ENFERMEDADES TIROIDEAS: HIPOTIROIDISMO E HIPERTIROIDISMO

Glándula tiroides

Funciones fisiológicas de las hormonas tiroideas

Antes de actuar sobre los genes e incrementar la

transcripción genética, la mayoría de la tiroxina
liberada pierde un yoduro y se transforma en
triyodotironina.

Las hormonas tiroideas activan receptores nucleares

que se encuentran unidos a cadenas genéticas de
ADN, al unirse a estos receptores, se activan e inician
el proceso de transcripción, formándose ARNm, para
después empezar la traducción del ARN en los
ribosomas citoplasmáticos, para formar cientos de
proteínas intracelulares nuevas.

Además de estimular la síntesis de proteínas, las

hormonas tiroideas tienen las siguientes funciones:

 Aumentan la actividad metabólica celular.

 Incrementan en número y actividad de las
mitocondrias.
 Facilitan el transporte activo de iones a través
de la membrana celular.
 Crecimiento y desarrollo cerebral.
 Efectos sobre mecanismos corporales
específicos
Estimulación del metabolismo de carbohidratos
 Aumenta captación de glucosa
 Aumenta glucolisis
 Aumenta gluconeogénesis
 Mayor secreción de insulina
Estimulación del metabolismo de lípidos
 Aumenta la movilización del tej. Adiposo.
 Incremento concentración plasmática de ácidos grasos libres
 Incremento de hormona tiroidea induce al descenso de colesterol plasmático.
Aumento de secreción de colesterol hacia la bilis.
 Necesidades de vitaminas aumentadas
 Aumento de metabolismo basal
 Disminución de peso corporal
 Efectos sobre el aparato cardiovascular
 Sueño
 Motilidad digestiva
 Sueño
 Apetito sexual
 ENFERMEDADES DE LA TIROIDES

1. HIPERTIROIDISMO

Etiología
Los pacientes pueden desarrollar hipertiroidismo debido a un aumento de la síntesis y la secreción de
hormonas tiroideas (tiroxina [T4] y triyodotironina [T 3]) en la glándula tiroides como resultado de la
presencia de estimuladores de la tiroides en la sangre o de una hiperfunción tiroidea autónoma. Este
trastorno también puede deberse a una secreción excesiva de hormona tiroidea de la tiroides sin aumento de
su síntesis, que suele ser secundaria a los cambios destructivos observados en varios tipos de tiroiditis.
Las causas más comunes son en general:
 Enfermedad de Graves
 Tiroiditis
 Bocio multinodular
 Tirotoxicosis

La enfermedad de Graves (bocio tóxico generalizado), que es la causa más frecuente de

hipertiroidismo, se caracteriza por hipertiroidismo y una o varias de las siguientes características:

 Bocio
 Exoftalmos
 Dermopatía invasora

La enfermedad de Graves se debe a la presencia de un autoanticuerpo, inmunoglobilina

