Revisión

Aplicaciones clínicas de la determinación plasmática

del péptido natriurético auricular
A. HUELMOS, E. BATLLE, E. ESPAÑA Y L. LÓPEZ-BESCOS

Servicio de Cardiología. Fundación Hospital Alcorcón. Alcorcón. Madrid. España.

El péptido natriurético auricular tipo B (BNP) CLINICAL APPLICATIONS OF AURICULAR

es una neurohormona sintetizada en los ventrí- NATRIURETIC PEPTIDE PLASMA LEVEL
culos. En el momento actual, la medida del BNP QUANTIFICATION
se puede realizar mediante una rápida prueba Auricular natriuretic peptide type B (BNP) is a
que está disponible tanto en el ámbito ambulato- neurohormone synthesized in the ventricles. At
rio como en el hospitalario. Se ha probado su present, measurement of BNP can be carried out
utilidad en el Servicio de Urgencias para el diag- through a fast test that it is available both in the
nóstico de la insuficiencia cardíaca congestiva ambulatory area and in the hospital. Its useful-
en pacientes con causa no clara de disnea. Se ha ness in the Emergency Department has been
estudiado la utilidad de la determinación del ni- proven for the diagnosis of congestive heart fai-
vel de BNP como criterio de ingreso hospitalario, lure in patients with non-evident cause of dysp-
así como en la toma de decisiones respecto a la nea. The usefulness of the determination of the
adecuación del tratamiento durante la hospitali- level of BNP has been studied as criterion for
zación y el momento del alta. En pacientes am- hospital admission as well as in the decision-ma-
bulatorios, usar el BNP como guía para intensifi- king with regard to the adaptation of the treat-
car la terapéutica farmacológica muestra un ment during the hospitalization and the determi-
prometedor futuro en la disminución de la tasa nation of the discharge. In ambulatory patients,
de eventos adversos asociados con este diag- using BNP levels as a guide for intensifying
nóstico. La medida del BNP parece también pro- pharmacological therapy shows a promising fu-
porcionar información pronóstica en pacientes ture in the reduction of the rate of adverse
con insuficiencia cardíaca, así como ser útil en la events associated with this diagnosis. Quantifi-
detección de la disfunción ventricular izquierda cation of BNP also seems to provide prognostic
asintomática. Además, se intuye su utilidad en information in patients with heart failure, and is
otros campos como en el síndrome coronario useful for the detection of asymptomatic left ven-
agudo y el corazón trasplantado, sin olvidar el tricular dysfunction. Its usefulness is in addition
uso reciente del BNP recombinante humano, ne- intuited in other conditions as the acute coro-
siritide, en el tratamiento de la insuficiencia car- nary syndrome and the transplanted heart, wit-
díaca descompensada. hout forgetting the recent use of the human re-
combinant BNP –nesiritide– in the treatment of
PALABRAS CLAVE: péptido natriurético tipo B, insuficiencia descompensated heart failure.
cardíaca: diagnóstico, pronóstico, tratamiento.
KEY WORDS: natriuretic peptide type B, heart failure: diagno-
sis, prognosis, treatment.

INTRODUCCIÓN
Correspondencia: Dra. A. Huelmos Rodrigo.
Servicio de Cardiología. Fundación Hospital Alcorcón. Aunque los mayores avances en la comprensión
Avda Budapest n.o 1, 28922 Alcorcón. Madrid. España. de la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca (IC)
Correo electrónico: [email protected]
han dado lugar a tratamientos que conllevan una
Manuscrito aceptado el 7-V-2004. mejoría sintomática y un aumento de la superviven-

27 Med Intensiva 2004;28(7):365-75 365

 HUELMOS A, ET AL. APLICACIONES CLÍNICAS DE LA DETERMINACIÓN PLASMÁTICA DEL PÉPTIDO
NATRIURÉTICO AURICULAR

cia, la IC todavía sigue siendo una patología en con- y aunque ambas aumentan en pacientes con IC, la
tinuo cambio, especialmente en las áreas de diag- concentración de BNP puede igualarse o exceder a
nóstico, pronóstico y estratificación de riesgo. Por la del ANP. La experiencia clínica con el BNP es
primera vez, desde la introducción de la ecocardio- mucho mayor que con el ANP. El gen del BNP hu-
grafía hace 20 años, una simple prueba sanguínea mano se localiza en el cromosoma 1 y codifica la
con la que se determinan los niveles plasmáticos del prohormona de 108 aminoácidos proBNP que en la
péptido natriurético tipo B (BNP), parece ofrecer un circulación libera el BNP (la hormona biológica-
avance significativo en estas áreas. mente activa), de 32 aminoácidos y la porción ami-
Desde mi punto de vista, considero que, en gene- noterminal de 76 aminoácidos denominada NT-
ral, un aspecto o campo de la medicina se consolida proBNP. La concentración de NT-proBNP también
y adquiere entidad cuando pasado el entusiasmo ini- se eleva, incluso en mayor cuantía que el BNP, en
cial que conlleva cualquier área novedosa, el interés la IC. Esto junto con su mayor estabilidad en sangre
por dicho aspecto persiste en el tiempo o va en au- circulante constituyen algunas ventajas del NT-
mento. Creo no equivocarme cuando digo que el proBNP frente al BNP.
BNP es un ejemplo de ello. Basta con echar un vis- Los valores normales de BNP no se han estable-
tazo a la bibliografía para intuir que cuando este ar- cido totalmente, aunque las concentraciones plasmá-
tículo vea la luz, es muy probable que estén apare- ticas de BNP se ven afectadas por la edad, el sexo,
ciendo nuevos trabajos que aclaren algunos puntos insuficiencia renal y el uso de fármacos, tales como
poco claros de los que comentamos aquí. diuréticos y bloqueadores beta.
Evidencias recientes sugieren que la determina-
ción de los niveles plasmáticos del BNP representa
ASPECTOS PRÁCTICOS SOBRE
una herramienta útil añadida a la radiografía de tó-
LA DETERMINACIÓN BIOQUÍMICA
rax, electrocardiograma (ECG) y ecocardiografía en
DEL PÉPTIDO NATRIURÉTICO
la valoración clínica de pacientes con sospecha de
IC, tanto en pacientes ambulatorios como en las En el momento actual, hay dos métodos disponi-
Unidades de Urgencias. En particular, el BNP pare- bles para la determinación del BNP. El primero es
ce tener una utilidad clínica en excluir el diagnóstico un rápido ensayo de inmunofluorescencia para el
de IC en pacientes con síntomas de disnea o reten- BNP, que proporciona resultados en 15 minutos
ción de líquidos y puede proporcionar información (Biosite Diagnostics)7. Este método puede ser parti-
pronóstica en aquellos con IC. También hay algunas cularmente atractivo en situaciones clínicas donde el
evidencias que prueban su utilidad como guía tera- acceso al laboratorio es difícil o cuando se requiera
péutica en dicha patología. un resultado rápido. El segundo es un ensayo de
Este artículo pretende repasar y resumir las evi- electroquimioluminiscencia disponible para medir
dencias actuales sobre el uso de la determinación del NT-proBNP con un tiempo de procesado de sólo 18
BNP en pacientes con IC. Recientemente un grupo minutos (Roche Diagnostics)8.
de autores expertos en el tema1 se han reunido y pu- Los rangos de referencia para el BNP y NT-
blicado un trabajo donde se expresan lo que podría- proBNP varían dependiendo del método empleado y
mos considerar unas guías consensuadas sobre las de la naturaleza de la población de control9. En ge-
aplicaciones del BNP en la práctica clínica y a las neral, la concentración plasmática de BNP se eleva
cuales nos vamos a referir en este artículo. con la edad y puede ser ligeramente superior en mu-
jeres que en hombres10. Un rango sugerido como
“normal” para el BNP es de 0,5-30 pg/ml. Para el
CONSIDERACIONES BIOQUÍMICAS SOBRE
NT-proBNP el rango de referencia es 68-112
EL PÉPTIDO NATRIURÉTICO
pg/ml11.
Tanto el péptido natriurético auricular (ANP) El punto de corte sugerido para la detección de IC
como el péptido natriurético cerebral (o tipo B, para el BNP es de 100 pg/ml en aquellos mayores de
BNP) pertenecen a un grupo de hormonas peptídi- 55 años. Para el NT-proBNP el punto de corte reco-
cas liberadas por las células miocárdicas. El ANP mendado es de 100 pg/ml para hombres y 150 pg/ml
es liberado fundamentalmente en la aurícula. El para mujeres en Europa, pero 125 pg/ml para ambos
BNP fue inicialmente identificado en el cerebro (de sexos en EE.UU.
ahí su nombre), pero también está presente en el co-
razón, particularmente en el ventrículo izquierdo
UTILIDAD CLÍNICA DE LA
(VI)2-4. El BNP causa natriuresis, diuresis, vasodila-
DETERMINACIÓN DEL BNP Y NT-proBNP
tación y relajación del músculo liso5,6. Las concen-
EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
traciones plasmáticas de ambos péptidos se elevan
en varios estados patológicos, particularmente en La posible utilidad de la determinación del BNP
casos de aumento de la distensibilidad de las cáma- en el campo de la IC puede abarcar:
ras cardíacas, expansión de volumen (IC, insufi- 1. Diagnóstico de disnea.
ciencia renal, hiperaldosteronismo primario) o re- 2. Screening de pacientes con disfunción ventri-
ducción del aclaramiento de péptidos (insuficiencia cular izquierda asintomática.
renal). En condiciones normales, la concentración 3. Estratificación de riesgo y pronóstico.
circulante de BNP es menor del 20% de la de ANP, 4. Monitorización del tratamiento.

