FISCALÍA GENERAL DEL ESTADO
DIRECCIÓN NACIONAL DE POLÍTICA CRIMINAL
SISTEMA NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES
FORMATO DE INFORME FORENSE – DELITOS SEXUALES
FISCALIA DE MORONA Número de 121-
Institución
SANTIAGO
Informe número DS-001-DML-RV-2015
expediente 2014
Fecha del Hora:
Día Mes Año
examen: Formato de 24h
Autoridad Ab. LINO SAANT MARIAN – FISCAL DE MORONA SANTIAGO
Lugar del
Provincia Cantón Parroquia
examen:
Unidad o servicio:
Dirección:
Domicilio
Casa de salud: Clínica/Hospital Cama No. HC No.
¿Requirió ingreso
Se comunico al 911 SI NO SI NO
hospitalario?
I. DATOS GENERALES DEL(A) USUARIO(A)
Apellidos y nombres: Cédula de identidad / pasaporte No.
Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:
03 DE MARZO DE 2002 HUAMBOYA, HUAMBOYA, MORONA SANTIAGO
Sexo: Edad: Estado civil:
12 AÑOS 10 MESES C S V D
H M
Relation actual:
Comunidad, pueblo o Requiere traductor o SI NO
Idioma ESPAÑOL MESTIZA
nacionalidad: interprete
Lugar de residencia y dirección domiciliaria: Teléfonos:
Sector el Rosario, atrás del espacio cubierto, Pablo VI, Morona Santiago.
Se encuentra en situación de migración: SI NO Observaciones:
Estudios cursados Ninguna Inicial Básica Bachillerato Superior
¿Abandono sus ¿Por qué abandono sus estudios?
estudios? SI NO *
Realiza actividades Ocupación Trabajo del hogar Estudiante Jubilado
laborales con su SI NO Empleado público/a Empleado privado/a
consentimiento ESTUDIANTE
Desempleado/a Trabajador independiente
Física SI NO Mental SI NO
Discapacidad SI NO
Intelectual SI NO Sensorial SI NO
Porcentaje de discapacidad (carnet del CONADIS)
Alergias: SI NO Especifique:
¿Usa medicamentos? SI NO ¿Cuáles?
II. INFORMACION ADICIONAL
Nombres del
CI No.
acompañante:
Parentesco: MADRE Dirección: Sector el R Telf.
Nombres de un familiar: CI No.
1
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Parentesco: Dirección: Telf.
III. ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS
Menarquía SI NO Fecha de la última menstruación: 17/DICIEMBRE/2014
Embarazos: SI NO Partos: SI NO Abortos: SI NO Cesáreas: SI NO
Embarazo actual: SI NO Edad gestacional en semanas:
Hijos vivos: Hijos muertos: Lactancia SI NO ¿En qué periodo?
¿Utiliza métodos de planificación familiar? SI NO ¿Cuál?
¿Ha tenido relaciones sexuales en las últimas 72 horas antes de la agresión? SI NO
IV. RELATO DE LA VICTIMA SOBRE EL PRESUNTO AGRESOR
¿Conoce usted al
Número de agresores/as: 01 (UNO) SI NO Parentesco NINGUNO
agresor?
Nombres o alias del Relación con
PADRASTRO
presunto agresor la víctima:
Dirección habitual o ubicación del presunto Sector el Rosario, atrás del espacio
Ocupación:
agresor/a: cubierto, Pablo VI, Morona Santiago.
Descripción física:
CONTEXTURA DELGADA, ALTO, CABELLO CANO.
V. HISTORIA MEDICO LEGAL
Tipo de violencia: Lugar de los hechos:
Hogar Trabajo Vía Pública Institución educativa Otros
Física Psicológica Sexual
Especifique:
PACIENTE REFIERE QUE MIENTRAS SE ENCONTRABA EN LA CASA CON SU HERMANITA.
EL AGRESOR (PADRASTRO) LLEGA A LA MISMA Y APROVECHANDO QUE NO HABIA NADIE
MAS PROCEDE A ENCERRAR A LA HERMANITA EN UN CUARTO Y LA LLEVA A ELLA AL
CUARTO DE SU MAMA, DONDE LE DICE QUE QUIERE TENER “RELACIONES”, ELLA LE
¿Qué ocurrió y DICE QUE NO, POR LO QUE EL AGRESOR PROCEDE A DESVESTIRLA APROVECHANDO SU
cómo ocurrió? VENTAJA FISICA. UNA VEZ SIN ROPA SE BAJA EL PANTALON Y BROCEDE A ABUSARLA
SEXUALMENTE. UNA VEZ TERMINADO LE DA $20 DOLARES Y LE DICE QUE SI ALGUIEN
PREGUNTA ACUSE A OTRO SEÑOR, Y QUE NO LE AVISE A NADIE PORQUE SINO EL LE
MATA A SU MAMA.
Objeto contundente Otros
¿Utilizo intimidación? Verbal Física Arma blanca Arma de fuego
¿Usó alcohol o drogas? SI NO ¿Cuáles?
¿Cuándo ocurrió?: Día Mes 01 Año 2014 Hora 10H00
Penetración: SI NO Vaginal Anal Oral
¿Usó condón? SI NO No sabe
Besos: SI NO No sabe Especifique: BOCA
Tocamientos: SI NO No sabe Especifique: VAGINA
Mordeduras: SI NO No sabe Especifique:
Uso de objetos: SI NO No sabe Especifique:
Uso de dedos: SI NO No sabe Especifique:
Uso los labios o la lengua SI NO No sabe Especifique:
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¿Eyaculó el agresor? SI NO No sabe Especifique: VAGINA.
