DATOS DE ENTRADA PARA ELABORACIÓN DE CUENTAS DE COBRO

ALCALDÍA LOCAL DE USME

TIPO DE INFORMACIÓN DESCRIPCIÓN DATOS A DILIGENCIAR

Número de contrato: 654-2024
Información general Valor mensual: $ 5,300,000
Fecha elaboración del documento: 2 de septiembre de 2024
Fecha inicial: 1 de agosto de 2024
Fecha final: 31 de agosto de 2024
Información periodo a
Valor por cobrar: $ 5,300,000
cobrar
Pago número: 3
Total pagos: 5
PIN 1: 72132367
Fecha de pago 1: 20 de agosto de 2024
Información planilla de Periodo 1: agosto
aportes parafiscales PIN 2:
Fecha de pago 2: N/A
Periodo 2: N/A
Tiempo prorrogado (Meses)
Tiempo prorrogado (Días)
Fecha final con prórroga(s)
Información prórrogas,
Valor total adición(es) N/A
adiciones y suspensiones
Fecha inicio de la suspensión: N/A
Fecha fin de la suspensión: N/A
Fecha final del contrato 23 de octubre de 2024

Los cuadros en color rojo son de OBLIGATORIOS diligenciamiento

Los cuadros en amarillos son opcionales dependiento la situación de cada contrato
TRADA PARA ELABORACIÓN DE CUENTAS DE COBRO
ALCALDÍA LOCAL DE USME

INSTRUCCIONES
Seleccione en la lista desplegable el número de su contrato
Valor mensual estipulado en el contrato (Esta casilla no se puede modificar)
Seleccione Fecha de radicación de la cuenta de cobro
Seleccione Fecha inicial del periodo a cobrar
Seleccione Fecha final del periodo a cobrar
Valor calculado por defecto (Esta celda no se puede modificar)
Seleccione en la lista desplegable el número de pago correspondiente
Selecciones en la lista desplegable el total de pagos del contrato
Digite el número de la planilla
Seleccione en la lista desplegable la fecha de pago
Seleccione en la lista desplegable el periodo pagado
Digite el número de la planilla 2 (sólo si aplica)
Seleccione en la lista desplegable la fecha de pago 2 (sólo si aplica)
Seleccione en la lista desplegable el periodo cotizado 2 (sólo si aplica)
Valor calculado por defecto (Esta celda no se puede modificar)
Valor calculado por defecto (Esta celda no se puede modificar)
Valor calculado por defecto (Esta celda no se puede modificar)
Valor calculado por defecto (Esta celda no se puede modificar)
Seleccione en la lista desplegable la fecha del inicio de la suspensión (sólo si aplica)
Seleccione en la lista desplegable la fecha del fin de la suspensión (sólo si aplica)

nto la situación de cada contrato

 1 August INFORME FINAL DE ACTIVIDADES 3
654-2024 31 August Período: DEL 1 AGOSTO AL 31 AGOSTO DE 2024
DATOS BÁSICOS DEL CONTRATO

TIPO DE CONTRATO Prestación de servicios profesionales y de apoyo a la gestión

No. CONTRATO Y FECHA 654-2024 24 de junio de 2024

NOMBRE DEL CONTRATISTA ALEJANDRO SANABRIA LOPEZ

TIPO (C.C-NIT) Y NO. DE IDENTIFICACIÓN C.C. No. 79,809,491

PLAZO DE EJECUCIÓN 4 MESES

VALOR TOTAL DEL CONTRATO $ 21,200,000

VALOR DEL PERIODO DE COBRO $ 5,300,000

No. DEL PROYECTO (IMPUTACIÓN PRESUPUESTAL) 1857

FECHA ACTA DE INICIO 24 de junio de 2024

PRÓRROGA N/A

ADICIÓN N/A

SUSPENSIÓN N/A

FECHA PREVISTA DE TERMINACIÓN (INCLUYENDO PRÓRROGAS Y

23 de octubre de 2024
SUSPENSIONES)