366 Med Intensiva 2004;28(7):365-75 28

 HUELMOS A, ET AL. APLICACIONES CLÍNICAS DE LA DETERMINACIÓN PLASMÁTICA DEL PÉPTIDO
NATRIURÉTICO AURICULAR

BNP en el diagnóstico de disnea – Desde el punto de vista práctico un punto de

corte de 100 pg/ml parece proporcionar una óptima
Se ha demostrado evidencia del papel del BNP en exactitud diagnóstica.
el diagnóstico de la IC tanto en el paciente ambula-
torio como en el área de Urgencias.
Las dos poblaciones son bastante diferentes. Los Unidad de Urgencias
pacientes en situación aguda están peor desde el
punto de vista funcional, con una duración más cor- Para que una prueba diagnóstica de screening sea
ta de los síntomas y la etiología es, más a menudo, útil en la Unidad de Urgencias, debería tener un alto
enfermedad coronaria. Los pacientes ambulatorios valor predictivo negativo por sí mismo. Estudios
presentan síntomas más ligeros y de comienzo más preliminares realizados en pacientes que habían acu-
insidioso, haciendo el diagnóstico más difícil. Sólo dido a Urgencias por disnea aguda como causa fun-
en la mitad de los pacientes con una sospecha diag- damental, mostraron que cuando se tuvieron en
nóstica de IC se confirma el diagnóstico tras la valo- cuenta todas las pruebas útiles para hacer el diag-
ración completa por el cardiólogo12,13. nóstico de IC, los niveles de BNP proporcionaban
una información diagnóstica significativa no dispo-
nible por otras variables clínicas18,19.
Pacientes ambulatorios Morrison et al20 encontraron que la prueba rápida
del BNP podía diferenciar entre causas cardíacas y
En la población basada en el Hillingdon Heart pulmonares de disnea, tales como el cor pulmonale,
Failure Study sólo en un tercio de los pacientes con cáncer de pulmón y embolismo pulmonar, que tení-
un diagnóstico nuevo de IC, enviados por el médico an niveles de BNP elevados pero no tan elevados
de Atención Primaria para una valoración clínica rá- como en pacientes con disfunción aguda del VI.
pida se confirmó el diagnóstico tras completar el es- En el primer gran estudio multicéntrico Breathing
tudio. El valor diagnóstico de la concentración plas- Not Properly study (BNP study)21 en el que se inclu-
mática de BNP comparada con la opinión clínica de yeron 1.586 pacientes con disnea aguda, el BNP fue
un panel de expertos fue muy alto14. Tomando un capaz de diferenciar las causas cardíacas y no cardí-
punto de corte de 76,4 pg/ml se obtuvo un valor pre- acas de disnea con una buena especificidad y alto
dictivo negativo muy alto (98%) con un aceptable valor predictivo negativo. Tomando un punto de
valor predictivo positivo del 70%, una sensibilidad corte de 100 pg/ml el BNP fue significativamente
del 97% y especificidad del 84%. Por tanto, este es- más exacto que el juicio clínico y los métodos de
tudio sugiere que la prueba del BNP es potencial- diagnóstico tradicionales (criterios de Framingham
mente útil para mejorar la eficiencia en la valoración y del National Health and Nutrition Examination)22.
de pacientes. Cuando se incorporaba el BNP al criterio clínico au-
Recientemente, el Natriuretic Peptide in the mentaba la exactitud diagnóstica en un 10% en
Community Study en 304 pacientes con disnea o aquellos pacientes con alta sospecha de IC. Lo im-
edema encontró que solamente el 25% de los casos portante fue que en un tercio de los pacientes en los
cumplían la definición de la Sociedad Europea de que no estaba tan claro el diagnóstico de IC (proba-
Cardiología (ESC) de IC15. Cuando se proporciona- bilidad intermedia) la consideración del BNP clasifi-
ba información clínica (ECG, radiografía de tórax, có correctamente al 74% de los pacientes y sólo
ecocardiograma) la exactitud del diagnóstico mejo- mostró error en el 7% de los pacientes al concluir
raba en un 7%, pero si a la información clínica se que no presentaban IC cuando en realidad era así.
sumaba la determinación del NT-proBNP la exacti- Los resultados de este estudio sugieren que las
tud mejoraba en un 21%. propiedades biológicas de este péptido lo hacen
Los niveles de BNP también pueden ser de utili- atractivo para el diagnóstico de insuficiencia cardía-
dad cuando revisamos un diagnóstico anterior de IC ca congestiva (ICC) en el área de Urgencias. De he-
en el seno de la comunidad. Esto se demostró en una cho, las guías europeas para el diagnóstico y trata-
muestra de 103 pacientes etiquetados de IC, de los miento de la ICC incorporan el BNP como una
cuales sólo 35 se ajustaban a los criterios de la prueba de rutina en la práctica clínica17.
ESC16. En uno de los últimos trabajos publicados,
En conclusión y desde el punto de vista práctico, Lainchbury et al23 han estudiado 205 pacientes, mi-
en pacientes ambulatorios: diendo el BNP (por tres ensayos diferentes) y el N-
– En pacientes nuevos con sospecha de IC, la BNP (por dos ensayos). Los pacientes con IC tenían
prueba del BNP es más útil para descartar IC17. niveles mayores de ambas hormonas por todos los
– Se debe realizar la historia clínica y el examen métodos. Los pacientes con disfunción del VI o val-
físico. Si el BNP está por debajo del punto de corte, vulopatía izquierda, pero sin IC tenían niveles hor-
entonces la IC es muy improbable y se deberían in- monales intermedios (menores que en los pacientes
vestigar otras causas. Si la concentración de BNP sin IC ni valvulopatía).
está elevada, hay una fuerte sospecha de que el pa- Sin embargo, es importante recordar que el BNP
ciente tenga una IC, por lo que se debería investigar no es una prueba diagnóstica exclusiva. Tiene que
completamente, incluyendo las guías de la ESC para ser usado e interpretado en un amplio contexto clíni-
el diagnóstico y tratamiento de la IC. co, particularmente teniendo en cuenta la edad y el

