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.17 Formulario1 2

El documento es una solicitud de tarjeta de identidad para un extranjero, Imran El Hadi, de nacionalidad marroquí, que reside en Vilafranca del Penedés, España. Incluye información personal del solicitante, así como detalles sobre su situación legal en España y la opción de consentimiento para comunicaciones electrónicas. También se especifican los tipos de documentos solicitados y la firma del solicitante.

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El documento es una solicitud de tarjeta de identidad para un extranjero, Imran El Hadi, de nacionalidad marroquí, que reside en Vilafranca del Penedés, España. Incluye información personal del solicitante, así como detalles sobre su situación legal en España y la opción de consentimiento para comunicaciones electrónicas. También se especifican los tipos de documentos solicitados y la firma del solicitante.

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EX-17

03
Solicitud de Tarjeta de Identidad
Espacios para sellos
de Extranjero (TIE) de registro
(LO 4/2000 y RD 557/2011)

1) DATOS DEL EXTRANJERO/A

PASAPORTE GT3479589 N.I.E. Z -- 3384662 - X


1er Apellido EL HADI 2º Apellido

Nombre IMRAN Sexo(1) H M ■


Fecha de nacimiento(2) 07 03 2025 Lugar VILAFRANCA DEL PENEDES País ESPAÑA

Nacionalidad MARRUECOS Estado civil(3) S ■ C V D Sp

Nombre del padre EL HASSAN Nombre de la madre SAMIRA


Domicilio en España RBLA GENERALITAT Nº 51-53 Piso 2º2ª

Localidad VILAFRANCA DEL PENEDES C.P. 08720 Provincia BARCELONA


Teléfono móvil +34 602 07 96 69 E-mail
Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS Título(4)

2) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD (5)

Nombre/Razón Social DNI/NIE/PAS


Domicilio en España Nº Piso
Localidad C.P. Provincia
Teléfono móvil E-mail
Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS Título(4)

3) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

Nombre/Razón Social DNI/NIE/PAS


Domicilio en España Nº Piso
Localidad C.P. Provincia
Teléfono móvil E-mail

□ CONSIENTO que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electrónicos (6)
IMARN EL HADI
Nombre y apellidos del titular…………………………………………………………………………………………………………

4) DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD(7)

4.1. TIPO DE DOCUMENTO (art. 210)


□ TARJETA INICIAL □ MODIFICACIÓN DE SITUACIÓN LEGAL, LABORAL O PERSONAL
□ RENOVACIÓN DE TARJETA □ DUPLICADO POR ROBO, EXTRAVÍO, DESTRUCCIÓN O INUTILIZACIÓN

4.2. SITUACIÓN EN ESPAÑA


□ Estancia por estudios, investigación-formación, intercambio, prácticas o voluntariado
□ Residencia temporal y trabajo por cuenta propia
□ Familiar de Titular de autorización de estancia de larga duración
□ Residencia temporal y trabajo de transnacionales de servicios
□ Residencia temporal no lucrativa
□ Residencia temporal con excepción de la autorización de trabajo
□ Residencia temporal por reagrupación familiar
□ Residencia temporal por circunstancias excepcionales
□ Residencia temporal y trabajo por cuenta ajena
□ Residencia temporal y trabajo por circunstancias excepcionales
□ Residencia temporal y trabajo para investigación
□ Residencia de larga duración
□ Residencia temporal y trabajo de profesionales altamente cualificados Tarjeta azul-UE
□ Residencia de larga duración-UE
□ Residencia temporal y trabajo de duración determinada
□ Autorización de trabajo transfronterizo
□ Otros…………………………………………………………….…………………. (especificar)

□ NO CONSIENTO la consulta sobre mis datos y documentos que se hallen en poder de la Administración (en este caso, deberán aportarse los documentos
correspondientes) (8)

VILAFRANCA DEL PENEDES


………..………..….……………, 21 de ………..…….……….…..
a …..... JULIO 2025
de ………….

FIRMA DEL SOLICITANTE ( o representante legal, en su caso)

SR/SRA. DELEGADO/A O SUBDELEGADO/A DEL GOBIERNO EN LA ...


DIRIGIDA A ……………………………………………………………………….…………………………Código BARCELONA
DIR3……………….. PROVINCIA ……………………EX - 17

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