tiroestimulante(TSI), contra el receptor tiroideo de la hormona tiroideoestimulante (TSH) que, a
diferencia de la mayoría de los autoanticuerpos, que son inhibidores, es estimulador y promueve la síntesis
y la secreción continua de una cantidad excesiva de T 4 y T3. Al igual que la tiroiditis de Hashimoto, la
enfermedad de Graves a veces se asocia con otras enfermedades autoinmunitarias como diabetes mellitus
tipo 1, vitiligo, encanecimiento prematuro del cabello, anemia perniciosa, trastornos del tejido conectivo y
síndrome de deficiencia poliglandular. La herencia aumenta el riesgo de la enfermedad de Graves, aunque
los genes implicados son todavía desconocidos.
La patogenia de la oftalmopatía infiltrante (responsable del exoftalmos en la enfermedad de Graves) se
comprende poco, pero puede estar relacionada con la presencia de inmunoglobulinas dirigidas contra los
receptores de TSH en los fibroblastos y la grasa de la órbita, que promueven la liberación de citocinas
proinflamatorias, el desarrollo de inflamación y la acumulación de glucosaminoglucanos. La oftalmopatía
también puede desarrollarse antes del establecimiento del hipertiroidismo o tan tarde como 20 años
después, y a menudo empeora o desaparece independientemente de la evaluación clínica del
hipertiroidismo. La oftalmopatía típica asociada con una función tiroidea normal se denomina enfermedad
de Graves eutiroidea.
  El bocio tóxico solitario o multinodular (enfermedad de Plummer) a menudo es secundario a
mutaciones en el gen del receptor de TSH que causan la activación continua de la tiroides. Los
pacientes con bocio nodular tóxico no experimentan las manifestaciones mencionadas de la
enfermedad autoinmunitaria ni tienen los anticuerpos circulantes identificados en los pacientes con
enfermedad de Graves. Asimismo, y a diferencia de la enfermedad de Graves, los bocios tóxicos
solitarios y multinodulares no suelen remitir.
 La enfermedad inflamatoria tiroidea (tiroiditis) incluye la tiroiditis granulomatosa subaguda, la
de Hashimoto y la tiroiditis linfocítica subclínica, que es una variedad de la de Hashimoto. Estos
pacientes desarrollan hipertiroidismo como resultado de cambios destructivos en la glándula y de
la secreción de las hormonas almacenadas, pero no debido al aumento de la síntesis. A
continuación, puede desarrollarse un hipotiroidismo.
 El hipertiroidismo inducido por fármacos puede ser provocado por la amiodarona y el
interferón-alfa, capaces de inducir tiroiditis con hipertiroidismo y otras enfermedades tiroideas.
Aunque el litio suele producir hipotiroidismo, rara vez ocasiona hipertiroidismo. Los pacientes que
reciben estos medicamentos deben controlarse estrictamente.
 La falsa tirotoxicosis es un hipertiroidismo secundario a la ingestión consciente o accidental de
una cantidad excesiva de hormona tiroidea.
 Tirotoxicosis, se refiere a los cambios fisiopatológicos que se producen por el exceso de hormona
tiroidea, independiente de su etiología.

 La ingestión excesiva de yodo causa hipertiroidismo con disminución de la captación de yodo

radiactivo. Este trastorno se observa con mayor frecuencia en pacientes con bocio nodular no
tóxico subyacente (en especial, en ancianos) que consumen fármacos con yodo (p. ej.,
amiodarona, expectorantes con yodo) o que se someten a estudios radiológicos con medios de
contraste yodados. Este trastorno puede deberse a que el exceso de yodo se convierte en sustrato
en áreas de la tiroides que funcionan en forma autónoma (o sea, que no están sujetas a la
regulación de la TSH) para sintetizar la hormona. El hipertiroidismo suele persistir mientras el
exceso de yodo permanezca en la circulación.
 El cáncer de tiroides metastásico es una posible causa. El carcinoma folicular metastásico
funcionante, en especial con metástasis pulmonares, produce en forma inusual una cantidad
desmedida de hormona tiroidea.
 La tiroiditis ovárica se desarrolla cuando un teratoma ovárico contiene suficiente tejido tiroideo
para causar un verdadero hipertiroidismo. Se detecta captación de yodo radiactivo en la pelvis y la
captación en la tiroides suele estar suprimida.

Fisiopatología
En el hipertiroidismo, la concentración sérica de T 3 suele aumentar más que la concentración de T 4, lo que
puede deberse a la mayor secreción de T 3 y a la conversión de T 4 en T3 en los tejidos periféricos. En
algunos pacientes, sólo aumenta la concentración de T 3 (tirotoxicosis por T3). La toxicosis por T 3 puede
desarrollarse en cualquiera de los trastornos que habitualmente causan hipertiroidismo, incluso en la
enfermedad de Graves, el bocio multinodular y el nódulo tiroideo solitario que funciona en forma
autónoma. Si la toxicosis por T 3 no se trata, el paciente también suele desarrollar alteraciones de las
pruebas de laboratorio típicas del hipertiroidismo (aumento de la concentración de T 4). Las diversas formas
de tiroiditis suelen estar precedidas por una fase hipertiroidea, que a su vez deja paso a una fase
hipotiroidea.