29 Med Intensiva 2004;28(7):365-75 367

 HUELMOS A, ET AL. APLICACIONES CLÍNICAS DE LA DETERMINACIÓN PLASMÁTICA DEL PÉPTIDO
NATRIURÉTICO AURICULAR

sexo. En particular los clínicos no deben olvidar que motivo. En el grupo sin patología cardíaca las muje-
varias circunstancias clínicas pueden alterar la inter- res presentaban mayores niveles. En el grupo total el
pretación clínica de las concentraciones de BNP. Es- BNP se correlacionaba significativamente con la
tas incluyen isquemia, infarto e insuficiencia renal edad y la creatinina, aunque esta ultima correlación
que llevan a una elevación de los niveles circulantes no era significativa cuando se excluían los pacientes
de BNP. Además, el betabloqueo puede tener efec- con patología cardíaca. El análisis logístico confir-
tos variables en los niveles circulantes del BNP y mó que el BNP es el predictor más fuerte de pato-
los inhibidores de la enzima conversora de la angio- logía cardíaca, en los pacientes críticos. Esta patolo-
tensina (IECA) y diuréticos reducen sus concentra- gía es el más importante determinante de las
ciones24,25. variaciones del BNP, pero la edad y el sexo también
La correlación encontrada entre los niveles de contribuyen.
BNP y la edad es tan importante que algunos auto-
res23,26 afirman que esto podría tener tanta importan-
cia en la aplicación clínica que son necesarios estu- SCREENING EN DISFUNCIÓN SISTÓLICA
dios con un mayor número de pacientes para DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO
determinar si existe un umbral optimo para el diag-
nóstico de IC según la edad. Después de un infarto agudo de miocardio
En conclusión y desde el punto de vista práctico, (IAM), las concentraciones plasmáticas de BNP se
en los pacientes que se presentan en los Servicios de elevan en proporción al tamaño del infarto29. Se ha
Urgencias: sugerido que la determinación del BNP puede tener
– En pacientes nuevos con disnea, se debe reali- un papel en el screening de la disfunción del VI en
zar historia, examen físico, radiografía de tórax y pacientes después de un infarto de miocardio y tam-
ECG junto con las determinaciones de laboratorio bién en la población general.
que incluyan BNP. Entre los pacientes post-IAM, las concentracio-
– Si el BNP es inferior a 100 pg/ml, entonces la nes de BNP están inversamente asociadas con la
IC es altamente improbable. fracción de eyección30,31. Choy et al 32 realizaron un
estudio en el que compararon las concentraciones de
BNP, la ecocardiografía, la evaluación clínica y un
BNP en la Unidad de Cuidados Intensivos sistema de puntuación clínica en 75 pacientes que
sobrevivieron los primeros dos días de un infarto de
Un grupo de pacientes que ingresan por IC des- miocardio. Un punto de corte dio una sensibilidad
compensada están en estado crítico y precisan por del 84% y una especificidad del 62% para detectar
ello ser ingresados en la Unidad de Cuidados Inten- una fracción de eyección inferior al 40% en ecocar-
sivos (UCI). diografía. Sin embargo, otros estudios han sido me-
Hay muy pocos estudios que determinen los nive- nos convincentes33,34.
les de BNP en este grupo de población. Concreta- De la misma manera, no hay datos concluyentes
mente hemos encontrado dos trabajos publicados en cuanto al screening de la disfunción sistólica del
por el mismo grupo de autores (McLean et al27,28) VI asintomática en la población en general.
con suficiente entidad como para mencionarlos, En un estudio aleatorizado de pacientes selecciona-
aunque el número de pacientes no es muy grande. dos de Atención Primaria de edades entre 25-74 años
En uno de ellos27, estos autores pretenden demos- en Glasgow, una concentración plasmática de BNP de
trar si el BNP puede ser una herramienta útil en la 17,9 pg/ml tenía una sensibilidad del 76% y una espe-
detección de disfunción cardíaca en pacientes admi- cificidad del 87% para la disfunción sistólica del VI,
tidos en la UCI, debido a que las decisiones terapéu- definida por una fracción de eyección (FE) menor o
ticas precoces son difíciles si el diagnóstico no está igual al 30% en ecocardiografía35. En esta población
claro. En este trabajo han determinado los niveles de en la que hay una relativa baja prevalencia de disfun-
BNP en 84 pacientes que ingresaron consecutiva- ción ventricular izquierda, el valor predictivo positivo
mente a lo largo de 4 semanas en su unidad. Los pa- fue sólo del 16%, aunque el valor predictivo negativo
cientes con disfunción cardíaca tenían unos niveles del punto de corte fue del 97,5%. Limitando el análisis
significativamente mayores comparados con el gru- a aquellos con edad superior a 55 años el valor predic-
po no cardíaco (516 pg/ml frente a 67 pg/ml). Esta- tivo positivo aumentó al 32%. Otro estudio en sujetos
bleciendo el punto de corte en 144 pg/ml encontra- de entre 70-84 años mostró que aquellos con disfun-
ron un 92% de sensibilidad, un 86% de ción sistólica del VI tenían una mayor concentración
especificidad y un 96% de valor predictivo negativo, de BNP que aquellos sin evidencia de disfunción. Un
concluyendo que el BNP era un fuerte predictor de punto de corte de 64 pg/ml dio una sensibilidad del
disfunción cardíaca. 92% y una especificidad del 65% con un valor predic-
Estos mismos autores estudiaron los factores de tivo negativo del 99%, pero con un valor predictivo
confusión que influyen en los niveles de BNP, de- positivo de sólo el 18%36. Los autores concluyen que
terminándolos en 120 pacientes ingresados consecu- un valor del BNP inferior a 64 pg/ml descarta una dis-
tivamente28. Los 35 pacientes (28,9%) que tenían función significativa del VI.
patología cardíaca presentaban concentraciones de Sin embargo, otros estudios han sugerido que el
BNP muy superiores a aquellos ingresados por otro BNP tiene una limitada utilidad diagnóstica en iden-

368 Med Intensiva 2004;28(7):365-75 30

 HUELMOS A, ET AL. APLICACIONES CLÍNICAS DE LA DETERMINACIÓN PLASMÁTICA DEL PÉPTIDO
NATRIURÉTICO AURICULAR

tificar la disfunción del VI en la comunidad37,38. Esto En un estudio de 78 pacientes remitidos a una clí-
puede ser debido en parte porque las concentracio- nica de IC, el BNP mostró una significativa correla-
nes plasmáticas de BNP no son específicas de la dis- ción con el score de supervivencia43. Además los
función del VI y el grado de elevación de la concen- cambios en los niveles plasmáticos de BNP se rela-
tración plasmática puede estar mucho menos cionaron significativamente con los cambios en las
marcado en aquellos que están asintomáticos. limitaciones de las actividades físicas y fueron un
Recientemente, se ha publicado un estudio realiza- predictor poderoso del deterioro del estado funcio-
do por Silver y Pisano39 en 233 individuos con facto- nal. Harrison et al44 evaluaron a 325 pacientes 6 me-
res de riesgo para el desarrollo de IC, pero sin historia ses después de una visita inicial al Servicio de Ur-
del la misma, lo que se denomina en la clasificación gencias por disnea. Los niveles más elevados de
de ICC el estadio A. Un total de 24 sujetos (10,3%) BNP se asociaron con un empeoramiento del pro-
tenían un nivel de BNP superior a 100 pg/ml. Durante nóstico. El riesgo relativo de muerte por IC a los 6
el seguimiento se comprobó que todos estos sujetos meses en pacientes con BNP superior a 230 pg/ml
visitaron a su médico dentro de los 6 meses después fue de 24.
del screening y a los 12 meses el 88% habían sido so- La concentración plasmática de BNP es más ele-
metido a otras pruebas y el 67% tenían cambios en su vada en pacientes con síntomas más severos y en
medicación. La mayoría de los sujetos en riesgo tení- aquellos con mayor daño45. La elevación del BNP es
an múltiples factores de riesgo y una presión sanguí- capaz de diferenciar entre una disfunción ventricular
nea anormal. Estos autores afirman que la prueba del moderada o severa46.
BNP identifica sujetos con alto riesgo para desarrollar Tsutamoto et al47 han concluido en un estudio re-
IC y proponen la realización de más estudios que alizado que el BNP es un predictor independiente de
aporten luz sobre cómo trasformar las oportunidades muerte en pacientes con IC, y es superior al ANP
del screening en aproximaciones estratégicas para para predecir la mortalidad. En dicho trabajo obser-
mejorar la salud y prevenir la IC. varon que cada 10 pg/ml que aumentaba la concen-
En esta misma línea, Epshteyn et al40 han pro- tración plasmática de BNP, el riesgo de muerte au-
puesto la determinación del nivel de BNP en la de- mentaba en un 3% en un período de seguimiento. El
tección de la disfunción del VI en pacientes diabéti- BNP es también un predictor independiente de todas
cos. Para estos autores esta prueba podría llegar a las causas de mortalidad en pacientes con disfunción
ser una técnica de rutina, basándose en que la eco- del VI asintomática o mínimamente sintomática,
cardiografía tiene una limitada disponibilidad y un siendo superior a la norepinefrina y a los volúmenes
alto coste. del VI48.
En conclusión y desde el punto de vista práctico: En pacientes con IC aguda, el BNP parece ser un
– La determinación del BNP no es apropiada para predictor independiente de mortalidad cardiovascu-
el screening de la disfunción del VI en grandes po- lar49 y es también un predictor de supervivencia en
blaciones asintomáticas. pacientes hospitalizados con IC descompensada50.
– Su determinación puede tener algún valor en Este último estudio, sugirió que las concentraciones
subgrupos de alto riesgo, tales como pacientes des- plasmáticas de BNP antes del alta ayudan a identifi-
pués de un infarto de miocardio, pacientes con dia- car pacientes con fallo cardíaco que están en bajo
betes o aquellos con historia crónica de hipertensión riesgo de readmisión dentro del siguiente mes.
mal controlada, aunque la ecocardiografía probable- Recientes datos en una pequeña cohorte de pa-
mente continúa siendo el principal método de valo- cientes con IC sugirieron que tanto el BNP como el
rar la función del VI en esta población. NT-ANP tenían valor predictivo de supervivencia li-
– Son necesarios más trabajos respecto a este bre de eventos a un año51.
tema antes de recomendar un cambio en la práctica Todas estas conclusiones parecen ser útiles a la
actual. hora de seleccionar pacientes para trasplante cardía-
co52. Se ha sugerido que los modos más tradiciona-
les de seleccionar pacientes para el trasplante podrí-
BNP y NT-proBNP como indicadores pronósticos an no ser apropiados en la era de los bloqueadores
en la insuficiencia cardíaca beta. Por ejemplo, el pico VO2, no parece tener el
mismo valor pronóstico en pacientes con bloqueado-
Se han desarrollado varios algoritmos que incor- res beta. Esto parece ser verdad para el NT-proBNP,
poran variables hemodinámicas o índices sintomáti- la fracción de eyección y la noradrenalina53. Sin em-
cos en un intento de valorar el pronóstico individual bargo, un estudio de Gardner et al54 en 128 pacientes
del paciente con IC41,42. Sin embargo, la mayoría de consecutivos que estaban tomando bloqueadores
los marcadores se caracterizan por la discriminación beta y esperando un trasplante mostró que el único
no satisfactoria de pacientes con y sin elevado ries- predictor independiente de todas las causas de mor-
go de mortalidad. talidad fue el valor del NT-proBNP sobre una me-
Se ha sugerido que el BNP es un medio de identi- diana de 1.498 pg/ml.
ficar a aquellos pacientes con IC con alto riesgo de Además varios trabajos han apuntado la dificul-
muerte u hospitalización, de cara a orientar la tera- tad de identificar un umbral relevante absoluto res-
pia e incluso seleccionar pacientes candidatos a tras- pecto al pico de VO2, especialmente en pacientes
plante cardíaco. con valores intermedios55,56. Debido a esto propusie-

