Hospital General Docente

Facultad de Ciencias Médicas

“Mariana Grajales Cuello”.

Factores predisponentes de embolismo sistémico en endocarditis infecciosa.

Hospital Clínico Quirúrgico Provincial “Lucía Íñiguez Landín” Holguín 2018-
2021.

Autor: Dr. Alejandro Reyes Sagarra

Residente de Tercer año en la Especialidad de Medicina Interna.

Tutor(a): Dr. Luis Enrique Molina

Especialista de Primer Grado en Medicina Interna

Tesis para optar por el Título de Especialista en Primer Grado en Medicina

Interna.

2022
PENSAMIENTO

Cuatro cosas es necesario extinguir en su mismo principio: las deudas, el fuego, los

enemigos y la enfermedad.

Confucio.
DEDICATORIA

A todos mis seres queridos por ser mi luz en el camino y motor de mi existencia. A mi
madre todo lo que soy.
AGRADECIMIENTOS

A todas las personas que me brindaron su apoyo para el logro final de este trabajo.
ÍNDICE

Introducción……………………………………………….. 1

Objetivos……..……………………………………………. 7

Marco teórico..……………………………………………. 8

Diseño metodológico……………………………….……. 17

Análisis y discusión de resultados……………………… 24

Conclusiones……………………………………………… 36

Recomendaciones……………………………………….. 37

Bibliografía…………………………………………………. 38

Anexos…………………………………………………….. 53
Resumen

Introducción: La endocarditis infecciosa (EI) es una infección microbiana de la

superficie endotelial del corazón y su lesión característica es la vegetación. Es una
enfermedad poco frecuente que a pesar de los importantes avances conseguidos en
su diagnóstico y tratamiento aún sigue estando asociada a elevada mortalidad.
Objetivo: Determinar el comportamiento de los factores predisponentes de
embolismo sistémico en endocarditis infecciosa en los pacientes tratados en el
servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Quirúrgico “Lucía Íñiguez Landín”
del Holguín en el periodo septiembre 2018 a septiembre 2021. Materiales y método:
Se realizó una investigación observacional descriptiva de corte transversal y carácter
prospectivo con el objetivo de determinar el comportamiento de los factores
predisponentes de embolismo sistémico en endocarditis infecciosa, la muestra la
constituyeron 50 pacientes seleccionados por el procedimiento de aleatoriedad
simple que al ser un padecimiento de poca frecuencia se considera una casuística
estadísticamente factible y significativa. Resultados: La epidemiología de la
endocarditis infecciosa ha cambiado en cuanto a la edad pero en materia de género
se mantiene como prevalente el sexo masculino. El criterio patológico prevalente es
sobre la base de microorganismos, con presencia mayoritaria de complicaciones
como la insuficiencia cardiaca, con una incidencia mayor de pacientes con
endocarditis infecciosa izquierda, impactando en el cerebro y corazón como órganos
diana el embolismo sistémico. Conclusiones: Los factores predisponentes de mayor
interés que reveló el estudio fueron la Enfermedad valvular previa y el Tamaño de
vegetación, con comorbilidad de base en la hipertensión arterial correlacionado tanto
con la endocarditis infecciosa como en el embolismo sistémico.
Palabras clave: endocarditis infecciosa, embolismo sistémico, factores
predisponentes, Medicina Interna.

Summary

Introduction: The infectious endocarditis (EI) it is a microbial infection of the surface

endothelial of the heart and their characteristic lesion is the vegetation. It is a not very
frequent illness that in spite of the important advances gotten in their diagnosis and
treatment still continues being associated to high mortality. Objective: To determine
the behavior of the factors predisponent of systemic embolism in infectious
endocarditis in the patients treaties in the service of Internal Medicine of the Surgical
Clinical Hospital "Lucía Íñiguez Landín" of the Holguín in the period September 2018
to September 2021. Materials and method: He was carried out a descriptive
observational investigation of traverse court and prospective character with the
objective of determining the behavior of the factors predisponent of systemic
embolism in infectious endocarditis, the sample constituted it 50 patients selected by
the procedure of simple randomness that to the being a suffering of little frequency is
considered a casuistry statistically feasible and significant. Results: The
epidemiology of the infectious endocarditis has changed as for the age but as regards
gender he/she stays as prevalent the masculine sex. The approach pathological
prevalent is on the base of microorganisms, with majority presence of complications
like the heart inadequacy, with an incidence bigger than patient with endocarditis
infectious left, impacting in the brain and heart like organs reveille the systemic
embolism. Conclusions: The factors predisponentes of more interest that he/she
revealed the study were the Illness previous valvular and the Size of vegetation, with
base morbidity in the arterial hypertension correlated so much with the infectious
endocarditis as in the systemic embolism.

Words key: infectious endocarditis, systemic embolism, factors predisponent,

Internal Medicine.
INTRODUCCIÓN
Introducción

La endocarditis infecciosa (EI) es una infección microbiana de la superficie endotelial

del corazón y su lesión característica es la vegetación. Es una enfermedad poco
frecuente que a pesar de los importantes avances conseguidos en su diagnóstico y
tratamiento aún sigue estando asociada a elevada mortalidad,1 debida en gran parte
al desarrollo de diversas complicaciones entre las que se encuentran los embolismos
sistémicos, especialmente cuando afectan al sistema nervioso central.2

Es una enfermedad en constante evolución que ha experimentado importantes

cambios en los últimos años tanto en sus características clínicas como
epidemiológicas,3 lo que nos obliga a revisar su situación actual y realizar nuevos
estudios de investigación que permitan mejorar su pronóstico en el futuro.

Clásicamente la profilaxis antibiótica para la endocarditis infecciosa se recomendaba

a un gran número de pacientes con condiciones cardíacas predisponentes que se
sometían a una amplia gama de procedimientos basándose únicamente en estudios
observacionales y modelos animales.4

En 2002 se inició la restricción de la profilaxis antibiótica debido a cambios en la

concepción fisiopatológica de la endocarditis infecciosa y en el análisis sobre riesgo-
beneficio de la misma,5 de tal forma que en 2008 la guía del National Institute for
Health and Care Excellence (NICE) desaconsejó la profilaxis en los procedimientos
dentales y no dentales independientemente del grado de riesgo del paciente.6

En España no existen estudios poblacionales sobre esta entidad por lo que no es

posible conocer la incidencia de esta enfermedad en dicho contexto, salvo la referida
en series clínicas descriptivas. En países cercanos como Francia se realizan
periódicamente estudios observacionales y de ellos se desprende que la incidencia
de endocarditis infecciosa es baja, pero con una tendencia lentamente creciente, en
2015 se estimó en la población general de 2,4 episodios por 100.000 habitantes y
año,7 en 2016 en 3,1,8 y en 2018 en 3,4.9 Esta incidencia además es máxima en
varones entre 75-79 años que alcanza hasta 19,4 episodios/100.000 habitantes/año. 9
Un análisis de datos recogidos en el Reino Unido de 2015 a 2018 ha mostrado un
aumento significativo en la incidencia de la endocarditis infecciosa desde las
recomendaciones de 2018 en pacientes tanto de alto como de bajo riesgo, no
obstante esta relación temporal no debe interpretarse como una consecuencia
directa de la guía NICE ya que se añaden otros factores en los últimos años como
aumento del número de pacientes con riesgo de hospitalización y endocarditis
infecciosa asociada a procedimientos diagnósticos y terapéuticos.10

