Apendicitis y Peritonitis aguda

Apéndice vermiforme: es una prolongación del ciego que nace de su pared medial 2 o 3 cm
inferiormente al orificio ileal.

Medidas
- 7 a 8 cm de longitud (varia de 1-30 cm).
- 4 a 8 mm de diámetro.
- Configuración
- Forma de un tubo cilíndrico más o menos flexuoso.
- Su cavidad es también normalmente cilíndrica.
- Se abre en el ciego por medio de un orificio.
Relaciones
-Retrocecal (Más común)
-Subcecal
-Preileal
.-Posileal
-Pélvica (2da más común)
El apéndice se puede ubicar en cualquier parte del cuadrante inferior del abdomen, la pelvis o
el retroperitoneo.

Irrigación
• Arteria mesentérica superior Arteria ileocólica
• Arteria Apendicular
• Arteria apendicular puede ser rama de la Arteria ileocólica o de la cecal posterior.

Inervación
Los nervios del ciego proceden del plexo celíaco por medio del plexo mesentérico superior.
Histología
-Capa serosa externa, que es una extensión del peritoneo.
-Capa muscular, que no está bien definida y que en algunos lugares no existe.
-Capa submucosa y mucosa

Función: Es un órgano inmunitario que activamente participa en la secreción de

inmunoglobulinas, sobre todo inmunoglobulina A.
-El apéndice puede funcionar como un reservorio para recolonizar el colon con bacterias
saludables (microbiota normal).

Causas y tipos :
Apendicitis: se produce por la obstrucción de la luz consecutiva a fecalitos, cuerpo extraño,
parásitos, neoplasias, hipertrofia del tejido linfoide.
 Agentes aislados en los casos de apendicitis
AEROBIOS: ANAEROBIOS

Escherichia coli:más frecuente - Bacteroides fragilis

- Klebsiella Pneumoniae - Clostridium perfringes
- Streptococos no hemolíticos
- Proteus,pseudomonas

Etiopatogenia: El mecanismo patogénico fundamental es la obstrucción de la luz apendicular.

Muchas cosas pueden bloquear la luz apendicular, entre ellas:
 Hiperplasia de folículos linfoides submucosos.
 Concreciones fecales (fecalitos).
 Parásitos (oxiuros, áscaris).
 Cuerpos extraños
. Restos de alimentos, cuando el apéndice se bloquea, las bacterias pueden multiplicarse en
su interior. Esto puede provocar la formación de pus e hinchazón, lo que puede causar una
presión dolorosa en el abdomen

Fisiopatologia

1. Obstrucción de asa cerrada.

2. La secreción normal del apéndice produce distención.
3. La distención activa las vías aferentes viscerales (dolor visceral).
4. Se produce un dolor vago, sordo y difuso en la parte media del abdomen o en la
porción baja del epigastrio.
5. La distensión aumenta y la multiplicación de las bacterias residentes del
apéndice ocasiona nausea refleja y vomito.
A medida que aumenta la presión en el órgano, se sobrepasa la presión venosa.

6. Se produce ingurgitación y congestión vascular.

7. El proceso inflamatorio afecta a la serosa del apéndice y a su vez al peritoneo
parietal. Esto produce el cambio característico del dolor hacia la fosa iliaca
derecha.
8. La falta de irrigación daña las paredes del apéndice, facilita la proliferación
bacteriana, lo que puede provocar perforación del apéndice.

Fases
1. Apendicitis congestiva o catarral: se produce distención debido a la obstrucción de la luz

2. Apendicitis flegmonosa o supurada: aumento de la distención debido a una proliferación

y excreción elevada de la mucosa, lo que lleva a un compromiso vascular venoso,

3. Apendicitis gangrenosa o necrótica: compromiso vascular tanto venoso como arterial,

por ende se produce la necrosis
4. Apendicitis perforada: perforación de la apéndice y su contenido purulento se vierte en la
cavidad peritoneal
Sintomas
Secuencia de Murphy:
1. Dolor abdominal, peri-umbilical y difuso que se circunscribe a la FID (fosa ilíaca derecha)
2. Náuseas y vómitos.
3. Fiebre
Tríada de Dieulafoy:
1. Hipersensibilidad de la piel.
2. Contracción muscular refleja (defensa muscular).
3. Dolor a la presión en el punto de MacBurney;

Semiología:
Anamnesis:
- Inspección:
- Facies: El paciente puede presentar facies peritoneal, que se caracteriza por una expresión
de dolor, ansiedad y palidez.
- Postura: El paciente puede adoptar una posición decúbito supino con las piernas
flexionadas para aliviar el dolor (posición en cuclillas).

Palpación:
Signos Clínicos:
PUNTOS ANATOMICOS UTILIZADOS PARA LA EXPLORACION DEL APENDICE:
 Punto de McBurney: Punto intermedio entre la cresta iliaca y el ombligo.
Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto que corresponde a la unión del
1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina ilíaca anterosuperior
derecha hasta el ombligo. Es positivo si se presenta dolor a la presión.

- Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir brusca- mente la fosa iliaca

derecha. 80% casos.

- Signo del Psoas: Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión del muslo
con la pierna estirada. Es sugestivo de un apéndice retrocecal.

- Signo del Obturador: La flexión y rotación interna de la cadera genera dolor por
contacto con el musculo obturador. Hace referencia a una inflamación pélvica

- Signos de Rovsing: dolor en la fosa iliaca derecha al comprimirse la fosa iliaca izquierda,
es explicado por el desplazamiento de gases a través del colon que provoca distención del
ciego.

- Signo de Mussy: Dolor agudo y difuso a la descompresión brusca del abdomen (es signo
de peritonitis generalizada) signo tardío que indica apendicitis fase 4.

- Signo de Dunphy: Aument o del dolor en fosa iliaca derecha con la tos.

Escala de Alvarado: Es una herramienta utilizada para evaluar la probabilidad de apendicitis

aguda en un paciente, y se basa en una combinación de síntomas clínicos, hallazgos físicos y
resultados de pruebas de laboratorio. Consta de ocho criterios, cada uno de los cuales se
puntúa con un valor de 1 o 2 puntos, que ayuda a clasificar la probabilidad de apendicitis.
 Calificación
< 3: Baja probabilidad de apendicitis.
4-6: Considérese más pruebas de imágenes.
≥ 7: Alta probabilidad de apendicitis.

Diagnóstico diferencial:
Pacientes pediatricos
-Adenitis mesentérica aguda.
Pacientes Ancianos
-Diverticulitis.
-Carcinoma perforante de ciego.
Pacientes femeninos
-Enfermedad inflamatoria pélvica.
-Rotura de folículo. de De Graaf.
-Torsión de quiste.
-Tumor de ovario.
-Endometritis.
-Embarazo ectópico roto.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico y se basa en los síntomas del paciente y en la exploración física,

también se pueden realizar exámenes complementarios como:

Hemograma: Se observa leucocitosis de 10 000 a 18 000 células/µl con desviación

izquierda. Lo que indica una infección.

Prueba de orina: La orina puede contener algunos eritrocitos o leucocitos, pero no hay
bacteriuria (El examen general de orina es muy útil para excluir enfermedades genitourinarias
que pueden simular apendicitis aguda.)

Estudios de imagen: Rayos X abdominal, ecografía abdominal y tomografía abdominal,

 resonancia magnética.

Se ha descrito alteraciones en la radiología simple en aprox. 50 % de los caos de apendicitis.

Hallazgos
• Presencia de Apendicolito. (1)
• Gas en cuadrante inferior derecho.
• Signo del asa centinela (2)
• Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masa
inflamatoria a este nivel.

Tratamiento

: Por lo general se lleva a cabo con el paciente bajo anestesia general; se coloca al paciente en
decúbito dorsal.

-Se realiza una incisión de McBurney (oblicua) o de Rocky-Davis (transversa) que separe los
músculos del cuadrante inferior derecho.
Apendicetomía laparoscópica
-La apendicetomía laparoscópica se lleva a cabo bajo anestesia general. Se utiliza una sonda
orogástrica o nasogástrica y un catéter urinario.

-La apendicetomía laparoscópica normal suele utilizar tres puertos de acceso.

-Un trócar de 10 o 12 mm al nivel del ombligo, dos trócares de 5 mm se colocan en la región

suprapúbica y en la fosa iliaca izquierda.

-Se infla el abdomen con el gas bióxido de carbono. Este proceso le permite al cirujano ver el
apéndice con mayor facilidad.

Antibioticoterapia profiláctica: se extenderá hasta el séptimo día si el apéndice es

gangrenoso o perforado.
Contra GRAM Negativos: Aminoglucosidos (Amikacina, Gentamicina).
Cefalosporinas 3 y 4 generación: (Ceftriaxona, cefotaxima, Cefoperazona)
Contra Anaerobios: Metronidazol, Clindamicina. Actualmente se está usando Unasyn solo con
Amikacin.

PLASTRON APENDICULAR: es una complicación que puede surgir de la apendicitis aguda.

Ocurre cuando hay una inflamación severa del apéndice que puede llevar a la formación de un
absceso periapendicular (un acúmulo de pus alrededor del apéndice) y a la adhesión de los
tejidos circundantes.

En el caso de una apendicitis aguda, si la inflamación es significativa y el apéndice se perfora o

se desarrolla un absceso, el cuerpo responde formando un plastrón. Este proceso implica la
acumulación de líquido inflamatorio y pus alrededor del apéndice afectado y los tejidos
adyacentes. Esta respuesta es un intento del cuerpo para contener la infección y limitar su
propagación.
Puede incluir tejido fibrótico que forma adherencias entre el apéndice, los intestinos adyacentes
y otros órganos abdominales. Esto puede crear una masa palpable en el abdomen y causar
síntomas como dolor abdominal localizado, fiebre y malestar general.

