ASMA

Enfermedad obstructiva pulmonar.

DEFINICIÓN GINA 2024:

El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por una inflamación

crónica de las vías respiratorias. Se define por la historia de síntomas respiratorios, como
sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos, que varían con el tiempo y en
intensidad, junto con una limitación variable del flujo de aire espiratorio.

El asma se caracteriza por síntomas variables de sibilancias, dificultad para respirar, opresión en
el pecho y/o tos, y por limitación variable del flujo de aire espiratorio. Tanto los síntomas como la
limitación del flujo aéreo varían característicamente con el tiempo y en intensidad.
En todos los pacientes el diagnóstico debe confirmarse con pruebas de función pulmonar o
demostración de la hiperreactividad de las vías respiratorias.

FENOTIPOS DEL ASMA:

• ASMA ALÉRGICO: “asma extrínseco”

A menudo comienza en la infancia y se asocia con antecedentes personales y/o
antecedentes familiares de enfermedades alérgicas como eccema, rinitis alérgica o
alergia a alimentos o medicamentos. El examen del esputo inducido de estos pacientes
antes del tratamiento a menudo revela inflamación eosinofílica de las vías respiratorias.
Los pacientes con este fenotipo de asma suelen responder bien al tratamiento con
corticoesteroides inhalados.

• ASMA NO-ALÉRGICO: “asma intrínseco”

Asma que no está asociada con alergia. El perfil celular del esputo de estos pacientes
puede ser neutrofílico, eosinofílico o contener sólo unas pocas células inflamatorias
(paucigranulocíticas). Los pacientes con asma no alérgica a menudo demuestran una
respuesta menor a corto plazo a los corticoesteroides inhalados.

• VARIANTE DE ASMA CON TOS Y ASMA PEDOMINANTE CON TOS:

La tos puede ser el único síntoma de asma y es posible que no haya evidencia de
limitación variable del flujo de aire, excepto durante las pruebas de provocación
bronquial. Posteriormente, algunos pacientes también desarrollan sibilancias y
capacidad de respuesta a los broncodilatadores. El tratamiento que contiene ICS es
eficaz.

• ASMA DEL ADULTO:

Algunos adultos, particularmente mujeres, presentan asma por primera vez en la vida
adulta. Estos pacientes tienden a no ser alérgicos y a menudo requieren dosis más altas
de ICS o son relativamente refractarios al tratamiento con corticosteroides. Se debe
 descartar el asma ocupacional (es decir, asma debida a exposiciones en el trabajo) en
pacientes que presentan asma de inicio en la edad adulta.

• ASMA CON LIMITACIÓN PERSISTENTE DEL FLUJO DE AIRE:

En pacientes con asma de larga duración. Desarrollan una limitación del flujo de aire
que es persistente o incompletamente reversible. Se cree que esto se debe a la
remodelación de la pared de las vías respiratorias.

• ASMA CON OBESIDAD:

Algunos pacientes obesos con asma tienen síntomas respiratorios prominentes y un
patrón diferente de inflamación de las vías respiratorias, con poca inflamación
eosinofílica.
La obesidad está asociada con una disminución de la capacidad pulmonar total y una
menor capacidad vital, lo que puede agravar los síntomas asmáticos. La obesidad se
asocia con una inflamación sistémica de bajo grado, caracterizada por niveles elevados
de citoquinas proinflamatorias como TNF-α, IL-6 y leptina. Esta inflamación puede
exacerbar la inflamación de las vías respiratorias en el asma.

Clínica y aproximación diagnóstica:

Las siguientes características disminuyen la probabilidad de que los síntomas respiratorios

se deban al asma:
• Producción crónica de esputo
• Dificultad para respirar asociada con mareos, aturdimiento u hormigueo periférico
(parestesia)
• Dolor en el pecho (angina)
• Disnea inducida por el ejercicio con inspiración ruidosa
 EXAMEN FÍSICO:
• El examen físico suele ser normal.
• El hallazgo más común son las sibilancias espiratorias de tipo roncus bilaterales (de
encontrarse en ambas fases podemos pensar en un asma más grave), pero puede estar
ausente o presente únicamente en expiración forzada.
• Puede incluso presentarse un paciente grave sin sibilancias (obstrucción completa de las
vías respiratorias).
• Examinar la nariz nos puede dar señales de rinitis alérgica o pólipos nasales.
• Un criterio que siempre debe cumplirse es la limitación VARIABLE del flujo de aire.

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR PARA DOCUMENTAR LA LIMITACIÓN VARIABLE DEL

FLUJO DE AIRE ESPIRATORIO
La espirometría es la medida objetiva preferida para evaluar la limitación del flujo de aire y la
variabilidad excesiva en la función pulmonar.
Un FEV1/FVC reducido (en comparación con el valor normal o con el límite inferior normal) indica
limitación del flujo de aire espiratorio.

En la práctica clínica, una vez que se ha confirmado un defecto obstructivo, la variación en la

limitación del flujo aéreo generalmente se evalúa a partir de la variación del FEV1 o del PEF.
La "variabilidad" se refiere a la mejora y/o deterioro de los síntomas y la función pulmonar.