Otros estudios poblacionales realizados en EEUU como el realizado en un condado

de Minessota entre 2015-2016 encontró una incidencia de hasta 7,9 episodios
/100.000 habitantes/año, 9,1 en hombres y 6,7 en mujeres.11 La incidencia cruda se
mantiene estable con una variabilidad entre 3,1 a 7,9 casos/100.000habitantes/año.12

Igualmente no se dispuso de suficiente información microbiológica para poder atribuir

este incremento a casos de endocarditis causados por estreptococos orales y en
cualquier caso al tratarse de un estudio ecológico, cuasi-experimental no es posible
establecer relaciones de causalidad en estudio anterior.13

Una revisión recientemente publicada de los estudios que analizan las

consecuencias de la restricción de uso de la profilaxis en la incidencia, morbilidad y
mortalidad de la endocarditis infecciosa arrojan resultados contradictorios por lo que
no se ha podido establecer de forma clara su impacto negativo.14

Por tanto, actualmente y basándose en las últimas Guías Europeas sobre el

tratamiento de la endocarditis infecciosa de 2015-2017,15 se recomienda la profilaxis
antibiótica en tres poblaciones de alto riesgo: pacientes con una válvula protésica
incluido transcatéter o en los que se haya usado algún tipo de material protésico para
reparación valvular cardiaca; pacientes con un episodio previo de endocarditis
infecciosa, pacientes con cardiopatía congénita cianosante no tratada o cardiopatía
congénita reparada con material protésico ya fuera quirúrgica o percutáneamente
hasta 6 meses tras el procedimiento o de por vida si queda shunt residuales o
insuficiencia valvular.
La endocarditis infecciosa debida a [Link] está asociada a mayor número de
complicaciones (ictus en un 21 % vs 14 % en el resto, embolismos sistémicos en un
27 % vs un 18 %), bacteriemia persistente (17 % vs 5 %) y mortalidad hospitalaria
(22 % vs 14 %)16, 17 Los eventos embólicos se han descrito hasta en el 10-50 % de
los casos de endocarditis infecciosa, muchos de ellos como primera manifestación de
la enfermedad y otros tras el inicio del tratamiento antibiótico.18, 19, 20

La incidencia se ha mantenido constante en las últimas décadas a pesar de la

mejoría de los tratamientos antimicrobianos y la tendencia actual a la cirugía precoz
La verdadera incidencia de eventos embólicos es desconocida ya que hasta en el 20-
50% pueden ser silentes sobre todo las que afectan a la circulación esplénica o
cerebral y sólo pueden ser diagnosticados mediante técnicas de imagen no invasivas
recomendándose en ocasiones la realización de TC abdominal y cerebral
sistemáticamente.21

En una serie publicada de 178 pacientes con endocarditis infecciosa definitiva se

realizó TAC abdominal y cerebral en el 95 % de los pacientes. Los eventos
embólicos fueron observados en el 37% de los pacientes siendo el 21 % silente y
sólo detectados en el TAC.21

La incidencia también depende si se incluyen o no los eventos ocurridos antes del

tratamiento antibiótico, puesto que se ha objetivado que es mayor durante la primera
semana de evolución tras el diagnóstico e inicio del tratamiento antibiótico adecuado
disminuyendo notablemente a partir de la segunda semana.18-21

En este sentido, la incidencia global está probablemente en torno a 35 % siendo los

porcentaje mucho menores cuando se incluyen sólo los ocurridos tras el inicio del
tratamiento adecuado: 13 % en las series de Steckelberg et. al., 18 21 %, en un serie
reciente de Vilacosta et al,22 y 9 % en la serie de Di Salvo et al,21 pasaron de 31 % a
7.3 % tras la primera de tratamiento en el estudio de Thuny et al.23
Un estudio de 1437 pacientes ha demostrado la incidencia de accidentes vasculares
cerebrales en pacientes que recibían terapia antimicrobiana adecuada de 4,8
pacientes/1000 dias en la primera semana y caída a 1,7 pacientes/1000 en la
segunda semana y después.24

La fisiopatología del evento embolico se ha achacado a la fragmentación de la

vegetación resultado del flujo turbulento generado. Investigaciones recientes han
demostrado que la bacteriemia “per se” es un factor de riesgo para eventos embolico,
dado que el mismo proceso inflamatorio induce cambios procoagulantes y activación
de células endoteliales mediante citoquinas que causan aumento de la agregación
plaquetaria y generación de trombina en la superficie del endotelio favoreciendo la
embolia.25, 26, 27

Las localizaciones más frecuentes de esta complicación son a nivel cerebral (en
torno al 27 %) y de bazo (un 14 %) en caso de endocarditis infecciosa izquierdas y a
nivel pulmonar (12 %) en endocarditis infecciosa derecha y por cable de dispositivos
intracardiacos de electro estimulación. Le siguen en frecuencia embolismos en
grandes vasos (9 %), renales (8 %), oculares (1 %) y coronarias (1 %).28-29

Los predictores de evolución desfavorable en endocarditis infecciosa son los

siguientes: Edad avanzada, endocarditis infecciosa en válvulas protésicas, diabetes
mellitus, comorbilidad (fragilidad, inmunodeficiencia, enfermedad renal o pulmonar),
insuficiencia renal, extensión moderada o grave de accidente cerebrovascular
isquémico, hemorragia cerebral, shock séptico, hongos, bacilos gram negativos no
HACEK, hemocultivos positivos persistentes tras 48-72h de inicio del tratamiento,
insuficiencia valvular izquierda grave, fracción de eyección de ventrículo izquierdo
baja; hipertensión pulmonar, vegetaciones grandes, disfunción valvular protésica
grave, cierre mitral prematuro y otros signos de presiones diastólicas aumentadas. 30,
31, 32, 33, 34

En el caso de los factores predisponentes reales de los embolismos sistémicos en la

endocarditis infecciosas estás dados por edad avanzada, el sexo, el tamaño de
vegetación, creatinina, Aclaramiento Creat, Índice de Charlson, Proteína C reactiva
(PCR) y velocidad sedimentación glomerular (VSG), Enfermedad debilitante,
Patología colon, Enfermedad valvular previa, cardiopatía previa e IMA, Fibrilación
auricular, HTA, diabetes mellitus 2, Ictus previo, neoplasia y/o metástasis,
insuficiencia renal crónica y hemodiálisis, enfermedad hepática, episodio de
endocarditis infecciosa previa.21-34

En Cuba hay referencias de estudios sobre la temática en el que se destacan Tirado

Céspedes Y, García Hernández RA, Ramos Emperador C, González Gorrín M. 35 que
a partir de un estudio descriptivo prospectivo en pacientes ingresados en el Hospital
Hermanos Ameijeiras con diagnóstico de endocarditis infecciosa en el período de
Agosto de 2005 a Agosto de 2012 en dos grupos, predominó el sexo masculino con
afectación en válvula nativa en posición aortica en el grupo 1, y en posición mitral en
el grupo 2.

Los factores predisponentes principales fueron: uso de dispositivos

cardioestimuladores en grupo 1 y valvulopatías en grupo 2. El microorganismo más
frecuente aislado en hemocultivo fue el estafilococo coagulasa negativo, siendo la
infección oral, la vía de entrada más frecuente. Las complicaciones más frecuentes
fueron cardiovasculares y renales en ambos grupos de estudio, siendo la mortalidad
mayor en el grupo 1.35

Justificación del problema.