APOYAR TÉCNICAMENTE LAS DISTINTAS ETAPAS DE LOS PROCESOS DE COMPETENCIA DE

OBJETO DEL CONTRATO
LA ALCALDÍA LOCAL PARA LA DEPURACIÓN DE ACTUACIONES ADMINISTRATIVAS

Se prestó apoyo en las siguientes actividades para el MEDIO DE VERIFICACIÓN Y SU

OBLIGACIONES ESPECIFICAS ACTIVIDAD PRODUCTOS
área de parque automotor: UBICACIÓN FÍSICA Y/O VIRTUAL
1. Apoyo técnico en la verificación de diligenciamiento
en los pre operacionales
2. Apoyo en la elaboración de rutas eficientes para los
diferentes puntos de la localidad
3. Apoyo en el seguimiento en los desplazamientos de
1. Acompañar y apoyar al Alcalde (sa) Local los diferentes vehículos y equipos mediante GPS
ver informe ejecutivo-informe
o a quien este designe en las diligencias de Se prestó apoyo en las siguientes actividades para el formato f140 pre operacionales
personal de informacion
inspección, vigilancia y control. área de parque automotor:
1. Apoyo técnico en la verificación de diligenciamiento
en los pre operacionales
2. Apoyo en la elaboración de rutas eficientes para los
diferentes puntos de la localidad
3. Apoyo en el seguimiento en los desplazamientos de
2. Presentar al profesional responsable del los diferentes vehículos y equipos mediante GPS
área jurídica designado por el Alcalde Local
un plan de trabajo mensual que contenga
como mínimo la programación
No se requirió para el periodo no se requirio para el periodo N/A
georreferenciada de las actividades a llevar a
cabo en el territorio al igual que el tiempo de
dedicación a la preparación y entrega de
informes.

GCO-GCI-F110 Versión: 06 Vigencia: 17 de julio de 20193 de 3

3. Solicitar al archivo local los expedientes
Se prestó apoyo en la elaboración de procesos y
que hacen parte de las visitas establecidas
actividades para el área de parque automotor
en el plan de trabajo y de ser necesario ver informe ejecutivo-formato
Apoyo en la revisión de las diferentes actividades del formatos actividades viales y control de insumos
establecer dialogo con el abogado que control de insumos
personal de operación en parque automotor.
genera la solicitud para aclarar cualquier
inquietud.

4. Realizar las visitas que, en materia de

urbanismo, espacio público o actividad
económica, le sean asignadas, en desarrollo
No se requirió para el periodo ya que el desempeño
de la práctica de pruebas ordenadas dentro no se requirio para el periodo N/A
de las actividades son de campo
de una actuación y presentar el respectivo
informe en los términos y formatos
establecidos.

5. En las visitas que realice en materia de

urbanismo, verificar que las obras cumplan
lo contenido en la norma de sismo
resistencia vigente, lo anterior, sin perjuicio No se requirió para el periodo ya que el desempeño
no se requirio para el periodo N/A
de las demás verificaciones que respecto al de las actividades son de campo.
cumplimiento de las licencias de
construcción deba realizar según lo
contenido en la normatividad vigente.

6. Utilizar las plataformas tecnológicas,

aplicativos distritales, planos, planchas
Se prestó apoyo en la elaboración de ingresos y ver informe ejecutivo-formatos
catastrales y demás herramientas avaladas formatos control de ingresos y salidas de insumos
salidas de materiales del área de parque automotor control de insumos
por las instancias técnicas estatales como
soporte adicional a los informes presentados.

7. Registrar correctamente en el Aplicativo

Se apoyo al área de supervisión en el cargue de los ver informe ejecutivo-informes
SI ACTUA el informe técnico realizado en informes de personal de operación
informes de ejecución en el secop II personales de informacion
cada uno de los expedientes asignados.

GCO-GCI-F110 Versión: 06 Vigencia: 17 de julio de 20194 de 4

8. Proyectar respuesta oportuna a la
totalidad de las solicitudes radicadas en el
No se requirió para el periodo no se requirio para el periodo N/A
aplicativo institucional ORFEO asociándolos
en debida forma al radicado que lo origina.

9. Garantizar los mecanismos de movilidad

que le permitan realizar los desplazamientos
No se requirió para el periodo no se requirio para el periodo N/A
en la localidad para la correcta ejecución de
las visitas programadas.