La capacidad de respuesta (anteriormente llamada "reversibilidad") generalmente se refiere a

mejoras rápidas en el FEV1 (o PEF), medidas a los pocos minutos de la inhalación de un
broncodilatador de acción rápida como 200 a 400 mcg de salbutamol, o una mejora más sostenida
durante días o semanas después de la administración o introducción del tratamiento con ICS.
 EVIDENCIA DE VARIABILIDAD EXCESIVA EN LA FUNCIÓN PULMONAR
ESPIRATORIA
• Un aumento en la función pulmonar 10 a 15 minutos después de la administración de un
broncodilatador o después de una prueba de tratamiento que contiene ICS; la función pulmonar
puede mejorar gradualmente, por lo que debe evaluarse después de al menos 4 semanas
• Una disminución en la función pulmonar después del ejercicio (espontáneo o estandarizado) o
durante una prueba de provocación bronquial
• Variación en la función pulmonar más allá del rango normal cuando se repite en el tiempo , ya
sea en visitas separadas o en seguimiento domiciliario dos veces al día durante al menos 1 a 2
semanas.

¿CUÁNTA VARIACIÓN EN EL FLUJO DE AIRE ESPIRATORIO ES COMPATIBLE CON EL ASMA?

Se acepta como compatible con asma un aumento (usando la prueba de broncodilatador) o
disminución (usando la prueba de provocación broncal) del FEV1 de ≥12% y ≥200 ml del valor
inicial, o (si no se dispone de espirometría) un cambio en el PEF de al menos 20%.

PRUEBA DEL ÓXIDO NÍTRICO ESPIRADO POSITIVA: >40 ppb.

Tríada de Samter/Síndrome de Aspirina/Enfermedad Respiratoria Exacerbada por Aspirina (EREA):

• Asma
• Rinosinusitis crónica con pólipos nasales
• Precipitación de crisis de asma o rinitis en respuesta al AAS o AINES
 FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA

• Cambios patológicos en las vías aéreas asmáticas: La luz de la

vía respiratoria asmática se reduce por la constricción del músculo
liso, la presencia de moco y el engrosamiento de la submucosa
debido a edema e infiltración celular. El epitelio sufre alteración y
hay evidencia de proliferación vascular y neuronal. Es posible que
no todos estos cambios se presenten en un individuo y ciertos
pacientes pueden tener vías respiratorias de aspecto normal.

INFLAMACIÓN DE LA VÍA RESPIRATORIA

• INFLAMACIÓN TIPO 2 (asma atópica, extrínseca/eosinofílica):
✓ Se conoce como tipo 2 porque se relaciona con el subgrupo tipo 2 de linfocitos T
colaboradores CD4+.
✓ Producen las citocinas interleucina (IL) 4, IL-5 e IL-13.
✓ La IL-4 induce el cambio de isotipo en los linfocitos B hacia la producción de IgE.
o IgE+mastocitos: degranulación de los mastocitos: se libera Histamina
(vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular, contracción del
músculo liso y producción de moco), prostaglandinas, citoquinas,
quimiocinas y leucotrienos.
o IgE+basófilos: degranulación de basófilos: histamina, prostaglandinas,
citoquinas, quimiocinas y leucotrienos.
✓ IL-5: regulación: formación, atracción y supervivencia de eosinófilos.
✓ La IL-13 induce hiperreactividad de las vías respiratorias, hipersecreción de moco y
metaplasia de las células caliciformes.

• INFLAMACIÓN TIPO NO 2 (intrínseca):

✓ Los estímulos no alérgicos pueden inducir la producción de citocinas tipo 2, en
particular por la estimulación de células linfoides innatas de tipo 2 (por citocinas
epiteliales conocidas como alarminas), estas células pueden producir IL-5 e IL-13, por
esta vía es como los estos estímulos “no alérgicos” pueden relacionarse con eosinofilia.
 DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN
1. ANAMNESIS:
✓ Sibilancias, disnea, sensación de constricción torácica,
producción de moco o tos con la exposición a los
desencadenantes.
✓ Debe realizarse una anamnesis cuidadosa de
exposiciones en casa (p. ej., mascotas, mohos, polvo, humo
directo o secundario), en el trabajo (ambiente de trabajo y
exposición a sensibilizadores laborales) y en ambientes
recreativos (p. ej., pasatiempos, inhalantes recreativos).

2. EXAMEN FÍSICO:
✓ Los hallazgos físicos pueden ser normales.
✓ Buscar signos de rinitis alérgica (pólipos nasales, mucosa nasal pálida).
✓ Ataque asmático agudo: taquipnea y taquicardia, uso de musculatura de respiración
accesoria.
✓ Las sibilancias, con fase espiratoria prolongada, son frecuentes durante los ataques,
pero conforme la gravedad de la obstrucción respiratoria avanza, el tórax puede volverse
“silencioso”, con pérdida de los ruidos respiratorios.

