mercaptopropionilglicina (alfa-MPG; tiopronina),
hiperuricemia, hipercolesterolemia) debe recor- siendo su dosis en adultos de 300 a 1.200 mg/día.
darse que las tiazidas descienden la citraturia por El captopril (25-50 mg/día) forma un complejo 200
lo que se deben asociar con frecuencia a citrato veces más soluble y sería el fármaco de elección
potásico. El tratamiento con citrato reduce la cal- en hipertensos aunque existen estudios contra-
ciuria especialmente cuando existe acidosis me- dictorios con este fármaco. Dados los efectos se-
tabólica. Además, en adultos, las tiazidas tienen cundarios de los tioles (síndrome nefrótico, entre
un efecto directo positivo en la densidad mineral otros) deben administrarse por ciclos, recurriendo
ósea. Nosotros hemos observado que el incre- al captopril en los períodos intermedios.
mento y recuperación de la densidad mineral ósea
conseguido en adolescentes con HI tiene más
relación con el incremento de masa corporal que
con el propio uso de las tiazidas.

En los casos en los que se asocia osteoporosis

a la hipercalciuria puede contemplarse el uso de
bisfosfonatos (alendronato, ácido zoledrónico).

• La hipocitraturia se trata con citrato potásico

oral, 1 mEq/Kg/día. La dosis se reparte en tres to-
mas, dando la mayor parte por la noche al acos-
tarse, momento del día en el que se incrementa el
riesgo litógeno. En los casos en los que la citratu-
ria es normal durante el día y desciende solo por
la noche, puede iniciarse el tratamiento con una
única dosis nocturna.

• En la hiperuricosuria se utiliza alopurinol (100-

300 mg/día). En la litiasis úrica con pH urinario
persistentemente ácido, el tratamiento con citrato
potásico es el de elección.

• En la hiperoxaluria primaria el tratamiento es

decepcionante aunque en algunos enfermos el
uso de 300-1200 mg/día de piridoxina reduce la
oxaluria. Deben asociarse, además, citrato potá-
sico y sales de magnesio. En la hiperoxaluria de
origen intestinal, además de intentar corregir la
malabsorción, debe realizarse un aporte oral de
calcio que tras unirse al oxalato en la luz intestinal
ayuda a que se elimine por las heces.

39
Urología Manual Resimed

ductos eyaculadores. El 70% de los cánceres de

Tema 7 próstata se originan en esta zona, siendo también
la más afectada por la prostatitis crónica
HIPERPLASIA
2. Transicional y periuretral: Su origen em-
BENIGNA DE PRÓSTATA briológico es mesodérmico, representa el 5% de
la próstata y se sitúa rodeando a la uretra prostá-
tica. Ésta zona da origen por lo común a la hiper-
trofia prostática benigna, se estima que el 20% de
1. INTRODUCCIÓN los adenocarcinomas de la próstata se originan en
esta zona.
La próstata es un órgano fibromuscular y glandu-
lar que se encuentra apenas debajo de la vejiga. 3. Central: Representa el 25% de la próstata y
La próstata normal pesa 18 g, mide 3 cm de lon- se ve afectada por un 10% de los adenocarcino-
gitud, 4 cm de ancho y 2 cm de espesor. Es atra- mas de próstata.
vesada por la uretra posterior que mide casi 2, 5
cm de largo. 2. EPIDEMIOLOGÍA

Según la clasificación de Lewsley, la próstata Es el tumor benigno más común en los varones,
consta de cinco lóbulos: anterior, posterior, me- su incidencia está relacionada con la edad (20%
dio, lateral derecho y lateral izquierdo. McNeal en en hombres entre 41 y 50 años, 50% en hombres
1981, dividió la próstata en cuatro zonas: periféri- de 51 a 60 años y más de 90% en hombres ma-
ca, central, (rodea a los conductos eyaculadores), yores de 80 años); la anterior es incidencia histo-
transicional (rodea a la uretra) y fibromuscular an- lógica. Clínicamente, también existe relación con
terior. la edad (A los 55 años el 25% de los varones ex-
(Ver figura 1) perimentan síntomas, mientras que a los 75 años
es el 50%). Los factores de riesgo no se conocen
Fibromuscular anterior: No participa de la pato- a fondo; algunos estudios han sugerido la predis-
logía de la próstata. Es de naturaleza fibromuscu- posición genética, factores ambientales y diferen-
lar y no contiene glándulas. cias raciales, sin que ninguno sea totalmente con-
cluyente. El antecedente de un familiar de primer
1. Periférica o perineal: Su origen embrioló- grado con la enfermedad, aumenta el riesgo de
gico es endodérmico. Es una zona con un gran padecerla cuatro veces.
componente glandular y poco estromal. Forma el
70% de la glándula prostática y sus glándulas dre-
nan por debajo del utrículo prostático y de los con-

Figura 1. Esquema de zonas de la próstata

40
Manual Resimed Urología

3. ETIOLOGÍA HBP que presentan obstrucción del flujo urinario

es la presencia concomitante hasta en uno de
Los dos factores fundamentales para su aparición cada cuatro pacientes, de alteraciones de contrac-
son: tilidad de la vejiga así como de inestabilidad del
músculo detrusor. Este último factor reviste parti-
• La edad superior a 50 años es uno de los prin- cular importancia entre los ancianos, en quienes
cipales factores de riesgo. se suma la reducción progresiva de la capacidad
vesical, empeorando los síntomas relacionados
• Se ha comprobado que se requieren testes con la obstrucción al flujo urinario.
funcionantes con producción de andrógenos (tes-
tosterona) por las células de Leydig y la existencia 5. EVOLUCIÓN NATURAL DE LA
en la célula prostática de 5α reductasa, que es la ENFERMEDAD
enzima que transforma la testosterona en dihidro-
testosterona (DHT), un metabolito activo. La HBP involucra tanto el componente glandular
como el estromal y genera síntomas en grado va-
Ambas condiciones son necesarias pero no sufi- riable. Uno de cada cuatro hombres de 55 años
cientes, ya que existen otros factores implicados nota disminución del chorro urinario, proporción
en su génesis, como son: que aumenta a uno de cada dos después de los
75 años de edad. Esta alta incidencia y creciente
• Factores genéticos. Aparece más frecuente- prevalencia de síntomas obstructivos permite in-
mente en familiares de primer grado. ferir que todo hombre de 40 a 50 años de edad
tiene una probabilidad del 20 al 30%, a lo largo de
• Factores dietéticos. El consumo de vegetales su vida, de requerir prostatectomía para el trata-
ricos en carotenos y fitoestrógenos produce una miento de sus síntomas de tracto urinario inferior
acción protectora. (STUI).
• Raza. Es más frecuente en negros que en No existe una relación lineal entre la presencia de
blancos americanos. crecimiento histológico de la próstata y la apari-
ción de síntomas 15; más del 40% de los indivi-
• Hiperinsulinismo. Se ha relacionado con la duos mayores de 70 años y el 80% de quienes su-
presencia de síndrome metabólico. peran los 80 años presentan STUI. Más del 10%
de los pacientes con HBP, en particular los más
• Se han encontrado factores de crecimiento ancianos, sufrirán grados variables de retención
epidérmico y fibroblastos implicados. urinaria.

4. FISIOPATOLOGÍA 6. DIAGNÓSTICO
Cada vez se acepta más que la sintomatología de
Anamnesis: En general, la HPB se manifies-
la HBP se produce por el aumento del tono del
ta mediante síntomas del tracto urinario inferior
componente muscular de la glándula y por diver-
(STUI), aunque la presencia de dicha sintomato-
sas alteraciones del funcionamiento del músculo
logía no siempre se debe a HPB. Por tanto, en
detrusor de la vejiga.
la historia clínica se debe recabar los siguientes
datos:
En su génesis hay tres factores responsables: uno
estático, otro dinámico y las mencionadas altera-
• Antecedentes patológicos médicos y quirúrgi-
ciones del funcionamiento de la vejiga. El primero
cos.
de ellos, el componente estático, también deno-
minado mecánico, se refiere a la hipertrofia de los
• Tratamientos farmacológicos actuales, y utili-
nódulos de tejido glandular en la zona de transi-
zados en el pasado (dosis, frecuencia de uso).
ción, que conduce a estrechamiento de la luz ure-
tral. El componente dinámico se refiere al aumen-
• Identificación de enfermedades que puedan
to del tono del músculo liso, tanto de la cápsula de
causar STUI.
la glándula como en el cuello vesical.
• Hábitos higiénicos-dietéticos que favorezcan
Por último, un hallazgo común en individuos con

41
Urología Manual Resimed

la presencia de STUI. deberían ser utilizadas en todos los hombres que

presenten STUI.
• Presencia de disfunción sexual, caracterizan-
do la misma. 2. Opcionales. Las pruebas diagnósticas se utili-
zarán según el paciente, en base al juicio del pro-
• Antecedentes de trauma con compromiso ge- fesional.
nital.
3. No recomendadas. Son aquellas pruebas
• Antecedentes de enfermedades de transmi- diagnósticas en las cuales no existe evidencia de
sión sexual. que su uso rutinario sea beneficioso; únicamente
se utilizarán en circunstancias especiales o ensa-
yos clínicos.
Examen físico: El examen abdominal es útil para
descartar masas abdominales y globo vesical. De este modo, analizando diversos estudios y
diferentes guías sobre HBP publicadas reciente-
El tacto rectal, es imprescindible su realización, mente, las recomendaciones para el diagnóstico
para determinar tono esfinteriano y lesiones en de HBP se muestran en la siguiente tabla:
el mismo, sensibilidad, posibles alteraciones de (Ver tabla 8)
inervación (reflejo anal y bulbocavernoso), consis- PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE HBP Y
tencia y tamaño de la próstata. Específicamente RECOMENDACION
se puede percibir un crecimiento simétrico de la PRUEBAS GRADO DE
glándula, la cual es lisa y firme, aunque un poco DIAGNOSTICAS RECOMENDACION
elástica. Parece protruir más en la luz rectal; es Anamnesis
probable que el surco medial este ocluido. Sin em- Escala internacional de los
bargo, una glándula de tamaño normal no descar- síntomas prostáticos
ta la HPB, siendo posible que la misma obstruya el Exploración física, tacto Recomendada
flujo urinario, induzca síntomas y no sea palpable. rectal
Urianálisis
El objetivo de la realización del TR es descartar
PSA
la presencia de otras patologías como el cáncer
Flujometría
de próstata, donde ésta presenta una consisten-
Residuo postmiccional
cia pétrea y nodular; la prostatitis, donde el tacto Creatinina plasmática Opcional
resulta doloroso y la próstata está caliente; y otras Ecografía abdominal
enfermedades pélvicas. Ecografía prostática
Urografía intravenosa
Existen instrumentos de evaluación de síntomas Ureterocistoscopía
No recomendada
que apoyan el diagnostico, la Escala internacio- Tomografía computarizada
nal de los síntomas prostáticos (I-PPS), que es la Resonancia magnética
más utilizada es útil y confiable para objetivizar los Tabla 8: Pruebas diagnósticas de HBP y su
síntomas del paciente y analizar la respuesta a los recomendación
tratamientos. Esta evaluación se centra en 7 va-
riables que sirven para pedir a los pacientes que • Urianálisis. Se recomienda su realización
cuantifiquen la gravedad de su problema dentro como estudio inicial para descartar la presencia de
de una escala de 0 a 5. Una puntuación entre 0 infección, hematuria y/o proteinuria, y es de gran
y 7 se considera leve, una puntuación entre 8 a utilidad en el diagnóstico diferencial y en la bús-
19 se considera moderada y una de 20 a 35 se queda de complicaciones.
considera grave.
• PSA. En combinación con el TR, aumenta la
Pruebas complementarias: El diagnóstico pre- detección del cáncer de próstata y es superior al
coz es importante para modificar la progresión de TR sólo para el diagnóstico de carcinoma prostá-
la enfermedad y evitar las complicaciones. tico. Existe una gran controversia en cuanto a su
realización de forma rutinaria en el paciente con
Según la importancia en la realización de las dife- STUI y HBP: la Asociación Americana de Urología
rentes pruebas, las clasificamos en: no recomienda su uso rutinario, mientras que la
Organización Mundial de la Salud sí lo recomien-
1. Recomendadas. Las pruebas diagnósticas da.