Signos y síntomas

 Estado de gran excitabilidad

 Intolerancia de calor
 Aumento de la sudoración
 Adelgazamiento leve o extremo
 Diarrea de diversa magnitud
 Debilidad muscular
 Nerviosismo u otros trastornos psíquicos
 Fatiga e incapacidad para conciliar el sueño
 Temblor en las manos

Diagnostico

 TSH
 T4 libre, más T3 libre o T3 total
 A veces, captación de yodo radioactivo

Tratamiento

El tratamiento depende de la causa, pero puede consistir en

 Metimazol o propiltiouracilo
 Beta-bloqueantes
 Yodo
 Yodo radiactivo
 Cirugía

Hipertiroidismo subclínico
El hipertiroidismo subclínico es la concentración sérica baja de TSH en pacientes con concentraciones
séricas normales de T 4 y T3 libre y con síntomas ausentes o mínimos de hipertiroidismo.
El hipertiroidismo subclínico es mucho menos frecuente que el hipotiroidismo subclínico.
Muchos pacientes con hipertiroidismo subclínico reciben L-tiroxina. Las otras causas de hipertiroidismo
subclínico son las mismas que las mencionadas para el hipertiroidismo clínico.
Los pacientes con concentraciones séricas de TSH < 0,1 mU/L presentan mayor incidencia de fibrilación
auricular (en particular en los ancianos), disminución de la densidad mineral ósea, aumento de la incidencia
de fracturas y de la tasa de mortalidad. Los pacientes con concentraciones séricas de TSH sólo un poco más
bajas que las normales tienen menos probabilidades de desarrollar los trastornos mencionados.
En los pacientes con hipertiroidismo subclínico que reciben L-tiroxina, la reducción de la dosis es el
tratamiento más apropiado, salvo que este tratamiento intente suprimir los niveles de TSH en pacientes con
cáncer de tiroides.
Debe indicarse tratamiento en los pacientes con hipertiroidismo subclínico endógeno (concentración sérica
de TSH < 0,1 mU/L), en especial con fibrilación auricular o disminución de la densidad mineral ósea. El
tratamiento habitual es 131I, pero las dosis bajas de metimazol también son eficaces.

2. HIPOTIROIDISMO

El hipotiroidismo se desarrolla a cualquier edad, pero es más frecuente en adultos mayores, donde se
manifiesta de manera sutil y puede ser difícil de reconocer. El hipotiroidismo puede ser

 Primario: Causado por un trastorno en la tiroides

 Secundario: Causado por un trastorno en el hipotálamo o la hipófisis

Hipotiroidismo primario

El hipotiroidismo primario se produce como resultado de una enfermedad tiroidea y se caracteriza por
aumento de la hormona tiroideoestimulante (TSH). La causa más frecuente es autoinmune. En general es
secundaria a una tiroiditis de Hashimoto y suele asociarse con bocio duro o, en un período más avanzado
de la enfermedad, con una tiroides fibrosa de menor tamaño que el normal y con función escasa o nula. La
segunda causa más frecuente es el hipotiroidismo posterapéutico, en especial después de la terapia con
yodo radiactivo o la cirugía para el hipertiroidismo o el bocio. El hipotiroidismo provocado por el
tratamiento excesivo con propiltiouracilo, metimazol y yodo cede una vez suspendido el tratamiento.
La mayoría de los pacientes con bocio debido a enfermedades diferentes de la de Hashimoto presentan
función tiroidea normal o hipertiroidismo, pero el bocio endémico puede asociarse con hipotiroidismo. La
deficiencia de yodo disminuye la hormonogénesis tiroidea. En respuesta, se secreta TSH, que estimula el
crecimiento de la glándula tiroides y absorbe yodo con avidez, lo que conduce al desarrollo de bocio. Si la
deficiencia de yodo es grave, el paciente presenta hipotiroidismo, aunque este evento es infrecuente en los
Estados Unidos desde la implementación de la normativa que obliga a yodar la sal.

La deficiencia de yodo puede causar hipotiroidismo congénito. En regiones de todo el mundo con
deficiencia de yodo grave, el hipotiroidismo congénito (anteriormente denominado cretinismo endémico)
es una causa importante de discapacidad intelectual.