10. Asistir a las reuniones a las que sea

citado o designado, para la atención de los
se asistio en acompañamiento a los cumpleaños de evento de celebracion ver informe ejecutivo
asuntos relacionados con el objeto
bogota en la plazoleta de la alcaldia local usme
contractual.

11. Presentar informe mensual de las

Se prestó apoyo en la elaboración de la carpeta física
actividades realizadas, dando cuenta del formatos de carpetas fisicas para las interveciones ver informe ejecutivo
con los órdenes para intervenciones viales
cumplimiento de las obligaciones pactadas.

12. Entregar mensualmente al archivo los

documentos que genere en cumplimiento del
NO SE REQUIRIO PARA EL PERIODO no se requirio para el periodo N/A
objeto y obligaciones contractuales, los
cuales deben estar debidamente suscritos.

Para el periodo se atendieron y realizaron todas las

13 Las demás que se le asignen y que surjan
solicitudes por parte del apoyo a la supervisión apoyo en la realizacion ala supervicion ver informe ejecutivo
de la naturaleza del contrato.
referentes al área de parque automotor.

GCO-GCI-F110 Versión: 06 Vigencia: 17 de julio de 20195 de 5

14. Apoyar la adopción de buenas prácticas
ambientales enmarcadas en los programas
del Plan Institucional de Gestión Ambiental
PIGA y Sistema de gestión ambiental SGA de
acuerdo con los roles y actividades asignadas
por el supervisor con el fin de fortalecer la
cultura ambiental en la Entidad.

GCO-GCI-F110 Versión: 06 Vigencia: 17 de julio de 20196 de 6

0

GCO-GCI-F110 Versión: 06 Vigencia: 17 de julio de 20197 de 7

0

0
0

INFORMACIÓN ADICIONAL

NOMBRE DE LA EMPRESA EN DONDE SE APORTA NOMBRE DE LA EMPRESA EN DONDE SE APORTA NOMBRE DE LA EMPRESA EN DONDE SE
PAGO DE SALUD PAGO DE ARL APORTA PENSIÓN
APORTES DE SEGURIDAD SOCIAL:

FAMISANAR POSITIVA PROTECCION

FIRMAS
CONTRATISTA
Firma:
DECLARACIÓN DEL CONTRATISTA: Manifiesto que he cumplido con las obligaciones derivadas del contrato y que las actividades mencionadas en el presente informe
corresponden a las labores efectivamente desarrolladas en el periodo indicado, declarando que seré responsable por las afirmaciones contenidas en el presente documento,
que sirve como soporte para certificar el cumplimiento del objeto del contrato.
ALEJANDRO SANABRIA LOPEZ
C.C.N°79,809,491
SUPERVISOR/INTERVENTOR
ANA ISABEL HORTÚA SALCEDO
C.C. No. 20.483.753 de Choachí
ALCADESA LOCAL (E) DE USME

DECLARACIÓN DEL SUPERVISOR Y/O INTERVENTOR: Una vez verificado los soportes allegados por el contratista manifiesto que el/la contratista ha cumplido a la fecha
con las obligaciones establecidas en el contrato. Firma:
APOYO A LA SUPERVISIÓN (CUANDO
APLIQUE)
DEAN CHAPARRO SALGADO
C.C.N°19,461,252

Firma:

GCO-GCI-F110 Versión: 06 Vigencia: 17 de julio de 20198 de 8

 VALOR APORTES PARAFISCALES
No. Contrato 654-2024
Valor a cobrar periodo actual $ 5,300,000
IBC $ 2,120,000
Aporte pensión $ 339,200
Aporta salud $ 265,000
Aporte ARL $ 92,220
Clase de riesgo 4
Total aportes parafiscales $ 696,420
Clase de riesgo Valor Inicial
1 0.522%
2 1.044%
3 2.436%
4 4.350%
5 6.960%
 Documento de Cobro de Servicios prestados por personas naturales no comerciantes inscritas en el regimen simplificado (Art 3
decreto 522 de 2003) y Certificación de cumplimiento de requisitos de acuerdo con lo establecido en el parágrafo primero del Artíc
4 del Decreto 2271 de 2009, en el artículo 50 de la Ley 789 de 2002, en la Ley 828 de 2003 y ley 1819 de 2016.

