FORMATO INS-10 ANEXO 1
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN O
REINSCRIPCIÓN
CICLO ESCOLAR 2025-2026
PADRE, MADRE O TUTOR: Complete la información con tinta azul y con letra legible sin abreviaturas, en las
opciones escriba una X, todos los datos deben ser verídicos y actuales.
NIVEL EDUCATIVO: PRIMARIA GRADO: GRUPO: FOTOGRAFIA
ESCUELA MIGUEL HIDALGO Y COSTILLA CCT09DPR2060Q RECIENTE
DIRECCIÓN DEL PLANTEL: CDA. ABASOLO S/N AN PABLO OZTOTEPEC, MILPA ALTA, C.P.12400, CDMX DEL
DATOS GENERALES DEL ALUMNO(A) ESTUDIANTE
PRIMER APELLIDO : CON
SEGUNDO APELLIDO: UNIFORME
NOMBRE(S): ESCOLAR
ENTIDAD FEDERATIVA DE NACIMIENTO: CURP:
FECHA DE NACIMIENTO: AÑO MES DÍA SEXO: PESO (kg): ESTATURA(m):
DOMICILIO DEL ALUMNO(A)
CALLE: No. INT.: No. EXT.: COLONIA:
ALCALDÍA: C. P.: TEL. DE CASA:
TEL. PARA RECADOS: TEL. CELULAR:
CONDICIÓN DEL ALUMNO(A)
¿ES DERECHOHABIENTE DE ALGÚN SERVICIO MÉDICO?: SI NO ¿CUÁL?
¿PRESENTA CERTIFICADO MÉDICO ACTUAL? SI NO TIPO DE SANGRE:
¿PERTENECE A ALGÚN GRUPO INDÍGENA?: SI NO ¿CUÁL?
¿HABLA ALGUNA LENGUA INDÍGENA?: SI NO ¿CUÁL?
¿PRESENTA ALGUNA DISCAPACIDAD O CONDICIÓN?: SI NO ¿CUÁL?
¿PERTENECE A ALGUNA CONDICIÓN MIGRANTE?: SI NO PAÍS: ENTIDAD:
¿UTILIZA ACTUALMENTE EL SERVICIO DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN ESPECIAL Y EDUCACIÓN INCLUSIVA (UDEEI)? SI NO
¿SU CASA ES PROPIA O RENTADA? ¿CUÁNTAS PERSONAS VIVEN SU CASA? ¿CON QUIÉN VIVE?
¿CUÁNTOS HERMANOS TIENE? ¿DE QUÉ EDADES? ¿EN QUÉ GRUPOS DE LA PRIMARIA ESTAN?
DATOS DE MADRE, PADRE DE FAMILIA O TUTOR
NOMBRE DE LA MADRE O TUTOR: CURP:
NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS: OCUPACIÓN:
FOTOGRAFIA
CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL: TEL.CASA: RECIENTE Y
TEL.CELULAR: TEL. OFICINA: FORMAL DE
DOMICILIO LABORAL: MADRE O
¿PERTENECE ALGÚN PUEBLO INDÍGENA? SI NO ¿CUÁL? TUTOR (No se
¿HABLA ALGUNA LENGUA INDÍGENA? SI NO ¿CUÁL? aceptarán fotos
¿PERTENECE A ALGUNA CONDICIÓN MIGRANTE?: SI NO PAÍS: informales)
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR: CURP:
NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS: OCUPACIÓN:
FOTOGRAFIA
CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL: TEL. CASA:
RECIENTE Y
TEL. CELULAR: TEL. OFICINA: FORMAL DE
DOMICILIO LABORAL: PADRE O
¿PERTENECE ALGÚN PUEBLO INDÍGENA? SI NO ¿CUÁL? TUTOR (No se
¿HABLA ALGUNA LENGUA INDÍGENA? SI NO ¿CUÁL? aceptarán fotos
¿PERTENECE A ALGUNA CONDICIÓN MIGRANTE?: SI NO PAÍS: informales)
Ciudad de México a_____ de _______________ de_____
Por así convenir a mis intereses, por este conducto solicito la inscripción o reinscripción al __ grado, grupo __ en el plantel arriba citado. Para ello, hago
entrega de la siguiente documentación:
Acta de nacimiento CURP Certificado médico Fotografías Boleta de calificaciones Ninguno
Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la documentación y/o los datos en el presente documento son verdaderos y que en caso de presentar información o documentación
falsa, seré acreedor(a) a las sanciones aplicables por la autoridad competente. Para lo cual me identifico con:
Credencial para votar por el INE Pasaporte Ninguno Otro
Así mismo manifiesto que he leído el aviso de privacidad que me fue notificado sobre el tratamiento de la información presentada
correspondiente a mi menor hijo(a) en su calidad de alumno de esta institución educativa.
Firma de conformidad
Nombre y firma del padre, madre o tutor. Será la única persona a quien se le brindará información del alumno(a).