Se ha cambiado de ropa: SI NO ¿Trajo las prendas? SI NO
¿Cuáles prendas trajo?
¿Se ha bañado? SI NO ¿Se lavo? Ano SI NO Vagina SI NO Boca SI NO
Recibió tratamiento ¿En qué lugar recibió
médico: SI NO atención médica?
¿Qué tratamiento médico recibió?
¿Ha sufrido hechos similares ¿Por el mismo
SI NO SI NO ¿Por otro agresor? SI NO
anteriores? agresor?
¿Tuvo una evaluación ginecológica o proctológica previa
¿Les ha denunciado? SI NO SI NO
por este hecho?
¿Cuándo? ¿Le practicaron reconocimiento médico legal? SI NO
NOTA.- PACIENTE REFIERE QUE DESPUES DEL HECHO DESCRITO, EL AGRESOR LA ABUSO POR TRES OCASIONES MAS, DE MODO
SIMILAR AL NARRADO, DANDOLE DINERO DESPUES.
VI. EXAMEN GENERAL
Recuerde:
1. Cada ítem del examen general debe estar acompañado de fotografías de respaldo de su procedimiento.
2. En la primera foto debe constar su nombre, el número de caso, la hora de la primera fotografía y la fecha.
3. Ubique en el grafico la región y las lesiones, en el caso de niñez y adolescencia utilice el grafico Tanner.
4. Relacione las regiones con los gráficos.
5. Usted debe realizar una descripción completa de las lesiones: tipo, forma, mecanismo, región anatómica, data, hematomas,
excoriaciones/erosiones, heridas, esguince/luxación, fracturas simples/complicadas, TCE, lesiones viscerales, no se aprecia lesiones.
6. Si la víctima es mujer no olvide preguntar antecedentes gineco-obstétricos. Si se encuentra en estado de gravidez refiéralo en sus
conclusiones.
CONCIENTE, ORIENTADA EN T.E.P. APARIENCIA GENERAL BUENA.
INTROVERTIDA ESTABLE. VISTIENDO CHOMPA DE CALENTADOR DE COLOR
Descripción general de la TURQUESA, DE MANGA LARGA. BLUSA DE COLOR TURQUESA DE MANGA
1
victima CORTA. BRASIER DE COLOR CELESTE. PANTALON LYCRA DE COLOR
ROSADO, ROPA INTERIOR DE COLOR BLANCO, ZAPATOS DEPORTIVOS DE
COLOR ROSADO.
2 Cabeza: NO SE APRECIAN LESIONES.
3 Cuello: NO SE APRECIAN LESIONES.
Tórax anterior y
4 NO SE APRECIAN LESIONES.
posterior:
5 Mamas: NO SE APRECIAN LESIONES.
6 Abdomen: NO SE APRECIAN LESIONES.
7 Regiones lumbares: NO SE APRECIAN LESIONES.
8 Región glútea: NO SE APRECIAN LESIONES.
9 Miembros superiores NO SE APRECIAN LESIONES.
10 Miembros inferiores NO SE APRECIAN LESIONES.
11 Monte de Venus NO SE APRECIAN LESIONES.
12 Vulva NO SE APRECIAN LESIONES.
13 Himen DESFLORACION HIMENEAL COMPLETA. NO RECIENTE.
NO SE APRECIAN LESIONES. SECRESION BLANQUECINA EN MODERADA
14 Vagina
CANTIDAD.
15 Escroto XXXXX
16 Pene XXXXX
17 Periné LESION PAPULAR de 0.5CM EN EL PERINÉ.
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18 Región anal NO SE APRECIAN LESIONES.
Recuerde:
7. Al concluir el examen no olvide tomar la última fotografía con su nombre, número de caso, hora de finalización del procedimiento y fecha.
8. Copia de las fotografías en formato físico quedan en archivo de su unidad únicamente con código de barras.
9. Usted es custodio del informe pericial y las fotografías digitales.
10. Cada procedimiento tiene una foto de inicio y una de fin.
VII. MUESTRA RECOGIDAS
Bucal: Especifique:
Peneana: Especifique:
FROTIS: Vaginal: Especifique:
Anal: Especifique:
Perianal: Especifique:
Sangre: Especifique:
Orina: Especifique:
MUESTRAS
Cabello: Especifique:
Otras: Especifique:
Uñas: Especifique:
EVIDENCIAS
Otras: Especifique:
VIII. ESTUDIOS SOLICITADOS
Microscópico en fresco
Coloración (investigación de Espermatozoides)
Proteína P30
Citobacteriológico
KOH
Histopatológico
ADN
Toxicológico
VIH (con consentimiento)
Hepatitis B
VDRL
Embarazo BHCG cuantitativa
Otros exámenes
IX. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.
1. La reconocida, de nombres……………….., de 12 años 10 meses de edad, de ocupación estudiante,
residente en Sector el Rosario, atrás del espacio cubierto, Pablo VI, Morona Santiago.
2. Desfloración himeneal completa. NO RECIENTE.
3. La desfloración fu producida por probable objeto contuso.
4. Al momento del examen médico Legal GINECOLOGICO se observa lesión papular de 0.5cm a nivel
de periné. No se observan señales de violencia física.
5. El examen médico Legal ginecológico se realiza 01 año aproximadamente del suceso referido por la
menor.
6. La menor requiere de ayuda psicológica.
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