42
Manual Resimed Urología

Existen múltiples estudios que establecen la rela- cializada para valorar la severidad de la obstruc-
ción positiva y estadísticamente significativa en- ción y la respuesta al tratamiento.
tre el PSA y el volumen prostático, remarcando la
importancia en la evaluación de este parámetro • Creatinina plasmática: Aunque la posibi-
como eficaz marcador de crecimiento prostático. lidad de que la HPB determine una obstrucción
Así pues, valores superiores a 1,4 ng/ml orientan crónica severa que lleve a la insuficiencia renal
a patología prostática y, a la vez, su determinación postrenal es baja, debe solicitarse un dosaje de
nos ayuda a evaluar la progresión de la HBP. creatinina en la evaluación inicial de todo paciente
con diagnóstico presuntivo de HPB y si este me-
Varones con próstatas pequeñas (< 30 g) y valo- tabolito está elevado, será necesario estudiar el
res de PSA < 1,4 ng/ml presentan un riesgo menor árbol urinario mediante una ecografía renal.
de progresión de la enfermedad.
Por otro lado, debemos tener en cuenta que exis- • Ecografía transrectal y abdominal: Se re-
ten otros factores que alteran el PSA, como la comienda la ecografía transrectal para determinar
edad, volumen prostático, sondaje vesical y reten- el volumen prostático y valorar la próstata cuando
ción aguda de orina (RAO). Si las cifras de PSA se el TR es patológico: presencia de nódulos, prós-
encuentran entre 4-10 ng/ml, se debe evaluar el tata muy agrandada, consistencia pétrea; en caso
valor de PSA libre. de PSA > 10 ng/ml o PSA > 4 ng/ml y PSA libre <
(Ver figura 2) 0,20.

Se recomienda ecografía abdominal para valorar

complicaciones en caso de: litiasis, hematuria o
falla renal. También se recomienda en caso de clí-
nica sugestiva de obstrucción uretral que pueda
ocasionar aumento del residuo miccional. Si el vo-
lumen posmiccional es > 100-200 ml se constata
disfunción vesical y elevada probabilidad de reten-
ción aguda de orina (RAO) y predice una menor
respuesta al tratamiento, por lo que debe plantear-
se la cirugía.
Niveles permanentemente elevados de residuo
Figura 2. PSA en cáncer de próstata posmiccional requieren la realización de pruebas
de imagen del tracto urinario superior para des-
• Flujometria: Es una prueba simple, no inva- cartar fallo renal y por otro lado también pueden
siva, que puede poner de manifiesto un anormal indicar baja actividad del detrusor, por lo que se
vaciamiento de la vejiga, pero pocas veces está al deberían valorar estudios urodinámicos.
alcance del médico. Se utiliza en Atención Espe- (Ver imagen 6)

Imagen 6: Ecografia transrectal, se observa aumento de tamaño en prostata

43
Urología Manual Resimed

7. TRATAMIENTO y PSA inferior a 1,4 ng/ml tienen menos riesgo de

progresión de la enfermedad. Si presentan sín-
Más de la mitad de los pacientes con HBP pue- tomas moderados-severos, sin complicaciones y
den ser controlados únicamente por el médico de con alteración de la CV son pacientes a los que
atención primaria. Antes de iniciar su tratamiento, el tratamiento más indicado se corresponde con
debemos evaluar la magnitud de los síntomas y bloqueadores de los receptores alfa adrenérgicos
su calidad de vida (CV). Es muy importante que de la próstata.
no valoremos la HBP aisladamente. Comprobare-
mos la presencia de otras patologías asociadas Tratamiento farmacológico: Como hemos co-
y su morbilidad antes de adoptar una decisión mentado, existen dos tipos de tratamiento farma-
terapéutica, en la que también, como es lógico, cológico de la HBP que son recomendados por las
debe intervenir el paciente tras ser correctamente distintas guías de actuación según la evidencia
informado. científica:

1. En pacientes con sintomatología le- 1. Bloqueantes alfa.

ve-moderada y buena CV pautaremos: espe-
ra vigilada. 2. Inhibidores de la 5α reductasa.

Consiste en aconsejar medidas higiénico-dieté- Los bloqueantes alfa: Son fármacos recomen-
ticas: disminuir la ingesta de líquidos por la no- dados en el tratamiento de la HBP con síntomas
che, abstinencia de alcohol y café y orinar cada moderados y mala CV. Intervienen sobre los re-
2-3 horas y antes de acostarse. En pacientes con ceptores alfa simpáticos, alfa1A, alfa1D (de la
síntomas leves existe una recomendación absolu- musculatura lisa del cuello vesical y la próstata).
ta sobre su eficacia. Los fármacos dentro de este grupo son:

En aquellos pacientes con clínica moderada y 1. Terazosina 5-10 mg.

aceptable calidad de vida, la recomendación es
más relativa, ya que se equipara su nivel de bene- 2. Doxazosina 4-8 mg.
ficio al del placebo. Un 40% de los pacientes me-
jora de sus síntomas aunque sea en una pequeña 3. Alfuzosina 10 mg.
cantidad por el efecto placebo.
4. Tamsulosina 0,4-0,8 mg.
2. En pacientes con síntomas modera-
dos-severos, con alteración de su CV (en Los dos primeros deben iniciarse con dosis bajas
ausencia de complicaciones, que aconse- e ir aumentando paulatinamente al actuar tam-
jen un tratamiento quirúrgico y la derivación bién con efecto hipotensor. Son fármacos con una
para su control al urólogo) pautaremos: blo- parecida eficacia clínica y con efectos adversos
queantes alfa o inhibidores de la 5α reductasa. La algo diferentes. Puede aparecer hipotensión con
decisión de iniciar el tratamiento de la HBP con terazosina y doxazosina. Con la tamsulosina, al
uno u otro grupo terapéutico vendrá condicionada ser muy selectivo de los receptores alfa1A, pue-
por: de aparecer como efecto secundario eyaculación
retrógrada. Su inicio de acción aparece a partir de
• El tamaño de la próstata: Las próstatas agran- la 2da-4ta semana de iniciado el tratamiento. Son
dadas, junto a la presencia de STUI modera- fármacos que actúan fundamentalmente sobre el
dos-severos se asocian a una mayor progresión aspecto sintomático de la HBP y son más eficaces
de la enfermedad, que con el tiempo puede des- en próstatas < de 30-40 g. No han demostrado ac-
embocar en RAO. Igualmente son factores de ción sobre la progresión de la enfermedad
riesgo de RAO la presencia de un flujo miccional .
disminuido y el crecimiento paulatino de la prósta- Reducen el residuo miccional, aumentan el flujo
ta, que requieren en muchas ocasiones un trata- urinario y disminuyen los síntomas comparados
miento quirúrgico. Se sabe que a partir de los 70 con placebo. Son fármacos muy eficaces usados
años aumenta el riesgo de RAO. en pacientes que presentan RAO, junto al uso de
catéter urinario, al disminuir el tono muscular de la
• El valor del PSA al diagnóstico de la HBP. Los zona de transición.
pacientes con HBP y próstatas de unos 30-40 g
44
Manual Resimed Urología

No debe usarse prazosina ni fenoxibenzamina en

el tratamiento de la HBP debido a sus efectos se-
cundarios.

Inhibidores de la 5α-reductasa: Son fármacos

recomendados en el tratamiento de la HBP y son
más eficaces en pacientes con próstatas agran-
dadas de 40 g o más. Disminuyen el tamaño de
la próstata en más de un 30% e inciden sobre la
progresión de la enfermedad.

Como efectos secundarios pueden presentar en

menos del 8%, disminución de la libido y disfun-
ción eréctil. Bajan los niveles de PSA a la mitad de
su valor, por lo que se aconseja multiplicarlos por
dos. El beneficio terapéutico aparece a partir de
los 3-6 meses.

La próstata presenta dos tipos de receptores 5α

reductasa 1 y 2. Existen dos fármacos que actúan
inhibiendo la 5α reductasa.

1. Finasteride: Inhibe la acción de la 5α reduc-

tasa tipo 2 y disminuye los niveles plasmáticos de
DHT en un 70%. La posología es de 5 mg al día.
Es un fármaco que tras más de 10 años de em-
pleo se ha mostrado como un fármaco con esca-
sos efectos adversos y una eficacia duradera en
el tiempo. Estos beneficios son más frecuentes en
las próstatas de mayor volumen (> 40 ml).

2. Dutasteride: Actúa sobre las enzimas 1 y 2 y

disminuye los niveles de DHT en un 90%. Utiliza-
do durante más de 4 años no se aprecia disminu-
ción de los niveles de testosterona. La posología
es de 0,5 mg al día. Sus efectos secundaros son
similares al finasteride. Algunos estudios sugieren
mayor eficacia en la prevención de RAO en un
57% y reduce la necesidad de cirugía en un 48%,
cifra ésta muy similar a la de finasteride.

Tratamiento quirúrgico: La resección transure-

tral prostática (tamaño hasta 50-60g) y la prosta-
tectomía simple siguen siendo las intervenciones
quirúrgicas más apropiadas en aquellas situacio-
nes en las que hay una indicación absoluta de tra-
tamiento quirúrgico.

45
Urología Manual Resimed

racterístico, siendo la mayor parte de ellos pos-

Tema 8 terolaterales, y localizándose en la llamada zona
periférica que supone alrededor del 70-75% de la
CÁNCER DE PRÓSTATA glándula y que rodea lateralmente la zona central
hasta la zona apical. El crecimiento de un tumor
hacia áreas extraprostáticas se produce mediante
la invasión de estructuras perineurales locales o
1. INTRODUCCIÓN atravesando el tejido fibroso periprostático (no hay
una verdadera existencia de cápsula prostática).
El cáncer de próstata (CP) se considera uno de La invasión de áreas linfáticas origina la extensión
los principales problemas médicos en la población del tumor en los ganglios linfáticos regionales,
masculina. Es característica de varones adultos, región obturatriz e hipogástrica como primeras
de forma que más del 70% de los casos son diag- localizaciones, y al alcanzar la vasculatura loco-
nosticados a partir de los 65 años. rregional se produce una migración de células tu-
morales a distancia, implantándose sobre todo en
En los países industrializados supone un 15% de la zona ósea, fundamentalmente esqueleto axial y
los cánceres en hombres, probablemente porque pelvis. Otras localizaciones secundarias son pul-
se trata de poblaciones más envejecidas que las món, ganglios e hígado.
de los países en vías de desarrollo.
Aspecto microscópico: En la glándula prostáti-
En Europa y los EEUU el CP es la neoplasia sóli- ca se identifican diferentes tipos celulares: células
da no cutánea más frecuente y la segunda causa basales, intermedias, secretoras y neuroendocri-
de muerte por cáncer en varones. nas.

Actualmente la incidencia ha aumentado, se esti- La gran mayoría corresponde a adenocarcinomas

ma que en torno al 30-40% de los varones por en- (alrededor del 95%). Sólo en torno al 4% poseen
cima de 50 años desarrollarán la enfermedad en diferenciación transicional, y en torno al 1% son
fases preliminares o asintomáticas, sin embargo carcinomas neuroendocrinos.
sólo el 25% entrará en la fase clínica, y únicamen-
te un 8% morirán por esta causa. Dentro de los adenocarcinomas, el patrón más
reconocible es el acinar, si bien existen otros des-
2. PREVENCIÓN Y SCREENING critos como ductal, atrófico, pseudohiperplásico,
coloide, oncocítico y sarcomatoide con caracterís-
No existe una prueba absoluta de que el criba- ticas diferentes.
do mediante el PSA reduzca la mortalidad por CP
(nivel de evidencia). La mayor parte de las socie- El grado de diferenciación varía desde lesiones
dades urológicas concluyen que, hoy en día, no bien definidas, similares a glándulas benignas,
resulta apropiado el cribado colectivo de la pobla- hasta pobremente definidas de difícil caracteri-
ción. Por el contrario, la detección precoz debe zación. Desde el punto de vista histológico, el
ofrecerse a personas bien informadas, con una adenocarcinoma de próstata está compuesto
esperanza de vida superior a 10 años. por glándulas de tamaño intermedio o pequeño
con tendencia a la agrupación irregular, crecien-
Las indicaciones de la realización de una biopsia do entre glándulas grandes benignas. A medida
transrectal ecodirigida son: que se pierde la diferenciación, el tamaño de las
glándulas se reduce, pudiendo fusionarse entre sí
• PSA por encima de 4ng/dl. y adoptando forma de cordón. Las glándulas de
adenocarcinoma infiltrante no tienen células ba-
• Tacto rectal sospechoso independientemente sales, y tienden a acumular material de secreción
de las cifras de PSA. proteináceo llamado cristaloide.

