Tarea 1 Estructura de la historia clínica
Presentado Por:
Jeimmi Vanessa Valencia Valencia
Heidy Tatiana Gutierrez
151014_14
Tutor:
Paola Andrea Ortiz
Universidad Nacional Abierta y A Distancia
Semiología
Bogotá
Marzo 2025
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INTRODUCCION
Historia Clínica se entiende como el expediente conformado por el conjunto de
documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos
médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la
atención de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado
Identificaremos los componentes de la historia clínica, como herramientas importantes
para el maneo administrativos y de la atención del usuario
CUERPO DEL TRABAJO
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1. Identificar cuáles son los componentes que debe tener la historia clínica atendiendo a
lo establecido en el marco legal vigente, estableciendo la importancia de cada uno.
La historia clínica es un documento fundamental en el ámbito de la salud, ya que recoge
de manera organizada la información relativa al estado de salud del paciente, las
atenciones recibidas, los diagnósticos, tratamientos y evolución clínica.
Datos de identificación del paciente:
Descripción: Incluye el nombre completo, edad, sexo, estado civil, dirección, número de
teléfono, ocupación, entre otros.
Importancia: Permite identificar al paciente de manera única, evitando errores en el
diagnóstico y tratamiento. Es esencial para cualquier proceso administrativo y legal,
garantizando la trazabilidad de la atención brindada.
Motivo de consulta:
Descripción: Es la razón principal por la que el paciente solicita atención médica, que se
recoge con sus propias palabras.
Importancia: Proporciona información clave para dirigir el diagnóstico y los estudios
adicionales. Además, refleja la preocupación del paciente, lo que orienta al profesional
en la toma de decisiones clínicas.
Historia clínica del paciente:
Descripción: Incluye los antecedentes médicos, familiares y sociales del paciente, como
enfermedades previas, intervenciones quirúrgicas, alergias, antecedentes familiares de
enfermedades, hábitos, condiciones psicosociales, etc.
Importancia: Ayuda a comprender las posibles causas subyacentes de los síntomas
actuales y a identificar factores de riesgo. Es crucial para realizar diagnósticos más
precisos y personalizados.
Exploración física:
Descripción: Es el examen físico realizado por el médico en el que se evalúan las
diferentes funciones del organismo (signos vitales, inspección, palpación, auscultación,
etc.).
Importancia: Es un componente esencial para la identificación de signos y síntomas que
puedan guiar al diagnóstico. Es la base para la interpretación clínica y la prescripción de
estudios adicionales si fuera necesario.
Diagnóstico médico:
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Descripción: Es el resultado del análisis del conjunto de información obtenida a partir de
la anamnesis (historia clínica), la exploración física y los estudios complementarios
(análisis, radiografías, etc.).
Importancia: Permite identificar la enfermedad o condición que afecta al paciente,
fundamentando la estrategia terapéutica y las decisiones médicas a seguir.
Plan de tratamiento:
Descripción: Incluye las intervenciones terapéuticas propuestas para el paciente, como
medicamentos, terapias, intervenciones quirúrgicas, seguimientos, entre otros.
Importancia: Es fundamental para guiar el tratamiento del paciente de manera
estructurada. Facilita la continuidad de la atención y asegura que se sigan los protocolos
de tratamiento establecidos.
Evolución clínica:
Descripción: Refleja cómo ha avanzado el estado de salud del paciente a lo largo del
tiempo, registrando tanto los progresos como las complicaciones.
Importancia: Permite monitorizar la efectividad del tratamiento y ajustar las
intervenciones según la evolución del paciente. También es crucial para la toma de
decisiones médicas y para la documentación legal del seguimiento.
Firmas de los profesionales involucrados:
Descripción: Firmas de los médicos, enfermeros u otros profesionales de salud que
hayan participado en la atención del paciente.
Importancia: Garantiza la autenticidad del documento y la responsabilidad de los
profesionales en cada uno de los procedimientos realizados.
Consentimiento informado:
Descripción: Documento en el que el paciente (o su representante legal) acepta de
manera voluntaria y consciente el tratamiento propuesto, después de haber sido
informado sobre los riesgos, beneficios y alternativas.