Tratamiento: En algunos casos puede ser manejado conservadoramente con antibióticos y

observación si no hay signos de perforación o infección sistémica grave. Sin embargo, si hay
evidencia de un absceso grande o si los síntomas empeoran, puede ser necesaria una
intervención quirúrgica para drenar el absceso o extirpar el apéndice.

Si no se trata adecuadamente, el plastrón apendicular puede llevar a complicaciones graves,

como peritonitis generalizada si se produce una perforación completa del absceso o infecciones
sistémicas más severas

Peritoneo: Es una membrana serosa, lisa brillante y casi transparente, que recubre la pared
abdominal, constituido por dos hojas: Parietal y visceral.
Peritoneo parietal: Recubre las paredes internas de la cavidad abdominal
Peritoneo visceral: Recubre total o parcialmente los órganos situados dentro de la cavidad
abdominal.
Funciones del peritoneo:
- Sostén
- Movilidad
- Movimientos peristálticos y desplazamiento de órganos
- Almacén de grasa
- Defensa frente a infecciones intraperitoneales

Peritonitis: Es una inflamación de la cavidad peritoneal debida a una infección, Traumatismos

o irritantes químicos como la bilis, el jugo pancreático o los jugos intestinales (En general se
presentan de forma aguda y puede ser localizada o difusa. Las peritonitis infecciosas,
dependiendo de su origen, suelen clasificarse como primarias, secundarias y terciarias

Tipo:

Primaria : frecuente (1-2%) y se observa básicamente en pacientes con ascitis que presentan
una infección peritoneal sin una causa evidente.
Peritonitis secundaria: Aparece tras la contaminación de la cavidad abdominal por materia
intestinal o del tracto génitourinario, tras la perforación del tracto intestinal, por necrosis
isquémica de la pared , translocación bacteriana, postoperatorias (por dehiscencia de sutura o
perforación yatrogénica) o pueden aparecer tras un traumatismo abdominal penetrante o
cerrado (peritonitis postraumáticas).

Manifestaciones clínicas:
Fiebre alta, dolor agudo del abdomen, rigidez abdominal afectando la movilidad del paciente,
vomito y pérdida de apetito, diarrea o estreñimiento .

Semiología:
Inspección: abdomen con ausencia o marcada disminución de los movimientos respiratorios
abdominales. El paciente se encuentra con las piernas flexionadas, inmóvil por el dolor. El
abdomen se encuentra algo distendido y generalmente es en forma simétrica si el paciente no
ha tenido intervenciones quirúrgicas y no hay cicatrices. Si es un cuadro de mayor tiempo la
distensión será también mayor
Apariencia General: Pueden mostrar signos de malestar, ansiedad o inquietud debido al dolor.
Es común que tengan un aspecto pálido o sudoroso.

Signos Vitales: Puede haber taquicardia, taquipnea y, en algunos casos, hipotensión, si hay
sepsis o deshidratación.

Auscultación
Ruidos Intestinales: Al auscultar el abdomen, es posible que los ruidos intestinales estén
disminuidos o ausentes debido a un ileo paralítico (falta de movimiento intestinal).

Sonidos Adicionales: En casos donde hay líquido libre en la cavidad abdominal (como en una
peritonitis secundaria), se pueden escuchar sonidos de líquido durante la auscultación.

Palpación
Rigidez Abdominal: Se puede sentir una resistencia firme al tocar el abdomen; esto es
indicativo de rigidez y defensa involuntaria.
Dolor Localizado: Al palpar el abdomen, se puede identificar un área específica donde el
dolor es más intens en la fosa iliaca derecha suele ser muy sensible.
Signo de psoas.
McBurney

Diagnóstico:
 Pruebas de laboratorio:Hemograma completo: Para detectar leucocitosis (aumento
de glóbulos blancos), lo que indica una respuesta inflamatoria.
 Pruebas bioquímicas: Para evaluar la función renal y hepática, así como electrolitos.
 Estudios de imagen:
 Radiografías abdominales: Pueden mostrar niveles hidroaéreos o aire libre en la
cavidad abdominal.
 TC:. Permite visualizar la extensión de la inflamación, identificar la fuente de la
infección y evaluar complicaciones.

Tratamiento:
1. Antibióticos: Se inician de inmediato para combatir la infección. La elección del
antibiótico puede variar según la causa (por ejemplo, bacterias grampositivas,
gramnegativas o anaerobias.
2. Cirugía: si la peritonitis es causada por una perforación de un órgano abdominal (como
el apéndice, intestinos o estómago), se requiere intervención quirúrgica para reparar la
perforación y limpiar el abdomen. Esto puede incluir apendicectomía, resección intestinal
u otros procedimientos según la causa.