31 Med Intensiva 2004;28(7):365-75 369

 HUELMOS A, ET AL. APLICACIONES CLÍNICAS DE LA DETERMINACIÓN PLASMÁTICA DEL PÉPTIDO
NATRIURÉTICO AURICULAR

ron la necesidad de otros parámetros simples y no de riesgo, por ejemplo, en la selección de pacientes
invasores que combinados con el pico VO2 mejora- con IC avanzada para trasplante o como guía en la
ran la exactitud de la determinación pronóstica57. indicación de dispositivos (desfibriladores implanta-
El estudio recientemente publicado por Isnard et bles, terapéutica de resincronización).
al58 en 250 pacientes es el primero que compara el – Se necesitan otros estudios para confirmar si la
valor del BNP plasmático y el pico VO2. El análisis determinación plasmática del BNP se debería usar
multivariado entre 13 variables mostró que el BNP como una prueba de forma aislada o junto con otros
fue el predictor independiente más fuerte de muerte parámetros. Además, se necesita comprobar si una
o trasplante urgente, seguido del sodio sérico, fre- única medida es suficiente para predecir el pronósti-
cuencia cardíaca en reposo, endotelina plasmática y co del paciente o si un cambio en la concentración a
pico de VO2. Los pacientes con niveles del BNP su- lo largo del tiempo y con el tratamiento proporciona
periores a 260 pg/ml tienen más de un 30% de ries- más información.
go al año de muerte o trasplante urgente.
Vrtovec et al59 han analizado otro parámetro tra-
dicionalmente asociado a aumento de riesgo como BNP y NT-proBNP en la monitorización
es la prolongación del intervalo QTc. Midieron este terapéutica de pacientes con insuficiencia
intervalo en 241 pacientes con IC y con niveles ele- cardíaca
vados de BNP (superiores a 400 pg/ml). Los pacien-
tes fueron divididos en dos grupos según la prolon- Se sabe que las concentraciones de BNP caen rá-
gación o no de dicho intervalo. No hubo diferencias pidamente después de un tratamiento farmacológico
significativas en los niveles de BNP entre ambos efectivo en pacientes con IC64,65. La magnitud de
grupos. A los 6 meses de seguimiento se observó este efecto queda reflejada en un estudio de Maeda
que el intervalo QT fue un predictor independiente et al66 en 102 pacientes con IC severa, que fueron
de todas las causas de muerte, muerte cardíaca, estudiados basalmente y después de tres meses de la
muerte súbita y muerte por fallo de bomba. optimización del tratamiento médico incluyendo
La estratificación del riesgo en la IC se ve con- IECA, bloqueadores beta y digoxina. Se consiguie-
fundida por el hecho de que esta enfermedad es ron reducciones significativas en los niveles del
multisistémica e implica la alteración de la regula- BNP (desde 917 a 285 pg/ml) así como otros facto-
ción de los sistemas neurohormonales y la disfun- res neurohormonales tales como la norepinefrina
ción de otros sistemas, como el renal y el musculo- (desde 964 a 431 pg/ml).
esquelético60. Grandes ensayos en IC han sugerido En la consulta ambulatoria, aquellos pacientes
que más del 50% de las muertes pueden ser debidas cuya clase funcional mejoraba entre las visitas mos-
a una arritmia antes que a un deterioro de la función traron una reducción estadísticamente significativa
de bomba. Aunque otros marcadores del estado he- en las concentraciones plasmáticas de BNP de apro-
modinámico podían ayudar a valorar la severidad de ximadamente un 50%. Otras variables tales como el
la enfermedad, el BNP podría ser el primer marca- NT-proANP y ANP o la fracción de eyección no
dor que también refleje el intento fisiológico de mostraron cambios estadísticamente significativos67.
compensar las alteraciones fisiopatológicas y restau- Los datos de un estudio piloto han sugerido que el
rar la homeostasis circulatoria61. De aquí, que el tratamiento vasodilatador puede ajustarse para redu-
BNP podía influenciar tanto en la disfunción mecá- cir las concentraciones de BNP hacia el rango nor-
nica como en la inestabilidad arrítmica, ambos me- mal en pacientes con ligera a moderada insuficien-
canismos más comúnmente implicados en la morta- cia68.
lidad de la IC. Berger et al62 han realizado un En pacientes hospitalizados, Cheng et al69 encon-
estudio en 452 pacientes con FE inferior al 35% si- traron que los pacientes que no reingresaron a los 30
guiéndolos durante tres años, encontrando que el días después del alta hospitalaria se caracterizaban
BNP es el único predictor independiente de muerte porque durante su ingreso los niveles del BNP habí-
súbita, hallazgo que también ha confirmado en su an descendido, mientras que aquellos que reingresa-
estudio Isnard et al58. ron o murieron al primer mes no mostraron descenso
El significado de estos hallazgos adquiere rele- de los niveles de BNP durante su hospitalización, a
vancia en el tema de la prevención de la muerte sú- pesar de una mejoría desde el punto de vista clínico.
bita con el uso de desfibriladores implantables. Para En el estudio de Kazanegra et al70, los pacientes
lograr el máximo beneficio de estos costosos dispo- sometidos a monitorización hemodinámica que tení-
sitivos, se necesita ser capaces de pronosticar aque- an cambios en la presión capilar se correlacionaban
llos pacientes con un riesgo mucho mayor de muerte estrechamente con la caída de niveles del BNP y
súbita y, por tanto, candidatos a un desfibrilador. con la mejoría clínica. Así, en el futuro, puede ser
Para algunos expertos en el tema63 el BNP podría posible que el ajuste de vasodilatadores no requiera
ayudar a identificar a estos pacientes. cateterización de Swan-Ganz, sino más bien el uso
En resumen y como aplicación práctica: del nivel de BNP como un indicador de la presión
– En los centros especializados, la medida de la capilar y tal vez como medida no invasora del gasto
concentración plasmática del BNP puede proporcio- cardíaco.
nar información útil adicional a la valoración clínica Sin embargo, la monitorización de la terapia de
en situaciones donde se requiere una estratificación acuerdo con la determinación del BNP se complica