Los defectos enzimáticos hereditarios infrecuentes pueden afectar la síntesis de hormonas tiroideas y
causar hipotiroidismo con bocio.
Los pacientes que consumen litio pueden desarrollar hipotiroidismo con bocio, tal vez porque el litio
inhibiría la secreción de las hormonas tiroideas. También puede aparecer hipotiroidismo en pacientes que
reciben amiodarona u otros fármacos con yodo, en los que consumen interferón-alfa, inhibdores del punto
de control o algunos inhibidores de la tirosina cinasa para el cáncer. Los pacientes sometidos a radioterapia
debido a cáncer de laringe o a linfoma de Hodgkin (enfermedad de Hodgkin) también pueden desarrollar
hipotiroidismo. La incidencia de hipotiroidismo permanente después de la radioterapia es elevada, por lo
que debe medirse la función tiroidea (a través de la medición de la concentración sérica de TSH) cada 6 a
12 meses.

Hipotiroidismo secundario

El hipotiroidismo secundario se desarrolla cuando el hipotálamo produce una cantidad insuficiente de

hormona liberadora de tirotropina (TRH) o cuando la hipófisis produce una cantidad insuficiente de TSH.
A veces, la secreción deficiente de TSH secundaria a una secreción deficiente de TRH se denomina
hipotiroidismo terciario.

Hipotiroidismo Subclínico

El hipotiroidismo subclínico es el aumento de las concentraciones séricas de TSH en pacientes sin síntomas
o con mínimos síntomas de hipotiroidismo y con concentraciones séricas normales de T 4 libre.
La disfunción tiroidea subclínica es relativamente frecuente y se identifica en más del 15% de las mujeres
mayores y en el 10% de los hombres mayores, sobre todo con tiroiditis de Hashimoto subyacente.
En los pacientes con concentraciones séricas de TSH > 10 mU/L, la probabilidad de progresión a
hipotiroidismo clínico con concentraciones séricas bajas de T 4 libre durante los siguientes 10 años es
elevada. Estos pacientes también tienen más probabilidades de tener hipercolesterolemia y la aterosclerosis.
Ellos deben ser tratados con L-tiroxina, incluso si son asintomáticos.
En aquellos con concentraciones de TSH entre 4,5 y 10 mU/L, resulta razonable realizar una prueba con L-
tiroxina si el paciente presenta síntomas de hipotiroidismo inicial (p. ej., cansancio, depresión).
También debe indicarse terapia con L-tiroxina en mujeres embarazadas y en las que planean quedar
embarazadas, para evitar los efectos nocivos del hipotiroidismo sobre el embarazo y el desarrollo fetal. Si
no se implementa tratamiento, debe realizarse un control anual de las concentraciones séricas de TSH y
T4 libre para definir el progreso de la enfermedad o para ajustar las dosis de L-tiroxina.
Signos y Síntomas
Los signos y los síntomas del hipotiroidismo primario suelen ser sutiles e insidiosos. Puede afectar diversos
sistemas de órganos.

 Manifestaciones metabólicas: intolerancia al frío, aumento modesto de peso (debido a la retención