ANEXO 2
EX-10. CÉDULA DE REFERENCIA DE SALUD DEL ALUMNO
Ciudad de México, de de _______
Escuela : MIGUEL HIDALGO Y COSTILLA C.C.T: 09DPR2060Q
Nombre del Alumno(a): Grado: Grupo:
¿Presentó examen médico la madre, padre de familia o tutor?: (si) (no)_______________ Tipo de Sangre:
¿El examen médico entregado a la escuela indica que está apto para realizar actividad física? (si) (no) _______________________
¿Alérgico a algún medicamento?: (si) (no) Indique cuál:
¿El alumno(a) presenta algún padecimiento crónico? (si) (no) Indique cuál:
¿El alumno(a) toma algún medicamento prescrito por el médico? (si) (no)
En caso de contestar afirmativamente anexar copia de la receta por el médico tratante al presente.Indique cuál:
Escriba a qué hora es suministrada la primera toma del día antes del ingreso al plantel: Número de dosis al día:
Horas programadas para la administración de dosis de medicamentos:
4 hrs. ( ) 6 hrs. ( ) 8 hrs. ( ) 12 hrs. ( ) 24 hrs.
En caso de que el alumno(a) requiera atención a causa del padecimiento, indique el procedimiento a seguir:
En situación de emergencia médica, avisar a los siguientes teléfonos:________________________________________________
Si el alumno requiere atención médica a causa de su padecimiento o por alguna otra causa, autorizo a que sea trasladado
para recibir dicha atención: (si) (no) a la institución (IMSS) (ISSSTE) (Secretaria de Salud) (Seguro Popular) (Otro)
Describa cual: _________________________________________________________________________________________
Yo madre, padre de familia o tutor, estoy de acuerdo en proporcionar la información médica de mi hijo(a) pupilo(a): (si)
(no)._________, ya que, es verídica añado que la salud, revisión y seguimiento médico del menor son mi obligación.
Lo anterior, implica mi aceptación de las consecuencias derivadas de la decisión que libre y responsablemente adopto
para el desarrollo educativo y personal de mi menor hijo(a) o pupilo(a), deslindando por ello de toda responsabilidad
al plantel y autoridades educativas. Manifiesto lo anterior aceptando las condiciones físicas, psicológicas y pedagógicas de mi
hijo.
Acepto de conformidad la información mencionada en la presente cédula
Nombre y firma de la madre, padre de familia o tutor
Aviso de Privacidad
Con fundamento en los artículos 16 y 73 fracción XXIX-O de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y del Artículo 22 fracciones
II y V de la Ley General de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados, la Autoridad Educativa Federal en la Ciudad de
México (AEFCM), es la responsable del tratamiento de los datos personales que nos proporcione, los cuáles serán utilizados para atender el
registro del documento denominado “Cédula de Referencia de Salud” (EX - 10) a través del Sistema Integral de Información Escolar en Web
(SIIE WEB) en las diferentes modalidades de Educación Básica. Así como realizar informes estadísticos con la finalidad de dar seguimiento a
los avances interinstitucionales inherentes a este servicio educativo.
Si desea conocer nuestro aviso de privacidad integral, lo podrás consultar en nuestro portal de internet www.gob.mx/aefcm
ANEXO 3
CARTA DE AUTORIZACIÓN DE LA MADRE, PADRE DE FAMILIA O TUTOR
PARA LA ENTREGA DE ALUMNAS Y ALUMNOS
CICLO ESCOLAR 2025 - 2026
Ciudad de México a de 20
DIRECTORA LIZETT JOANA GORDILLO RODRÍGUEZ
DE LA ESCUELA PRIMARIA MIGUEL HIDALGO Y COSTILLA
TURNO MATUTINO C.C.T.09DPR2060Q
PRESENTE
La (los) que suscriben CC. _______
padres de familia o tutor de la alumna(o)___________________________________________________,
inscrita (o) en el s iguiente grado y grupo de educación primaria, y en
cumplimiento a loestablecido en el artículo 31 fracción I, de la Constitución Política de los
Estados Unido Mexicanos, así como del Artículo 129 fracciones I. y III. de la Ley General de
Educación en el que se establece que “Son obligaciones de quienes ejercen la patria potestad
o la tutela: fracción I. Hacer que sus hijas, hijos o pupilos menores de dieciocho años, reciban la
educación preescolar, la primaria, la secundaria,…”,fracción III. Colaborar con las instituciones
educativas en las que estén inscritos sus hijas, hijos opupilos en las actividades que dichas
instituciones realicen; …” y en la Guía Operativa para la Organización y Funcionamiento de los
Servicios de Educación Básica, Especial y paraAdultos de Escuelas Públicas en la Ciudad de
México relativo al ingreso y entrega de alumnos enplanteles de educación básica.
Autorizamos para que nuestra (o) hija (o) al término de la jornada escolar se entregue a las
siguientes personas debidamente identificadas en la credencial emitida por la escuela, con
fotografías:
Nombre Completo Parentesco Domicilio No. Telefónico de
contacto
Por lo anterior, deslindamos al plantel de toda responsabilidad o consecuencias legales.