La detección de invasión extracapsular o perineu-

3. HISTOLOGÍA
ral son criterios de mayor agresividad y maligni-
dad.
Localización y extensión
La localización de los CP posee un patrón ca-
Inmunohistoquímica: Es muy útil para el diag-

46
Manual Resimed Urología

nóstico diferencial de lesiones complejas. La de- bargo no existe un claro consenso sobre el punto
terminación más usada es el marcador PSA que de corte idóneo. El valor del PSA como variable
se considera específico tanto de epitelio prostático independiente es mejor factor predictivo que los
benigno como de adenocarcinoma, y está expre- hallazgos sospechosos en el TR o ecografía trans-
sado en la mayoría de ellos salvo en algunos de rectal. El cociente de PSA libre/total (PSA l/t) es
alto grado. Otros marcadores son los de células empleado para diferenciar entre HBP y CP en pa-
basales (p63 y 34betaE12) que son proteínas cientes que presentan una concentración total de
cuya expresión se pierde en modelos tumorales PSA entre 4 y 10 ng/ml y TR no sospechoso. La
y se utiliza como uno de los principales criterios velocidad de PSA es el incremento de la concen-
diagnósticos de malignidad. tración de PSA en el tiempo. Un incremento anual
de 0,75 ng/ml o superior se ha relacionado con
Sistema de gradación de Gleason: En la evo- la presencia de CP, en especial en aquellos que
lución del modelo tumoral, las glándulas tumorales elevan su PSA por encima de 4 ng/ml.
se desdiferencian progresivamente hasta conver-
tirse en formaciones sólidas tipo cordón en las que Ecografía transrectal: La ecografía transrectal
no es posible identificar componente glandular (ETR) prostática adolece de una baja sensibilidad
alguno. Esta evolución fue utilizada por Gleason y especificidad en lo que se refiere a la identifica-
para establecer sus patrones de clasificación de ción de lesiones sospechosas y a la estadificación
los grados de CP, por lo que puede considerar- del CP. La mayor parte de las lesiones hipoecoi-
se un modelo evolutivo. La gradación de Gleason cas no son tumores y un 50% de los tumores no
se basa en la evaluación progresiva de la pér- palpables inferiores a 1 cm de diámetro no son vi-
dida de patrón glandular, y la creciente invasión sibles por ETR.
del estroma peritumoral. Se definen 5 categorías
o patrones de diferenciación que van del 1 (bien Estudios de extensión:
diferenciado) al 5 (pobremente diferenciado). Te-
niendo en cuenta la heterogeneidad morfológica TC pélvica. Define mal las características intra-
del adenocarcinoma de próstata, se asigna un va- prostáticas, por lo que probablemente debe ser
lor numérico al patrón predominante (patrón pri- reservada para pacientes con alta probabilidad de
mario) y otro al segundo más prevalente (patrón afectación ganglionar.
secundario), obteniendo un índice resultado de la
suma de estos dos. El resultado puede variar por • Resonancia magnética con sonda endorrec-
tanto entre 2 y 10. Se consideran de mal pronósti- tal. Se usa habitualmente para detectar extensión
co a partir de 7 y de buen pronóstico los menores. extracapsular prostática. Sin embargo, existe una
amplia variabilidad en los resultados, dependien-
4. DIAGNÓSTICO do de la experiencia del radiólogo, por lo que no
se usa de forma rutinaria. Los criterios para consi-
El tacto rectal (TR), la concentración sérica de derar invasión fuera de la glándula prostática son:
PSA y la ecografía transrectal constituyen las prin- cambios en la señal de las vesículas seminales,
cipales herramientas diagnósticas para obtener asimetrías en el paquete vasculonervioso, ocupa-
indicios de CP. Si bien, el diagnóstico definitivo se ción del ángulo recto-prostático, alteración irregu-
obtiene a partir de muestras de biopsia de próstata lar en el contorno prostático y cambios en la señal
o piezas quirúrgicas. de la grasa periprostática.

Tacto rectal: La mayor parte de los tumores • Gammagrafía ósea. Sigue siendo el método
prostáticos se localizan en la zona periférica de más sensible para evaluar las metástasis óseas,
la próstata, y son detectables por tacto cuando su siendo superior a la evaluación clínica, radiogra-
diámetro es mayor de 0,2 cm. En el 18% de los fías óseas y determinación de fosfatasa alcalina
casos se detecta un CP a partir de únicamente un sérica o fosfatasa ácida prostática.
TR sospechoso con presencia de nódulo palpable
o asimetría con induración, siendo éste indicación • Radiografía de tórax. Es útil en casos de alto
absoluta de biopsia de próstata, aun con niveles riesgo de enfermedad metastásica extraósea.
normales de PSA.
Estadificación: Basado en el TNM del American
PSA: El valor del PSA plasmático aceptado para Joint Committee on Cancer (AJCC)/Union for In-
indicar una biopsia es mayor de 4 ng/ml, sin em- ternational Cancer Control (UICC), 7ª edición, se

47
Urología Manual Resimed

recoge en la siguiente tabla.

(Ver tabla 9)
CLASIFICACIÓN TNM Y ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PRÓSTATA
TUMOR PRIMARIO (T)
TX El tumor primario no puede evaluarse
T0 Sin evidencia de tumor primario
T1 Tumor no evidenciado clínicamente mediante tacto rectal o diagnóstico por imágenes
T1a Hallazgo histológico incidental de tejido tumoral en ≤ 5% del total de la muestra resecada
T1b Hallazgo histológico incidental de tejido tumoral en > 5% del total de la muestra resecada
T1c Tumor identificado mediante punción biopsia con aguja (por ejemplo, debido a un PSA elevado)
T2 Tumor confinado a la glándula prostática
T2a Tumor confinado a ≤ 50% de un lóbulo prostático
T2b Tumor confinado a > 50% de un solo lóbulo prostático
T2c Tumor que compromete ambos lóbulos prostáticos
T3 Tumor que se extiende a través de la cápsula prostática (implica extensión extracapsular, no solo contacto
capsular)
T3a Extensión extracapsular (uni o bilateral)
T3b Tumor que invade vesícula(s) seminal(es)
T4 Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes: pared pelviana, recto, esfínteres externos, vejiga o músculos
elevadores (excepto vesículas seminales)
GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N)
NX Ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados
N0 Sin ganglios linfáticos regionales comprometidos
N1 Presencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales
METÁSTASIS A DISTANCIA (M)
M0 Ausencia de metástasis a distancia
M1 Presencia de metástasis a distancia
M1a Presencia de metástasis en ganglio(s) linfático(s) no regionales
M1b Presencia de metástasis en tejido óseo
M1c Existencia de metástasis a distancia en otro(s) sitio(s) (con o sin compromiso óseo)
Tabla 9: Clasificación TNM y estadificación del cáncer de próstata

5. TRATAMIENTO
Prostatectomía radical: Es el único tratamiento
El tratamiento difiere en función de la estadifica- que ha demostrado un beneficio en supervivencia
ción del tumor. Se considera enfermedad locali- específica en CP. Su realización se recomienda a
zada los estadios I y II, localmente avanzada el pacientes con una esperanza de vida igual o ma-
estadio III y avanzada o metastásica el estadio IV. yor a 10 años.
Enfermedad localizada: El objetivo es la curación
de la enfermedad. En función de la probabilidad Radioterapia radical: Ofrece la misma supervi-
de recidiva bioquímica (elevación del PSA) a los 5 vencia a largo plazo, aunque su eficacia no está
años después de tratamiento radical los pacientes comparada directamente con la cirugía. La técnica
se agrupan en 3 categorías de riesgo: actual de elección es la radioterapia de intensidad
modulada (IMRT), ya que permite administrar una
• Bajo: probabilidad de recidiva menor del 25 dosis más homogénea en el volumen de radiación
%. PSA menor o igual a 10, score de Gleason me- y disminuir la toxicidad sobre órganos vecinos.
nor o igual a 6 y estadio igual a TI -2a.
Braquiterapia transperineal de baja dosis: Es
• Intermedio: probabilidad de recidiva entre el una técnica segura y eficiente que puede ser apli-
25%- 50%: PSA mayor de 10 y menor o igual a cada a pacientes con estadio localizado de bajo
20 o score de Gleason igual a 7 o estadio igual a riesgo. En estos casos, especialmente en pacien-
T2b-T2c. tes con esperanza de vida menor de 10 años, es
sensato realizar sólo vigilancia activa y esperar a
• Elevado: probabilidad de recidiva mayor del la progresión para indicar tratamiento.
50%: PSA mayor de 20 o score de Gleason mayor
o igual a 8 o estadio mayor o igual a T3.

48
Manual Resimed Urología

Enfermedad localmente avanzada: Antiandrógenos. Inhibición de la acción de

los andrógenos circulantes a nivel de sus re-
Prostatectomía radical: Debe reservarse para ceptores en las células prostáticas:
pacientes seleccionados, sanos y con alta espe-
ranza de vida, y requiere de una alta experiencia • Esteroideos (acetato de ciproterona). Dosis de
quirúrgica. En estos pacientes, debe realizarse 50 mg 2 veces al día por vía oral. Tras conseguir
una linfadenectomía pélvica ampliada. Hay que niveles satisfactorios mantener, si es posible, con
realizar tratamiento complementario por el alto 50 mg/24 horas o 25 mg/24 horas.
riesgo de recaída. La hormonoterapia adyuvante
ha demostrado ventajas en supervivencia en ca- • No esteroideos (flutamida, bicalutamida). No
sos de afectación ganglionar tras la cirugía. suprimen la síntesis de testosterona, por lo que se
preserva la actividad sexual y la densidad mineral
Radioterapia sin cirugía previa: Es el trata- ósea.
miento más empleado en estos casos, habitual-
mente se consideran dosis entre 75-80 Gy con la
técnica de intensidad modulada con mejoría en
supervivencia. Debe ser combinada con bloqueo
androgénico, ya que aumenta la supervivencia.

Enfermedad diseminada:

Hormonoterapia: La supresión androgénica

produce la apoptosis de las células prostáticas.
La secreción de testosterona está regulada por
la hormona LHRH hipotalámica, la cual, a su vez,
estimula la secreción hipofisaria de LH y FSH. La
LH actúa sobre las células de Leydig promovien-
do la secreción de testosterona. La testosterona
se transforma en DHT en las células prostáticas,
siendo 10 veces más potente que la testosterona.
Se considera que la testosterona está a niveles de
castración, cuando su concentración sérica es in-
ferior a 50 ng/dl. La deprivación androgénica pue-
de lograrse a dos niveles:

Castración. Supresión de la secreción de an-

drógenos testiculares:

• Agonistas LHRH de liberación retardada (leu-

prorelina acetato, triptorelina, goserelina acetato,
buserelina acetato). Tras su administración se pro-
duce una elevación transitoria de los niveles de
testosterona a los 2-3 días (fenómeno llamarada)
que se neutraliza con la administración conjunta
de un antiandrógeno (se recomienda iniciarlo una
semana antes y mantener el tratamiento durante
dos semanas en total). Los niveles de castración
se alcanzan en 2-4 semanas.

• Antagonistas LHRH (abarelix, degarelix). Dis-

minuyen el efecto llamarada de los agonistas,
pero tiene otros efectos secundarios mediados por
la histamina. Está en estudio su eficacia a largo
plazo.

49
Urología Manual Resimed

• Los cánceres planos no se extienden a la luz

Tema 9 sino abarcan la pared vesical transversalmente e
invadiendo los planos que la constituyen.
TUMORES
UROTELIALES • Según su progresión se los ha dividido en:

• Los no invasivos que comprometen la capa in-

terna de las células (el urotelio) sin extenderse a
las capas más profundas.
1. CÁNCER DE VEJIGA
• Los cánceres invasivos se expanden a las ca-
El cáncer de vejiga (CV) es la neoplasia maligna
pas más profundas de la vejiga siendo los más
más frecuente del aparato urinario y el octavo más
agresivos y con poca respuesta al tratamiento.
frecuente a nivel mundial. Se encuentra dentro de
los que mejor respuesta tienen al tratamiento en
Carcinoma de células escamosas: Es el tipo
estadios tempranos por lo que no determina una
de tumor menos frecuente y con mayor tendencia
mortalidad alta. Se presenta con mayor frecuencia
a expandirse.
en individuos de raza blanca, en adultos mayores
de 65 años, en individuos de sexo masculino, con
una tasa de mortalidad de 0.6 x 100,000 habitan-
Adenocarcinoma: Al igual que el anterior es de
los menos frecuentes, un 92% son invasivos.
tes, en un 70% se encuentran como tumores su-
perficiales. El 50 al 70% de los tumores de vejiga
tienden a recurrir y 10 al 20% llegan a progresar a Carcinoma de células pequeñas: Un número
enfermedad invasiva de la muscular propia. muy reducido de los casos del cáncer de vejiga
son de este tipo. Se caracterizan por ser de rápido
Entre los principales factores de riesgo. crecimiento.

• El tabaco es el factor de riesgo más importan- Sarcoma: Originarios de las células musculares
te (el 50% de los casos). de la vejiga, de muy rara presentación.

• La exposición ocupacional a aminas aromá- 3. DIAGNÓSTICO, SCREENING Y

ticas, hidrocarburos aromáticos policíclicos y los PREVENCIÓN
hidrocarburos clorados es el segundo factor de
riesgo más importante (el 10% de los casos). La historia clínica completa que incluya factores
de riesgo y síntomas sospechosos es lo más im-
• Esquistosomiasis asociada a cistitis crónica es portante en el paciente con sospecha de CV.
causa de CV.
Clínico: El dato clínico más importante es la he-
• Incrementan el riesgo: uso crónico de catéte- maturia asintomática (85%), la cual puede ser mi-
res vesicales, radiación ionizante, exposición al cro o macroscópica, los síntomas urinarios irrita-
arsénico, uso de ciclofosfamida y pioglitazona, tivos (20%) se relacionan con carcinoma in situ y
estrato socioeconómico bajo e historia familiar en tumores que invaden el trígono o cuello vesical.
primer grado. En el caso del adenocarcinoma de vejiga los pa-
cientes pueden presentar mucosuria. En caso de
2. TIPOS DE CÁNCER DE VEJIGA enfermedad avanzada se presenta dolor en flan-
co, edema de extremidades inferiores y masa pal-
Carcinoma de células de transición (TCC): pable.
Es el tipo de cáncer de vejiga más frecuente origi-
nado en la capa Interna de la vejiga (el urotelio) de Examenes complementarios:
modo que también se le llama Carcinoma urotelial.
A su vez dentro de este grupo se han encontrado: • Examen general de orina. En la mayoría de
los casos se encuentra hematuria, en el caso del
• Los cánceres papilares crecen protruyendo a adenocarcinoma se pueden encontrar filamentos
la luz vesical desde el revestimiento interno de la mucoides.
vejiga.