de líquidos y la disminución del metabolismo), hipotermia
 Manifestaciones neurológicas: olvidos, parestesias en las manos y los pies (a menudo como
resultado de un síndrome del túnel carpiano causado por el depósito de matriz proteinácea en los
ligamentos que rodean las muñecas y los tobillos); enlentecimiento de la fase de relajación de los
reflejos osteotendinosos profundos
 Manifestaciones psiquiátricas: cambios en la personalidad, expresión facial tosca, demencia o
psicosis franca (locura con mixedema)
 Manifestaciones dermatológicas: edema facial; mixedema; cabello seco, escaso y grueso; piel seca,
gruesa, escamosa y áspera; carotenemia, particularmente notable en las palmas y plantas (causada
por el depósito de caroteno en las capas epidérmicas ricas en lípidos); macroglosia debido a la
acumulación de la sustancia fundamental proteinácea en la lengua
 Manifestaciones oculares: edema periorbitario debido a la infiltración con los mucopolisacáridos
ácido hialurónico y condroitinsulfato), párpados caídos a causa de una disminución del impulso
adrenérgico
 Manifestaciones gastrointestinales: estreñimiento
 Manifestaciones ginecológicas: menorragia o amenorrea secundaria.
 Manifestaciones cardiovasculares: bradicardia (una disminución tanto de la hormona tiroidea como
de la estimulación adrenérgica provoca bradicardia), cardiomegalia en el examen y en los estudios
de diagnóstico por imágenes (en parte debido a la dilatación, pero principalmente a causa de un
derrame pericárdico, que se desarrollan lentamente y solo en raras ocasiones causa inestabilidad
hemodinámica)
 Otras manifestaciones: derrames pleurales o abdominales (los derrames pleurales se desarrollan con
lentitud y solo ocasionalmente causan dificultad respiratoria o trastornos hemodinámicos), ronquera
y lentitud al hablar

Los síntomas pueden diferir significativamente en los pacientes de edad avanzada.

Aunque el hipotiroidismo secundario es infrecuente, sus causas suelen afectar a otros órganos
endocrinológicos controlados por el eje hipotálamo-hipofisario. En una mujer, se sospecha hipotiroidismo
secundario en presencia de amenorrea más que de menorragia y ante el hallazgo de algunas diferencias y
cualidades sugestivas en la exploración física. El hipotiroidismo secundario se caracteriza por piel y
cabello secos, pero no muy gruesos, despigmentación de la piel, macroglosia mínima, atrofia mamaria e
hipotensión arterial. Asimismo, el corazón es pequeño y no se desarrollan derrames pericárdicos serosos.
La hipoglucemia es frecuente debido al desarrollo concomitante de insuficiencia suprarrenal o de
deficiencia de hormona de crecimiento.

Coma mixedematoso
El coma mixedematoso es una complicación del hipotiroidismo que amenaza la vida del paciente y en
general se produce en presencia de hipotiroidismo de larga data. Sus características consisten en coma con
hipotermia extrema (temperatura entre 24 y 32,2 °C), arreflexia, convulsiones y depresión respiratoria con
retención de dióxido de carbono. La hipotermia grave puede pasar inadvertida, salvo que se usen
termómetros con lecturas bajas. El diagnóstico rápido basado en el juicio clínico, la anamnesis y la
exploración física resulta fundamental porque el paciente puede morir si no se implementa un tratamiento
rápido. Los factores desencadenantes abarcan enfermedades, infecciones, traumatismos, fármacos que
inhiben el sistema nervioso central (SNC) y la exposición al frío.

Diagnostico

 TSH
 Tiroxina libre (T4)
La concentración sérica de TSH es la prueba más sensible y se justifica la realiación de pruebas de cribado
en poblaciones seleccionadas. En el hipotiroidismo primario, la hipófisis indemne no se inhibe por
retroalimentación y la concentración sérica de TSH siempre está elevada, mientras que la concentración
sérica de T4 libre es baja. En el hipotiroidismo secundario, las concentraciones séricas de T 4 libre y TSH
son bajas (a veces, la concentración de TSH es normal, pero con menor bioactividad).
Muchos pacientes con hipotiroidismo primario tienen concentraciones circulantes normales de
triyodotironina (T3), lo que puede deberse a la estimulación continua de la tiroides defectuosa por la TSH,
que promueve la síntesis y la secreción preferencial de T 3 biológicamente activa. En conclusión, la
concentración sérica de T 3 no es sensible para detectar hipotiroidismo.
Los pacientes suelen presentar anemia, que en general es normocítica-normocrómica y de etiología incierta,
aunque puede ser hipocrómica debido a la menorragia y a veces macrocítica a causa de la anemia
perniciosa asociada o de la menor absorción de folato. La anemia rara vez es grave (Hb generalmente > 9
g/dL). Cuando se corrige el estado de hipometabolismo, la anemia desaparece, a veces tras 6 a 9 meses.
La colesterolemia suele ser elevada en el hipotiroidismo primario, pero no tanto en el hipotiroidismo
secundario.