A pesar de los avances introducidos y los estudios realizados en el contexto

internacional y local en la última década, en el manejo de la endocarditis infecciosa
sus complicaciones, sobre todo el embolismo sistémico, su mortalidad continúa
siendo elevada.

Los embolismos sistémicos son la complicación extra cardíaca más frecuente y con
gran impacto en el pronóstico de los pacientes. Los factores de riesgo de
embolismos propuestos a lo largo de los años han sido múltiples y con resultados
contradictorios, por lo que en el momento actual la predicción del riesgo individual es
muy difícil.

Los estudios disponibles actualmente sobre los factores predisponentes de eventos

embolicas son escasos, con número limitado de pacientes, pocos de ellos
multicéntricos y basados generalmente en series retrospectivas y con criterios no
uniformes.

Los eventos embolicos además son fenómenos precoces en la endocarditis

infecciosa, ocurriendo con mayor frecuencia en la primera semana del diagnóstico y
a pesar del tratamiento antimicrobiano adecuado, por lo que sólo es posible
prevenirlos mediante el tratamiento quirúrgico precoz, de ahí la importancia de poder
predecir el riesgo embólico precozmente.

El desarrollo de estudios prospectivos, que incluyan un número elevado de

pacientes, con criterios de diagnóstico y manejo uniformes puede contribuir al
desarrollo de modelos predictivos de riesgo embólico en la endocarditis infecciosa.
Esto podría contribuir a su prevención desde el diagnóstico y apoyar la toma de
decisiones terapéuticas en cada caso.

Todo ello, unido a que no se encuentran en el Hospital Clínico Quirúrgico “Lucía

Íñiguez Landín” referencias de estudios similares para poder determinar tales
cuestiones, motiva al autor a impulsar la realización del presente estudio planteando
como Problema científico el siguiente: ¿Cuál será el comportamiento de los
factores predisponentes de embolismo sistémico en endocarditis infecciosa en los
pacientes tratados en el servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Quirúrgico
“Lucía Íñiguez Landín” del Holguín en el periodo septiembre 2018 a septiembre
2021?
OBJETIVOS
Objetivo general.

Determinar el comportamiento de los factores predisponentes de embolismo

sistémico en endocarditis infecciosa en los pacientes tratados en el servicio de
Medicina Interna del Hospital Clínico Quirúrgico “Lucía Íñiguez Landín” del Holguín
en el periodo septiembre 2018 a septiembre 2021.

Objetivos específicos

1. Caracterizar socio demográficamente la muestra de estudio en cuando a:

edad, sexo, y zona de residencia.
2. Determinar el tipo de EI y las enfermedades asociadas (Comorbilidad): HTA,
Diabetes, Dislipemia, Neoplasias.
3. Determinar el comportamiento de los factores predisponentes del embolismo
sistémico en la endocarditis infecciosa.
4. Determinar el criterio patológico: microorganismos o lesiones patológicas.
5. Determinar el desarrollo de otras complicaciones asociadas a la EI y
localizaciones de las afectaciones por el embolismo sistémico.
MARCO TEORICO
Marco teórico.

Endocarditis infecciosa. Definición clínica, características fundamentales y

principales complicaciones.

La endocarditis infecciosa es una infección importante del endocardio, en particular

de las válvulas cardíacas. Durante mucho tiempo se la llamó endocarditis bacteriana.
Además de las bacterias, actualmente se sabe que la endocarditis infecciosa puede
estar causada por otros agentes microbiológicos.36

Los cambios producidos en la población susceptible de la enfermedad, en los

factores de predisposición y en la evolución de los microorganismos, explican los
cambios presentados en esta enfermedad. A pesar de los progresos realizados en
las últimas décadas, es una enfermedad cuyo diagnóstico y tratamiento continúan
siendo difíciles.36

Una lesión en el endotelio es la inductora de una trombogénesis que provoca que las
bacterias se puedan adherir y formar una vegetación. En los pacientes con
malformaciones cardíacas y con turbulencias o flujo anormal pueden producirse
fácilmente lesiones en el endotelio.36, 37

Los catéteres pueden traumatizar el endocardio8. Durante una bacteriemia, si hay

suficiente cantidad de bacterias que sobreviven en la sangre, éstas pueden
propagarse y adherirse al endocardio. Durante la trombogénesis se producen
depósitos de plaquetas, fibrina, células sanguíneas y se forman trombos asépticos. 37

Las bacterias se adhieren al trombo aséptico y por encima de estos organismos se

depositan plaquetas, fibrina y células inflamatorias, que provoca un aumento del
tamaño de la vegetación. Los microorganismos atrapados en la vegetación están
protegidos contra las células fagocitarias y los mecanismos de defensa.37

La endocarditis infecciosa está caracterizada por una inflamación del endocardio,

especialmente de las válvulas cardíacas, es una infección grave que suele estar
provocada por la colonización de bacterias. La infección causa la formación de
lesiones en la zona de la infección (vegetaciones), que puede dañar las estructuras
intracardíacas. Un paciente que presente insuficiencia cardíaca valvular o al que se
haya practicado un recambio de una válvula es particularmente vulnerable a
desarrollar endocarditis.38

La endocarditis infecciosa cursa por una variedad de signos y síntomas que

posibilitan el diagnóstico a la vez que confunden a los especialistas por su variedad
de manifestaciones.38

Entre ellas están la anorexia, la artralgia, dolor de espalda y mialgia, los escalofríos y
sudoración nocturna, presencia de dedos en palillo de tambor, ocurrencia de fiebre
sin causa aparente; malestar general, murmullos cardíacos nuevos o empeorados,
manifestaciones neurológicas, manifestaciones periféricas, como las lesiones de
Janeway (lesiones maculares pequeñas, indoloras, rojas y azules que aparecen en
las palmas de manos y las plantas de pies).38

Otros autores,39 han declarado que puede manifestar además: nódulos de Osler
(pequeños nódulos rojos, abultados y dolorosos en las yemas de los dedos de las
manos y los pies) y granos de Roth (pequeños puntos blancos que aparecen en la
retina y suelen estar rodeados de hemorragias). Presencia de petequias,
esplenomegalia, hemorragias en astilla debajo de las uñas y pérdida de peso.

Para esta enfermedad existen unos factores de riesgo que antes de 1970, se
circunscribían a la cardiopatía reumática, como el principal factor de riesgo cardiaco
predisponente en niños, al final del siglo XX las tasas de endocarditis bacteriana han
aumentado en el transcurrir del tiempo por una mayor sobrevida en la cardiopatía
congénita y un mayor uso de catéteres venosos centrales permanentes en los
pacientes críticamente enfermos.40

La patogenia de la endocarditis infecciosa surge como resultado de una serie de

complejas interacciones entre agentes patógenos, endotelio dañado, fibrina y
plaquetas. La superficie del endocardio se lesiona por la presencia de un flujo
sanguíneo turbulento en pacientes con cardiopatía congénita, o catéteres venosos
centrales permanentes; en el sitio de daño endotelial hay una respuesta en la que
hay depósito de fibrina, plaquetas y glóbulos rojos en el sitio de la lesión y formando
un trombo no infeccioso.40

Posteriormente se genera una bacteriemia transitoria o una fungemia (Evento menos

frecuente en la etiología de la patología) lleva a adherencia de patógenos,
desarrollando una vegetación infectada en una vaina protectora que aísla los
organismos de las defensas del huésped y permite una rápida proliferación del
agente infeccioso.40

Embolismo sistémico en endocarditis infecciosa. Localización y principales

consecuencias.

