Tuberculosis
Descripción
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa generada por bacterias del complejo Mycobacterium
Tuberculosis (Bacilos acido alcohol resistentes - BAAR), son microorganismos aerobios. Es una
infección que afecta principalmente el pulmón pero también puede generar compromiso de otros
organos.
Es la 2da causa de muerte por agente infeccioso
Enfermedad prevenible y curable
Fisiopatologia
Factores de riesgo
Desnutrición
VIH
Tabaquismo
DBT
Transmisión dependiente de
Fuente
Carga bacilar
Tos
Enf. laringea y cavitada
Edad
Demora en diagnóstico y/o tratamiento
Bacilo de Koch
Virulencia
Resistencia ATB
Mutaciones
Individuo expuesto
Proximidad a la fuente
Tiempo de exposición
Edad
Comorbilidades
Ambiente
Primoinfección
10-15% 85-90% Tto. Preventivo y
Sintomático Asintomático acompañamiento
TBC
Primario
Compromiso
ganglionar
TBC cerrado
(no contagioso)
TBC Congénita
Altamente mortal sin tratamiento
Lesión en la primera semana de vida
Complejo primario hepatico
2 veces más probable el parto prematuro y bajo peso
Hacer control pre natal de la madre
Madre con TBC miliar presenta mayor riesgo al feto
Clínica
Sintomas
Tos productiva
Fiebre
Perdida de peso
Dolor torácico
Disfonía dolorosa
Afección laríngea → más contagiosa
Cavitación pulmonar (Rx toráx)
Diagnóstico
Reacción de Mantoux (Prueba de Tuberculina - PPD)
Alto valor diagnóstico en niños, en adultos se altera por la vacunación con BCG
Indica infección
Se informa el tamaño de la induración (punto de corte):
≥ 5mm → Contacto con bacilos. En inmunocomprometidos puede ser +
≥10mm → Riesgo elevado en conjunto de IRC, DBT, Desnutrición
≥ 15mm → Positivo independiente de si es vacunado o no.
Baciloscopia (BK)
Muestra:
2 tomas de esputo seriado
1 en el primer día y otra en el segundo día
Toma matinal, en lugar abierto
Se reserva en un envase plastico con cierre hermetico
Conserva en heladera por lo máximo 12hr
Se examina por M.O con tinción de Ziell Nielsen
Si presenta 5.000 -10.000 bacilos/mL → POSITIVO INICIAR Tto
Si es negativa no se descarta el diagnóstico
Baja sensibilidad
En niños → Lavado gástrico en <7 años
3 a 4 horas de ayuno
Procesar en lo máximo 4 horas con buffer para neutralizar el pH ácido
También se puede hacer por heces
Cultivo (C)
Diagnóstico de certeza
Tarda de 2-8 semanas, si tiene una BK elevada puede tardar menos
Necesita de 10 bacilos vivos (1-10 UFC/mL)
Más sensible
Cultivo en medio sólido → Lowenstein Jensen
Para - hay que esperar 2 meses
Cultivo en medio líquido → Middle Brook
Se nota el resultado con alteración de la [O²] en el tubo
XPert MTB/ Rif. Ultra (Gx)
Definición del complejo M.Tuberculosis(por el ADN) y identificación de la resistencia a Rifampicina
Es un diagnóstico por PCR
Más sensible que BK
Necesita de 16 UFC/mL
Un resultado negativo no descarta la enfermedad
No sirve para control del paciente
Tarda 90min en media
BK + C- Paciente en tratamiento, Hacer seguimiento
BK + C+ DIAGNÓSTICO +
BK + Gx - Detecto otros BAAR no del complejo M. Tuberculosis
BK - C+ Paciente con baja carga viral (Infectado)
Gx - C+ Baja carga viral
Gx + C- Probable M. Tuberculosis Bovis
+ Tratamiento
BK
-
+ Prueba de sensibilidad a
Isoniacida/Rifampicina
Gx
+ (hasta Cultivo
5años post.
tto.) -
Tratamiento
Caracteristicas
Precoz
Combinado
Prolongado
Multidisciplinario
Supervisionado
2 fases
Inducción
2 meses
Etapa que buscamos hacer la conversión bacteriologica
Farmacos de primer linea: Isoniazida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E),
Estreptomicina
Mantenimiento
4 meses o más
Consolidación, ajustable
Farmacos: Isoniazida y Rifampicina
Situaciones especiales
HIV
Hay que iniciar el tratamiento de la TBC primero, para evitar el SIRI (Síndrome Inflamatorio de
Reconstitución Inmune).