370 Med Intensiva 2004;28(7):365-75 32

 HUELMOS A, ET AL. APLICACIONES CLÍNICAS DE LA DETERMINACIÓN PLASMÁTICA DEL PÉPTIDO
NATRIURÉTICO AURICULAR

por la amplia variación de los niveles detectados en mostraron que, al año de seguimiento, se produjo
pacientes con IC sintomática lo que puede hacer di- una significativa reducción en N-BNP y ANP junto
fícil el ajuste del tratamiento hasta un nivel diana de con una mejoría en los síntomas y en la función del
BNP. Además recientes datos muestran una progre- VI.
siva elevación en una variedad de péptidos natriuré- En resumen y como aplicación práctica:
ticos a medida que la función renal se deteriora71. – En la actualidad hay pocos datos disponibles
No está claro que la reducción en el aclaramiento de como para hacer una firme recomendación respecto
creatinina sea necesario para que este efecto aparez- al nivel objetivo del BNP y a qué nivel el tratamien-
ca. Puede ser relativamente modesto pero, sin em- to debería ser alterado.
bargo, tiene implicaciones en el ajuste de la terapia. – Sin embargo las concentraciones elevadas de
Reducir las concentraciones plasmáticas de BNP BNP deberían alertar al clínico hacia la descompen-
elevando las dosis de diurético no tiene por qué ocu- sación.
rrir en el paciente que desarrolle deterioro de la fun- – La monitorización regular del BNP puede tam-
ción renal. bién ayudar a estratificar el intervalo de seguimiento
Sin embargo, hay algunas evidencias del posible para un plan más racional de alta o revisión clínica.
beneficio de la aproximación terapéutica guiada por
los niveles de BNP (con diuréticos e IECA) de un
POTENCIALES USOS DE LA PRUEBA DEL
ensayo aleatorizado en 69 pacientes con IC sintomá-
BNP Y NT-proBNP EN EL FUTURO
tica debida a disfunción sistólica del VI. La mitad de
los pacientes recibieron el tratamiento guiado según
Después de lo revisado, se intuye un futuro pro-
la determinación del BNP y el resto según la moni-
metedor para la prueba del BNP. Hasta ahora, como
torización clínica72. Este estudio encontró que los
hemos apreciado, los mayores avances se han reali-
eventos totales cardiovasculares fueron menores en
zado en el campo de la IC, fundamentalmente de
el primer grupo de pacientes. Además el tiempo has-
origen sistólico. En la tabla 1 quedan reflejados al-
ta el primer evento cardiovascular, IC o muerte se
gunos de los grandes estudios multicéntricos que se
retrasó.
están llevando a cabo en la actualidad en este cam-
El grupo de IC de Australia-Nueva Zelanda anali-
po, centrándose sobre todo en la utilidad de la prue-
zó las neurohormonas plasmáticas para predecir los
ba del BNP como guía en la elección del tratamien-
eventos adversos y la respuesta al tratamiento en
to. Otros trabajos recientes, que exponemos a
415 pacientes con disfunción del VI que fueron ale-
continuación, tienen como objetivo otras patologías
atorizados, asignados a recibir carvedilol o place-
cardiovasculares.
bo73,74. Encontraron que el BNP fue el mejor predic-
tor pronóstico del éxito o fracaso del carvedilol,
siendo este fármaco más eficaz en pacientes con ma-
BNP y enfermedad coronaria
yores concentraciones de BNP previas al tratamien-
to. Probablemente en el futuro el BNP dejará de uti-
En un estudio recientemente publicado75 realiza- lizarse sólo en pacientes con IC para emplearse tam-
do en 51 pacientes con ICC se observó que la adi- bién en otras patologías cardíacas. Datos promete-
ción de espironolactona al tratamiento convencional dores han sugerido que el BNP es el mejor predictor
reducía los niveles plasmáticos de BNP medidos a de mortalidad a los 30 días en pacientes con síndro-
los 6 meses, comparándolos con los de un grupo de me coronario agudo77. Igualmente otros trabajos han
21 pacientes a los que no se les añadió dicho fárma- mostrado que el nivel de BNP sobre la mediana pre-
co. dice la mortalidad a los 4 años en síndromes corona-
En esta misma línea Fung et al76 han publicado un rios agudos78.
estudio en 45 pacientes a los que se les añadió un En este ultimo año han salido a la luz interesantes
bloqueador beta (metoprolol o carvedilol). De- trabajos sobre la utilidad del BNP en la valoración

TABLA 1. Estudios actuales de péptidos natriuréticos en pacientes con insuficiencia cardíaca

Estudio Titulo Objetivo Informe final

UNKS United Kingdom Natriuretic Peptide Study Determinar la utilidad clínica del BNP 2003
y NT-proBNP plasmático en descartar IC
BATTLE-SCARRED BNP- Assisted Treatment To Lessen Serial Comparar el tratamiento de la IC guiado por 2004
Cardiovascular Readmissions and Death los niveles de NT-proBNP frente al guiado
por evaluación clínica rigurosa
RABBIT Rapid Assessment of bedside BNP in Treatment Deteminar si la utilización de BNP a pie 2004
of Heart Failure de cama proporciona mejor guía en
el tratamiento que los medios estándar
STARS Suivi du Traitement dans l’insuffisance cardiaque Comparar el tratamiento de la IC guiado 2004
Systolique. Treatment monitoring of systolic por los niveles de BNP frente al guiado por
cardiac insufficiency (dysfunction) la evaluación clínica y ecocardiográfica
IC: insuficiencia cardíaca.

33 Med Intensiva 2004;28(7):365-75 371

 HUELMOS A, ET AL. APLICACIONES CLÍNICAS DE LA DETERMINACIÓN PLASMÁTICA DEL PÉPTIDO
NATRIURÉTICO AURICULAR

del riesgo de pacientes con síndrome coronario agu- yor afectación cardíaca, como se deduce de la peor
do. Así Morrow et al79 del grupo de Braunwald han clase funcional de la New York Heart Administra-
publicado los resultados en 1.676 pacientes con sín- tion (NYHA) que presentan.
drome coronario agudo sin elevación del ST del es- Lubien et al87 midieron los niveles plasmáticos de
tudio TACTICS-TIMI 18, aleatorizados a tratamien- BNP en 294 pacientes referidos a ecocardiografía.
to invasor precoz frente al conservador. Los Aquellos con función diastólica del VI anormal (n =
pacientes con BNP superior a 80 pg/ml (n = 320) te- 119) tenían una concentración plasmática de BNP
nían un mayor riesgo de muerte a los 7 días y a los 6 de 286 ± 31 pg/ml, mientras que el grupo normal (n
meses y un riesgo 5 veces superior de desarrollar = 175) tenía una concentración media de 33 ± 3
ICC de reciente comienzo a los 30 días. El BNP pg/ml. Las concentraciones plasmáticas estaban par-
añadía información pronóstica a la troponina I, dis- ticularmente elevadas en pacientes con patrones de
criminando pacientes con mayor riesgo de mortali- llenado restrictivo y en aquellos con síntomas. Un
dad entre aquellos con niveles basales normales o valor de BNP de 62 pg/ml dio una sensibilidad del
elevados de troponina I. 85%, una especificidad del 83% y una exactitud
Es de mencionar también el trabajo realizado por del 84% para la detección de disfunción diastólica
Richards et al80 que sería el primero, en una numero- aislada.
sa cohorte de pacientes (n = 666) con IAM en el que Por tanto, en pacientes con función sistólica del
se valora la utilidad pronóstica del BNP, N-BNP, VI normal y sin enfermedad valvular, una elevada
norepinefrina y FE por ventriculografía isotópica. concentración plasmática de BNP es altamente su-
Los péptidos y la FE fueron predictores de muerte, gestiva de disfunción diastólica clínicamente signifi-
IC y reinfarto de miocardio, independientemente de cativa. Esta sospecha puede ser incluso más fuerte si
la edad del paciente, sexo, previo IAM, antecedentes el examen Doppler es también anormal.
de hipertensión o diabetes, IC previa, norepinefrina, Sin embargo, todos los autores coinciden en afir-
creatinina, colesterol, medicación y procedimientos mar que los niveles de BNP, por sí mismos, no pue-
de revascularización coronaria. La combinación de den diferenciar entre pacientes con IC sistólica y
BNP o N-BNP con la FE mejoraba de forma impor- diastólica y, por tanto, no pueden sustituir claramen-
tante la estratificación de riesgo si se comparaba con te a ninguna medida de la función del VI, que es ne-
ambas pruebas aisladas. Niveles elevados de BNP cesario seguir haciendo para poder realizar dicha
predecían reinfarto de miocardio sólo en pacientes distinción.
con FE inferior al 40%. La FE inferior al 40% y el
nivel elevado de BNP conllevaban a los tres años un
riesgo de muerte, IC y reinfarto del 37%, el 18% y BNP y trasplante cardíaco
el 26%, respectivamente.
Otro campo donde se intuye un potencial uso del
BNP es el corazón trasplantado. Novedosos estudios
acaban de publicarse empleando el BNP como mar-
BNP e insuficiencia cardíaca con función sistólica
cador de rechazo88,89. En general los niveles de BNP
normal
son superiores en pacientes trasplantados comparán-
dolos con la población general, mostrando un am-
La determinación de las concentraciones plasmá-
plio rango. Park et al88 se muestran optimistas al res-
ticas del BNP puede ser potencialmente útil en el
pecto, animando a la realización de futuros estudios
screening de la disfunción diastólica del VI.
para consolidar esta prueba como una manera no in-
Entre un 20%-50% de los pacientes con el diag-
vasiva de detección temprana del rechazo del injer-
nóstico de IC tienen la función sistólica preservada
to. Hervas et al89 han realizado un estudio en 80 pa-
en ecocardiografía, siendo la disfunción diastólica
cientes trasplantados para determinar si los niveles
probablemente la causa de ella81. La proporción de
elevados de BNP se correlacionaban con la severi-
pacientes con fallo cardíaco debido a anomalías car-
dad del rechazo usando biopsia endomiocárdica y
díacas aisladas diastólicas aumenta con la edad. En
parámetros ecocardiográficos. Estos autores encon-
la mayoría de los casos el fallo cardíaco “diastólico”
traron que los pacientes con rechazo grado 2, 3 y 4
no puede ser distinguido del “sistólico” en base a la
tenían niveles de BNP mayores que aquellos con
historia, examen físico, radiografía de tórax o ECG
grado 0 y 1. Igualmente los niveles eran más eleva-
sólo. Más bien, el diagnóstico de la anormalidad
dos en pacientes con disfunción sistólica del VI.
diastólica se basa, a menudo, en la exclusión de la
disfunción sistólica significativa o en enfermedad
valvular en pacientes con IC.
Uso terapéutico del BNP: Nesiritide
Varios trabajos han demostrado niveles elevados
de BNP en pacientes con IC diastólica, tanto en Finalmente, no podemos dejar de mencionar la
aquellos que acuden a Urgencias82 como en ingresa- utilización en varios estudios de un fármaco, el nesi-
dos83 en la consulta del ambulatorio84-86. Esta eleva- ritide (Natrecor®), un BNP recombinante humano de
ción es menor que la observada en pacientes con IC utilización endovenosa90-96. Los posibles mecanismos
sistólica (413 pg/ml frente a 821 pg/ml), en el estu- de su beneficio se basan en el papel fisiológico del
dio de Maisel et al86, lo que posiblemente refleje que aumento de la secreción del péptido natriurético en la
los pacientes con disfunción sistólica tienen una ma- IC. Este aumento causa efectos diuréticos, natriuréti-

