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Fecha: 22/08/2025 Validez: 21/09/2025

Autorización Nro.: 267178

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Sucursal : 02 - SALTA Diagnóstico:


Afiliado : OBRA SOCIAL 41651/00 LORENZO GARCIA, MARIA DE LOS ANGELES
Edad: 26 Plan: AMS-20 Origen:AMSTERDAM SALUD
No Gravado

Prestador :
Lugar de Atención:

Prestaciones Cantidad Paga Exced. Excedente Paga Copago unit. Estado


180120 Ecografia Transvaginal/ Endovaginal (1) $0.00 Aceptado

Copago p/Orden: $.00


Total de Copagos: $.00
Total de Excedente: $0.00

Afiliado Firma y sello del Efector: Fecha de Realización: Diagnóstico:

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