Además del hipotidoisimo primario y secundario, otros trastornos pueden reducir las concentraciones de
T4 total, como la deficiencia sérica de globulina de unión a tiroxina (TBG), algunos fármacos, la tiroiditis
de Hashimoto y el síndrome del enfermo eutiroideo.

Tratamiento

L-tiroxina, ajustada para alcanzar concentraciones de TSH en el intervalo normal

Hay diversos preparados de hormonas tiroideas para la terapia de reposición, como preparados sintéticos de
T4 (L-tiroxina), T3 (liotironina), combinaciones de las 2 hormonas sintéticas y extracto tiroideo disecado de
animal. Se prefiere la L-tiroxina, cuya dosis de mantenimiento habitual oscila entre 75 y 150 mcg por vía
oral 1 vez al día en función de la edad, el índice de masa corporal y la absorción (para conocer las dosis
pediátricas. La dosis inicial en pacientes jóvenes o de mediana edad por lo demás saludables puede ser 100
mcg o 1,7 mcg/kg por vía oral una vez/día.
Sin embargo, en los pacientes con enfermedades del corazón, la terapia se inicia con dosis bajas, por lo
general 25 mcg una vez al día. La dosis se ajusta cada 6 semanas hasta lograr la dosis La dosis de
mantenimiento puede tener que aumentarse durante el embarazo. También puede ser necesario un aumento
de las dosis si el paciente recibe simultáneamente fármacos que disminuyen la absorción de T 4 o que
aumentan la excreción biliar. La dosis administrada debe ser la mínima necesaria para normalizar las
concentraciones séricas de TSH (aunque este criterio no puede utilizarse en los pacientes con
hipotiroidismo secundario). En el hipotiroidismo secundario la dosis de L-tiroxina debe lograr un nivel de
T4 libre en el rango de la normalidad.
La liotironina no debe usarse en forma aislada para la reposición a largo plazo debido a su vida media corta
y a los picos elevados que produce en las concentraciones séricas de T 3. La administración de dosis
convencionales (entre 25 y 37,5 mcg dos veces al día) aumenta rápidamente la concentración sérica de
T3 hasta entre 300 y 1.000 ng/dL (entre 4,62 y 15,4 nmol/L) dentro de las siguientes 4 horas como resultado
de su absorción casi completa; estos niveles se normalizan a las 24 horas. Asimismo, los pacientes que
reciben liotironina revelan hipertiroidismo en las pruebas bioquímicas durante al menos algunas horas del
día, lo que puede aumentar los riesgos cardiológicos.
Pueden observarse patrones similares de concentraciones séricas de T 3 cuando se administran
combinaciones de T3 y T4 por vía oral, aunque el pico de T 3 es menor porque el paciente recibe menos
cantidad de T 3. Los regímenes de reposición con preparados de T 4. sintética producen un patrón diferente
de respuesta sérica a T 3. en la concentración sérica de T 3, que aumenta más gradualmente, con
mantenimiento de concentraciones normales cuando se administran dosis adecuadas de T 4. Los preparados
de tiroides disecada de animal contienen cantidades variables de T 3 y T4 y no deben prescribirse salvo que
el paciente ya esté recibiendo esté preparado y tenga una concentración sérica de TSH normal.
En los pacientes con hipotiroidismo secundario, no debe administrarse L-tiroxina hasta que se confirme una
secreción adecuada de cortisol (de lo contrario, debe administrarse cortisol), porque la L-tiroxina puede
precipitar una crisis suprarrenal.

Bibliografía

 Jerome M. Hershman. Hipertiroidismo, (Tirotoxicosis). School of Medicine at UCLA.

 Jerome M. Hershman. Hipotiroidismo(Mixedema.) School of Medicine at UCLA.

 Dra. Marta Elena Marín Grisales. Principios básicos de la función tiroidea.

 Dr. Adalberto Infante Amorós, Hipertiroidismo, Revista Cubana de

Endocrinología. 2012;23(3):213-220.
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 Guyton y hall. Tratado de fisiología media. Décimo segunda edición. Pag. 907-
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