372 Med Intensiva 2004;28(7):365-75 34

 HUELMOS A, ET AL. APLICACIONES CLÍNICAS DE LA DETERMINACIÓN PLASMÁTICA DEL PÉPTIDO
NATRIURÉTICO AURICULAR

cos e hipotensores, así como inhibición del sistema 19. Dao Q, Krishnaswamy P, Kazanegra R, Harrison A, Amir-
renina-angiotensina, de la secreción de endotelina y novin R, Lenert L, et al. Utility of B-Type Natiuretic Pepide
(BNP) in the diagnosis of CHF in an urgent care stting. J Am
de la actividad simpática sistémica y renal. Coll Cardiol 2001;37:379-85.
20. Morrison LK, Harrison A, Krishnaswamy P, Kazanegra R,
Clopton P, Maisel A. Utility of a radpid B-natriuretic peptide
(BNP) assay in diffretiating CHF from lung disease in patients
presenting with dyspnea. J Am Coll Cardiol 2002;39:202-9.
BIBLIOGRAFÍA 21. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, McCord J, Ho-
1. Cowie MR, Jourdain P, Maisel A, Dahlstrom U, Follath F, llander JE, Duc P, et al. Rapid measurement of B-type natriuretic
Isnard R, et al. Clinical applications of B-type natriuretic peptide peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med
(BNP) testing. Eur Heart J 2003;24:1710-8. 2002;347:161-7.
2. Nakao K, Ogawa Y, Suga SI, Imura H. Molecular biology 22. McCullough PA, Nowak RM, McCord J, Hollander JE,
and biochemistry of the natriuretic peptide system I: natriuretic Herrmann HC, Steg PG, et al. B-type natriuretic peptide and cli-
peptides. J Hypertension 1992;10:907-12. nical judgment in emergency diagnosis of heart failure: analysis
3. Yasue H, Yoshimura M, Sumida H, Kikuta K, Kugiyama from Breathing Not Properly (BNP) Multinational Study. Circu-
K, Jougasaki M, et al. Localization and mechanism of secretion lation 2002;106:416-22.
of B-type natriuretic peptide in comparison with those of A-type 23. Lainchbury JG, Campbell E, Frampton CM, Yandle TG,
natriuretic peptide in normal subjects and patients with heart fai- Nicholls MG, Richards AM. Brain Natriuretic peptide and N-Ter-
lure. Circulation 1994;90:195-203. minal Brain Natriuretic Peptide in the diagnosis of heart failure in
4. Mukoyama M, Nakao K, Hosoda K, Suga S, Saito Y, Oga- patients with acute shortness of breath. J Am Coll Cardiol
wa Y, et al. Brain natriuretic peptide as a novel cardiac hormone 2003;42;728-35.
in humans: evidence for an exquisite dual natriuretic peptide sys- 24. Luchner A, Burnett JC Jr, Jougasaki M, Hense HW, Heid
tem, atrial natriuretic peptide and brain natriuretic peptide. J Clin IM, Muders F, et al. Augmentation of the cardiac natriuretic pep-
Invest 1991;87:1402-12. tides by beta-receptor antagonism: evidence from a population-
5. Levin ER, Gardner DG, Samson WK. Natriuretic peptides. based study. J Am Coll Cardiol 1998;32:1839-44.
N Engl J Med 1998;339:321-8. 25. Yoshimura M, Yasue H, Tanaka H, Kikuta K, Sumida H,
6. Yoshimura M, Yasue H, Morita E, Sakaino N, Jougasaki Kato H, et al. Responses of plasma concentrations of A type na-
M, Kurose M, et al. Hemodynamic, renal, and hormonal respon- triuretic peptide and B type natriuretic peptide to alacepril, an an-
ses to brain natriuretic peptide infusion in patients with congesti- giotensin-converting enzyme inhibitor, in patients with congesti-
ve heart failure. Circulation 1991;84:1581-8. ve heart failure. Br Heart J 1994;72:528-33.
7. Vogeser M, Jacob K. B-type natriuretic peptide (BNP) – 26. Redfield MM, Rodeheffer RJ, Jacobsen SJ, Mahoney DW,
validation of an immediate response assay. Clin Lab 2001;47:29- Bailey KR, Burnett JC Jr. Plasma brain natriuretic peptide con-
33. cebtration: impact of age and gender. J Am Coll Cardiol 2002;40:
8. Hughes D, Talwar S, Squire IB, Davies JE. An immunolu- 976-82.
minometric assay for N-terminal pro-brain natriuretic peptide: 27. McLean AS, Huang SJ, Nalos M, Tang B, Stewart DE.
development of a test for left ventricular dysfunction. Clin Sci The confounding effects of age, gender, serum creatinine, and
1999;96:373-80. electrolyte concentrations on plasma B-type natriuretic peptide
9. Jensen KT, Carstens J, Ivarsen P, Pedersen EB. A new, fast concentrations in critically ill patients. Crit Care Med 2003;31:
and reliable radioimmunoassay of brain natriuretic peptide in hu- 2611-8.
man plasma. Reference values in healthy subjects and in patients 28. McLean AS, Tang B, Nalos M, Huang SJ, Stewart DE. In-
with different diseases. Scand J Clin Lab Invest 1997;57:529-40. creased B-type natriuretic peptide (BNP) level is a strong predic-
10. Wallen T, Landahl S, Hedner T, Saito Y, Masuda I, Nakao tor for cardiac dysfunction in intensive care unit patients. Anaesth
K. Brain natriuretic peptide in an elderly population. J Intern Med Intensive Care 2003;31:21-7.
1997;242:307-11. 29. Uusimaa P, Ruskoaho H, Vuolteenaho O, Niemela M,
11. Richards AM, Nicholls MG, Yandle TG, Frampton C, Es- Lumme J, Ikaheimo M, et al. Plasma vasoactive peptides after
piner EA, Turner JG, et al. Plasma N-terminal pro-brain natriure- acute myocardial infarction in relation to left ventricular dysfunc-
tic peptide and adrenomedullin: new neurohormonal predictors of tion. Int J Cardiol 1999;69:5-14.
left ventricular function and prognosis after myocardial infarc- 30. Morita E, Yasue H, Yoshimura M, Ogawa H, Jougasaki
tion. Circulation 1998;97:1921-9. M, Matsumura T, et al. Increased plasma levels of brain natriure-
12. Remes J, Miettinen H, Reunanen A, Pyorala K. Validity tic peptide in patients with acute myocardial infarction. Circula-
of clinical diagnosis of heart failure in primary health care. Eur tion 1993;88:82-91.
Heart J 1991;12:315-21. 31. Horio T, Shimada K, Kohno M, Yoshimura T, Kawaraba-
13. Fox KF, Cowie MR, Wood DA, Coats AJ, Gibbs JS, Un- yashi T, Yasunari K, et al. Serial changes in atrial and brain na-
derwood SR, et al. Coronary artery disease as the cause of inci- triuretic peptides in patients with acute myocardial infarction tre-
dent heart failure in the population. Eur Heart J 2001;22:228-36. ated with early coronary angioplasty. Am Heart J 1993;126:
14. Cowie MR, Struthers AD, Wood DA, Coats AJ, Thomp- 293-9.
son SG, Poole-Wilson PA, et al. Value of natriuretic peptides in 32. Choy AM, Darbar D, Lang CC, Pringle TH, McNeill GP,
assessment of patients with possible new heart failure in primary Kennedy NS, et al. Detection of left ventricular dysfunction after
care. Lancet 1997;350:1349-53. acute myocardial infarction: comparison of clinical, echocardio-
15. Wright SP, Doughty RN, Pearl A, Gamble GD, Whalley graphic, and neurohormonal methods. Br Heart J 1994;72:16-22.
GA, Walsh HJ, et al. Plasma amino-terminal pro-brain natriuretic 33. Omland T, Aakvaag A, Bonarjee VV, Caidahl K, Lie RT,
peptide and accuracy of heart failure diagnosis in primary care: a Nilsen DW, et al. Plasma brain natriuretic peptide as an indicator
randomized, controlled trial. J Am Coll Cardiol 2003;42:1793- of left ventricular systolic dysfunction and long-term survival af-
800. ter acute myocardial infarction. Comparison with plasma atrial
16. Hobbs FD, Davis RC, Roalfe AK, Hare R, Davies MK, natriuretic peptide and N-terminal proatrial natriuretic peptide.
Kenkre JE. Reliability of N-terminal pro-brain natriuretic peptide Circulation 1996;93:1963-9.
assay in diagnosis of heart failure: cohort study in representative 34. McClure SJ, Caruana L, Davie AP, Goldthorp S, McMu-
and high risk community populations. BMJ 2002;324:1498-502. rray JJ. Cohort study of plasma natriuretic peptides for identif-
17. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chro- ying left ventricular systolic dysfunction in primary care. BMJ
nic Heart Failure, European Society of Cardiology, Guidelines 1998;317:516-9.
for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart 35. McDonagh TA, Robb SD, Murdoch DR, Morton JJ, Ford
J 2001;22:1527-60. I, Morrison CE, et al. Biochemical detection of left-ventricular
18. Davis M, Espiner E, Richards G, Billings J, Town I, Neill systolic dysfunction. Lancet 1998;351:9-13.
A, et al. Plama brain natriuretic peptide in assessment of acute 36. Smith H, Pickering RM, Struthers A, Simpson I, Mant D.
dyspnea. Lancet 1994;343:440-4. Biochemical diagnosis of ventricular dysfunction in elderly pa-