654-2024
Ciudad y fecha: Bogotá D.C. 2 de septiembre de 2024 Documento No. 79,809,491
Yo ALEJANDRO SANABRIA LOPEZ identificado como aparece al pie de mi firma,
me permito manifestar bajo la gravedad del juramento que de conformidad con los art. 383, 388 y 330 del Estatuto Tributario mis
ingresos se encuentran clasificados de acuerdo con la determinación cedular informada.

EL FONDO DE DESARROLLO LOCAL DE USME

NIT 899.999.061-9
Dirección Cl. 137 Sur #3A-44, Bogotá Teléfono (601) 382 06 60
DEBE A:
ALEJANDRO SANABRIA LOPEZ , identificado con cédula de ciudadanía

APOYAR TÉCNICAMENTE LAS DISTINTAS ETAPAS DE LOS PROCESOS DE COMPETENCIA DE LA ALCAL

Por concepto:
LOCAL PARA LA DEPURACIÓN DE ACTUACIONES ADMINISTRATIVAS

Periodo: 1 de agosto de 2024 a 31 de agosto de 2024

Fecha de suspensión (Inicio/Fin): N/A a N/A

La suma de: $ 5,300,000

No. Contrato: 654-2024 Tipo contrato: Prestación de servicios profesionales y de apoyo a la gestión

Planillas pago seguridad social: 72132367 - 0

Periodo de pago: agosto Riesgo: 4 - N/A

Fecha de pago: 20 de agosto de 2024 - N/A
Favor consignar en: BANCOLOMBIA SA Cuenta: AHORROS N°
Ingreso base de cotización: $ 2,120,000 Pago: 3 de 5

Conozco la responsabilidad que implica jurar en falso de conformidad con el Código Penal y Certifico bajo la gravedad
juramento que los documentos soportes del pago de aportes obligatorios al sistema de seguridad social en salud y A
corresponde a los ingresos provenientes del contrato de prestación de servicios celebrado con EL FONDO
DESARROLLO LOCAL DE USME materia del pago sujeto a retención. De igual manera certifico que todo lo decla
anteriormente es verdadero y se puede comprobar en cualquier momento para lo cual otorgo las autorizaciones correspondientes.

DIRECCIÓN: ALEJANDRO SANABRIA LOPEZ

C.C. No. 79,809,491

CALLE 35 A SUR 4 A 41 TELÉFONO:

Página 10
tas en el regimen simplificado (Art 3
ido en el parágrafo primero del Artículo
de 2003 y ley 1819 de 2016.

79,809,491
omo aparece al pie de mi firma,
8 y 330 del Estatuto Tributario mis

06 60

79,809,491

DE COMPETENCIA DE LA ALCALDÍA

1 de agosto de 2024

N/A

profesionales y de apoyo a la gestión

N/A
N/A
0 3208831100

enal y Certifico bajo la gravedad del

de seguridad social en salud y ARL,
s celebrado con EL FONDO DE
nera certifico que todo lo declarado
s autorizaciones correspondientes.

3208831100

Página 11
 ALCALDÍA LOCAL DE USME
CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO (Persona Natural)
654-
2024
Teniendo en cuenta el informe presentado por el contratista ALEJANDRO SANABRIA LOPEZ
sobre las actividades desarrolladas para dar cumplimiento a los términos contratados y los resultados obtenidos, una vez realizada la
revisión del informe, se autoriza el pago correspondiente al periodo comprendido entre:
1 de agosto de 2024 y 31 de agosto de 2024

Contrato: 654-2024
Tipo de Contrato: Prestación de servicios profesionales y de apoyo a la gestión
Contratista: ALEJANDRO SANABRIA LOPEZ
Cédula o NIT: 79,809,491
Objeto: APOYAR TÉCNICAMENTE LAS DISTINTAS ETAPAS DE LOS PROCESOS DE COMPETENCIA DE LA ALCALDÍA
LOCAL PARA LA DEPURACIÓN DE ACTUACIONES ADMINISTRATIVAS