Los hallazgos clínicos en la endocarditis infecciosa también se pueden asociar a los

fenómenos patológicos subyacentes de la bacteriemia o la fungemia, con un riesgo
mayor hacia el desarrollo de valvulitis, respuesta inmunológica, y embolización. 40

A partir de los años 50, la presentación clínica clásica de la endocarditis infecciosa

(EI) ha ido variando en la frecuencia de signos y síntomas, debido al tratamiento
antibiótico incompleto o parcial con demora en el diagnóstico. En la actualidad, la
fiebre, la recidiva de la bacteriemia, la insuficiencia cardíaca y la embolización
sistémica son más comunes que las manifestaciones de hipersensibilidad periférica,
esplenomegalia y la aparición de un nuevo soplo de insuficiencia valvular.41

En cuanto a la embolización existe un alto riesgo de infección extracardíaca (por

ejemplo, osteomielitis o neumonía) o infarto a los grandes vasos y órganos; de allí
que se presenten síntomas de aparición súbita a nivelneurológico, renal,
gastrointestinal o pulmonar.42

La embolia pulmonar complica entre el 11 al 29% de las endocarditis infecciosa. En

un 60% de los casos se relaciona con la presencia de endocarditis en el corazón
derecho y son comúnmente múltiples como en el caso anteriormente descrito. El
tromboembolismo pulmonar es poco frecuente en el paciente pediátrico, con una
incidencia estimada en 0.9/100.000/año. El cuadro clínico depende del desarrollo del
embolismo, el grado de obstrucción vascular, la respuesta inflamatoria asociada y el
estado previo de la función cardiopulmonar.43

El paciente tiende a presentar en la evaluación radiológica inicial infiltrados

inespecíficos junto a aspectos adicionales a la presentación súbita como la fiebre
persistente y la hemoptisis. El AngioTAC permite confirmar la sospecha clínica lo
cual lo posiciona como opción diagnóstica determinante en el hallazgo de la
complicación descrita.44

El manejo del embolismo sistémico tiene bases en la resolución de endocarditis

infecciosa, por lo que la continuidad del manejo antibiótico es clave, así como el uso
de la terapia anticoagulante en el escenario reducción de los factores
predisponentes del embolismo.44

Para el embolismo sistémico el tratamiento anticoagulante no ha demostrado que

prevenga los embolismos en la endocarditis infecciosa y puede aumentar el riesgo
de hemorragia intracraneal. En los pacientes con endocarditis de válvula nativa, el
tratamiento anticoagulante se debe limitar a los pacientes que tengan una indicación
para ello independientemente de la endocarditis infecciosa.45

En los pacientes con endocarditis infecciosa de una válvula protésica que requiera
anticoagulación, esta se debe mantener con precaución. Está justificado suspender
temporalmente la anticoagulación en casos de embolismo cerebral con hemorragia o
aneurisma micótico, hasta que la complicación se haya resuelto. Cuando se planea
realizar cirugía cardíaca, el tratamiento anticoagulante oral se debe sustituir por
heparina.42-45

Hasta la fecha no hay datos de estudios controlados que apoyen la cirugía en caso
de embolización o de grandes trombos residuales. Las vegetaciones grandes,
especialmente en la valva anterior mitral, se asocian con un riesgo de embolismo
mayor. El aumento de tamaño de las vegetaciones también identifica a un grupo de
pacientes con mayor riesgo de complicaciones. La persistencia de vegetaciones es
frecuente tras un tratamiento con éxito de la endocarditis infecciosa y no se asocia
necesariamente con complicaciones tardías. 42-45

El embolismo séptico destructivo, deletéreo y con afectación multiórganos, es una

forma de presentación actual de los cuadros clínicos agresivos de esta enfermedad;
sus efectos pueden ser fatales a pesar de la organización, las decisiones rápidas y
muy precisas del equipo multidisciplinario, que corresponde a estos enfermos de
extrema gravedad, con peligro inminente para su vida.46

La fisiopatología del evento embólico se ha achacado a la fragmentación de la

vegetación resultado del flujo turbulento generado. Investigaciones recientes han
demostrado que la bacteriemia “per se” es un factor de riesgo para eventos
embólico, dado que el mismo proceso inflamatorio induce cambios procoagulantes y
activación de células endoteliales mediante citoquinas que causan aumento de la
agregación plaquetaria y generación de trombina en la superficie del endotelio
favoreciendo la embolia.47, 48

Los accidentes cerebrovasculares son la complicación más grave y se asocia a

aumento de mortalidad y morbilidad75. Los factores de riesgo descritos asociados a
embolias sistémicas han sido múltiples y con resultados contradictorios posiblemente
debido a las diferentes características de los estudios a lo largo de los años.49

La incidencia de eventos embólicos es mayor con vegetaciones de mayor tamaño y

más movilidad aunque esto se objetivado sólo en algunas series. En un estudio
prospectivo llevado a cabo por Dayer, et. al.50 de 105 pacientes se objetivó que las
vegetaciones mayores de 10mm embolizaban más, esto no ocurría cuando la
afectación era aórtica o se trataba de una una válvula protésica.

En un análisis retrospectivo de 204 con ETE llevado a cabo por Njuguna, et. al.51 se
usó un score combinado de tamaño, movilidad, extensión y consistencia de la
vegetación encontrando en el análisis multivariante mayor riesgo embólico asociado
a estas características.

También otro estudio retrospectivo usando ETE en 118 pacientes llevado a cabo por
Fauchier, et. al.,52 encontraron en el análisis multivariante un mayor riesgo embólico
para vegetación mayores a 10mm y localizadas en la válvula mitral.

En el estudio desarrollado por Cahill, et. al.,53 con 178 pacientes valorados por ETE
y considerando también los embolismos silentes se objetivó relación tanto con la
detección de la vegetación en la ETE (43% eventos embolicos en pacientes con
vegetación vs 20% en pacientes con vegetación no visible), como con vegetaciones
mayores de 10mm (60% vs 23%) y con mayor movilidad (62% vs 20%) confirmando
que eran factores predictores de embolismos independientes. Los eventos embolicos
fueron particularmente frecuentes en vegetaciones por encima de 15mm.

En contrapartida se han publicado otros estudios que no encuentran esta relación

como el caso de Lutas, et. al.,54 Steckelberg, et. al.,55 En estos estudios sólo se usó
ETT. Estudios realizado por De Castro, et. al.,56 usando ETE como el caso de no
encontraron como factor de riesgo las características de la vegetación, en este
estudio no se incluyeron los embolismos silentes y el número de pacientes fue
pequeño.

En la serie de Vilacosta, et. al.,57 las vegetaciones de más de 10 mm tenían mayor

incidencia de embolismo en el caso de la infección por estafilococos y afectación de
la válvula mitral, en este estudio el 65% de las embolias se produjeron en las
primeras dos semanas de inicio del tratamiento y se objetivó además que sufrir una
embolia previa al tratamiento en un factor de riesgo para una nueva embolia.