Buscamos bajar la carga bacilifera para que cuando iniciemos el tratamiento del HIV no genere
una respuesta exacerbada a la infección.
Si el recuento de CD4 <50 → se inicia el TARV 2 sem. post inicio del tto TBC
Si el recuento de CD4 >50 → se inicia el TARV 8 sem. post inicio del tto TBC
Ademas se debe extender el tto ATB para TBC para 9 meses
Se cambia la Rifampicina por Rifabutina porque tiene menos efecto sobre CYP3A4
IR
Se debe ajustar las dosis de:
Etambutol
Pirazinamida
Estreptomicina
Embarazo
No se debe administrar Estreptomicina
Genera sordera congénita
DBT
Se prolonga la segunda fase a 7 meses
Rifampicina reduce la acción de algunos Hipoglucemiantes
CRITERIOS DE SUSPENSIÓN
Hepatotoxicidad
Clínica
Acolia
Ictericia
Coluria
Dolor abdominal en hipocondrio derecho
Laboratorio
Aumento de Transaminasas x3 + sintomas
Aumento de Transaminasas x5 + asintomatico
Bilirrubina total >2mg/dL
Se suspende R, H, Z
Rota a un esquema con E, S, Lfx (Levofloxacina)
Reinicia el esquema de manera secuencial: R → H → Z
Hipersensibilidad
Suspensión cuando aparece
Epidermolisis → eritema polimorfo
Sindrome de DRESS
Purpura trombocitopenica
Neuritis periferica
Rifampicina
Bactericida → Inhibe la ARN polimerasa dependiente de ADN bacteriano → Bloquea la sintesis de ADN
ADME
A - VO/IV
D - Pasa BHE cuando hay inflamación
M - CYP3A4 (Metaboliza y induce)
E - Biliar
EA
Coloración alaranjada de los fluidos corporales (Orina, lágrimas, etc.)
Rash, fiebre, Nauseas y vómitos
Hepatotoxicidad
Hipersensibilidad
Purpura trombocitopenica
Interacciones
Anticonvulsivantes
Glucocorticoides
ACO
Hipoglucemiantes orales
Fluconazol
Antiretrovirales → excepto Efavirenz
Isoniazida
Bactericida → Inhibe la sintesis de Ác. nucleicos (ác. micolicos)
Aumenta la formación de radicales libres → muerte
ADME
A - VO
D - Atraviesa BHE
M - Acetilación Hepática por NAT 2
Acetiladores Rapidos
Acetiladores Lentos
Se depura lentamente la Isoniazida haciendo con que se también se metabolice por CYP2E1
generando Metabolitos neurotoxicos
E - Biliar, Renal
De elección para quimioprofilaxis → 3 meses
EA
Neurotoxicidad
Neuropatía periferica en botas y guantes
Por alteración de la vit. B6
Prevención con → Piridoxina
Convulsiones
Hipersensibilidad
Efecto Disulfiran
Al consumir alcohol genera Vasodilatación intensa
LUPUS like
Interacciones (I)
Inhibe CYP3A4
OH - aumenta la hepatotoxicidad
Contra indicaciones (CI)
Hepatitis aguda
Neuropatía ya existente
Pirazinamida
Bactericida
Profarmaco que se activa en medio ácido
Inhibe la sintesis de ácido micolico, por Inhibición ribosomal
ADME
A - VO
D - Pasa BHE
M - Hepatico
Genera ácido pirazinoico → Se elimina por OAT → Puede generar Hiperuricemia
E - Renal
EA
Hepatotoxicidad
Hiperuricemia → Gota
Artralgias
Hipersensibilidad
CI
Insuficiencia hepática
Gota severa
Etambutol
Bacteriostatico
Inhibe la enzima Arabinosiltransferasa, lo que inhibe la sintesis de Arabinogalactano → Inhibe la
sintesis de pared celular
ADME
A - VO
D - pobre penetración de BHE
M-
E - Renal sin metabolizarse
EA
Neuritis optica
Puede llevar a la atrofia del nervio optico
Hipersensibilidad
Nauseas y vómitos
Cefalea, mareos, confusión
Hiperuricemia
CI
Neuritis optica preexistente