Plazo de contrato: 4 MESES Rubro presupuestal: 1857

Fecha Iniciación: 24 de junio de 2024
Fecha de Terminación: 23 de octubre de 2024
Prórroga: N/A
Valor inicial pactado: $ 21,200,000
Valor Adicional: N/A
Valor a Pagar: $ 5,300,000
Suspensión (Inicio/Fin): N/A - N/A
Número de PIN: 72132367 - 0
Periodo cotizado: agosto - N/A

Se verificó el cumplimiento del pago de los aportes parafiscales relativos a SENA, ICBF, Cajas de Compensación Familiar, cuando
corresponda, y ARL (Administradora de riesgos laborales) y al Sistema de Seguridad Social Integral) por parte del contratista, de
conformidad con el Parágrafo 1 del Art. 23 la Ley 1150 de 2007 y el Artículo 244 de la Ley 1955 de 2019.

En constancia se firma el: 2 de septiembre de 2024

Apoyo a la supervisión, Supervisor,

DEAN CHAPARRO SALGADO ANA ISABEL HORTÚA SALCEDO

Contratista ALCADESA LOCAL (E) DE USME
[Link]. 19461252 de Bogotá D.C. C.C. No. 20.483.753 de Choachí

Calle Calle 137 B Sur No. 14 - 24 Teléfono (601) 769 31 00Información Línea 195 Bogotá [Link]
GCO-GCI-F149Versión:
Pág. Web: [Link]
01Vigencia: 21 de octubre de 2019Caso HOLA 75721Página 1 de 1
65Ciudad y Fecha: BOGOTÁ D.C. 2 de septiembre de 2024

Señores
FONDO DE DESARROLLO LOCAL DE USME
Atn. Oficina de Contabilidad

Referencia: Certificado de Información Tributaria para Depuración de la Base del cálculo Retención en La Fuente, Art. 383, 387, 388 Estatuto Tributario (Art. [Link].6. y siguientes del Decreto
1625 De 2016), por rentas de trabajo que no provienen de una relación laboral o legal y reglamentaria. (ley 2277 de 2022 y Decreto 2231 de 2023).

De conformidad con las normas citadas en la referencia, y con el fin de suministrar la información necesaria para el cálculo de mi base de retención en la fuente
aplicable por los ingresos obtenidos en ejecución del contrato de Prestación de servicios profesionales y de apoyo a la gestión 654-2024
bajo la gravedad de juramento certifico que:

1. Durante el año 2023 realicé pago de intereses por préstamos para adquisición de vivienda (incluido Leasing habitacional) SI

2. En caso de responder afirmativamente la pregunta 1, por favor adjuntar la certificación bancaria y completar la siguiente información:

Entidad Valor pagado Período Soporte que se adjunta

Total -

• Terceras personas con las que adquirí el inmueble hacen uso del beneficio tributario SI
• Mi conyugue hace USO del beneficio tributario SI
Por lo anterior, Declaro que la deducción prevista se debe realizar proporcionalmente (Decreto 3750 de 1986 Articulo 8). A mi favor %

Bajo la gravedad de juramento declaro qe el inmueble por el cual estoy pasando la disminución cumple con los requisitos establecidos en la ley para acceder a este beneficio

3. Durante el año 2023 realicé pagos por salud (medicina prepagada - seguros de salud) SI

4. En caso de responder afirmativamente la pregunta 3, por favor anexar certificación de la entidad y completar la siguiente información:
Entidad Valor pagado Período Soporte que se adjunta

Total

5. Realizo aportes a un fondo de pensiones voluntarias con los pagos que me efectuará el FDLU SI

6. En caso de responder afirmativamente la pregunta 5, por favor presentar solicitud escrita, anexar certificación bancaria y completar la siguiente información:
Entidad Valor aporte Periodicidad

7. Realizo aportes a una cuenta AFC con los pagos que me efectuará el FDLBU SI
8. En caso de responder afirmativamente la pregunta 7, por favor presentar solicitud escrita, anexar certificación bancaria y completar la siguiente información:
Entidad Bancaria y No. cuenta Valor aporte Periodicidad