Un metaanálisis reciente sobre los estudios publicados confirma el tamaño de la

vegetación como factor riesgo de eventos embólicos, en algunos casos limitado a
pacientes con afectación mitral o infección por [Link].58
Respecto a la localización de la vegetación son muchos los estudios que sugieren
que la localización mitral se asocia con mayor riesgo de embolismo como el de
Mugge, et. al.,59 el mecanismo por el que esto ocurre es desconocido y en estudios
más recientes no se ha encontrado esta asociación, como los realizados por
Wallace, et. al.,60 y Vilacosta, et. al.22

Se ha encontrado mayor riesgo embólico en endocarditis derechas sin embargo no

confirmado en estudios multivariantes ya que se trataba de estudios con pocos
pacientes.61 La afectación mulivalvular también se ha asociado con mayor riesgo
embólico y peor pronóstico, en el estudio de Rohmann, et. al.,62 se objetivó que en
afectación bivalvular existía un 50% de riesgo embólico y 10% de mortalidad, los
factores de riesgo de embolismo en el análisis mulivariante fueron afectación de
válvula mitral, vegetación bivalvular y tamaño mayor a 10mm.

La relación entre riesgo embólico, tamaño de vegetación y tipo de microorganismo

también ha sido ampliamente debatido, se ha relacionado S aureus y más
recientemente [Link] con incremento de riesgo embólico.63

El estudio de Thuny, et. al.,64 un estudio multicéntrico prospectivo de una cohorte

Europea que incluyo 384 pacientes valorados con ETE encontró como factores
independientes asociados a embolia la infección por S. aureus y [Link]
considerando todas las embolias y las vegetaciones mayores a 10mm y con gran
movilidad cuando se consideraban sólo las embolias producidas tras el inicio del
tratamiento.

La endocarditis infecciosa fúngica también se han descrito con mayor riesgo

embólico en una revisión publicada de 270 pacientes donde se produjeron un 45 %
de embolias arteriales periféricas, un 17 % en circulación cerebral y un 16 % a nivel
femoral.65

Basado también en aspectos fisiopatológicos del proceso embólico se ha publicado

un estudio sobre 145 pacientes que relaciona la presencia de metaloproteinasas de
la matriz extracelular (sobretodo MMP-9), enzimas que se encargan de su
degradación y que se han relacionado también con mayor riesgo embólico por mayor
tendencia a la fragmentación de la vegetación cuando sus niveles son muy elevados
(los niveles de MMP-9>167ng/mL al ingreso fueron un factor de riesgo independiente
en este estudio)95 Igualmente se ha publicado también un estudio de 76 pacientes
que relaciona los niveles plasmáticos de adhesinas solubles como E y P selectina
que reflejan la disfunción endotelial subyacente con un mayor riesgo embólico.66

El tratamiento antimicrobiano adecuado es la única terapia que ha demostrado

reducir el riesgo embólico. Así, como se ha comentado anteriormente, el tratamiento
antimicrobiano eficaz contribuye a la reducción de estas complicaciones, aunque su
efecto parece que no es protector hasta transcurridos varios días, en ese periodo,
sólo el tratamiento quirúrgico puede evitar que se produzcan nuevos embolismos.67

Según el Consenso de endocarditis infecciosa,68 pesar de los avances introducidos

en las últimas décadas en el manejo de la endocarditis infecciosa su mortalidad
continúa siendo elevada. Los embolismos sistémicos son la complicación
extracardíaca más frecuente y con gran impacto en el pronóstico de los pacientes.
Los factores de riesgo de embolismos propuestos a lo largo de los años han sido
múltiples y con resultados contradictorios, por lo que en el momento actual la
predicción del riesgo individual es muy difícil.

Los estudios disponibles actualmente sobre factores de riesgos de eventos

embólicos son escasos, con número limitado de pacientes, pocos de ellos
multicéntricos y basados generalmente en series retrospectivas y con criterios no
uniformes.68

Los eventos embólicos además son fenómenos precoces en la endocarditis

infecciosa, ocurriendo con mayor frecuencia en la primera semana del diagnóstico y
a pesar del tratamiento antimicrobiano adecuado, por lo que sólo es posible
prevenirlos mediante el tratamiento quirúrgico precoz, de ahí la importancia de poder
predecir el riesgo embólico precozmente.68
La cirugía precoz se recomienda actualmente en las guías internaciones de práctica
clínica para la prevención de eventos embólicos sin embargo estas
recomendaciones tienen aún bajo nivel de evidencia. El desarrollo de estudios
multicéntricos prospectivos, que incluyan un número elevado de pacientes, con
criterios de diagnóstico y manejo uniformes puede contribuir al desarrollo de
modelos predictivos de riesgo embólico. Esto podría contribuir a su prevención
desde el diagnóstico y apoyar la toma de decisiones terapeúticas como una cirugía
precoz con el fin de prevenirlos.68
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño metodológico.

Se realizó una investigación observacional descriptiva de corte transversal y carácter

prospectivo con el objetivo de determinar el comportamiento de los factores
predisponentes de embolismo sistémico en endocarditis infecciosa, en los pacientes
tratados en el servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Quirúrgico “Lucía
Íñiguez Landín” del Holguín en el periodo septiembre 2018 a septiembre 2021.

Universo y muestra

La población se estructuró a partir de todos los pacientes atendidos en la Sala de

Medicina Interna del Hospital Clínico Quirúrgico Provincial “Lucía Iñigiez Landín” de
Holguín en el período septiembre 2018 a septiembre de 2021.

Mientras que la muestra la constituyeron 50 pacientes seleccionados por el

procedimiento de aleatoriedad simple que al ser un padecimiento de poca frecuencia
se considera una casuística estadísticamente factible y significativa. Los casos de
estudio cumplieron con los criterios de inclusión-exclusión para el estudio que se
describen a continuación:

Criterios de Inclusión

▪ Pacientes que brinden consentimiento informado

▪ Pacientes con endocarditis infecciosa diagnósticada por el especialista

Criterios de Exclusión

▪ Se excluirán todas aquellos pacientes que no cumplieron los criterios de

inclusión antes expuesto

Criterio de salida

▪ Fallecimiento
 ▪ Traslado a otra institución hospitalaria

Los métodos de investigación propuestos en el estudio serán los siguientes:

Análisis documental (modelo de vaciamiento de datos anexo 2): fue la fuente

primaria de información al determinar en cada caso los factores predisponentes de
embolismo sistémico en endocarditis infecciosa, los que aportaron el comportamiento
de las particularidades de estos a fin con las variables e indicadores ya predefinidos.

Encuesta (anexo 3): constituyó la fuente secundaria de información y facilitó la

obtención de información no existente en los registros médicos sobre las
características sociodemográficas de la muestra fundamentalmente. La encuesta
contó con los elementos necesarios y suficientes para obtener la información
sociodemográfica como son los datos correspondientes a edad, sexo, y zona de
residencia.

Análisis y síntesis: se utilizó en la elaboración del marco teórico de la investigación

y su actualización sistemática, con aplicación además en la determinación de las
variables de investigación como resultado de procesos analítico-sintéticos de las
investigaciones antecedentes consultadas sobre la endocarditis infecciosa con un
tránsito de lo internacional a lo nacional y luego a lo local.

Histórico-lógico: con utilidad en la conformación del marco teórico se determinó la

evolución en la problemática desde organismos internacionales hasta el nivel
contextual.

Métodos Estadísticos: el procesamiento de la información obtenida se logró a

través de la estadística descriptiva con tablas, gráficas y la determinación de valores
absolutos y el cálculo porcentual. Se utilizó el paquete estadístico SSPS13.0 para
Windows y una hoja de cálculo electrónico para el procesamiento de datos simples
en el análisis y discusión de resultados.
Operacionalización de variables:

Variable 1: Edad

Definición conceptual: variable cuantitativa discreta por intervalos distribuida en

seis grupos, según edades en años cumplidos reflejados en la historia clínica o carné
de identidad de cada paciente.