35 Med Intensiva 2004;28(7):365-75 373

 HUELMOS A, ET AL. APLICACIONES CLÍNICAS DE LA DETERMINACIÓN PLASMÁTICA DEL PÉPTIDO
NATRIURÉTICO AURICULAR

tients in general practice: observational study. BMJ 2000;320: 55. Opasich C, Pinna GD, Bobbio M. Peak exercise oxigen
906-8. consumption in chronic heart failure: toward efficient use in the
37. Hetmanski DJ, Sparrow NJ, Curtis S, Cowley AJ. Failure indidvidual patient. J Am Coll Cardiol 1998;31:766-75.
of plasma brain natriuretic peptide to identify left ventricular sys- 56. Myers J, Gullestad L, Vagelos R. Cardiopulmonary exer-
tolic dysfunction in the community. Heart 2000;84:440-1. cise testing and prognosis in severe heart failure: 14 mL/Kg/min
38. Luchner A, Burnett JC Jr, Jougasaki M, Hense HW, Heid revisited. Am Heart J 2000;139:78-84.
IM, Muders F, et al. Evaluation of brain natriuretic peptide as 57. Mancini D, LeJemtel T, Aaronson K. Peak VO2: a simple
marker of left ventricular dysfunction and hypertrophy in the po- yet enduring standard. Circulation 2000;101:1080-2.
pulation. J Hypertension 2000;18:1121-8. 58. Isnard R, Pousset F, Chafirovskaia O, Carayon A, Hulot
39. Silver MA, Pisano C. High incidence of elevated B-type JS, Thomas D, et al. Combination of B type natriuretic peptide
natriuretic peptide levels and risk factors for heart failure in an and peak oxygen consumption improves risk stratification in out-
unselected at risk population (stage A): implications for heart fai- patients with chronic heart failure. Am Heart J 2003;146:729-35.
lure screening programs. Congest Heart Fail 2003;9:127-32. 59. Vrtovec B, Delgado R, Zewail A, Thomas CD, Richartz
40. Epshteyn V, Morrison K, Krishnaswamy P, Kazanegra R, BM, Radovancevic B. Prolonged QTc interval and high B-type
Colpton P, Mudaliar S, et al. Utility of B-type natriuretic peptide natriuretic peptide levels together predict mortality in patients
(BNP) as a screen for left ventricular dysfunction in patients with with advanced heart failure. Circulation 2003;107:1764-9.
diabetes. Diabetes Care 2003;26:2081-7. 60. Schrier RW, Abraham WT. Hormones and hemodynamics
41. Cohn JN. Prognostic factors in heart failure. J Am Coll in heart failure. N Eng J Med 1999;341:577-85.
Cardiol 1989;14:571-2. 61. Levin ER, Gardner DG, Samson WK. Natriuretic pepti-
42. Kelly TL, Cremo R, Nielsen C, Shabetai R. Prediction of des. N Engl J Med 1998;339:321-8.
outcome in late-stage cardiomyopathy. Am Heart J 1990;119: 62. Berger R, Huelsman M, Strecker K, Bojic A, Moser P,
1111-21. Stanek B. B-type natriuretic peptide predicts sudden death in pa-
43. Koglin J, Pehlivanli S, Schwaiblmair M, Vogeser M, Cre- tients with chronic heart failure. Circulation 2002;105:2392-7.
mer P, vonScheidt W. Role of brain natriuretic peptide in risk 63. Maisel A. B-type natriuretic peptide levels: Diagnostica
stratification of patients with congestive heart failure. J Am Coll and prognostic in congestive heart failure. What’s Next?. Circula-
Cardiol 2001;38:1934-41. tion 2002;105:2328-31.
44. Harrison A, Morrison LK, Krishnaswamy P, Kazanegra R, 64. Richards AM, Crozier IG, Yandle TG, Espiner EA, Ikram
Clopton P, Dao Q, et al. B-type natriuretic peptide (BNP) pre- H, Nicholls MG. Brain natriuretic factor: regional plasma con-
dicts future cardiac events in patients presenting to de emergency centrations and correlations with haemodynamic state in cardiac
depratment with dyspnea. Ann of Emerg Med 2002;39:131-8. disease. Br Heart J 1993;69:414-7.
45. Valli N, Georges A, Corcuff JB, Barat JL, Bordenave L. 65. Maisel AS, Practical approaches to treating patients with
Assessment of brain natriuretic peptide in patients with suspected acute decompensated heart failure. J Card Fail 2001;7(Suppl
heart failure: comparison with radionuclide ventriculography 1):13-7.
data. Clin Chim Acta 2001;306:19-26. 66. Maeda K, Tsutamoto T, Wada A, Mabuchi N, Hayashi M,
46. Kruger S, Graf J, Kunz D, Stickel T, Hanrath P, Janssens Tsutsui T, et al. High levels of plasma brain natriuretic peptide
U. Brain natriuretic peptide levels predict functional capacity in and interleukin-6 after optimized treatment for heart failure are
patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2002;40: independent risk factore for mobidity and mortality in patientes
718-22. with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2000;36:1587-
47. Tsutamoto T, Wada A, Maeda K, Hisanaga T, Maeda Y, 92.
Fukai D, et al. Attenuation of compensation of endogenous car- 67. Lee SC, Stevens TL, Sandberg SM, Heublein DM, Nelson
diac natriuretic peptide system in chronic heart failure: prognostic SM, Jougasaki M, et al. The potential of brain natriuretic peptide
role of plasma brain natriuretic peptide concentration in patients as a biomarker for New York Heart Association class during the
with chronic symptomatic left ventricular dysfunction. Circula- outpatient treatment of heart failure. J Card Fail 2002;8:149-54.
tion 1997;96:509-16. 68. Murdoch DR, McDonagh TA, Byrne J, Blue L, Farmer R,
48. Tsutamoto T, Wada A, Maeda K, Hisanaga T, Mabuchi N, Morton JJ, et al. Tration of vasodilator therapy in chronic heart
Hayashi M, et al. Plasma brain natriuretic peptide level as a bio- failure according to plasma brain natriuretic peptide concentra-
chemical marker of morbidity and mortality in patients with tion: randomized comparison of the hemodynamic and neuroen-
asymptomatic or minimally symptomatic left ventricular dysfunc- docrine effects of tailored versus empirical therapy. Am Heart J
tion. Comparison with plasma angiotensin II and endothelin-1. 1999;138:1126-32.
Eur Heart J 1999;20:1799-807. 69. Cheng V, Kazanagra R, García A, Lenert L, Krishnas-
49. Yu CM, Sanderson JE. Plasma brain natriuretic wamy P, Gardetto N, et al. A rapid bedside test for b-type natriu-
peptide–an independent predictor of cardiovascular mortality in retic peptide predicts treatment outcomes in patients admitted
acute heart failure. Eur J Heart Fail 1999;1:59-65. with descompensated heart failure. A pilot study. J Am Coll Car-
50. Cheng V, Kazanagra R, García A, Lenert L, Krishnas- diol 2001;37:386-91.
wamy P, Gardetto N, et al. A rapid bedside test for B-type pepti- 70. Kazanegra R, Cheng V, García A, Krishnaswamy P, Gar-
de predicts treatment outcomes in patients admitted for decom- detto N, Clopton P, et al. A rapid test for b-type natriuretic pepti-
pensated heart failure: a pilot study. J Am Coll Cardiol 2001;37: de (BNP) correlates with falling wedge pressures in patients trea-
386-91. ted for decompensated heart failure: a pilot study. J Card Fail
51. Hulsmann M, Berger R, Sturm B, Bojic A, Woloszczuk 2001;7:21-9.
W, Bergler-Klein J, et al. Prediction of outcome by neurohumoral 71. Cataliotti A, Malatino LS, Jougasaki M, Zoccali C, Caste-
activation, the six-minute walk test and the Minnesota Living llino P, Giacone G, et al. Circulating natriuretic peptide concen-
with Heart Failure Questionnaire in an outpatient cohort with trations in patients with end-stage renal disease: role of brain na-
congestive heart failure. Eur Heart J 2002;23:886-91. triuretic peptide as a biomarker for ventricular remodeling. Mayo
52. Stanek B, Frey B, Hulsmann M, Berger R, Sturm B, Stra- Clin Proc 2001;76:1111-9.
metz-Juranek J, et al. Prognostic evaluation of neurohumo- 72. Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, Espiner EA,
ral plasma levels before and during beta-blocker therapy in ad- Nicholls MG, Richards AM. Treatment of heart failure guided by
vanced left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2001;38: plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N-BNP) concen-
436-42. trations. Lancet 2000;355:1126-30.
53. Zugck C, Haunstetter A, Kruger C, Kell R, Schellberg D, 73. Richards AM, Doughty R, Nicholls MG, Macmahon S,
Kubler W, et al. Impact of beta-blocker treatment on the prognos- Ikram H, Sharpe N, et al. Neurohumoral prediction of benefit
tic value of currently used risk predictors in congestive heart fai- from carvedilol in ischemic left ventricular dysfunction. Austra-
lure. J Am Coll Cardiol 2002;39:1615-22. lia-New Zealand Heart Failure Group. Circulation 1999;99:786-
54. Gardner RS, Ozalp F, Murday AJ, Robb SD, McDonagh 92.
TA. N-Terminal brain natriuretic peptide: the new gold standard 74. Richards AM, Doughty R, Nicholls MG, MacMahon S,
in predicting mortality in patients with advanced heart failure. J Sharpe N, Murphy J, et al. Plasma N-terminal pro-brain natriure-
Am Coll Cardiol 2003;41 (Suppl A):141A. tic peptide and adrenomedullin: prognostic utility and prediction