50
Manual Resimed Urología

• Citologías urinarias: La sensibilidad es baja Ta de alto grado: RTUV y tratamiento complemen-

(12%) en tumores de bajo grado y de 75 a 80% tario intravesical con BCG.
en tumores de alto grado así como en carcinoma
in situ. Carcinoma in situ: RTUV más tratamiento comple-
mentario con BCG una dosis semanal durante 6
• Marcadores tumorales. Actualmente no hay semanas y mantenimiento mensual por un año.
marcadores de tumores de base urinaria que ha- T1 de bajo riesgo (G1G2, solitarios). RTUV más
yan demostrado sensibilidad y especificidad sufi- terapia adyuvante intravesical con BCG.
cientes para reemplazar la cistoscopia.
T1 de alto riesgo: (G3, multifocal, con invasión
• La urografía excretora es el estudio inicial en vascular y con recurrencia posterior a BCG).
los pacientes con hematuria. Actualmente la uro- RTUV más tratamiento complementario con un
tomografía está desplazando a la urografía con- esquema de BCG y cistectomia radical en caso
vencional ya que es más específica para tumores de falla al mismo.
pequeños y para evaluación del tracto urinario su-
perior, y/o patología abdominal agregada, asimis- Efectos adversos de la BCG. Los efectos cola-
mo, permite realizar una etapificación simultánea; te-ales más frecuentes son: fiebre, cistitis, ataque
deberá realizarse previa a la RTUV. al estado general, artritis, prostatitis granulomato-
sa, tuberculosis diseminada y muerte. Se obser-
• La resonancia magnética nuclear está indica- van en menos de 5% de los pacientes, y se tratan
da en pacientes con insuficiencia renal o que tie- de manera satisfactoria con antifímicos.
nen alergia al medio de contraste y para evaluar
afección ganglionar. Cáncer invasor vesical (invasor a muscular
propia): Tumores confinados al órgano (T2a-
• Cistoscopía. Durante la cistoscopía deberá T2b). El tratamiento estándar es la cistectomía ra-
realizarse una descripción detallada de los hallaz- dical con linfadenectomía pélvica. Otras opciones
gos, que incluye: localización tumoral, tamaño, nú- de tratamiento son quimioterapia neoadyuvan-
mero de lesiones y apariencia (papilar vs sólido), te más cistectomía parcial. En pacientes que no
así como algunas anormalidades en la mucosa aceptan la cirugía radical o con alta comorbilidad,
vesical (lesiones eritematosas aterciopeladas su- o que deseen la preservación del órgano, una al-
gieren carcinoma in situ). Se recomienda el uso de ternativa es la quimioradioterapia después de la
un diagrama anatómico vesical para correlacionar RTUV máxima
los hallazgos cistoscópicos con los histopatológi-
cos. Cáncer invasor vesical (invasor muscular
propio): Tumores confinados al órgano (T2a-
Estadificación: T2b). El tratamiento estándar es la cistectomía
radical con linfadenectomía pélvica.
Se sugiere realizar estadificación según la clasifi-
cación de TNM, sin embargo, la clasificación Pato- Otras opciones de tratamiento son quimioterapia
lógica de la OMS lo clasifica en: neoadyuvante más cistectomía parcial. En pa-
cientes que no aceptan la cirugía radical o con
• Papiloma urotelial alta comorbilidad, o que deseen la preservación
del órgano, una alternativa es la quimioradiotera-
• Neoplasia papilar urotelial de bajo potencial pia después de la RTUV máxima.
maligno (PUNLMP)
5. CARCINOMA UROTELIAL DE LA VIA
• Carcinoma papilar urotelial de bajo grado
URINARIA SUPERIOR
• Carcinoma papilar urotelial de alto grado
Los carcinomas uroteliales del tracto urinario su-
perior son lesiones poco comunes, representando
4. TRATAMIENTO menos del 5% de los tumores uroteliales.

Cáncer superficial (no invasor a muscular Los tumores de urotelio del tracto superior son ra-
propia): ros antes de los 40 años de edad con mayor inci-
Ta de bajo potencial maligno: RTUV y vigilancia.

51
Urología Manual Resimed

dencia entre la sexta y octava décadas de la vida

con media de edad de ocurrencia a los 65 años.

El compromiso bilateral, sincrónico o asincrónico,

ocurre en el 2% al 5% de los tumores de urotelio
del tracto superior esporádicos. Los tumores del
tracto superior ocurren del 2% al 4% de los pacien-
tes con tumores de vejiga, excepto en pacientes
con cáncer de vejiga ocupacional, en cuyo caso la
incidencia se reporta del 13%. El intervalo medio
de tiempo entre el tumor de vejiga y la aparición
del tumor del tracto superior ha sido reportada tan
larga como de 70 meses con un rango de 40 a
170 meses. A pesar de que la urografía excretora
repetida es controversial para el seguimiento de
tumores de urotelio en pacientes con cáncer de
vejiga, no lo es para aquellos que tengan tumores
múltiples, recurrentes, o que estén sobre o muy
cerca del meato ureteral.

Los órganos de la vía urinaria como la vejiga, la

pelvis renal, los ureteres y la uretra proximal están
revestidos con una membrana mucosa especiali-
zada conocida como epitelio de transición o urote-
lio; los diferentes tipos de carcinomas que en este
aparato se desarrollan son de células de transi-
ción por lo que son conocidos como carcinomas
uroteliales.

Aproximadamente el 90 % de los tumores del uro-

telio se originan en la vejiga, el 8% en la pelvis
renal y el 2% en el uréter y uretra.

El carcinoma urotelial (células transicionales) es el

subtipo histológico más común. Los otros subtipos
histológicos los constituyen 3% los tumores de cé-
lulas escamosas, 2% adenocarcinomas y 1% los
de células pequeñas. Pueden ser mixtos, como
por ejemplo urotelial y escamoso, adenocarcino-
ma, micro papilar y sarcomatoide.

El tratamiento se establece de la siguiente forma:

• Tumores de bajo grado y tumores de estadios

bajos se prefiere aplicar métodos conservadores
o cirugía radical.

• Tumores de grados intermedios responden

mejor a la cirugía radical.

• Tumores de alto grado y estadío alto les va

mal con cirugía radical o conservadora.

52
Manual Resimed Urología

2. TUMORES MALIGNOS
Tema 10
TUMORES RENALES Según la OMS, hay al menos tres subtipos histoló-
gicos principales de CR:

• Carcinoma de células claras (CRc, 80 %-90 %)

Los tumores renales ocupan el tercer lugar por
frecuencia entre los cánceres urológicos, des- • Carcinoma papilar (CRp, 10 %-15 %)
pués de los de próstata y vejiga. Engloban un
conjunto de entidades histológicas variadas, des- • Carcinoma de células cromófobas (CRcr, 4
de los quistes benignos hasta los tumores malig- %-5 %)
nos metastásicos.
Carcinoma de células claras: Se diagnostica
Es dos veces más frecuente en varones, con un cada vez más de forma fortuita y su incidencia
pico de frecuencia entre los 60 y 70 años. Todo está en aumento. Representa 3% de todos los
el proceso diagnóstico está condicionado por el cánceres pero con una mortalidad que está en
hecho de que cualquier tumor renal debe consi- descenso.
derarse maligno hasta que se demuestre lo con-
trario, teniendo en cuenta que sólo el 10% de los Es el subtipo más frecuente de carcinoma de cé-
tumores sólidos renales son benignos. lulas renales y uno de los más agresivos, la super-
vivencia general varía de 50 a 60% a los 5 años.
Entre los factores etiológicos figuran factores re- Generalmente es solitario y cuando es múltiple y
lacionados con los hábitos de vida como taba- bilateral debe sospecharse un síndrome de Von
quismo, obesidad e hipertensión arterial. El hecho Hippel-Lindau. En la tomografía multicorte apare-
de tener un pariente de primer grado con cáncer ce como una lesión cortical exofítica, hipervascu-
de riñón también se asocia a un mayor riesgo de larizada, que muestra una captación heterogénea
cáncer renal (CR). La profilaxis más eficaz con- de contraste debido a áreas de necrosis, hemorra-
siste en evitar el tabaquismo y la obesidad. gia y degeneración quística en su interior; su nom-
bre deriva de su patrón histológico, caracterizado
1. TUMORES BENIGNOS por células de citoplasma claro con depósitos de
lípidos y colesterol.
Angiomiolipoma: Es una lesión benigna cons-
tituida por grasa, vasos y músculo liso. En la to- Carcinoma papilar: Es el segundo subtipo más
mografía multicorte se aprecia como una lesión frecuente de carcinoma de células renales con
hipodensa, de densidad grasa, que realza tras la comportamiento menos agresivo que el carcinoma
administración de contraste intravenoso. Ante la de células claras y mejor pronóstico debido a su
presencia de múltiples angiomiolipomas debemos lento crecimiento (80-90% de supervivencia a los
sospechar una esclerosis tuberosa subyacente. 5 años). En la tomografía multicorte es típicamen-
te hipovascular con realce tenue periférico, puede
Oncocitoma: En la tomografía multicorte es útil presentar calcificaciones y áreas quísticas. Si es
el signo clásico de la cicatriz fibrosa central hi- múltiple y bilateral debemos sospechar un síndro-
podensa de morfología estrellada, pero sólo está me de carcinoma papilar renal hereditario.
presente en un tercio de los casos y debe diferen- (Ver imagen 7)
ciarse de las áreas de necrosis central que pode-
mos encontrar en el carcinoma de células rena- Carcinoma cromófobo: Al igual que el carcino-
les. Se ha descrito un signo radiológico útil para ma papilar es una lesión de lento crecimiento con
el diagnóstico de los oncocitomas de pequeño mejor pronóstico que el carcinoma de células cla-
tamaño consistente en un realce segmentario in- ras (80-90% de supervivencia a los 5 años). En
vertido en la tomografía multicorte, una parte del tomografía multicorte es hipovascular, con realce
tumor muestra realce precoz en fase corticome- moderado, homogéneo y las calcificaciones son
dular con lavado en fase excretora, mientras que relativamente frecuentes.
la otra parte se muestra hipovascular en fase cor-
ticomedular con realce tardío en fase excretora.

53
Urología Manual Resimed

Imagen 7: Carcinoma papilar

Otros:
Es una enfermedad curable en la mayoría de los
niños afectados, con una tasa de supervivencia a
Carcinoma de los conductos colectores de 5 años de alrededor del 90%.
Bellini: Es un tumor poco frecuente (1-2% de los
tumores renales malignos) que se origina de los
3. DIAGNÓSTICO
conductos colectores distales de la médula renal
o conductos de Bellini; es más frecuente en hom-
Clínica: Los síntomas que aparecen en el cáncer
bres con una edad media de presentación a los
renal se asocian al desarrollo local del tumor, al de
55 años. Debido a su rápido crecimiento es fre-
las metástasis o a la presencia excesiva y no re-
cuente la infiltración de la cortical adyacente y de
gulada de substancias producidas por el riñón de
la pelvis renal, constituyendo una de las variantes
forma fisiológica o no. En este último caso, apare-
histológicas de peor pronóstico con 35-50% de ca-
cen síndromes paraneoplásicos.
sos con metástasis al diagnóstico y menos de 5%
de supervivencia a los 5 años. En la tomografía
El dolor lumbar (10%) y la hematuria (20%) ma-
multicorte se comporta como una lesión cortical
croscópica, total, indolora y sin coágulo, son los
infiltrante e hipodensa, con escaso realce, que
síntomas más frecuentes y constituyen la tríada
protruye en la pelvis renal.
clásica cuando se detecta una masa en el flanco.
Es posible observar también adelgazamiento, fe-
Nefroblastoma (tumor de Wilms): Es el tumor brícula, diaforesis nocturna y aparición reciente de
renal maligno más frecuente en niños y ocupa el
un varicocele izquierdo.
5º lugar en frecuencia entre los tumores malignos
de la infancia, tras leucemias, linfomas, tumores
Ecografía: La ecografía, aunque presenta ciertas
cerebrales y neuroblastomas. En muchos casos
limitaciones, sigue siendo la herramienta preferida
se identifican nidos de tejido inmaduro: nefroblas-
para la detección de las masas renales, con una
tomatosis, acompañando a esta neoplasia. Afecta
sensibilidad del 91% y una especificidad del 96%.
a 1 por 8-10.000 niños. Es el tipo de cáncer renal
más común en la infancia, representando alrede-
dor del 6 % de los cánceres infantiles. Tomografía computarizada: La TC, sin o con