Escala:

_50-55

_56-60

_61-65

_66-70

_71-75

_76 y +

Fuente: Encuesta

Indicadores: Frecuencia absoluta (No.) Frecuencia relativa (%).

Variable 2: Sexo

Definición conceptual: variable cualitativa nominal dicotómica distribuida en dos

grupos, según sexo que consta en carné de identidad o historia clínica.

Escala:

_Masculino

_Femenino

Fuente: Encuesta

Indicadores: Frecuencia absoluta (No.) Frecuencia relativa (%).

Variable 3: Zona de residencia

Definición conceptual: variable cualitativa nominal politómica distribuida en tres
grupos, según zona de residencia del paciente.

Escala:

_Zona urbana

_Zona Suburbana

_Zona rural

Fuente: Encuesta

Indicadores: Frecuencia absoluta (No.) Frecuencia relativa (%).

Variable 4: Tipo de endocarditis infecciosa

Definición conceptual: variable cualitativa nominal dicotómica distribuida en dos

grupos, según zona de localización de la endocarditis infecciosa.

Escala:

_En derecha

_En izquierda

Fuente: Modelo de vaciamiento de datos

Indicadores: Frecuencia absoluta (No.) Frecuencia relativa (%). Odds ratio (RR) IC=
95 %.

Variable 5: Comorbilidad

Definición conceptual: variable cualitativa nominal politómica, distribuida en cinco

grupos, enfermedades asociadas a la endocarditis infecciosa.

Escala:

_HTA
_Diabetes

_Dislipemia

_Neoplasias

_Otras

Fuente: Modelo de vaciamiento de datos

Indicadores: Frecuencia absoluta (No.) Frecuencia relativa (%). Odds ratio (RR) IC=
95 %.

Variable 6: Factores predictores del embolismo sistémico en la endocarditis

infecciosa

Definición conceptual: variable cualitativa nominal politómica, distribuida en

dieciséis grupos, según presencia de factores predictores de la entidad.

Escala:

_Tamaño de vegetación

_Creatinina

_AclaramientoCreat

_Indice de Charlson

_Proteina C reactiva (PCR)

_Velocidad sedimentación glomerular (VSG)

_Enfermedad debilitante

_Patología colon

_Enfermedad valvular previa

_Cardiopatía previa

_IMA
_Fibrilación auricular

_Ictus previo

_Insuficiencia renal crónica y/o Hemodiálisis

_Enfermedad hepática

_Episodio de endocarditis infecciosa previa

Fuente: Modelo de vaciamiento de datos

Indicadores: Frecuencia absoluta (No.) Frecuencia relativa (%). Odds ratio (RR) IC=
95 %.

Variable 7: Criterio patológico

Definición conceptual: variable cualitativa nominal dicotómica distribuida en dos

grupos, según el criterio patológico predominante en la entidad.

Escala:

_Microorganismos

_Lesiones patológicas

Fuente: Modelo de vaciamiento de datos

Indicadores: Frecuencia absoluta (No.) Frecuencia relativa (%). Odds ratio (RR) IC=
95 %.

Variable 8: Presencia de otras complicaciones en la EI

Definición conceptual: variable cualitativa nominal politómica, distribuida en tres

grupos según complicaciones diagnosticadas en los casos.

Escala:

_Insuficiencia valvular severa

_Insuficiencia cardíaca

_Complicaciones perivalvulares
Fuente: Modelo de vaciamiento de datos

Indicadores: Frecuencia absoluta (No.) Frecuencia relativa (%).

Variable 9: Localización de las zonas más afectadas por el embolismo sistémico

Definición conceptual: variable cualitativa nominal politómica distribuida en cinco

grupos, según la zona afectada por el embolismo sistémico en pacientes con EI.

Escala:

_Cerebro

_Bazo

_Riñones

_Ojos

_Corazón

Fuente: Resultados de exámenes complementarios

Indicadores: Frecuencia absoluta (No.) Frecuencia relativa (%).

Técnicas de recolección, procesamiento y análisis de la información.

La información se recogió a través de técnicas ya expresadas. Se elaboró y se aplicó

una encuesta (anexo 3) a los pacientes para confirmar datos sociodemográficas y los
elementos propios del comportamiento de las complicaciones se obtuvieron mediante
Modelo de vaciamiento de datos (anexo 2).

La información recopilada se procesó en forma computarizada. Los datos se

procesaron en microcomputadora Laptop, utilizando el paquete estadístico SPSS
versión 15.0 para Windows, realizándose estadística descriptiva con distribuciones
de frecuencia y por ciento. Los resultados se expresaron en texto y tablas.
Para determinar el grado de asociación entre las variables cualitativas se utilizó el
Odds Ratio que se define como la razón de la razón de los expuestos al factor que
enferman sobre la razón de los no expuestos al factor que enferman determinando el
grado de asociación según el resultado de RR con IC=95 %.

Aspectos éticos de la investigación:

Basado en lo establecido en la Declaración de Helsinki,69 para la realización de

estudios investigativos en seres humanos, se les informó a los pacientes que su
participación es de forma voluntaria, que no representará ningún compromiso y que
tendrán la total libertad de aceptarlo o no, y se les explicó que los datos obtenidos
solo serán utilizados con fines investigativos, y el anonimato en la información
brindada.

Para ello se les entregó a firmar el acta de consentimiento informado, que aparece
como anexo 1. Toda la información que se procesó y se utilizó en este estudio, se
conservará bajo los principios de máxima confidencialidad y en ningún caso se
revelará la identidad de las personas involucradas.

Para la realización de esta etapa de la investigación como requisito científico se

tuvieron en cuenta las siguientes consideraciones éticas:

▪ Justicia: no se estableció diferencia entre los individuos, solo los que

redunden en beneficio de la colectividad.

▪ Respeto a las personas: hubo autodeterminación de las personas en el

estudio y a proteger a aquellas con capacidad disminuida. En resumen se
debe obtener el consentimiento informado, autorización de los pacientes y
familiares para participar en la investigación o sus representantes legales en
caso de no estar capacitada para emitir tal autorización.
 ▪ Beneficencia: se maximizaron los beneficios y minimizaron los riesgos; es
decir, se protegió a los participantes de riesgos.

Se informó además, a la Dirección del Servicio de Medicina Interna, como a su

Comité de Ética de las investigaciones en el Hospital Clínico, y se les explicó
detalladamente los objetivos de esta investigación, solicitando de ellos su
autorización para realizarla, así como se previó una rendición de cuenta ante ellos
con periodicidad.
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS
Discusión de resultados.

En cuanto a la edad y el sexo en pacientes con endocarditis infecciosa, similares

resultados se encontraron en estudio desarrollado en el Hospital “Hermanos
Almejeiras”,35 destacándose que predominaron pacientes del sexo masculino en un
75 %, con mayor incidencia en los menores de 60 años para un 67,6 %, estadística
congruente con los hallazgos científicos.

En todos los estudios epidemiológicos de la endocarditis infecciosa, la proporción

varones-mujeres es de 1,7 - 2:1, así lo demuestran Mylonakis E, et. al.,70 en su serie
de estudio, existiendo mayor predominio en el sexo masculino con un pico de
incidencia de 14,5 episodios por cada 100 000 personas en paciente entre 70 y 80
años. Última cuestión no compartida en los resultados investigativos.