9. Certifico que tengo algunos de los siguientes dependientes

9.1. Hijos menores de 18 años SI
(Requiere adjuntar registro civil)
9.2. Hijos entre los 18 y 23 años a quienes se les esté dando educación SI
(Requiere anexar certificación semestral de pago matricula expedida por la respectiva entidad educativa.)
9.3. Hijos de cualquier edad que se encuentren en situación de dependencia por discapacidad SI
(Requiere adjuntar certificado de Medicina Legal o de EPS sobre situación de discapacidad)
9.4. Cónyuge o compañero permanente en situación de dependencia por ausencia de ingresos SI
o ingresos anuales inferiores a 260 UVT, o por discapacidad
(Requiere adjuntar certificado de Medicina Legal o de EPS sobre situación de discapacidad
o certificado de contador público si es dependiente por ingresos)
9.5. Padres y hermanos en situación de dependencia por ausencia de ingresos o por ingresos SI
inferiores a 260 UVT, o por discapacidad
(Requiere adjuntar certificado de Medicina Legal o de EPS sobre situación de discapacidad
o certificado de contador público si es dependiente por ingresos)

10. En caso de haber contestado de manera afirmativa alguna de las opciones del punto 9 por favor completar la siguiente información:
Identificación del
Tipo de Dependiente Nombre completo del dependiente Soporte que se adjunta
Dependiente
11. Soy Pensionado (a) SI
(Requiere adjuntar certificación de pensión)
12. Soy declarante de renta SI

13. Soy responsable de Iva SI

14 De conformidad con el numeral 6 del artículo [Link].6. y con el parágrafo 4 artículo [Link].17. del Decreto 1625
de 2016 se tomarán costos o deducciones asociados a las rentas percibidas con el [Link] SI

15. Solicito realizar una retención en la fuente adicional a la calculada, por valor de $ (opcional)

16. Me comprometo a informar cualquier novedad relacionada con lo aquí manifestado, presentando nuevamente el certificado, junto con los soportes a que haya lugar.

FIRMA:
NOMBRE COMPLETO: ALEJANDRO SANABRIA LOPEZ
CÉDULA DE CIUDADANÍA No.: 79,809,491

NOTA: La información tributaria determinada con base en lo aquí certificado, surtirá efecto a partir del primer pago o abono en cuenta posterior a la fecha de entrega.
 [Link].6. y siguientes del Decreto

NO

porte que se adjunta

NO
NO
(% de 1 a 100)

NO

porte que se adjunta

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

porte que se adjunta

 NO

NO

NO

NO

de entrega.
 CERTIFICACIÓN CALIDAD TRIBUTARIA DEL
654-2024
CONTRATISTA
Declaración Juramentada

Número de Contrato 654-2024

Yo, ALEJANDRO SANABRIA LOPEZ identificado con cédula de ciudanía No.

expedida en la ciudad de villavicencio (META)

INFORMACIÓN PERSONAL SI NO
Soy Pensionado x
Soy Declarante de Renta año 2023 x
Ha contratado o vinculado dos o más trabajadores o contratistas
x
asociados a la actividad generadora de renta.
Declaro que el 80% de mis ingresos provienen de la prestación de
servicios de manera personal o de la realización de la actividad x
económica

Así mismo, en cumplimiento del Decreto Nacional No. 1070 del 28 de Mayo de 2013, Artículo 2 “Depuración
la base del cálculo de la retención en la fuente” y el Decreto Nacional No. 099 de enero 25 de 2013, media
el cual se reglamentó lo ordenado en el artículo 383 del Estatuto Tributario, estableciendo que la tabla
retención establecida en la mencionada norma se podrá aplicar a toda persona natural, según lo estipulado
el artículo 329 del Estatuto Tributario, modificado por la Ley 1819 de 2016.

De acuerdo con lo anterior, CERTIFICO QUE: (Seleccione con X para cada concepto que le aplique y anexe
soporte según corresponda):

INFORMACIÓN PERSONAL SI NO

Soy responsable del Impuesto a las ventas - IVA (Anexar Rut y

x
certificación de autorización de numeración de facturación electrónica).