54
Manual Resimed Urología

contraste yodado en las fases cortical, nefrográfi- absoluta (riñón único, tumor bilateral, IRC). Los re-
ca y excretora, es la prueba de referencia para ca- sultados oncológicos son aceptables.
racterizar las lesiones renales cuando un síndro-
me de masa tumoral visualizada en la ecografía Tratamiento del cáncer renal avanzado: Este
no corresponde a una formación líquida que tenga tratamiento se emplea en los tumores no localiza-
las características de un quiste simple: se debe dos ni metastásicos. El tratamiento de referencia
diferenciar una masa sólida o mixta cuyo trata- sigue siendo la cirugía, aunque los resultados son
miento es quirúrgico, de una formación puramen- peores en los estadios pT4. De forma esquemáti-
te líquida, que siempre es benigna. Es la mejor ca, se distinguen:
herramienta para el estudio de extensión (incluso
en los trombos) y preoperatorio (con análisis de • Los estadios pT3N0, en los que se realiza una
la vascularización) de los tumores renales. Las NTA por vía abierta. La cirugía conservadora debe
únicas limitaciones son el embarazo, la IRC (acla- limitarse a las indicaciones absolutas (IRC, riñón
ramiento de creatinina < 40 ml/ min) que puede único, tumor bilateral)
empeorar por la inyección de yodo, la alergia y el
mieloma secretor. • Los estadios pT4, que son infrecuentes y en
los que el seguimiento es corto, pero en los que se
Resonancia magnética: En la inmensa mayoría añade la terapia dirigida
de los casos, la TC permite establecer el diagnós-
tico de CR y realizar la estadificación. Sin embar- • Lo mismo sucede con los tumores N+, cuyo
go, hay varias situaciones en las que es necesario interés es controvertido.
modificar o completar el estudio, sobre todo ante
una masa quística atípica. Tratamiento del cáncer renal metastásico:
La quimioterapia y la hormonoterapia son inefica-
4. TRATAMIENTO ces, por lo que la aparición en 2006 de la terapia
dirigida con antiangiogénicos e inhibidores de la
Tratamiento del cáncer renal localizado tirosina cinasa ha supuesto una aportación consi-
derable y es objeto de numerosos estudios. Hay
Nefrectomía total ampliada (NTA): La acumu- que recordar que antes de 2006 sólo se utilizaba
lación de resultados oncológicos favorables con la inmunoterapia, aunque un tercio de los pacien-
cirugía conservadora permite limitar las indicacio- tes se diagnosticaba en un estadio metastásico.
nes de NTA a los casos en los que la cirugía par- En la actualidad, se recomienda emplear los an-
cial no pueda alcanzar sus objetivos oncológicos tiangiogénicos como primera elección en el cáncer
asociados a una morbilidad potencial limitada. El renal metastásico.
tratamiento de los cánceres localizados se basa
en la exéresis de todo el tumor, llegando al tejido
sano. La intervención de referencia es la NTA, que
engloba la celda renal hasta los límites de la fas-
cia de Gerota y su contenido: riñón, suprarrenal y
ganglios linfáticos del pedículo renal.

Nefrectomía parcial: Ante el aumento de la de-

tección de tumores pequeños y casi siempre be-
nignos, se ha desarrollado la nefrectomía parcial,
que permite conservar una función renal mejor a
largo plazo. Al principio, se empleó en tumores bi-
laterales o en caso de riñón único, con excelentes
resultados en términos de supervivencia a los 5
años.

Desde 2004, las indicaciones de nefrectomía par-

cial se extienden a los tumores menores de 4 cm y
a los tumores exofíticos menores de 7 cm, o inclu-
so de mayor tamaño si es técnicamente posible,
en centros de referencia y en caso de indicación
55
Urología Manual Resimed

• Atrofia testicular, orquitis urliana o postraumá-

Tema 11 tica, microcalcificaciones.

CÁNCER TESTICULAR 1. CLASIFICACIÓN

ANATOMOPATOLÓGICA
Aunque es relativamente infrecuente, el cáncer
testicular es el tumor maligno más común en va- La clasificación más extendida es la de la Orga-
rones de 15-35 años. Su principal característica nización Mundial de la Salud (OMS) de 2004 se
reside en su carácter habitualmente curable, gra- muestra en la siguiente tabla: que distingue entre
cias a la combinación de métodos de diagnóstico tumores germinales y no germinales.
rápido, marcadores tumorales discriminativos y (Ver tabla 10)
protocolos terapéuticos eficaces, hasta tal punto
que la tasa de supervivencia a los 5 años es su- Tumores de células germinales: Se trata de tu-
perior al 95%. Por lo tanto, la palpación clínica o mores más agresivos y con una mayor tendencia
el hallazgo ecográfico de una masa testicular jus- a diseminarse que los de los cordones sexuales y
tifican la orquiectomía ampliada por vía inguinal, el estroma, aunque en su tratamiento se obtienen
procedimiento que tiene carácter diagnóstico y te- buenos resultados gracias a la combinación de di-
rapéutico. ferentes estrategias terapéuticas efectivas que se
exponen a lo largo del trabajo.
Se han identificado algunos factores de riesgo:
2. FACTORES DE RIESGO
• Testículo no descendido o criptorquidia, sin que
la cirugía de reposicionamiento reduzca el riesgo Diversos estudios han determinado una serie de
de cáncer, pero permite un mejor seguimiento factores de riesgo para el desarrollo de estos tu-
mores, que pueden agruparse en:
• Antecedente de cáncer de testículo
• Factores genéticos: no se han encontrado
• Disgenesia gonadal (síndrome de Klinefelter) mutaciones concretas que puedan relacionarse
con los TCG, si bien tenemos ciertos candidatos

CLASIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD DE LOS TUMORES TESTICULARES

Seminoma Seminoma
espermatocítico Carcinoma
Neoplasia germinal intratubular embrionario Tumor vitelino
Tumores trofoblásticos, incluido el
Tumores de un solo tipo histológico coriocarcinoma Teratomas maduros,
TUMORES GERMINALES (95%)
inmaduros, con transformación
Tumores con más de un tipo maligna
histológico
Teratocarcinoma Coriocarcinoma y
otros tipos Otras combinaciones
Tumores de los cordones sexuales y
del estroma gonadal
Formas bien diferenciadas: tumor de
Tumores linfoides y hematopoyéticos células de Leydig tumor de células de
Tumores de los tubos colectores Sertoli tumor de la granulosa tumor
y de la rete testis (adenoma, fibrotecal
adenocarcinoma) Formas mixtas (gonadoblastoma)
TUMORES NO GERMINALES (5%)
Tumores paratesticulares Tumor adenomatoide Mesotelioma
Adenocarcinoma del epidídimo
Tumores mesenquimatosos del Cistadenoma del epidídimo Tumor
cordón y los anexos Diversos (tumor neuroectodérmico melanótico Tumor
carcinoide, epitelial de tipo ovárico, desmoplásico
nefroblastoma, paraganglioma)
Metástasis
Tabla 10: Clasificación de la Organización Mundial de la Salud de los tumores testiculares

56
Manual Resimed Urología

como polimorfismos del locus Xq27, aún por con- dodérmico (yolk sac tumor): Son difíciles de
firmar. Lo que está claro es que existe esta pre- diagnosticar debido a su gran polimorfismo. El
disposición, constatado porque el riesgo relativo inmunomarcaje por la AFP permite reconocer for-
de desarrollo de un tumor germinal en un indivi- mas que pasan desapercibidas. Su frecuencia se
duo con un padre que lo desarrolló es cuatro ve- encuentra subestimada.
ces mayor de lo normal, y 8-10 veces mayor si
se trata de hermanos. Existen además anomalías El coriocarcinoma: Es puro en casos excep-
genéticas como el síndrome de Klinefelter que se cionales (1%). El aspecto típico que combina ele-
asocian con estos tumores (50 veces mayor de lo mentos citotrofoblásticos y sincitiotrofoblásticos es
normal). poco frecuente. La secreción de betahCG depen-
de de las células sincitiotrofoblásticas, cuya pre-
• Factores ambientales: se ha demostra- sencia es inconstante.
do una mayor incidencia en determinadas áreas
geográficas que se corrige en los inmigrantes de Los teratomas: Asocian generalmente un con-
segunda generación que salen de estas áreas, tingente inmaduro al contingente maduro y a los
demostrando que son los factores ambientales y demás contingentes. El contingente inmaduro es
no sólo la genética los que predisponen a estos difícil de distinguir de un carcinoma embrionario o
tumores. Existen otros factores con clara relación, de un tumor vitelino. El inmunomarcaje no permite
como la existencia de criptorquídea (que en un discriminar, ya que la AFP puede marcar estructu-
10% de los casos se asocia a TCG) o la exposi- ras teratomatosas hepatoideas o enteroideas.
ción intraútero a pesticidas y estrógenos no este-
roideos. Tumores mixtos: Se trata de una mezcla de va-
rios de los tumores mencionados anteriormente, y
3. TUMORES SEMINOMATOSOS PUROS suponen hasta un 60% de los casos de tumor tes-
ticular. Estos tumores tienen un peor pronóstico,
Seminomas: Se trata del tumor testicular más ya que cada uno de los componentes deberá ser
frecuente, representando hasta un 50% de todas tratado por separado debido a sus diferentes sen-
las neoplasias testiculares y presentando un pico sibilidades a cada una de las estrategias terapéu-
de incidencia máxima en torno a los 30 años de ticas. Algunos de los más representativos son el
edad. En cuanto a su morfología, destaca el hecho gonadoblastoma y el disgerminoma; ambos apa-
de que se trata de masas homogéneas grisáceas recen casi exclusivamente en casi pacientes con
que pueden llegar a ser muy voluminosas. disgenesia gonadal o síndromes intersexuales.

4. TUMORES DE CÉLULAS Tumores de los cordones sexuales y del es-

GERMINALES NO SEMINOMATOSOS troma gonadal: Son mucho más raros (< 5%), e
incluyen a su vez un conjunto de tumores como se
Estos tumores rara vez son puros (8%) sino que expone a continuación.
están generalmente constituidos por la intrinca-
ción de varios contingentes: carcinoma embriona- Tumor de células de Leydig: Aparecen entre los
rio, tumor del saco vitelino, coriocarcinoma, tera- 20 y 60 años de edad, presentándose como una
toma maduro o inmaduro. A estos contingentes no masa testicular indolora o como pubertad precoz
seminomatosos se les pueden asociar elementos e incluso ginecomastia (esto ocurre porque ade-
seminomatosos o sincitiotrofoblásticos. La asocia- más de producir característicamente andrógenos,
ción más frecuente se produce entre el carcinoma en algunos casos pueden producir estrógenos o
embrionario y el coriocarcinoma. corticoides). Su comportamiento es benigno en la
mayoría de los casos.
El carcinoma embrionario (puro en el 20%):
Está formado por células cilindrocúbicas con nú- Macroscópicamente forman masas homogéneas
cleo irregular que se disponen de forma maciza, marrones, con bordes bien diferenciados. Es im-
en trabéculas o tubos. No secretan marcadores portante realizar un diagnóstico diferencial con
específicos; la presencia de AFP en la sangre indi- la hiperplasia de células de Leydig, los linfomas,
ca la presencia de focos de saco vitelino. plasmocitomas e incluso los tumores de células de
Sertoli.
Los tumores del saco vitelino o del seno en-