374 Med Intensiva 2004;28(7):365-75 36

 HUELMOS A, ET AL. APLICACIONES CLÍNICAS DE LA DETERMINACIÓN PLASMÁTICA DEL PÉPTIDO
NATRIURÉTICO AURICULAR

of benefit from carvedilol in chronic ischemic left ventricular ying patientes with left ventricular systolic and diastolic dysfunc-
dysfunction. Australia-New Zealand Heart Failure Group. J Am tion. Am J Med 2001;111:274-9.
Coll Cardiol 2001;37:1781-7 86. Maisel AS, Koon J, Krishnaswamy P, Kazenegra R, Clop-
75. Feola M, Menardi E, Ribichini F, Vado A, Deorsola A, ton P, Gardetto N, et al. Utility of B -natriuretic peptide (BNP) as
Ferrero V, et al. Effects of the addition of a low dose of spirono- a rapid, point of care test for screening patients undergoing echo-
lactone on brain natriuretic peptide plasma level and cardiopul- cardiography for left ventricular dysfunction. Am Heart J
monary function in patients with moderate congestive heart failu- 2001;141:367-74.
re. Med Sci Monit 2003;9:341-5. 87. Lubien E, DeMaria A, Krishnaswamy P, Clopton P, Koon
76. Fung JW, Yu CM, Yip G, Chan S, Yandle TG, Richards J, Kazanegra R, et al. Utility of B-natriuretic peptide (BNP) in
AM, et al. Effect of beta blockade (carvedilol or metoprolol) on detecting diastolic dysfunction: comparison with Doppler velo-
activation of the renin-angiotensin-aldosterone system and natriu- city recordings. Circulation 2002;105:595-601.
retic peptides in chronic heart failure. Am J Cardiol 2003;92:406- 88. Park MH, Uber PA, Scott RL, Mehra MR. B-type natriu-
10. retic peptide in heart transplantation: an important marker of allo-
77. De Lemos JA, Morrow DA, Gibson CM, Murphy SA, Sa- graft performance. Heart Fail Rev 2003;8:359-63.
batine MS, Rifai N, et al. The prognostic value of B-type natriu- 89. Hervás I, Almenar L, Pérez-Pastor JL, Chirivella M, Osa
retic peptide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J A, Martínez-Dolz L, et al. Radioimmunometric assay of B-type
Med 2001;345:1014-21. natriuretic peptide (BNP) in heart trasplantation: correlation bet-
78. Omland T, Persson A, Ng L, O’Brien R, Karlsson T, Her- ween BNP deteminations and biopsy grading of rejection. Nucl
litz J, Hartford M, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide Med Commun 2003;24:925-31.
and long-term mortality in acute coronary syndromes. Circulation 90. Colucci WS, Elkayam U, Horton DP, Abraham WT,
2002;106:2913-8. Bourge RC, Johnson AD, et al. Intravenous nesiritide, a natriu-
79. Morrow DA, de Lemos JA, Sabatine MS, Murphy SA, retic peptide, in the treatment of decompensated congestive
Demopoulos LA, DiBattiste PM, et al. Evaluation of B-type na- heart failure. Nesiritide Study Group. N Engl J Med 2000;343:
triuretic peptide for risk assessment in instable angina/non-ST- 246-53.
elevation myocardial infarction: B-type natriuretic peptide and 91. Burger AJ, Elkayam U, Neibaur MT, Haught H, Ghali J,
prognosis in TACTICS-TIMI 18. J Am Coll Cardiol 2003;41: Horton DP, et al. Comparison of the occurrence of ventricular
1264-72. arrhytmias in patients with acutely decompensated congestive he-
80. Richards AM, Nicholls MG, Espiner EA, Lainchbury JG, art failure receiving dobutamine versus nesiritide therapy. Am J
Troughton RW, Elliott J, et al. B-type natriuretica peptides and Cardiol 2001;88:35-9.
ejection fraction for prognosis after myocardial infarction. Circu- 92. Mills RM, LeJemtel TH, Horton DP, Liang C, Lang R,
lation 2003;107:2786-92. Silver MA, et al. Sustained hemodynamic effects of an infusion
81. Vasan RS, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, clinical fea- of nesiritide (human b-type natriuretic peptide) in heart failure: A
tures and prognosis of diastolic heart failure: an epidemiologic randomized, double-blind, placebo controlled clinical trial. The
perspective. J Am Coll Cardiol 1995;26:1565-74. Natrecor Study Group. J Am Coll Cardiol 1999;34:155-62.
82. Maisel AS, McCord J, Nowak RM, Hollander JE, Wu AH, 93. Silver MA, Horton DP, Ghali JK, Elkayam U. Effect of
Duc P, et al. Bedside B-type natriuretic peptide in the emergency nesiritide versus dobutamine on short-term outcomes in the treat-
diagnosis of heart failure with reduced or preserved ejection frac- ment of patients with acutely decompensated heart failure. J Am
tion. J Am Coll Cardiol 2003;41:2010-7. Coll Cardiol 2002;39:798-803.
83. Osca J, Quesada A, Arnau MA, Osa A, Hervás I, Almenar 94. Zineh I, Schofield RS, Johnson JA. The evolving role of
L, et al. Brain natriuretic peptide. Diagnostic value in heart failu- nesiritide in advanced or decompensated heart failure. Pharma-
re. Rev Esp Cardiol 2002;55:7-15. cotherapy 2003;23:1266-80.
84. Yu CM, Sanderson JE, Shum IO, Chan S, Yeung LY, 95. Fonarow GC. B-type natriuretic peptide: Spectrum of ap-
Hung YT, et al. Diastolic dysfunction and natriuretic peptides in plication. Nesiritide (recombinant BNP) for heart failure. Heart
systolic heart failure. Eur Heart J 1996;17:1694-702. Fail Rev 2003;8:321-5.
85. Krishnaswamy P, Lubien E, Clopton P, Koon J, Kazane- 96. Keating GM, Goa KL. Nesiritide: a review of its use in
gra R, Wanner E, et al. Utility of B-natriuretic peptide in identif- acute decompensated heart failure. Drugs 2003;63:47-70.

37 Med Intensiva 2004;28(7):365-75 375