Efectúo aportes a cuenta AFC (Ahorro fomento para la construcción)

x
(Anexar soporte de pago de aporte mensual)
A la fecha del presente efectúo aportes VOLUNTARIOS a pensión
(diferentes a los obligatorios - Anexar soporte de pago de aporte x
mensual)

Código: GCO-GCI-F138Versión: 06Vigencia: 08 de agosto de 2024Caso HOLA: 66704 Página 17 de Página 22

 INFORMACIÓN PERSONAL SI NO
Certificación pago Intereses en préstamos para adquisición de vivienda
del Empleado valor pagado año: 2023 (Anexar certificación en la primera x
cuenta)

Certificación pagos a medicina prepagada y/o Planes Adicionales de Salud

x
valor pagado año: 2023 (Anexar certificación en la primera cuenta)

Se expide y firma a los 2 dias del mes de Septiembre de 2024.

Firma:
Nombre: ALEJANDRO SANABRIA LOPEZ
C.C.: 79,809,491 de villavicencio (META)
Dirección de Correspondencia: CALLE 35 A SUR 4 A 41
Teléfono de contacto: 3208831100
Correo electrónico institucional: xxxxxx@[Link]
Correo electrónico personal: xxxxxxxx@[Link]

Código: GCO-GCI-F138Versión: 06Vigencia: 08 de agosto de 2024Caso HOLA: 66704 Página 18 de Página 22

RIBUTARIA DEL
A
ntada

79,809,491

Artículo 2 “Depuración de
ero 25 de 2013, mediante
leciendo que la tabla de
al, según lo estipulado en

que le aplique y anexe el

Código: GCO-GCI-F138Versión: 06Vigencia: 08 de agosto de 2024Caso HOLA: 66704 Página 19 de Página 22

Código: GCO-GCI-F138Versión: 06Vigencia: 08 de agosto de 2024Caso HOLA: 66704 Página 20 de Página 22
 SECRETARÍA DISTRITAL DE GOBIERNO

SOLICITUD DE DEDUCCIÓN DE LA BASE DE LA RETENCIÓN EN LA FUENTE POR CONCEPTO DE DEPENDIENTES

Con la presente me permito solicitar la aplicación de la deducción mensual del 10% del total de mis ingresos brutos provenientes del CONTRATO de Prestación de Servicios N°
con la SECRETARÍA DISTRITAL DE GOBIERNO, teniendo en cuenta que bajo la gravedad de juramento, CERTIFICO que la(s) persona(s) que relaciono a continuación dependen de m
situación que me otorga el derecho a tomar la deducción mencionada hasta un máximo de 32 UVT mensuales, en concordancia con lo normado por el (Decreto 099 de 2013 Art. 2 Numeral

FECHA DE SOLICITUD DÍA 2 MES SEPTIEMBRE AÑO 2024.

INFORMACIÓN DILIGENCIADA POR EL CONTRATISTA

NOMBRES Y APELLIDOS DEL CONTRATISTA CÉDULA N° UBICACIÓN LABORAL (PROYECTO-SITIO TRABAJO

ALEJANDRO SANABRIA LOPEZ 79,809,491 ALCALDÍA LOCAL DE USME

RECUERDE: La deducción de la base de retención en la fuente por concepto de dependientes, no podrá ser solicitada por más de un contribuyente en relación
con un mismo dependiente y su vigencia será hasta el 31 de diciembre de cada año.

Relacione los datos del dependiente que desea declarar

NOBRES Y APELLIDOS PARENTESCO EDAD INGRESOS DEL DEPENDIENTE

Marque con una X la (s) solicitud (es) que desea realizar.

Los hijos que tengan hasta 18 años y dependan económicamente de usted.

Requisito: Copia auténtica del Registro Civil de Nacimiento, en caso de no estar inscrito.
Los hijos con edad entre 18 y 23 años a los cuales les está financiando su educación superior en instituciones certificadas por el ICFES ó la autoridad oficial correspondiente;
técnico de educación no formal debidamente acreditados por la autoridad competente.