57
Urología Manual Resimed

Tumor de células de Sertoli: Forman nódulos diagnóstico de los seminomas, mientras que los
homogéneos blanco- amarillentos, en su mayoría no semonomas (no los coriocarcinomas) la produ-
benignos. A nivel microscópico están formados cen. Dentro de los seminomas, está elevada en
por células similares a las células de Sertoli fisio- un 50- 70% de los tumores en estadios iniciales
lógicas, que tienden a formar trabéculas que se (CS I-IIB) y en un 60-80% de los tumores en es-
agrupan en túbulos, pero que a diferencia de las tadios avanzados (CS IIC y III) 1. Este marcador
células de Leydig no producen ningún tipo de hor- debe valorarse en el contexto clínico del paciente
mona. ya que también se eleva en el hepatocarcinoma y
en los cánceres de estómago, páncreas, vías bi-
Gonadoblastoma: Raro tumor mixto compuesto liares y pulmón, e incluso en lesiones hepáticas no
por elementos germinales y elementos de estroma tumorales. La vida media de la AFP es de 5-7 días.
gonadal, tales como células germinales primordia-
les, células de Sertoli inmaduras, células de la gra- • β-HCG: la producen todos los TCGNS, e in-
nulosa o de los cordones sexuales y células del cluso un 15% de seminomas. Está elevada en un
estroma gonadal. La mayoría son benignos. Se 30% de los tumores en estadios iniciales y en un
relacionan con frecuencia con disgenesias testi- 40-60% de los tumores en estadios avanzados.
culares. Tiene una estructura química similar a otras hor-
monas hipofisarias, por lo que pueden producirse
5. DIAGNÓSTICO falsos positivos al detectar niveles elevados de
LH. Al igual que ocurre con la AFP, puede ser se-
Clínica: La palpación de una masa testicular jus- cretada por muchos otros tumores, en el embara-
tifica la orquiectomía ampliada, procedimiento con zo y en la mola, lo que habrá que tener en cuenta
carácter diagnóstico y terapéutico de todo tumor para la interpretación de los datos. Su vida media
testicular primario. Una aproximación al pronósti- es de 24-36 horas.
co, que se inicia con la exploración física y pro-
sigue con la orquiectomía, permite establecer las • LDH: marcador muy inespecífico producido
indicaciones del tratamiento complementario. por la mayoría de tumores, pero que asociado a
los anteriores facilitará el diagnóstico. Se eleva en
La exploración física debe ser siempre bilateral y un 20% de todos los TCG en estadios iniciales y
comparativa. Por lo general es indolora, de ins- hasta en un 60% de los TCG en estadios avanza-
tauración progresiva en pocas semanas o varios dos.
meses. A veces, el tumor aparece rápidamente
en un contexto inflamatorio y doloroso, que indica 6. ESTADIFICACIÓN
hemorragia o necrosis intratumoral, lo que puede
inducir a un diagnóstico erróneo de torsión o de El pronóstico de los TCG y su manejo inicial vie-
epididimitis. nen determinados por su estadio clínico, que está
basado en múltiples parámetros como las carac-
Ecografía escrotal: La ecografía escrotal con terísticas histopatológicas del tumor, la presencia
el Doppler color es la exploración de referencia. o no de metástasis, las pruebas de imagen y los
Permite diferenciar entre tumores intratesticulares niveles de marcadores tumorales después de la
y extratesticulares y comprobar el aspecto de tes- orquidectomía.
tículo contralateral. La apreciación de la extensión
es posible, pero no cambia la conducta terapéu- La prueba de imagen más adecuada para de-
tica. La lesión presenta generalmente aspectos terminar la extensión de los TCG es el TAC con
más o menos sugestivos de la histología: hipoeco- contraste, resultando especialmente eficaz para
génica, homogénea, redonda u ovalada, de bor- detectar adenopatías retroperitoneales y pélvicas.
des precisos e hipervascularizada en los semino- Otra prueba muy eficaz pero menos utilizada es
mas de más de 1 cm; muy heterogénea, con áreas la RMN.
quísticas y, a veces, calcificaciones en los tumores
no seminomatosos. Se adjuntan a continuación el sistema de clasifi-
cación TNM de los tumores de células germinales.
Marcadores tumorales: (Ver tabla 11)

• AFP: la alfa feto proteina es muy útil para el

58
Manual Resimed Urología

SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN TNM DE LOS TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES

Tumor primario (T)
pTX El tumor primario no puede ser valorado
pT0 No hay evidencia de la existencia de tumor primario en el testículo
pTs Neoplasia intratubular de células germinales (lesión precursora)
pT1 Tumor limitado al testículo y al epidídimo sin invasión vascular ni linfática
pT2 Tumor limitado al testículo y al epidídimo con invasión vascular o linfática, o tumor que atraviesa la túnica
albugínea
pT3 Tumor que invade el conducto espermático
Nódulos regionales (N)
Clínica
Nx Los nódulos regionales no pueden ser valorados
N0 No hay evidencia de la existencia de nódulos regionales
N1 Existencia de uno o varios nódulos, ninguno de ellos mayor de 2 cm
N2 Existencia de un nódulo de entre 2 y 5 cm o más de 5 nódulos, no superando ninguno los 5 cm
N3 Existencia de un nódulo de más de 5 cm
Patológica
pNx Los nódulos regionales no pueden ser valorados
pN0 No hay evidencia de la existencia de nódulos regionales
pN1 Existencia de uno o varios nódulos, ninguno de ellos mayor de 2 cm
pN2 Existencia de un nódulo de entre 2 y 5 cm o más de 5 nódulos, no superando ninguno los 5 cm
pN3 Existencia de un nódulo de más de 5 cm
Metástasis a distancia (M)
M0 No hay evidencia de la existencia de metástasis a distancia
M1 Existencia de metástasis a distancia
M1a Metástasis en nódulos distantes o en el pulmón
M1b Metástasis en cualquier otro lugar
Marcadores tumorales séricos (S)
SX Los marcadores tumorales no pueden ser valorados
S0 Marcadores tumorales dentro de los valores normales
S1 LDH< 1,5 x NI y hCG < 5000 mIu/mL y AFP < 1000 ng/mL
S2 LDH 1,5 - 10 x NI o hCG 5000 – 50000 mIu/mL o AFP 1000 - 10000 ng/mL
S3 LDH > 10 x NI o hCG > 50000 mIu/mL o AFP > 50000 ng/mL
Tabla 11: Sistema de estadificación TNM de los tumores de células germinales

7. TRATAMIENTO tasa de curación.

El tratamiento de los TCG se rige por una serie de
principios básicos: Este tratamiento se basa en las siguientes 3 medi-
das terapéuticas, la RT, la QT y la cirugía. El trata-
• Tanto el diagnóstico como el tratamiento ha de miento de primera elección en toda masa testicu-
ser lo más precoz posible, dada su potencial ve- lar sospechosa de malignidad es la orquiectomía
locidad de crecimiento. radical. Se trata de un proceso con una escasa
morbimortalidad y que sirve tanto como para es-
• El abordaje terapéutico vendrá condicionado tadificar como para tratar eficazmente la mayoría
en gran medida por los niveles de marcadores de los TCG.
tumorales; por ejemplo, niveles muy elevados de
AFP o hCG tras la orquiectomía indican que exis-
ten remanentes metastásicos, por lo que estos pa-
cientes recibirán QT.

• Incluso los tumores metastásicos pueden ser

curados con un adecuado abordaje, por lo que es-
tos serán tratados agresivamente con una combi-
nación de cirugía y QT para conseguir la máxima

59
Urología Manual Resimed

heridas por arma blanca debido a que en las prime

Tema 12 ras el organismo debe absorber la gran cantidad
de energía liberada por el proyectil.
TRAUMATISMO
Esta primera clasificación de los traumatismos re-
GENITOURINARIO nales en penetrantes y no penetrantes es muy im-
portante porque la mayoría de los primeros requie-
ren una exploración quirúrgica, mientras que más
En general los traumatismos genitourinarios co- del 98% de los no penetrantes se pueden manejar
rresponden a un grupo de patologías que son re- de forma conservadora.
lativamente infrecuentes, sin embargo su manejo
es de alta complejidad. En su enfrentamiento el Clasificación por la severidad: En 1989 se pu-
punto más crítico es lograr llegar al diagnóstico blicó la clasificación de los traumatismos renales
preciso de ellos, por tanto la sospecha es la clave avalada por la American Association for the Sur-
del éxito al enfrentar un paciente politraumatiza- gery of Trauma, que es la que en la actualidad se
do, debido a que no se debe olvidar que el pa- sigue en la mayoría de las publicaciones. El esta-
ciente al llegar al servicio de urgencia trae múl- blecimiento del grado en un determinado caso se
tiples lesiones asociadas, por lo que uno de los basa en la TC abdominal o la exploración quirúr-
problemas del traumatismo genitourinario es que gica directa del riñón y se agrupan en grados que
inicialmente puede pasar desapercibido. van del 1 al 5:

Los traumatismos genitourinarios no suelen poner • Grado 1: Contusión o hematoma subcapsu-

en riesgo la vida, excepto en los raros casos de lar no expandido, sin laceración del parénquima
riñón catastrófico o avulsión del pedículo con san- renal.
grado masivo. De ahí que ante un paciente po-
litraumatizado haya que tomar en consideración • Grado 2: Laceración de la corteza renal de
otros aspectos prioritarios en su atención. menos de 1 cm, sin extravasación urinaria.

1. TRAUMA RENAL • Grado 3: Laceración renal de más de 1 cm,

sin extravasación urinaria.
El riñón es el órgano, no sólo genitourinario sino
también abdominal, que más frecuentemente se • Grado 4: Laceración que se extiende hasta el
ve afectado en los traumatismos. Esto ocurre en sistema colector con extravasación de contraste, o
el 1-5% de todos los ingresos por traumatismo y lesión de arteria o vena segmenterias, o lesión de
es más frecuente en los hombres que en las mu- arteria o vena principales con hematoma conteni-
jeres: 3/1. do, o trombosis de la arteria renal principal.

Clasificación por el mecanismo de trauma • Grado 5: Riñón catastrófico (estallido renal), o

avulsión del pedículo.
No penetrantes: Entre el 80 y el 90% de los
traumatismos renales son no penetrantes, se pro- Diagnóstico: La hematuria es el pilar de la sos-
ducen como consecuencia de lesiones contusas pecha de un trauma en la vía urinaria, obliga a
entre las que se incluyen caídas, accidentes de considerar estudio por imágenes y no se correla-
tráfico y golpes directos sobre los costados. Un ciona con la magnitud del daño renal, pero en ge-
mecanismo traumático muy importante es la des- neral una lesión renal mayor sin hematuria es un
aceleración o contragolpe (caídas desde gran evento infrecuente y corresponde a lesiones del
altura o choques de vehículos a gran velocidad) pedículo vascular o avulsión del uréter. En cambio
ya que puede ocasionar sobreestiramiento de la si la hematuria desaparece rápidamente habitual-
arteria renal con desgarro de la íntima y trombosis mente corresponde a una lesión menor.
arterial.
La ecografía tiene muchas limitaciones para la va-
Penetrantes: La mayoría de los traumatismos re- loración de los traumatismos renales. Sin embar-
nales penetrantes se asocian a lesiones de otros go, por su rapidez, bajo coste y ausencia de radia-
órganos. Esta asociación es más frecuente en el ción o exposición a contrastes es de gran utilidad
caso de las heridas por arma de fuego que en las en la evaluación inicial del enfermo politraumati-
60
Manual Resimed Urología

zado. Permite detectar líquido libre intraperitoneal, De las lesiones traumáticas del uréter, más del
así como laceraciones renales. 80% de los casos son consecuencia de lesiones
penetrantes y suelen cursar de forma silente, lo
La TAC es más sensible y específica que la uro- que dificulta su identificación inmediata. Es fre-
grafía, la ecografía y la angiografía. Define con cuente que se reconozcan cuando surgen las
mayor seguridad la localización de las lesiones, las complicaciones. Los traumatismos no penetrantes
contusiones, la profundidad de las laceraciones y no suelen ocasionar lesiones ureterales, pero pue-
segmentos desvitalizados y, además, se explora den provocar avulsión de la unión pieloureteral por
el resto del retroperitoneo y órganos abdominales. mecanismo de desaceleración. Esta lesión es más
Tratamiento: El objetivo del manejo de los pacien- frecuente en los niños
tes con lesiones renales es preservar la mayor
función renal posible con la menor morbilidad po- Diagnóstico: Es muy importante sospechar la
sible. posible lesión ureteral por lesión penetrante en el
trayecto ureteral, por el mecanismo de desacele-
• Manejo Conservador: Es imprescindible ración o durante la intervención quirúrgica, para
una adecuada evaluación radiológica de la lesión llegar al diagnóstico de forma precoz.
para poder establecer con seguridad la indicación
de tratamiento conservador. Una vez estabilizado La exploración radiológica más útil para evaluar
el paciente, las líneas generales del tratamiento los traumatismos ureterales es la UIV, en la que
incluyen reposo absoluto y sonda vesical has- se debe apreciar extravasación de contraste para
ta la resolución de la hematuria macroscópica, poder establecer el diagnóstico. El retraso funcio-
así como protección gástrica, antibióticos y otras nal o anulación funcional del riñón puede impedir
medidas farmacológicas específicas para cada el diagnóstico.
paciente. La evolución se sigue con hematocritos
seriados y, eventualmente, ecografía y/o TAC. La TC se está empleando cada vez con mayor fre-
cuencia en la evaluación de las lesiones uretera-
• Cirugía: Siempre se debe intentar salvar el les agudas.
riñón, salvo que peligre la vida del paciente. Se
recomienda un acceso transperitoneal con control Tratamiento: La avulsión de la unión pielourete-
del pedículo vascular próximo a la aorta antes de ral debe ser reparada quirúrgicamente de forma
abrir la fascia de Gerota. En la mayoría de los ca- inmediata, salvo que el estado general del pacien-
sos se puede llevar a cabo una reconstrucción del te lo impida. La lesión ureteral por arma blanca,
riñón con exéresis del tejido no viable y renorrafia por lo general, se puede reparar mediante una
con cierre estanco de la vía excretora. anastomosis término-terminal (T-T), sobre todo si
afecta a los 2/3 craneales del uréter.
Aproximadamente, en el 13% de los casos hay
que realizar una nefrectomía durante la explora- Algunos autores recomiendan colocar una deriva-
ción quirúrgica, estos pacientes tienen una mayor ción percutánea y diferir la reparación cuando el
tasa de mortalidad, no por la nefrectomía en sí, paciente presenta inestabilidad hemodinámica y
sino por la gravedad de las lesiones. cuando se asocia una lesión del colon. La lesión
ureteral durante la laparotomía, si se reconoce,
2. TRAUMA URETERAL debe ser reparada en ese momento. La técnica de
elección es el cierre primario.
Las lesiones de la pelvis renal y los uréteres son
poco frecuentes, suponen menos del 1% de todos 3. TRAUMA VESICAL
los traumatismos que afectan al tracto urinario.
La gran mayoría de las lesiones se asocian a la
Las causas más frecuentes son las lesiones ia- fractura de pelvis entre un 70 -85 %, sin embargo
trogénicas que tienen lugar durante la actividad solo un 5 a 10 % de las fracturas de pelvis se aso-
quirúrgica. Siendo más frecuentes durante la his- cian a rupturas de vejiga. El traumatismo vesical
terectomía, aunque también pueden ocurrir duran- puede ser una contusión o una ruptura vesical.
te la cirugía colorrectal, ovárica o de los grandes
vasos retroperitoneales, así como, en cirugía lapa- Diagnóstico: La vejiga debe ser evaluada en
roscópica y en ureteroscopia. todo traumatismo pelviano que se acompaña de
hematuria macroscópica, masa hipogástrica o
61
Urología Manual Resimed