Importancia: Es un requisito legal que protege los derechos del paciente, garantizando
que la atención médica se lleva a cabo con el pleno consentimiento de la persona
atendida.
Resultados de exámenes y estudios complementarios:
Descripción: Incluye los resultados de pruebas de laboratorio, radiografías,
electrocardiogramas, y otros estudios que se hayan realizado para confirmar o
complementar el diagnóstico.
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Importancia: Esencial para respaldar el diagnóstico médico, validar el tratamiento y
monitorear la respuesta del paciente.
2. Atendiendo a lo definido en el punto anterior generar un formato de Historia clínica
que se ajuste al marco normativo vigente.
HISTORIA CLÍNICA
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre Completo: ____________________________________________
Edad: __________
Sexo: ☐ Masculino ☐ Femenino ☐ Otro: _______________________
Fecha de Nacimiento: ___ / ___ / ______
Estado Civil: ☐ Soltero ☐ Casado ☐ Divorciado ☐ Viudo
Dirección: _________________________________________________
Teléfono: ____________________
Ocupación: _________________________________________________
Número de Identificación (DNI, cédula, etc.): __________________
Aseguradora (si aplica): _______________________________________
Fecha de Consulta: ___ / ___ / ______
2. MOTIVO DE CONSULTA
Descripción del motivo: (En palabras del paciente)
3. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
Antecedentes personales patológicos:
o Enfermedades previas (síntomas, tratamientos, hospitalizaciones, etc.):
__________________________________________________
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o Cirugías realizadas: __________________________________________________
o Alergias conocidas: __________________________________________________
o Medicamentos actuales: ____________________________________________
o Enfermedades crónicas (hipertensión, diabetes, etc.): _______________
Antecedentes familiares:
o Enfermedades prevalentes en la familia (cáncer, diabetes, hipertensión,
etc.): __________________________________________________
Hábitos y estilo de vida:
o Consumo de alcohol: ☐ Sí ☐ No
o Consumo de tabaco: ☐ Sí ☐ No
o Consumo de drogas: ☐ Sí ☐ No
o Actividad física: ☐ Regular ☐ Esporádica ☐ Nula
Antecedentes sociales:
o Condiciones laborales, psicosociales y ambientales:
__________________________________________________
o Relación familiar, económica, psicológica: ________________________
4. EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales:
o Temperatura: __________ °C
o Presión arterial: __________ / __________ mmHg
o Frecuencia cardiaca: __________ lpm
o Frecuencia respiratoria: __________ rpm
o Peso: __________ kg
o Talla: __________ cm
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o IMC: __________ kg/m²
Inspección:
o Descripción de hallazgos visibles: _____________________________
o Evaluación de la piel, cabeza, cuello, abdomen, extremidades, etc.
Palpación:
o Hallazgos importantes: ___________________________________________
Auscultación:
o Ruidos cardíacos: _____________________________________________
o Ruidos pulmonares: ___________________________________________
Neurológico, muscular y articular:
o Evaluación general: ___________________________________________
5. DIAGNÓSTICO MÉDICO
Diagnóstico(s) (según clasificación ICD-10 o equivalente):
1.
2.
3.
6. PLAN DE TRATAMIENTO
Medicación prescrita:
o Nombre, dosis y frecuencia de medicamentos: ________________________
o Instrucciones adicionales: _______________________________________
Procedimientos médicos o quirúrgicos (si aplican):
o Procedimiento: _______________________________________________
o Fecha y hora: _________________________________________________
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Recomendaciones generales:
o Dieta: _________________________________________________________
o Actividad física: _______________________________________________
o Reposo: _______________________________________________________
Estudios complementarios solicitados:
o Laboratorio: ___________________________________________________
o Imagenología: __________________________________________________
o Otros: _________________________________________________________
7. EVOLUCIÓN CLÍNICA
Fecha: ___ / ___ / ______
o Descripción del estado del paciente, evolución de los síntomas y respuesta al
tratamiento: ______________________
o Observaciones y ajustes al tratamiento: _________________________
Fecha: ___ / ___ / ______
o Descripción del estado del paciente, evolución de los síntomas y respuesta al
tratamiento: ______________________
Observaciones y ajustes al tratamiento: _________________________
8. FIRMAS DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD
Nombre del médico tratante: ________________________________
Especialidad: ____________________________________________
Firma y fecha: _____________________________ ___ / ___ / ______
Nombre del enfermero/a: ___________________________________
Firma y fecha: _____________________________ ___ / ___ / ______
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9. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Consentimiento:
El paciente ha sido informado sobre el diagnóstico, los procedimientos propuestos,
los riesgos, los beneficios, y alternativas disponibles. Se ha dado su
consentimiento para proceder con el tratamiento.