Atentamente
Nombre y firma de la madre o tutora Nombre y firma del padre o tutor
Nota: La madre, padre de familia o tutor, deberá anexar copia legible en una solo hoja de la
identificación oficial vigente de cada una de las personas que autoriza puedan retirar al
alumno(a) del plantel.
CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA RETIRARSE SOLO EXCLUSIVO PARA ALUMNOS DE 5° Y 6° ANEXO 3.1
CARTA DE AUTORIZACIÓN DE LA MADRE, PADRE DE FAMILIA O TUTOR PARA LA SALIDA
SOLOS DE ALUMNAS Y ALUMNOS AL TÉRMINO DE LA JORNADA ESCOLAR
CICLO ESCOLAR 2025 - 2026
Ciudad de México a de____________de 20___
DIRECTORA LIZETT JOANA GORDILLO RODRÍGUEZ
DE LA ESCUELA PRIMARIA MIGUEL HIDALGO Y COSTILLA
TURNO MATUTINO C.C.T.09DPR2060Q
PRESENTE
La (los) que suscriben CC. _____________________________________________________________________
padres de familia o tutor de la alumna (o)___________________________________________________
inscrita (o) en__________ grado, grupo ______ de educación primaria, y en cumplimiento a lo
establecido en el artículo 31 fracción I, de la Constitución Política de los Estados Unido Mexicanos,
así como del Artículo 129 fracciones I. y III. de la Ley General de Educación en el que se establece
que “Son obligaciones de quienes ejercen la patria potestad o la tutela: fracción I. Hacer que sus
hijas, hijos o pupilos menores de dieciocho años, reciban la educación preescolar, la primaria, la
secundaria,…”, fracción III. Colaborar con las instituciones educativas en lasque estén inscritos sus
hijas, hijos o pupilos en las actividades que dichas instituciones realicen; …” y en la Guía Operativa
para la Organización y Funcionamiento de los Servicios de Educación Básica, Especial y para Adultos
de Escuelas Públicas en la Ciudad de México relativo al ingreso y entrega de alumnos en planteles
de educación básica. SI _______ o NO _____ autorizo para que nuestra (o) hija (o) al término
de la jornada escolar 12:30hrs se retire sola (o) del plantel educativo, portando la credencial de
identificación emitida por la escuela y se traslade al domicilio:
____________________________________________________________________,lo anterior, debido a que:
_______
______________________________________________________________________________________________
.
Para cuidar su integridad le comunico que llevo a cabo las siguientes acciones:
_____________________________________________________________________________________________
En este sentido, deslindamos al plantel de toda responsabilidad en el traslado al domicilio
antemencionado.
Atentamente
Nombre y firma de la madre o tutora Nombre y firma del padre o tutor
Nota: La madre, padre de familia o tutor, deberá anexar copia legible de identificación
oficial vigente con la leyenda escrita de puño y letra:
“ Deslindo al personal del plantel Miguel Hidalgo y Costilla C.C.T. 09DPR2060Q de toda
responsabilidad, ya que, autorizo que mi hijo del grupo se retire solo de la
escuela a las 12:30hrs”
ANEXO 4
Instrucciones:
CREDENCIAL CICLO ESCOLAR 2025- 2026
• Generar las
credenciales que FOTOGRAFIA
requiera: Una para ______________________________________________________
RECIENTE
el estudiante y DEL Nombre del estudiante
ESTUDIANTE
otra(s) para la(s) FORMAL CON
persona(s) EL UNIFORME
CURP_________________________________________
autorizada(s). ESCOLAR
Tipo de sangre: ________Alergia:___________________
• Imprimir las
credenciales en Dirección:__________________________________________________
hojas tamaño carta ___________________________________________________________
en color claro ( tonos ___________________________________________________________
pastel) ___
Primaria Miguel Hidalgo y Costilla 09DPR2060Q 55 15 49 19 49
Teléfono escolar
Cda.Abasolo S/N, San Pablo Oztotepec, Milpa Alta, C.P.12400, CDMX.
• Completar los datos
con bolígrafo tinta Nombre y firma del Docente
azul
• Pegar en todas Lizett Joana Gordillo Rodríguez
las credenciales Sello
Nombre y firma de la Directora
fotos en original y
formales, de
estudio fotográfico
en tamaño infantil
blanco y negro o
a color, en papel
fotografía mate y
actuales.
Por ningún motivo
se aceptarán
fotografias informales,
no recientes o en
fotocopia.
• Si requiere anexar
a más de tres
personas deberán
estar incluidas en
el anexo 2 con sus
credenciales INE
• De no cumplir con
los requisitos y
documentación
completa no se
autoriza el tramite
SOLO CON GAFETE SE PERMITE EL ACCESO Y LA ENTREGA DEL ESTUDIANTE
correspondiente.
SE REQUIERE PUNTUALIDAD EN EL ACCESO 7:50 y 12:20 hrs. Y SALIDA: 12:30hrs.