fractura de los huesos de la pelvis. Las lesiones 4. TRAUMA URETRAL

del tracto urinario inferior se evalúan mediante
uretrocistografía. En el 10-30% de los casos las Trauma de uretra posterior no es muy frecuente,
lesiones vesicales se acompañan de lesiones 5-10 % de las fracturas de pelvis tienen lesión de
uretrales. La sospecha de lesión uretral, por la uretra posterior, sin embargo el 90 % de las lesio-
presencia de sangre en el meato uretral externo nes de uretra posterior se asocian a fractura de
o hematoma perineal, obliga a la realización de pelvis.
una uretrografía retrógrada (infusión de contraste
yodado desde la fosa navicular), antes de proce- Diagnóstico: La lesión de uretra puede ser total
der al sondaje vesical. Otra opción para el manejo o parcial y la mortalidad está dada por las lesio-
de esta situación es un sondaje cuidadoso por un nes asociadas, entre un 10-30 % de las lesiones
experto. En este caso, si se consigue llegar a la de uretra se asocian a una lesión de vejiga, el ca-
vejiga y se obtiene orina clara, prácticamente se teterismo uretral puede transformar una ruptura
descarta la lesión uretral y vesical. La integridad parcial a una total, es importante destacar que el
de la vejiga se estudia mediante una cistografía de paso de una sonda Foley no excluye la presencia
relleno previa cateterización uretral introduciendo de una lesión parcial de uretra y la ausencia de
350 cc de contraste yodado y obteniendo placas uretrorragia no excluye una lesión de uretra. La
a máxima replección vesical y tras la evacuación importancia del diagnóstico radica en las secuelas
del contraste. Si el paciente requiere ser evaluado asociadas, estas son:
mediante TAC, por otros motivos, se puede susti-
tuir la cistografía convencional por un TAC pelvia- • Incontinencia urinaria
no tras relleno vesical con contraste a través de la
sonda. • Impotencia sexual

Clasificación y tratamiento: • Estrechez uretral

a) Contusiones: en caso de hematuria macros- Tratamiento: Se recomienda salvo en situacio-

cópica de origen vesical sin evidencia radiológica nes puntuales efectuar una cistotomía, lo que per-
de rotura de la vejiga se habla de contusión vesi- mite derivar la orina, monitorizar el débito urinario,
cal y en estos casos no se requiere un tratamiento permite que los otros equipos reparen las lesiones
específico. asociadas y posteriormente se evaluara la uretra
y se reparará. Sin embargo si es posible intubar
b) Las roturas extraperitoneales: suponen la uretra puede realizarse, pero se debe tener en
el 62% de las roturas vesicales y se manejan de cuenta que hasta un 70 % de los paciente requeri-
forma conservadora: sonda vesical durante 2 se- rán una uretroplastía a futuro.
manas. Antes de retirar la sonda vesical se reali-
za una cistografía y si persiste el extravasado se Lo importante a tener en cuenta es que el paso de
mantiene la sonda una semana más. una sonda Foley no excluye una lesión, por lo que
se recomienda realizar una pericateterografia, lo
c) Las roturas vesicales intraperitoneales: que permite evaluar eventuales lesiones y evitar
suponen el 25% de los casos de forma aislada y complicaciones.
se observan en un 12% adicional en combinación
con roturas extraperitoneales. Requieren laparoto- 5. TRAUMA GENITAL
mía y cierre vesical primario en 2 planos con sutu-
ra reabsorbible. La incidencia de traumatismos sobre los genitales
es mucho mayor en los hombres que en las mu-
d) Las roturas vesicales por traumatismos jeres, no sólo por las diferencias anatómicas, sino
penetrantes: siempre requieren exploración qui- también por la mayor exposición de los hombres
rúrgica inmediata con reparación de las lesiones en actividades violentas.
vesicales.
• Amputaciones de pene: La mayoría de los
casos se deben a intentos de autoemasculación
en pacientes psicóticos.

• Traumatismos penetrantes de pene y es-

62
Manual Resimed Urología

croto: Por lo general, se asocian a lesiones com-

plejas de otros órganos. Pueden ser por armas
blancas o de fuego. En los niños las más frecuen-
tes son laceraciones de la piel por caídas sobre
objetos afilados. Muchas veces se precisa realizar
una uretrografía y, en ocasiones, cistografía y TC.
Se recomienda la exploración quirúrgica inmedia-
ta con desbridamiento de los tejidos no viables y
cierre primario.

• Roturas de pene: Casi siempre son con-

secuencia de traumatismos o golpes durante el
coito. Los pacientes suelen referir un chasquido
acompañado de dolor y detumescencia inme-
diata. Se presentan con hematoma progresivo
que se puede extender más allá del pene hacia
el hipogastrio. El diagnóstico se puede confirmar
preoperatoriamente mediante cavernosografía o
resonancia magnética. Se recomienda la repara-
ción quirúrgica inmediata.

• Traumatismos testiculares: La afectación

testicular puede ser consecuencia de traumatis-
mos penetrantes (armas de fuego o intentos de
autoemasculación) o cerrados. Se estima que la
túnica albugínea que protege al parénquima testi-
cular es capaz de soportar hasta 50 kg de fuerza
antes de romperse. Los pacientes se presentan
con dolor local y hematoma más o menos extenso
según que la túnica vaginal esté íntegra, en cuyo
caso contiene el hematoma, o rota, permitiendo
la extensión del hematoma al periné e incluso a
la ingle. La ecografía es el medio diagnóstico de
elección, si bien su normalidad no excluye la ne-
cesidad de exploración quirúrgica si la palpación
sugiere rotura testicular. El procedimiento consiste
en la evacuación del hematocele y reparación de
la albugínea testicular si está rota.

• Traumatismo vulvar: Es muy poco frecuen-

te. Puede darse en caso de fracturas pelvianas,
durante las relaciones sexuales o en agresiones
sexuales. Puede ser necesario realizar un TC para
excluir lesiones de otros órganos.

63
Urología Manual Resimed

mantener la suficiente rigidez del pene que permi-

Tema 13 ta una relación sexual satisfactoria. Con el fin de
descartar trastornos temporales, la duración del
ANDROLOGÍA problema tiene que ser como mínimo de 3 meses,
salvo en aquellos casos de DE secundaria a trau-
ma o postquirúrgica o en que el paciente lo viva
La erección del pene es un evento neurovascular de forma problemática. En la actualidad, se prefie-
modulado por factores psicológicos y por el estado re no utilizar el término impotencia, para eliminar
hormonal. En la estimulación sexual, los impulsos todo matiz peyorativo. Esta definición se restringe
nerviosos causan la liberación de los neurotrans- a la capacidad de la erección del pene y no incluye
misores de las terminales del nervio cavernoso y trastornos del deseo sexual, la eyaculación o el
de factores relajantes de las células endoteliales orgasmo.
en el pene, resultando en la relajación de la mus-
culatura lisa en las arterias y arteriolas que abas- Etiología: En la mayoría de los casos, la causa
tecen al tejido eréctil provocando un incremento subyacente de la DE suele ser un problema de sa-
en el flujo sanguíneo del pene. Al mismo tiempo, lud crónico o un efecto adverso medicamentoso.
la relajación del músculo liso trabecular aumenta Los principales factores de riesgo asociados a la
la distensibilidad de los sinusoides, para facilitar el DE son patologías vasculares (70%), farmacológi-
rápido llenado y la expansión del sistema sinusoi- cas (10%), iatrogénicas (10%), neurológicas (5%),
dal. Así, el plexo venoso subtunical es comprimido endocrinológicas (3%) y traumáticas (2%).
entre las trabéculas y la túnica albugínea, resul-
tando en la oclusión casi total del flujo venoso. Es- Los problemas vasculares incluyen aterosclerosis,
tos acontecimientos atrapan la sangre dentro de HTA, enfermedad vascular periférica, cardiopatía
los cuerpos cavernosos y llevan al pene de una isquémica, diabetes mellitus, hiperlipoproteine-
posición de flaccidez a una de erección con una mias, cirugía aortoilíaca, radioterapia por adeno-
presión intracavernosa de aproximadamente 100 carcinoma de próstata, trauma pélvico o perineal,
mm Hg (Fase de erección completa). cirugía pélvica o perineal, tabaquismo.

Durante la masturbación o las relaciones sexua- Los principales fármacos responsables son la di-
les, la contracción de los músculos bulbocaver- goxina, antiandrogénicos, beta bloqueantes y psi-
nosos e isquiocavernosos comprimen la base cotrópicos.
del pene lleno de sangre con lo que los cuerpos
cavernosos "disminuyen su capacidad" y el pene Diagnóstico: Debe concentrarse en el momento
se vuelve aún más duro con una presión intraca- de aparición de la DE y en los diferentes factores
vernosa que puede llegar a varios cientos de mi- de riesgo, si es súbita o progresiva, y la asociación
límetros de mercurio (Fase de la erección rígida). con otras disfunciones sexuales (eyaculación pre-
Durante esta fase cesa temporalmente la entrada coz, deseo sexual hipoactivo), la relación con la
y salida de sangre. pareja y los tratamientos previos recibidos.

La 5 fosfodiesterasa es la enzima que degrada del El examen físico debe incluir la medición del índice
GMPc finalizando la erección. de masa corporal (IMC) y del perímetro abdomi-
nal, marcadores cardiovasculares (presión arterial
La detumescencia puede ser el resultado de un y pulso) y un examen neurológico básico (sensi-
cese de la liberación de neurotransmisores, la in- bilidad perineal, reflejos cremasterianos y bulbo-
terrupción de los segundos mensajeros por fosfo- cavernoso, reflejos rotulianos, fuerza y sensibili-
diesterasas, así como de una descarga simpática dad de miembros inferiores). Se deben examinar
durante la eyaculación. La contracción del mús- además las características sexuales secundarias
culo liso trabecular vuelve a abrir los vasos veno- y los genitales externos en busca de deformida-
sos, la sangre atrapada es expulsada, y vuelve la des, hipotrofias y placas fibróticas de los cuerpos
flacidez. cavernosos, así como atrofias testiculares, gine-
comastia, galactorrea y alteraciones visuales.
1. DISFUNCIÓN ERÉCTIL
Exámenes de laboratorio: A todos se les reali-
La disfunción eréctil (DE) se define como la inca- zarán los siguientes exámenes complementarios:
pacidad persistente o recurrente para conseguir o hemograma completo, glucemia, creatinina, co-