3. PRUEBAS DE FUNCIÓN ESPIRATORIA:

✓ La velocidad máxima del flujo espiratoria (PEFR, peak expiratory flow rate), el volumen
espiratorio forzado en un segundo (FEV1, forced expiratory volume in 1s) y el índice
FEV1/capacidad vital forzada (FVC, forced vital capacity) se reducen por debajo del
límite inferior normal.
✓ La reversibilidad se define como un aumento ≥ 12% en el FEV1 y un aumento absoluto ≥
200 mL al menos 15 min después de la administración de un agonista β2 o después de
varias semanas con corticoesteroides.
✓ La variabilidad diurna del flujo máximo > 20% también se ha propuesto como indicador
de enfermedad reversible de las vías respiratorias, pero es menos confiable.

4. PRUEBAS DE PROVOCACIÓN:
✓ Sólo cuando las pruebas de función pulmonar no son confirmatorias.
✓ Se busca demostrar la mayor reactividad a estímulos provocadores en el laboratorio.
✓ La metacolina es la más usada, se calcula una dosis provocadora que cause un
descenso del 20% en el FEV1 (PD20), y un valor ≤ 400 mcg indica reactividad de las vías
respiratorias.

5. ÓXIDO NÍTRICO ESPIRADO (FeNO)

✓ Los valores altos (> 35 a 40 ppb) en pacientes no tratados son indicativos de inflamación
eosinofílica.
✓ Los valores > 20 a 25 ppb en pacientes con asma grave que reciben dosis moderadas a
altas de ICS indican inobservancia terapéutica o inflamación tipo 2 persistente a pesar
del tratamiento.
 TRATAMIENTO
Criterios de mal pronóstico en asma: Ausencia de sibilancias, pulso paradójico,
uso de musculatura accesoria.

1ro: Clasificar al paciente

CRISIS CRISIS
FEV1
DIRUNAS NOCTURNAS
INTERMITENTE/EPISÓDICO >80% <3 a semana <3 al mes
PERSISTENTE LEVE >80% >3 a semana 3-4 al mes
PERSISTENTE MODERADA 60-80% Diario >1/semana
PERSISTENTE GRAVE <60% Diario Diario

El espectro de gravedad del asma es amplio y los pacientes se clasifican según dos
dominios: discapacidad y riesgo. Las medidas de discapacidad se basan en la
frecuencia y gravedad de los síntomas, la gravedad de la obstrucción del flujo de aire
en las pruebas de función pulmonar y la intensidad del tratamiento necesario para
mantener el control del asma. Las medidas de riesgo se basan en la susceptibilidad
a las exacerbaciones del asma.

2do: Se plantea el tratamiento

Medicamentos de mantenimiento: se prescriben con un horario regular, todos los

días (tenga o no síntomas).
Medicamentos aliviadores: se usan para el alivio rápido de los síntomas. Sea en
crisis o exacerbaciones.
 ESTRATEGIAS DE MANEJO
AIR: Aliviador antiinflamatorio • Budesonida-formoterol
ICS de dosis baja + broncodilatador de acción rápida • Beclometasona-formoterol
Se usa a necesidad • ICS-Salbutamol
MART: Terapia de mantenimiento y alivio • Budesonida-formoterol
(rescate) • Beclometasona-formoterol
ICS-formoterol a dosis de mantenimiento y usa el
mismo medicamento a necesidad como alivio

En el paso 5 se menciona LAMA, esto es LONG ACTION ANTI-MUSCARIN: Tiotropio

o glicopirronio.
La severidad del asma se determina según la respuesta al tratamiento.

AGENTES SIMPÁTICOMIMÉTICOS (BRONCODILATADORES)

FAMILIA COMPUESTO ACTIVO EFECTO
Albuterol (Salbutamol),
Fármacos B2 selectivos de Pico máximo a los 15 min.
terbutalina, metaproterenol,
acción corta (SABA) Efecto dura 3-4 horas
pirbuterol
Efecto dura 12 horas
Fármacos B2 selectivos de
Salmeterol, Formoterol No poseen acción antiinflamatoria, por
acción larga (LABA)
eso no se usan a manera de monoterapia
indacaterol,
Fármacos B2 selectivos de Se usan siempre combinados con un ICS
olodaterol,vilanterol, and
acción ultra-larga en asma, una vez al día
bambuterol
 AGENTES ANTIMUSCARÍNICOS (BRONCODILATADORES)
FAMILIA COMPUESTO ACTIVO EFECTO
Los antagonistas
SAMA: anticolinérgico de muscarínicos bloquean la
BROMURO DE IPATROPIO contracción del músculo liso
acción corta
de las vías respiratorias y el
aumento de la secreción de
moco que se produce en
LAMA: anticolinérgico de TIOTROPIO, ACLIDINIO Y respuesta a la actividad vagal,
acción larga UMECLIDINIO por esto se los llama “agentes
anticolinérgicos”.

CORTICOESTEROIDES
COMPUESTO ACTIVO EFECTO
Reducen la hiperreactividad bronquial, inhibiendo la
infiltración de las vías respiratorias asmáticas por
Budesonida o beclometasona linfocitos, eosinófilos y mastocitos; y la formación de
citoquinas inflamatorias.
NO son broncodilatadores.