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Proforma: 3111
.LIMPIEZA DE DE DEDO - BLOQUEA
PACIENTE: 2 INTERNATIONAL MEDICAL CENTER INTERME FECHA: 27/08/2025
CEDULA.: 0993374981 MED TRATANTE: 000 REALMEDIC
CLIENTE: 2 INTERNATIONAL MEDICAL CENTER INTERMEDI Estado: Pendiente
CED/RUC.: 0993374981001
Num. Cirugia:
Grupo: 004 LABORATORIO
PRODUCTO FECHA CANT. P. UNIT I.V.A. TOTAL
EKG 27/08/2025 1.00 29.76 0.00 29.76
.
BIOMETRIA HEMATICA 27/08/2025 1.00 8.50 0.00 8.50
.
TP 27/08/2025 1.00 4.82 0.00 4.82
.
TPT 27/08/2025 1.00 5.44 0.00 5.44
.
48.52
Grupo: 008 DESCARGOS DE QUIROFANO
PRODUCTO FECHA CANT. P. UNIT I.V.A. TOTAL
CLORURO DE SODIO AL 0,9 % 500ML SOLUCION INYECTABLE / CX34 / FRESENIUS KABI 27/08/2025 2.00 2.98 0.89 6.85
.
COMPRESA 27/08/2025 1.00 9.00 1.35 10.35
.
GUANTES DE LATEX DE EXAMINACION NO ESTERILES TALLA LARGE / CX100 / TOP 27/08/2025 3.00 0.30 0.14 1.04
.
GUANTES QUIRURGICOS DE LATEX # 6,5 / CX50 PARES / BIO-TOUCH 27/08/2025 1.00 1.18 0.18 1.36
.
GUANTES QUIRURGICOS DE LATEX # 7,0 / CX50 PARES / BIO-TOUCH 27/08/2025 2.00 1.18 0.35 2.71
.
GUANTES QUIRURGICOS DE LATEX # 7,5 / CX50 PARES / BIO-TOUCH 27/08/2025 1.00 1.18 0.18 1.36
.
GUANTES QUIRURGICOS DE LATEX # 8,0 / CX50 PARES / BIO-TOUCH 27/08/2025 1.00 1.18 0.18 1.36
.
HOJA DE BISTURI # 15 / CX100 / RIBBEL 27/08/2025 1.00 1.55 0.23 1.78
.
JERINGUILLA DESCARTABLE 10ML/CC 21GX1 1/2" / MEDICAL 27/08/2025 1.00 0.30 0.05 0.35
.
NYLON 4-0 27/08/2025 2.00 4.17 1.25 9.59
.
SUTURA POLYPROPYLENE USP 4 (PROLENE-4) 27/08/2025 1.00 5.50 0.83 6.33
.
VENDA DE WATTA#6 27/08/2025 2.00 3.88 1.16 8.92
.
VENDA ELASTICA # 4 27/08/2025 1.00 3.50 0.53 4.03
.
VENDA ELASTICA # 6 27/08/2025 1.00 4.00 0.60 4.60
.
LIQUIDOS Y ESPARADRAPOS 27/08/2025 1.00 5.95 0.89 6.84
.
GASAS 27/08/2025 4.00 1.79 1.07 8.23
.
KIT PROTECCION 27/08/2025 5.00 1.19 0.89 6.84
.
OXIGENO 27/08/2025 1.00 11.90 1.79 13.69
.
ROXICAINA 2% S/E 10ML (LIDOCAINA) 27/08/2025 1.00 2.80 0.00 2.80
.
SABANA DESCARTABLE 27/08/2025 1.00 4.20 0.63 4.83
.
103.86
Grupo: 012 HONORARIOS MEDICOS
PRODUCTO FECHA CANT. P. UNIT I.V.A. TOTAL
HONORARIOS ANESTESIOLOGO 27/08/2025 1.00 150.00 0.00 150.00
. POVEDA PADILLA ANG
150.00
Grupo: 013 EQUIPOS
PRODUCTO FECHA CANT. P. UNIT I.V.A. TOTAL
MONITOR 27/08/2025 1.00 10.00 0.00 10.00
.
1ERA HORA DE QUIROFANO 27/08/2025 1.00 60.00 0.00 60.00
.
70.00
Grupo: 014 MEDICINA DE HOSPITALIZACION
PRODUCTO FECHA CANT. P. UNIT I.V.A. TOTAL
POST OPERATORIO 27/08/2025 1.00 35.71 0.00 35.71
.
35.71
Grupo: 015 ANESTESIA
PRODUCTO FECHA CANT. P. UNIT I.V.A. TOTAL
CANULA NASAL DE OXIGENO ADULTO / HERENCO 27/08/2025 1.00 1.79 0.27 2.06
.
ELECTRODO DE MONITORIZACION X50 (REF, 2228) / 3M 27/08/2025 3.00 0.89 0.40 3.07
.
GUANTES QUIRURGICOS DE LATEX # 6,5 / CX50 PARES / BIO-TOUCH 27/08/2025 1.00 1.18 0.18 1.36
.
JERINGUILLA DESCARTABLE 10ML/CC 21GX1 1/2" / MEDICAL 27/08/2025 2.00 0.30 0.09 0.69
.
JERINGUILLA DESCARTABLE 5ML/CC 22G X 1 1/4" - KEYMED 27/08/2025 1.00 0.24 0.04 0.28
.
BUPIVACAINA 0.5% SIN EPINEFRINA - 20ML 27/08/2025 1.00 9.50 1.43 10.93
.
METOCLOPRAMIDA 10MG/2ML SOLUCION INYECTABLE (I,M/I,V) / CX100 / VITALIS 27/08/2025 1.00 1.49 0.00 1.49
.
MIDAZOLAN AMPOLLA 27/08/2025 1.00 8.33 0.00 8.33
.
ROXICAINA 2% S/E 10ML (LIDOCAINA) 27/08/2025 1.00 2.80 0.00 2.80
.
TRAMADOL 100 MG 27/08/2025 1.00 1.19 0.00 1.19
.
ESTIMUPLOX 0.7X80 27/08/2025 1.00 50.00 7.50 57.50
.
89.70
Grupo: 019 HOSPITALIZACION
PRODUCTO FECHA CANT. P. UNIT I.V.A. TOTAL
CATETER # 20G 1,1OD/33MM (REF,ROSA) / CX100 / FORTUNE MEDICAL 27/08/2025 1.00 1.18 0.18 1.36
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CLORURO DE SODIO AL 0,9% 1000ML SOLUCION ISOTONICA / CX16 / LIFE 27/08/2025 1.00 3.27 0.49 3.76
.
EQUIPOS DE VENOCLISIS (INFUSION SET) / PAQX25 / KEYMED 27/08/2025 1.00 1.79 0.27 2.06
.
LLAVE DE 3 VIAS CON EXTENSION 10CM / CX100 / ANDINO 27/08/2025 1.00 3.69 0.55 4.24
.
KIT PACIENTE 27/08/2025 1.00 5.36 0.80 6.16
.
17.58
(A) SUBTOTAL (GRAVA IVA) 169.14
(B) I.V.A. 15%: 25.39
(C) SUBTOTAL (NO GRAVA IVA 320.84
(D) DESCUENTO: 0.00
ELABORADO POR AUTORIZADO POR
LUIS ZAMBRANO [Link] CORONEL A TOTAL A CANCELAR: 515.37