o Firma del paciente: _____________________________
o Firma del profesional de salud: _____________________
o Fecha: ___ / ___ / ______
10. RESULTADOS DE EXÁMENES Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Fecha del examen: ___ / ___ / ______
o Resultado: __________________________________________________
Notas importantes:
Esta historia clínica es un documento confidencial y de carácter legal, que debe ser
manejado y resguardado de acuerdo con las normativas de privacidad y seguridad
establecidas en la legislación local.
El paciente tiene derecho a acceder a su historia clínica según las normativas
vigentes, siempre respetando los principios de confidencialidad.
3. Establecer a partir de la lectura del artículo de Rodríguez, R (2019) “Idoneidad de la
historia clínica como prueba en un proceso de responsabilidad civil médica” las
características generales de la Historia Clínica y su implicación ética y legal en el acto
médico. Para ello elabore un escrito en Word, letra Verdana 12, de una página de
extensión abordando con sus palabras los solicitado.
Este artículo de Iustitia Socialis profundiza en los aspectos legales y prácticos de la
historia clínica, su relevancia en los procesos judiciales y su papel como prueba
documental en casos de mala praxis médica en Colombia y Ecuador. A continuación, se
presenta un desglose de los puntos clave:
Historia Clínica como Prueba Documental
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El estudio investiga la importancia de la historia clínica como una herramienta médica
para el cuidado del paciente y como un documento vital en los procedimientos legales,
especialmente en casos relacionados con la responsabilidad médica. Analiza cómo las
historias clínicas en Colombia y Ecuador son tratadas como prueba documental,
desempeñando un papel crucial en los procesos legales.
Marco Legal en Colombia y Ecuador
Colombia: El artículo hace referencia a la Ley 23 de 1981 y a la Resolución
1995 de 1999, que regulan las historias clínicas como documentos privados y
confidenciales. Estas normativas también establecen pautas sobre cuándo pueden
ser accedidas las historias clínicas (por ejemplo, por el personal médico o en casos
legales con el consentimiento del paciente).
Ecuador: De manera similar, Ecuador define la historia clínica como un
documento técnico confidencial y obligatorio, estableciendo normas para su
gestión y manejo por parte de los profesionales de la salud.
La Evolución de las Historias Clínicas
El artículo señala el avance hacia las historias clínicas electrónicas en Colombia,
destacando la Ley 2015 del 31 de enero de 2021, que establece la creación y gestión
segura de los registros electrónicos de salud. Este desarrollo requiere medidas de
seguridad estrictas para preservar la integridad y confidencialidad de la información del
paciente.
Jurisprudencia y Consideraciones Legales
En ambos países, las historias clínicas han sido reconocidas por sus cortes
constitucionales como pruebas esenciales en casos de responsabilidad médica. La Corte
Constitucional de Colombia en Sentencia T-058 de 2018 enfatizó que las historias
clínicas son vitales para probar los tratamientos médicos recibidos por el paciente, y
deben ser detalladas y precisas.
Prueba Documental en los Procedimientos Legales
El estudio también explora cómo ambos países tratan la prueba documental. En
Colombia, la prueba documental está regulada por el Código General del Proceso
(Artículo 165), mientras que el Código Orgánico General de Procesos de Ecuador
(Artículo 193) establece disposiciones similares, señalando que tanto los documentos
públicos como privados pueden servir como prueba en los procedimientos legales.
Conclusión
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El artículo concluye que la historia clínica es un documento legal indispensable tanto en
Colombia como en Ecuador, ofreciendo un valor probatorio significativo en los procesos
judiciales relacionados con los actos médicos. Como herramienta tanto médica como
legal, el manejo adecuado de la historia clínica es crucial para salvaguardar los derechos
del paciente y garantizar la integridad de los procesos judiciales.
El estudio también sugiere que las historias clínicas deben ser gestionadas
cuidadosamente para evitar infracciones de confidencialidad, lo que podría perjudicar la
relación entre el paciente y el proveedor de atención médica y, potencialmente, violar
los derechos humanos fundamentales.
Este artículo presenta una comparación integral del papel de la historia clínica como
prueba documental tanto en Colombia como en Ecuador, arrojando luz sobre su
importancia legal, el manejo de los datos clínicos y el creciente papel de los registros
digitales en las prácticas modernas de atención médica y legales.
CONCLUSION
En conclusión, la historia clínica desempeña un papel esencial tanto en la práctica
médica como en el ámbito legal. Como herramienta que centraliza toda la información
relevante sobre el paciente, no solo facilita el diagnóstico y tratamiento adecuado, sino
que también es un documento vital en los procedimientos judiciales relacionados con la
responsabilidad civil médica. Su manejo ético y legal es crucial para garantizar la
confidencialidad de los datos del paciente y evitar violaciones a sus derechos
fundamentales.
El marco legal vigente en Colombia y Ecuador destaca la importancia de la historia
clínica como prueba documental en los tribunales, subrayando la necesidad de que este
documento sea preciso y detallado para asegurar la justicia en casos de mala praxis
médica. La adopción de historias clínicas electrónicas, aunque presenta nuevas ventajas
en términos de eficiencia, también introduce desafíos en cuanto a la seguridad de los
datos, lo que requiere medidas rigurosas para proteger la integridad de la información.
En resumen, la correcta gestión de la historia clínica no solo es fundamental para la
calidad de la atención médica, sino también para proteger los derechos legales del
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paciente, garantizar una práctica médica responsable y proporcionar una base sólida
para resolver posibles conflictos judiciales.
BIBLIOGRAFIA
República de Colombia (1991) Constitución política de Colombia. Normatividad 5.
Actualizada con los Actos Legislativos a 2015, incluye las dos últimas reformas
constitucionales y Actos Legislativos expedidos por el Congreso de la República. Consejo
Superior de la Judicatura, Sala Administrativa. Editado por Corte Constitucional, Consejo
Superior de la Judicatura Sala Administrativa – Cendo. Edición2015.
https://www.corteconstitucional.gov.co/inicio/Constitucion%20politica%20de
%20Colombia%20-%202015.pdfOpen this document with ReadSpeaker docReader
República de Colombia (1999) Resolución 1995 de 1999. “Por la cual se establecen
normas para el manejo de la Historia Clínica”. Diario oficial 43655 del 5 de agosto de
1999. Bogotá, Colombia, 5 de agosto 1999.
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUCI%C3%93N%201995%20DE
%201999.pdfOpen this document with ReadSpeaker docReader
República de Colombia (2012) Ley estatutaria 1581 de 2012. Por la cual se dictan
disposiciones generales para la protección de datos personales.
https://www.funcionpublica.gov.co/eva/gestornormativo/norma.php?i=49981
12
Ministerio de Protección Social, 23 de marzo de 2017. Resolución 839 de 2017. Por la
cual se modifica la Resolución 1995 de 1999 y se dictan otras disposiciones.
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resolucion%20No%20839%20de
%202017.pdf Open this document with ReadSpeaker docReader
Rodríguez, R (2019). Idoneidad de la historia clínica como prueba en un proceso de
responsabilidad civil médica. Revista Vis Iuris, 6(11): pp.105-139. Enero - Junio, 2019. P-
ISSN: 2389-8364 - E-ISSN:2665-3125
https://revistas.usergioarboleda.edu.co/index.php/visiuris/article/view/1268/1007
República de Colombia (2020) Ley 2015 de 2020. Por medio del cual se crea la historia
clínica electrónica interoperable y se dictan otras disposiciones.
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Ley%202015%202020.pdfOpen this
document with ReadSpeaker docReader
Pastrán, O. (2022). OVI-Componentes de la Historia Clínica. [Archivo de video].
https://repository.unad.edu.co/handle/10596/53418
13