Por otra parte, Karchmer,71 plantea que la incidencia de EI con respecto a la edad
aumentaba de manera progresiva después de los 30 años y aumentaba de 15 a 30
casos por cada 100 000 personas al año hacia la sexta y octava década de la vida.
Resultados que repercuten en relación a lo hallado por el autor, pues antes de los 50
años está el peso de la serie de casos con endocarditis infecciosa.

En el International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study (ICE-

PCS),72 un estudio multicéntrico y prospectivo en el que se recogieron datos de 2.781
pacientes con endocarditis infecciosa presentó una edad media de 57,9 ± 15 años.
La edad de incidencia de la patología está asociada a que según varios autores en
los últimos años aumento la edad de presentación con alta incidencia (50 %) en
mayores de 50 años.

Para el investigador queda claro que en la epidemiología de la endocarditis

infecciosa,72 que hay movimientos importantes en cuanto a la edad de presentación
con predominio de pacientes jóvenes, aunque se ven casos de significancia
estadística en los adultos mayores, cuestión que encuentra respaldo en el acelerado
envejecimiento poblacional. No obstante, en un consenso internacional,68 de
incidencia de casos entre 1-6/100 000 habitantes se constata que 3-4 de esos
pacientes son del sexo masculino, lo que refuerza los resultados investigativos.
Sobre el particular de la zona de residencia en el X Congreso Nacional ANCISSSTE,
publicado en resúmenes por la Revista Mexicana de Cardiología,73 se destaca que
entre el 75-90 % de los casos son propios de contextos urbanos, más que de rurales,
donde es muy escaso encontrar este tipo de patologías.

De igual manera quizás en los países y en concreto donde más se estudia la

endocarditis infecciosa es en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Sobre ello
destacan Kazelian y colaboradores,74 que son los pacientes citadinos los más
afectados por la endocarditis infecciosa y aunque no hay consenso total en este
criterio sobre la base de evidencia científica, los autores consultados destacan que la
relación está entre 4x1 de urbano a rural.

De igual manera Volpato y otros,75 lo mismo declararon en el año 2021 en la ciudad

de Buenos Aires en la publicación de la Revista Medicina, reforzando el criterio que
en Argentina es un contexto de alta incidencia donde los hospitales urbanos y los
pacientes urbanos so prevalentes.

Los especialistas destacan que la HTA está completamente asociadas a las

patologías cardiacas en toda su extensión y la endocarditis infecciosa no es la
excepción.76 De hecho se relaciona a la HTA también con el embolismo sistémico,
fundamentalmente con la hipertensión pulmonar.22, 40, 41 Este criterio revela la
correlación entre la HTA como una patología de base importante en el riesgo de
ambas entidades de estudio considera el autor.

Investigación de presentación de caso clínico realizada por Candelario, 77 evidenció

que la hipertensión arterial grave fue la patología de base trascendente que impulsó
el embolismo sistémico en el paciente con endocarditis infecciosa.

En la presentación del caso clínico de Presentamos el caso de una mujer de 81

años, con buen nivel cognitivo e independiente para las Actividades Básicas de la
Vida Diaria con antecedentes médicos de Chofre,78 se constató que la HTA estaba
como mayor comorbilidad,asociada a Diabetes mellitus tipo 2, y Valvulopatía mitral;
todos los padecimientos cardiacos con predisponente en la hipertensión.

En estudio de Pompa y colaboradores,79 desarrollado en el Instituto de Cardiología y

Cirugía Cardiovascular, se constató que la presencia de las vegetaciones se detectó
en su mayor parte en cavidades izquierdas y válvulas nativas. A su vez el porcentaje
de detección de las vegetaciones se incrementó significativamente a lo largo de
estos años, en parte por una mayor disponibilidad de ecocardiograma
transesofágico, el cual ha permitido destacar sin lugar a dudas el predominio
izquierdo en la localización de la endocarditis infecciosa.

La endocarditis es poco frecuente en sitios de escaso gradiente y frecuente en zonas

de presión elevada como es la localización izquierda y asienta más frecuentemente
sobre una insuficiencia valvular que sobre una estenosis pura.80, 81

Los microorganismos atrapados mayormente en la zona izquierda dan lugar a la

formación de grumos de tejido dentro del corazón y sobre las válvulas cardíacas.
Estos grumos se denominan vegetaciones las que a su vez son peligrosas porque
pueden desprenderse y penetrar en la corriente sanguínea dando origen a la
embolización.82

Se pueden dar fenómenos embólicos entre el 20 y el 50% de los casos de

endocarditis infecciosa, si bien muchos de ellos son asintomáticos. El cerebro y el
bazo son los lugares más frecuentes de embolia de la endocarditis infecciosa
izquierda, refiere Vilacosta.22

Un ensayo clínico multicéntrico prospectivo de Chan, et. al.,83 sobre 115 pacientes
con endocarditis izquierda a los que se administró 26 ácido acetilsalicílico (AAS al
altas dosis 325 mg) frente a placebo, no demostró diferencias en tasa de embolismos
(28,3 % vs 20 %) ni cambios en el tamaño de las vegetaciones y sí una mayor tasa
de complicaciones hemorrágicas.

En el único ensayo clínico existente llevado a cabo por Kang, et. al.,84 se
rabdomizaron 76 pacientes con endocarditis infecciosas 70 izquierdas, con
enfermedad valvular significativa y vegetaciones grandes, 37 de ellos a cirugía en las
primeras 48h y 39 de ellos a tratamiento convencional, de estos, 30 se operaron
durante el ingreso o durante el seguimiento, el “end point” combinado de muerte por
cualquier causa, evento embólico o recurrencia a los 6 meses fue del 3 % en grupo
de cirugía precoz.

El 28 % en el de tratamiento convencional basado principalmente en el descenso de

riesgo embólico sin embargo los pacientes estudiados tenían un riesgo bajo (jóvenes,
poca morbilidad, predominio de S. viridans) lo que limita la aplicación de los
resultados a otros pacientes. No hubo diferencias de mortalidad por cualquier causa
a los 6 meses.84

Según los criterios de Duke modificados,85 nuestro paciente cumplía con tres criterios
mayores y uno menor de endocarditis infecciosa de los criterios clínicos y con un
criterio microbiológico, considerándose como un caso definitivo.86

Clásicamente, esta enfermedad tenía lugar en pacientes jóvenes con valvulopatía

reumática y los microorganismos eran y son aún predominantes entre los que
destacan los estreptococos orales sensibles a la penicilina. Este perfil de paciente es
todavía el habitual en países en vías de desarrollo destaca.87

De manera similar, otro estudio multicéntrico y prospectivo llevado a cabo en

Francia,88 que recogió a 497 pacientes, mostró que el criterio clínico más prevalente
en pacientes entre 35 y los 79 años, fueron los microorganismos, con mayor
incidencia del S. aureus.

La endocarditis infecciosa consiste en opinión de Enamorado Anaya AR y

colaboradores,89 publicado en la Revista de Ciencias Médicas de Pinar del Río, de
hecho en la invasión y proliferación de los microorganismos sobre el endocardio.
Existen factores relacionados con el huésped (anatomía cardíaca, daño endotelial
previo, sistema inmune) que predisponen a presentar EI. Asimismo, una amplia
gama de microorganismos (principalmente bacterias y hongos) pueden invadir el
endotelio vascular, utilizando diferentes mecanismos patogénicos y accediendo
desde diferentes focos de infección (puertas de entrada).

