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VETERINARIA
MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
MVZ: CP:
AUTORIZACIÓN DE PROCEDIMIENTO ESPECIAL
Datos del Propietario
Nombre: Identificación:
Dirección: Telefono:
Reseña del paciente
nombre especie: canino felino raza
color sexo : h m fecha
nacimiento
edad señas peso (kg) procedencia
particulares urbana rural
Declaro que el Médico Veterinario Dr./Dra.
Me ha explicado que dada la patología de mi mascota (orientación diagnóstica) es conveniente realizar un procedimiento
especial para salvaguardar y mejorar la calidad de vida del animal.
Declaro así mismo estar informado de los siguientes tópicos:
El procedimiento especial convenido es:
Me comunicaron y aclararon todos los riesgos e implicaciones del procedimiento.
El procedimiento lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían
requerir de tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos, así como un porcentaje de
mortalidad.
Si a consecuencia del procedimiento surgiera algún imprevisto, el médico veterinario podrá establecer nuevas
medidas a tomar.
Los honorarios del procedimiento han sido estipulados en : $ , costo que quien firma al pie declara
aceptar.
He leído detenidamente este consentimiento el cual me fue facilitado en lenguaje claro y sencillo. Así mismo, el médico
que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones, y me ha aclarado todas las dudas planteadas. Por
ello, manifiesto estar satisfecho con la información recibida comprendiendo el alcance y los riesgos del procedimiento,
entendiendo que mediante la misma no se me asegura resultado alguno.
En tales condiciones CONSIENTO Y MANIFIESTO MI CONFORMIDAD para que se le realice a mi mascota dicho
procedimiento exonerando a la clínica veterinaria de toda responsabilidad en caso de muerte a consecuencia del mismo.
Huella
Nombre y Firma del
Propietario
Nombre y Firma del
M.V.Z
[Link]:
