Fecha de solicitud

DECLARACIÓN JURAMENTADA Año Mes Día Ciudad / Municipio

Yo Anderson Javier Landazuri Angulo

Identificado (a) con C.C. X C.E P.A P.E PPT T.I Número
Motivo de la declaración 1080830422
Marque con una X el motivo de la declaración:
1. Convivencia y 2. Unión marital de hecho 3. Padres o hermanos
dependencia económica / unión libre X huérfanos de padres 4. Otros

Declaro bajo la gravedad de juramento que toda la información aquí suministrada es VERÍDICA. Autorizo que por cualquier
La Caja de Compensación Familiar Comfandi, miembro de la Asociación de Cajas de Compensación Familiar (Asocajas), le genera bienestar social a los trabajadores de medios y bajos ingresos y a sus familias.

medio se verifique los datos aquí contenidos y en caso de falsedad, se apliquen las sanciones contempladas en la Ley.
1. Convivencia y dependencia económica
A través del diligenciamiento del siguiente recuadro usted demostrará y aceptará que las personas relacionadas
hacen parte de su grupo familiar (cónyuge, hijos, hijastros) conviven y dependen económicamente del trabajador (a).

Documento de identificación Teléfono de contacto Correo electrónico

Nombre completo del beneficiario Parentesco
Tipo Número del beneficiario del beneficiario

Alisson dayana ortiz delgado Cc 1108253851 Compañera 3176073923 jl2536282@[Link]

2. Unión marital de hecho (unión libre)

A través del diligenciamiento del siguiente espacio demostrará y aceptará que usted convive y tiene una comunidad
de vida singular con su compañero (a) permanente.
Declaro que el (la) señor (a): Identificado (a) con el tipo de
documento número es mi compañero (a) permanete y convivimos desde
hace años meses
Además el (la) Señor (a) actualmente se desempeña como:
Dependiente Independiente Pensionado (a) Estudiante No labora
3. Padres o hermano (s) huérfano (s)
A través del diligenciamiento del siguiente recuadro declaro que mi padre / madre, hermano (a) huérfano (s) de padres
relacionado (a) como parte del núcleo familiar, no recibe (n) subsidio familiar, salario, renta o pensión alguna, ni está (n)
afiliado (a) (s) a otra Caja de Compensación Familiar.
Documento de identificación Teléfono de contacto Correo electrónico
Nombre completo del beneficiario Parentesco
Tipo Número del beneficiario del beneficiario

Firma del padre Firma de la madre

4. Otros
Declaro que desconozco la ubicación del señor (a) Identificado con
padre/madre biológico (a) del menor Identificado con
por lo que no puedo aportar los datos relacionados con su certificación laboral.

Nota.
La fecha de diligenciamiento de la presente declaración juramentada no puede tener vigencia superior a treinta (30) días y deberá ser firmada por el (la) declarante. La información
contiene la manifestación expresa del trabajador y su grupo familiar y por tal razón se presume que corresponden a sus condiciones y realidad actual, no obstante, las Cajas de
Compensación Familiar podrán realizar las verificaciones internas y externas, en cualquier momento durante su vinculación, con el fin de corroborar la veracidad de la información
a través de los mecanismos que considere pertinentes. En todo caso, de evidenciar inconsistencias en lo manifestado a través del presente documento, tendrán la facultad de retirar
del grupo familiar a la (s) persona (s) a cargo y/o suspender el reconocimiento del subsidio familiar.

Firma del declarante Observaciones:

Documento identidad:
1080830422