Requisito: Certificado de constancia de estudios del año en curso emitida por la institución de educación superior ó programas de educación no formal el cual debe contener la siguiente

* Nombre del estudiante

* Nombre o razón Social y NIT de la entidad beneficiaria
Los hijos con edad mayor a 23 años que se encuentren en situación de dependencia originada en factores físicos ó psicológicos
Requisito:
* Copia auténtica del Registro Civil de Nacimiento, en caso de no estar inscrito.
* Certificado emitido por el Instituto Nacional de Medicina Legal
El cónyuge ó compañero (a) permanente del contribuyente que se encuentre en situación de dependencia ya sea por ausencia de ingresos ó ingresos menores el año anterior
dependencia originada en factores físicos o psicológicos que sea certificado por el Instituto Nacional de Medicina Legal.
Requisito:
* Copia autentica del Registro Civil de Matrimonio, en caso de no estar inscrito.
* Para compañero (a) permanente: Escritura pública de unión marital de hecho ó declaración de convivencia ante notario, en caso de no estar inscrito
* Certificación de Contador Público en la que conste la ausencia de ingresos ó ingresos menores en el año a 10 salarios mínimos mensuales vigentes
* Certificado emitido por el Instituto Nacional de Medicina Legal en caso de dependencia por factores físicos ó psicológicos
Los padres y los hermanos del contribuyente que se encuentren en dependencia ya sea por ausencia de ingresos ó ingresos en el año anterior a 260 UVT por dependencia ori
físicos ó psicológicos que sea certificado por el Instituto Nacional de Medicina Legal.
Requisito:
* Para el caso de los Padres: Copia auténtica del registro civil de nacimiento del trabajador
* Para el caso de los Hermanos: Copia auténtica del registro civil de nacimiento del trabajador y de sus hermanos donde acrediten el parentesco
* Certificación de Contador Público y copia de la Tarjeta Profesional en la que conste la ausencia de ingresos ó ingresos menores en el año anterior a 260 UVT
* Certificado emitido por el Instituto Nacional de Medicina Legal en caso de dependencia por factores físicos ó psicológicos
DECLARACIÓN JURAMENTADA

DECLARO BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO QUE LA ANTERIOR INFORMACIÓN ES VERÍDICA Y PODRÁ SER COMPROBADA POR LA ENTIDAD CUANDO LO CONSID
CONVENIENTE. DECLARO QUE ES CIERTO Y VERDADERO QUE MIS BENEFICIARIOS RELACIONADOS EN ESTE FORMATO DEPENDEN ECÓMICAMENTE DE MÍ

FIRMA DEL CONTRATISTA

Código: GCO-GCI-F137Versión 02Vigencia desde: 03 de febrero de 2020Caso HOLA 89232

ÍA DISTRITAL DE GOBIERNO

RETENCIÓN EN LA FUENTE POR CONCEPTO DE DEPENDIENTES

654-2024 que suscribí con la

de juramento, CERTIFICO que la(s) persona(s) que relaciono a continuación dependen de mí económicamente,
2 UVT mensuales, en concordancia con lo normado por el (Decreto 099 de 2013 Art. 2 Numeral 3).

TELÉFONO
(601) 225 85 80

ación superior en instituciones certificadas por el ICFES ó la autoridad oficial correspondiente; ó programas
petente.

n de educación superior ó programas de educación no formal el cual debe contener la siguiente información:

encia originada en factores físicos ó psicológicos

n situación de dependencia ya sea por ausencia de ingresos ó ingresos menores el año anterior a 260 UVT ó por
r el Instituto Nacional de Medicina Legal.

declaración de convivencia ante notario, en caso de no estar inscrito

gresos menores en el año a 10 salarios mínimos mensuales vigentes
endencia por factores físicos ó psicológicos
a ya sea por ausencia de ingresos ó ingresos en el año anterior a 260 UVT por dependencia originada en factores
Legal.

trabajador
del trabajador y de sus hermanos donde acrediten el parentesco
nste la ausencia de ingresos ó ingresos menores en el año anterior a 260 UVT
endencia por factores físicos ó psicológicos
ARACIÓN JURAMENTADA

N ES VERÍDICA Y PODRÁ SER COMPROBADA POR LA ENTIDAD CUANDO LO CONSIDERE

IOS RELACIONADOS EN ESTE FORMATO DEPENDEN ECÓMICAMENTE DE MÍ

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