FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE
MINISTERIO DE SALUD
PAGINA RED DE SALUD ICA
FECHA PROCES. UNIDAD DE ESTADISTICA E INFORMATICA
1
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud TURNO

M T
2 AÑO 3 MES 4 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI

7 8 9 11 13 14 15 1617 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

1 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N
Diabetes Mellitus no insulinode., sin complicacion P D R PC E119
M PC Administracion de Tratamiento P D R U310
13 M TALLA C C
Examen de la Presion Arterial P D R N 99199.22
Dosaje de Glucosa P D R N 82947
F Pab P D R
D Hb R R
P D R

2 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N
Diabetes Mellitus no insulinode., sin complicacion P D R PC E119
M PC Administracion de Tratamiento P D R U310
13 M TALLA C C
Examen de la Presion Arterial P D R N 99199.22
Dosaje de Glucosa P D R N 82947
F Pab P D R
D Hb R R
P D R

3 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N
Diabetes Mellitus no insulinode., sin complicacion P D R PC E119
M PC Administracion de Tratamiento P D R U310
13 M TALLA C C
Examen de la Presion Arterial P D R N 99199.22
Dosaje de Glucosa P D R N 82947
F Pab P D R
D Hb R R
P D R

4 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N
Diabetes Mellitus no insulinode., sin complicacion P D R PC E119
M PC Administracion de Tratamiento P D R U310
13 M TALLA C C
Examen de la Presion Arterial P D R N 99199.22
Dosaje de Glucosa P D R N 82947
F Pab P D R
D Hb R R
P D R

5 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N
Diabetes Mellitus no insulinode., sin complicacion P D R PC E119
M PC Administracion de Tratamiento P D R U310
13 M TALLA C C
Examen de la Presion Arterial P D R N 99199.22
Dosaje de Glucosa P D R N 82947
F Pab P D R
D Hb R R
P D R

6 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N
Diabetes Mellitus no insulinode., sin complicacion P D R PC E119
M PC Administracion de Tratamiento P D R U310
13 M TALLA C C
Examen de la Presion Arterial P D R N 99199.22
Dosaje de Glucosa P D R N 82947
F Pab P D R
D Hb R R
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7 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N
Diabetes Mellitus no insulinode., sin complicacion P D R PC E119
M PC Administracion de Tratamiento P D R U310
13 M TALLA C C
Examen de la Presion Arterial P D R N 99199.22
Dosaje de Glucosa P D R N 82947
F Pab P D R
D Hb R R
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8 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N
Diabetes Mellitus no insulinode., sin complicacion P D R PC E119
M PC Administracion de Tratamiento P D R U310
13 M TALLA C C
Examen de la Presion Arterial P D R N 99199.22
Dosaje de Glucosa P D R N 82947
F Pab P D R
D Hb R R
P D R

9 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N
Diabetes Mellitus no insulinode., sin complicacion P D R PC E119
M PC Administracion de Tratamiento P D R U310
13 M TALLA C C
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Dosaje de Glucosa P D R N 82947
F Pab P D R
D Hb R R
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10 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N
Diabetes Mellitus no insulinode., sin complicacion P D R PC E119
M PC Administracion de Tratamiento P D R U310
13 M TALLA C C
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Dosaje de Glucosa P D R N 82947
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11 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N
Diabetes Mellitus no insulinode., sin complicacion P D R PC E119
M PC Administracion de Tratamiento P D R U310
13 M TALLA C C
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Dosaje de Glucosa P D R N 82947
F Pab P D R
D Hb R R
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12 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N
Diabetes Mellitus no insulinode., sin complicacion P D R PC E119
M PC Administracion de Tratamiento P D R U310
13 M TALLA C C
Examen de la Presion Arterial P D R N 99199.22
Dosaje de Glucosa P D R N 82947
F Pab P D R
D Hb R R
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 2 AÑO 3 MES NOMBRE
4 DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

13 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N
Diabetes Mellitus no insulinode., sin complicacion P D R PC E119
M PC Administracion de Tratamiento P D R U310
13 M TALLA C C
Examen de la Presion Arterial P D R N 99199.22
Dosaje de Glucosa P D R N 82947
F Pab P D R
D Hb R R
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14 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N
Diabetes Mellitus no insulinode., sin complicacion P D R PC E119
M PC Administracion de Tratamiento P D R U310
13 M TALLA C C
Examen de la Presion Arterial P D R N 99199.22
Dosaje de Glucosa P D R N 82947
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15 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N
Diabetes Mellitus no insulinode., sin complicacion P D R PC E119
M PC Administracion de Tratamiento P D R U310
13 M TALLA C C
Examen de la Presion Arterial P D R N 99199.22
Dosaje de Glucosa P D R N 82947
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16 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

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Diabetes Mellitus no insulinode., sin complicacion P D R PC E119
M PC Administracion de Tratamiento P D R U310
13 M TALLA C C
Examen de la Presion Arterial P D R N 99199.22
Dosaje de Glucosa P D R N 82947
F Pab P D R
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17 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

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Diabetes Mellitus no insulinode., sin complicacion P D R PC E119
M PC Administracion de Tratamiento P D R U310
13 M TALLA C C
Examen de la Presion Arterial P D R N 99199.22
Dosaje de Glucosa P D R N 82947
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18 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

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Diabetes Mellitus no insulinode., sin complicacion P D R PC E119
M PC Administracion de Tratamiento P D R U310
13 M TALLA C C
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Dosaje de Glucosa P D R N 82947
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19 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N
Diabetes Mellitus no insulinode., sin complicacion P D R PC E119
M PC Administracion de Tratamiento P D R U310
13 M TALLA C C
Examen de la Presion Arterial P D R N 99199.22
Dosaje de Glucosa P D R N 82947
F Pab P D R
D Hb R R
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20 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N
Diabetes Mellitus no insulinode., sin complicacion P D R PC E119
M PC Administracion de Tratamiento P D R U310
13 M TALLA C C
Examen de la Presion Arterial P D R N 99199.22
Dosaje de Glucosa P D R N 82947
F Pab P D R
D Hb R R
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21 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N
Diabetes Mellitus no insulinode., sin complicacion P D R PC E119
M PC Administracion de Tratamiento P D R U310
13 M TALLA C C
Examen de la Presion Arterial P D R N 99199.22
Dosaje de Glucosa P D R N 82947
F Pab P D R
D Hb R R
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22 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N
Diabetes Mellitus no insulinode., sin complicacion P D R PC E119
M PC Administracion de Tratamiento P D R U310
13 M TALLA C C
Examen de la Presion Arterial P D R N 99199.22
Dosaje de Glucosa P D R N 82947
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23 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N
Diabetes Mellitus no insulinode., sin complicacion P D R PC E119
M PC Administracion de Tratamiento P D R U310
13 M TALLA C C
Examen de la Presion Arterial P D R N 99199.22
Dosaje de Glucosa P D R N 82947
F Pab P D R
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24 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

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Diabetes Mellitus no insulinode., sin complicacion P D R PC E119
M PC Administracion de Tratamiento P D R U310
13 M TALLA C C
Examen de la Presion Arterial P D R N 99199.22
Dosaje de Glucosa P D R N 82947
F Pab P D R
D Hb R R
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25 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N
Diabetes Mellitus no insulinode., sin complicacion P D R PC E119
M PC Administracion de Tratamiento P D R U310
13 M TALLA C C
Examen de la Presion Arterial P D R N 99199.22
Dosaje de Glucosa P D R N 82947
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