La colonización y proliferación de microorganismos sobre esta lesión, y la llegada

posterior de elementos inflamatorios forma la entidad patológica más importante de
la endocarditis infecciosa, que es la vegetación. Por otra parte, cabe destacar que
existen algunos microorganismos como S. aureus y S. bovis capaces de invadir y
colonizar el endocardio sano directamente destacan Allende y colaboradores.90

Igualmente en estudio de Polo Lecca y otros,91 los resultados de los hemocultivos

han sido considerados criterios mayores para el diagnóstico, sin embargo, en
muchos casos no siempre se logra aislar el germen causal. Esto provoca un dilema
diagnóstico y terapéutico. Así ocurrió en el 12,6 % de los casos. Aunque se pudieron
identificar microrganismos en el resto de los pacientes, con predominio el
Staphylococcus aureus (21,4 %) y Streptococcus viridans (18,5 %).

Estudio de Gálvez Acebal J,92 demostró que indudablemente el criterio clínico

prevalente fue microbiológico, los microorganismos más frecuentes fueron
Staphylococcus aureus (19,6 %) seguido de los Streptococcus grupo viridans (19 %)
Staphylococcus coagulasa negativos (16,5 %) y Enterococcus sp. (13,6 %). Un 7,9 %
de las cepas de S aureus fueron resistentes a meticilina.

La complicación más frecuente de endocarditis infecciosa es considerada por

algunos autores,93 la insuficiencia cardíaca, seguida del deterioro valvular. Es más
frecuente en la infección de la válvula aórtica que en la de la mitral; sobre todo
cuando el embolismo de fragmentos de vegetaciones en el árbol coronario puede
causar un infarto agudo de miocardio.

Vilar García y otros,39 destacan que hay que vigilar los signos de insuficiencia
cardiaca y buscar estigmas periféricos clásicos como petequias en la piel, la
conjuntiva o la mucosa oral, hemorragias en astilla, nódulos de Osler (nódulos
subcutáneos dolorosos que aparecen a menudo en los pulpejos de los dedos),
lesiones de Janeway (lesiones eritematosas, hemorrágicas o pustulosas, no
dolorosas que se suelen ver en palmas y plantas) y esplenomegalia.
Los accidentes cerebrovasculares son la complicación más grave y se asocia a
aumento de mortalidad y morbilidad en pacientes con embolismo sistémico en
endocarditis infecciosa, al ser el cerebro un órgano diana importante y frecuente en
este tipo de casos.94

Se producen complicaciones neurológicas sintomáticas en un 15-30% de los

pacientes con EI y suelen ser consecuencia de embolizaciones desde las
vegetaciones.95, 96 La presentación clínica es variable y puede incluir múltiples
síntomas o signos en el paciente aunque predominan los signos focales y los
accidentes cerebrovasculares isquémicos.

También se pueden producir accidentes isquémicos transitorios, hemorragia

intracraneal o subaracnoidea, absceso cerebral, meningitis y encefalopatía tóxica.
Hasta en el 35-60% de los pacientes detectan por técnicas de imagen episodios
embólicos cerebrales clínicamente silentes.97

Las complicaciones neurológicas se asocian a un exceso de morbimortalidad. El

diagnóstico rápido y el inicio de un tratamiento antibiótico adecuado son esenciales
para prevenir un primer evento. La endocarditis infecciosa por [Link], la longitud y
la movilidad de la vegetación se asocia más frecuentemente a complicaciones
neurológicas.98

Burgos, et. al.,99 demostró que en 469 pacientes (27,4 %) se produjeron

complicaciones a nivel del sistema nervioso central, la mayoría de ellas, 245 (14,3 %)
como accidentes cerebrovasculares embólicos isquémicos, seguido de
encefalopatías en 160 pacientes (9,3 %), meningitis 39 (2,3 %), accidentes
cerebrovasculares embólicos Hemorrágicos en 27 pacientes (1,6 %) y accidentes
cerebrovasculares hemorrágicos no embólicos en 53 pacientes (3,1 %), en 10 (0,6
%) se produjeron abscesos cerebrales.
CONCLUSIONES
Conclusiones

La epidemiología de la endocarditis infecciosa ha cambiado en cuanto a la edad pero

en materia de género se mantiene como prevalente el sexo masculino. El criterio
patológico prevalente es sobre la base de microorganismos, con presencia
mayoritaria de complicaciones como la insuficiencia cardiaca, con una incidencia
mayor de pacientes con endocarditis infecciosa izquierda, impactando en el cerebro y
corazón como órganos diana el embolismo sistémico. Los factores predisponentes
de mayor interés que reveló el estudio fueron la Enfermedad valvular previa y el
Tamaño de vegetación, con comorbilidad de base en la hipertensión arterial
correlacionado tanto con la endocarditis infecciosa como en el embolismo sistémico.
RECOMENDACIONES
Recomendaciones

Se recomienda socializar los resultados del estudio a través de publicaciones y

eventos científicos.
BIBLIOGRAFÍA
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ANEXOS
Anexos

Anexo 1. Acta de consentimiento informado

Paciente:______________________________________________

A través de este documento deseo expresar que se me ha explicado que se realiza

esta investigación con el propósito de: Determinar el comportamiento de los factores
predisponentes del embolismo sistémico en la endocarditis infecciosa, conozco
también que mi participación contribuirá al mejor estudio y comprensión de este
problema de salud y que los resultados de la investigación serán utilizados para el
beneficio de la sociedad.

Se me ha informado que los datos solo serán conocidos por los investigadores y no
serán revelados a ninguna persona sin mi autorización, ni serán utilizados en otras
investigaciones no relacionadas con estas. Conozco que de este estudio no se
obtendrán beneficios económicos ni para mí ni para los investigadores que la
realizan y que puedo abandonar la misma en el momento que así lo decida.

Sobre la base de lo antes planteado en este documento y habiendo aclarado todas

mis dudas, expreso mi disposición a participar en esta investigación ofreciendo todos
los datos que se me soliciten.

Y para que así conste, firmo el presente documento:

Firma: ________________ Fecha: ___/___/___

Médico: ___________________________ Firma: ________________

 Anexo 2. Modelo de vaciamiento de datos.

No. Comorbilidad Localización Factores Criterio Otras complicaciones Zona de afectación

predictores patológico
Anexo 3. Encuesta para determinar las características sociodemográficas de la
muestra en el estudio de comportamiento de los factores predictores del
embolismo sistémico en la endocarditis infecciosa. Hospital Clínico Quirúrgico
Provincial “Lucía Iñigiez Landín” Holguín 2019-2021.

Estimado paciente la presente encuesta se realiza con el objetivo de determinar las

características sociodemográficas en el estudio del comportamiento de los factores
predictores del embolismo sistémico en la endocarditis infecciosa. Hospital Clínico
Quirúrgico Provincial “Lucía Iñiguez Landín” Holguín 2019-2021.

Gracias de antemano por su colaboración.

Marque con una X en cada caso que se corresponda con su información personal:

1. Edad:

_50-55

_56-60

_61-65

_66-70

_71-75

_76 y +
2. Sexo

_Masculino

_Femenino

3. Zona de residencia:

_Zona urbana

_Zona Suburbana

_Zona rural
Anexo 5. Acta del Consejo Científico Asesor. Aval de

resultados de la investigación concluida.

En sesión ordinaria del Consejo Científico efectuada el: ___________________ se

presentan los resultados de la investigación:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Del autor principal: Dr._____________________________________.

En la evaluación de la investigación se determinó que:

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_______________________

Presidente CC
.