64
Manual Resimed Urología

lesterol, triglicéridos, testosterona (T), prolactina Las reacciones adversas incluyen el uso concomi-
(PRL) y electrocardiograma a los mayores de 45 tante de inhibidores de la PDE5 y nitratos dismi-
años. nuye la presión arterial a cifras peligrosas; por lo
tanto, está contraindicada esta combinación.
La mayor parte de los pacientes con DE pueden
ser tratados en el contexto de la asistencia sexual, Se recomienda precaución cuando se administra
pero algunos necesitan determinadas pruebas un inhibidor de PDE5 en conjunto con un bloquea-
diagnósticas. dor alfa, ya sea para el tratamiento de la hiperten-
sión o para la hiperplasia prostática benigna, debi-
• Tumescencia y rigidez penianas nocturnas do a la posible potenciación del efecto hipotensor,
(TRPN) Ha de efectuarse una evaluación (TRPN) por lo que se aconseja titular este último.
en al menos dos noches, durante la fase REM del
sueño. Los inhibidores de la PDE5 tienen reacciones ad-
versas específicas de clase. Algunas reacciones
• Prueba de inyección intracavernosa. La prue- adversas típicas son dolor de cabeza, dispepsia,
ba de inyección intracavernosa aporta información enrojecimiento facial, congestión nasal y altera-
limitada sobre el estado vascular. Una prueba po- ciones visuales en la percepción de los colores.
sitiva es una respuesta eréctil rígida (incapacidad Estas reacciones adversas suelen ser leves a mo-
de doblar el pene) que aparece en los 10 minutos deradas y transitorias.
posteriores a la inyección intracavernosa y dura
30 minutos. Esta respuesta indica una erección 2. ENFERMEDAD DE PEYRONIE
funcional, aunque no necesariamente normal, ya
que la erección puede coexistir con insuficiencia
La enfermedad de Peyronie es una disfunción se-
arterial o disfunción venooclusiva.
xual muy infrecuente, que produce una curvatura
exagerada del pene durante la erección. Esta en-
• Ecografía dúplex de las arterias penianas. Un
fermedad se caracteriza por la presencia de una
flujo arterial sistólico máximo mayor de 30 cm/s y
placa dura y fibrosa, de tejido cicatricial, benigno,
un índice de resistencia mayor de 0,8 se conside-
que generalmente se desarrolla bajo la piel del
ran, por lo generales, normales.
pene, en su cara superior o inferior. Con el pene
erecto, el tejido cicatricial es el que produce la cur-
Tratamiento: El objetivo de la terapia debe ser
vatura, la angulación del pene.
restaurar la satisfacción de la vida sexual y no solo
(Ver figura 3)
la erección rígida. Para esto se debe asesorar los
cambios de estilo de vida (suspensión del consu-
mo de alcohol y tabaco) y el incremento de la acti-
vidad física, remisión a los especialistas en casos
de hipertensión, diabetes o depresión de aparición
temprana y la

Los efectos de la testosterona sobre la función

sexual masculina es un tratamiento eficaz para
los pacientes con DE vasculogénica y déficit de
testosterona. Sin embargo, existe la idea de que
la respuesta a este tipo de tratamiento disminuye Figura 3. Enfermedad de Peyronie
con el tiempo.
Se estima que esta enfermedad afecta al 1% de
Farmacoterapia: los hombres. Es más frecuente entre los 40 y los
60 años de edad, pero puede afectar también a
Inhibidores de la 5 fosfodiesterasa (sildena- hombres más jóvenes. Desde la introducción del
filo, vardenafilo y tadalafilo.): Los inhibidores sildenafilo y otros fármacos que permiten mante-
de la PDE5 son antagonistas competitivos de la ner la erección en hombres sexualmente activos,
acción de la PDE5 que inducen aumento intracelu- el número de casos de esta enfermedad parece
lar de los niveles de GMP cíclico en el músculo ca- haber aumentado.
vernoso, lo que conlleva la relajación del músculo
liso y la erección en respuesta al estímulo sexual. Esta entidad afecta con más frecuencia a indi-

65
Urología Manual Resimed

viduos de la raza blanca, entre la cuarta y sexta receptores de la serotonina 5-HT1Ay 5-HT2C a ni-
décadas de la vida, puede aparecer asociada con vel central y al 5HTT, que facilita su recaptación
la enfermedad de Dupuytren o contractura de la en la sinapsis y que es el blanco de los inhibidores
aponeurosis palmar. selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
El tratamiento si se tratara de una causa orgáni-
El diagnóstico de la enfermedad de Peyronie es ca subyacente, estará enfocado en la misma. La
relativamente fácil. La exploración del pene por introducción de los inhibidores selectivos de la re-
parte del médico localizará la placa dura. Se con- captación de serotonina permiten el tratamiento
firma la curvatura del pene en erección, emplean- mediante su uso diario, la más eficaz es a paroxe-
do fármacos para que se produzca una erección. tina.
La ecografía también puede identificar el tejido fi-
broso en el pene. Actualmente se ha utilizado la dapoxetina con
buenos resultados, aumentando los niveles de se-
Tratamiento: Si la enfermedad no mejora sin tra- rotonina.
tamiento, se puede emplear alguno de los siguien-
tes:

• Vitamina E por vía oral

• Inyección de medicamentos en el interior de

la lesión

El tratamiento quirúrgico está indicado cuando el

aspecto estético del pene en erección es inacepta-
ble, cuando el coito es doloroso o persiste duran-
te varios meses una erección de mala calidad. La
cirugía es eficaz para restaurar una erección nor-
mal, aunque todos los métodos pueden producir
efectos secundarios no deseables como pérdida
parcial de la erección o acortamiento de la longitud
del pene.

3. EYACULACIÓN PRECOZ

La EP es una disfunción sexual en la que el varón

eyacula antes de lo deseado, a veces nada más
iniciar el acto sexual, al tocar la vagina o incluso
antes de intentar la penetración. Es la disfunción
sexual más frecuente, afectando al 16-23% de los
varones.

El tiempo de latencia intravaginal hasta la eyacula-

ción (IELT) que se considera promedio está entre
3 y 6 minutos. Se considera una eyaculación como
precoz si se produce antes de un minuto y una EP
probable si el IELT está entre 1 y 1,5 minutos.

El control de la eyaculación está dado por la se-

rotonina.

Entre las causas se encuentra la asociación con

determinadas patologías como son hipertiroidis-
mo, bajos niveles de prolactina, varicocele y dis-
función eréctil. Por otra parte, la teoría más en
boga es la que se refiere a la sensibilidad de los

66
Manual Resimed Urología

los niños pueden retraer el prepucio. Son mu-

Tema 14 chos los aspectos que pueden modular nuestra
respuesta ante esta patología ya que razones
PROBLEMAS culturales y/o religiosas pueden en determinados
momentos condicionar el tratamiento a seguir. La
FRECUENTES EN fimosis solo debe intervenirse en caso de que se
presenten complicaciones ya que se trata de un
UROLOGÍA procedimiento que no está en absoluto exento de

PEDIÁTRICA complicaciones.

Los condicionantes que convierten una fimosis

en complicada son: infecciones del tracto urinario
En la población pediátrica los problemas de salud (ITU) a repetición (en este caso está demostrado
más frecuentes en relación a la patología uroló- que la circuncisión en caso de fimosis es tan efi-
gica son la fimosis, la criptorquidia, el hidrocele, caz como realizar una profilaxis antibiótica), ba-
el varicocele y la enuresis. Como se puede ob- lanitis de repetición, dificultades para la micción.
servar son variados y se presentan en diferentes También deben resolverse quirúrgicamente las
momentos de la vida pudiendo su adecuada re- fimosis secundarias.
solución tener importantes repercusiones en la
vida adulta. Es pues muy importante poder ser El tratamiento definitivo será quirúrgico: prepucio-
capaces de discernir cuáles de estos problemas plastia o circuncisión clásica.
precisan atención especializada, intervenciones
específicas y lo que es más importante, en qué 2. CRIPTORQUIDIA
momento es idóneo resolverlas (Ver imagen 8)

1. FIMOSIS La criptorquidia es la anomalía genitourinaria más

frecuente en varones y puede tener consecuen-
La fimosis es un proceso de alta prevalencia ya cias importantes en el futuro, por lo que es impor-
que al nacimiento el 80% de los niños la presen- tante conocer sus características a la perfección.
tan y al final del primer año menos del 50% de En la evaluación de la misma, lo más importan-

Imagen 8: Criptorquidia

67
Urología Manual Resimed

te sin duda ninguna es la exploración clínica: es ta en la adolescencia no suele ser molesto. Suele
desde todo punto de vista fundamental diferenciar ser izquierdo o en menos medida bilateral, pero
entre testículos palpables y no palpables. Esto solo excepcionalmente será derecho. En principio
es así porque la exploración física manual es la puede hacerse seguimiento en casi todos los ca-
única prueba válida para el diagnóstico; y porque sos excepto si se objetiva disminución del tamaño
hay testículos que, aunque no se encuentran en testicular, si hay otras enfermedades testiculares,
la bolsa escrotal en todo momento no precisan si es bilateral, si el semen es patológico, o si es
tratamiento quirúrgico. Estos son los testículos re- sintomático. El tratamiento también es quirúrgico
tráctiles o en ascensor, testes que han completado y puede realizarse por técnicas convencionales
su descenso pero que se ascienden por un reflejo como cirugía abierta o laparoscópica o bien por
cremastérico intenso. Estos testículos no precisan arteriografía, que, si bien es menos cruento, pre-
tratamiento quirúrgico alguno, tan solo observa- senta mayor tasa de recidiva.
ción.
5. EPISPADIAS
En cambio, en los testes no palpables, si son bi-
laterales, hay que descartar problemas de la di- Es una anomalía peneana en la cual la uretra se
ferenciación sexual y es imprescindible la realiza- abre sobre la pared dorsal del pene. En niñas tam-
ción de un cariotipo que nos confirme la identidad bién existe epispadias, con un clítoris bífido, uretra
sexual cromosómica. redundante y un cuello vesical deforme. Siempre
acompaña a la extrofia vesical, pero puede apare-
Es importante que la criptorquidia sea diagnostica- cer como entidad aparte, En tal caso, su incidencia
da en torno a los 12 meses y resuelta como muy se calcula en 1:100.000 varones y 1:500.000 mu-
tarde a los 18 meses para tratar de evitar el dete- jeres. La incontinencia urinaria suele ser la regla
rioro histológico. en las niñas y en cerca de un 70% de los varones,
dependiendo del grado. Resulta característica la
El tratamiento médico no tiene indicación en la ac- separación del pubis en la placa de abdomen, así
tualidad y hoy por hoy el tratamiento será siempre como la menor capacidad vesical y el reflujo vesi-
quirúrgico. coureteral (RVU) (éste último presente en el 90%
de los casos). El tratamiento quirúrgico nunca es
Hay que recordar que los testículos no descendi- neonatal, sino entre los 6 y 18 meses.
dos incrementan el riesgo de desarrollar un tumor
a partir de la adolescencia unas 20 veces.
6. HIPOSPADIAS
(Ver imagen 9)
3. HIDROCELE
Se trata de la anomalía congénita peneana más
El hidrocele es muy frecuente en los primeros me- frecuente (1:200 niños) y existen estudios que
ses de la vida, de hecho está presente en torno acreditan que su incidencia aumenta progresiva-
al 90% de los recién nacidos. Consiste en la per- mente en todo el mundo, por distintos motivos. En
sistencia de permeabilidad del conducto peritoneo algunos casos existe un factor familiar. Se carac-
vaginal y por lo tanto se acumula líquido entre dos teriza porque el meato uretral termina en la cara
capas testiculares. En la mayoría de los casos se ventral del pene, entre la punta y el escroto. En la
resuelve espontáneamente por lo que durante los mayoría de casos falta la mitad ventral de la piel
primeros 18-24 meses se debe tomar una actitud prepucial, pero puede existir un prepucio normal.
conservadora siempre que podamos descartar La edad óptima de tratamiento es entre los 6 y 18
una hernia inguinal. No obstante, un hidrocele que meses de edad. No existe una técnica única, ha-
no se ha resuelto tras los dos primeros años debe- biéndose descrito más de 150 técnicas, cada una
rá ser intervenido quirúrgicamente. con sus indicaciones y sus contraindicaciones.

4. VARICOCELE 7. TORSIÓN TESTICULAR

El varicocele es francamente infrecuente por de- La torsión testicular es una de las mayores urgen-
bajo de los diez años, pero su incidencia es la cias pediátricas, puesto que no debe transcurrir un
misma que en la edad adulta en la adolescencia. plazo superior a las 6 horas desde su inicio hasta
La diferencia principal es que cuando se presen- su intervención (a partir de las 4 horas ya hay le-

68
Manual Resimed Urología

Imagen 9: Hipospadia

siones importantes). Su etiología depende de ano-

malías estructurales (con mayor movilidad, como
en las criptorquidias) o de fijación cremastérica
(en los testes en bolsa). Es característica en los
niños mayores y pre-adolescentes, con un pico de
incidencia a los 14 años, y en los recién nacidos.
En el período neonatal es característica la clínica
atípica y tardía (irritabilidad, edema, eritema y do-
lor local, no transiluminación). En niños mayores
el dolor testicular o escrotal es el síntoma principal
en más del 80% de los casos. A menudo es de
aparición brusca, y muy intenso.

En toda sospecha diagnóstica de torsión testicular

debe realizarse una ecografía con doppler. Una
vez establecido el diagnóstico, su tratamiento qui-
rúrgico debe ser inmediato, intentando destorsio-
nar el testículo y recuperarlo. Si es viable, debe
fijarse a la túnica vaginal o al escroto de forma
adecuada. La fijación contralateral es conveniente
hacerla por vía escrotal.

69
Urología Manual Resimed

70
Manual Resimed Urología

NOTAS

71
Urología Manual Resimed

NOTAS

72
Manual Resimed Urología

NOTAS

73
Urología Manual Resimed

NOTAS

74
Manual Resimed Urología

NOTAS

75
Urología Manual Resimed

NOTAS

76