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NOTA DE Ingreso AL Servicio DE Urgencias Kempe 12 03 21
Medicina interna (Universidad del Noreste)
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12-03-2021
16:00 hrs
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Temp: 36.2
Sat 95%
NOTA DE INGRESO AL SERVICIO DE URGENCIAS
Se trata de Ricardo masculino de 2 años de edad, Originario y residente de Morelia. FN:
22/09/2018. Traido por su madre debido a que el dia de hoy noto aumento de volumen,
deformidad y dolor asi limitación de los arcos de movilidad de muslo izquierdo.
INFORMANTE: NAYELI CALDERON CARMONA (Madre del menor).
Telefono: 443-591-31-50
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Madre de 27 años de edad, ama de casa, católica, preparatoria, unión libre, niega toxicomanías,
desconoce hemotipo.
Padre de 39 años de edad, chofer, católico, unión libre, preparatoria fuma 1 cigarro al dia desde
hace 7 años, alcoholismo cada mes sin llegar a la embriaguez, desconoce hemotipo.
Tiene 3 hermanos, de 9, 8 y 2 años de edad. Aparentemente todos sanos
A}ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Habita casa con los servicios básicos de agua, luz, drenaje y gas, casa rentada, con hacinamiento.
Zoonosis negado, esquema de vacunación incompleto (falta vacuna de rotavirus), no acude con
cartilla, integrado a la dieta familiar desde los 9 meses de edad.
Desconoce hemotipo.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Niega alergias, quirúrgicos y transfusionales, presento fractura de femur izquierdo el dia 08-12-
2020 al caer de una altura de 1 metro, cayendo sobre el una silla de madera posteriormente, se le
realiza reducción cerrada mas fijación externa con aparato de yeso, el cual fue retirado el dia 15-
02-2021, acudiendo a rehabilitación cada 8 dias a partir de esa fecha. Niega mas fracturas. Niega
enfermedades exantemáticas.
ANTECEDENTES PERINATALES
Producto de la tercer gestación obtenido via cesarea (producto gemelar) a las 32 semanas,
permaneció en incubadora por 10 dias, con CPAP durante 8 dias, se desconoce aplicación de
surfactante, la madre recibió esquema de maduración pulmonar dos semanas previas a
intervención quirúrgica. Peso 1,300 gr, Midio 47 cm, desconoce Apgar y Silverman, (el producto
gemelar sin complicaciones al nacimiento) Control prenatal: desde el primer trimestre no recuerda
cuantas consultas y ultrasonidos se realizo, Presento amenaza de aborto e infecciónes urinarias.
Consumio micronutrientes, se realizo estudio de laboratorio con VIH y CDRL negativos.
El menor pressento sonrisa social a los 2 meses, sostén cefálico a los 3 meses, sedestación a los 6
meses, camino a 14 meses, articula alrededor de 5 palabras, desde monosílabas hasta trisílabas.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicio el dia de hoy a las 06:45 horas, cuando la madre lo levanta del suelo (en donde durmió por la
noche), se encuentra dolor a la deambulación y posteriormente nota aumento de volumen asi
como imposibilidad para continuar deambulando, por lo que acude a valoración a este hospital.
CONTINUA NOTA DE INGRESO AL SERVICIO DE URGENCIAS
Siendo valorado en primer instancia en el servicio de triage en donde permanece desde las 09:00
hrs aproximadamente hasta este momento.
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EXPLORACIÓN FISICA:
Recibo paciente irritable, activo, reactivo con Glasgow de 15 puntos, con pupilas isocoricas,
normoreflecticas, con ruidos cardiacos rítmicos de adecuada frecuencia e intensidad, campos
pulmonares limpios sin agregados, adecuada entrada y salida de aire, abdomen blando,
depresible, no se palpan masas, extremidades tanto superiores como inferior derecha sin
alteración con llenado capilar de 2 segundos, Extremidad inferior izquierda con presencia de
aparato de yeso pelvi-pedico, con llenado capilar conservado, eutermica, no puedo comprobar o
descartar compromiso nervioso. Escoriaciones y zonas de alopecia en cabeza se realiza
interconsulta al servicio de traumatología quien solicita clavo intramedular y pasar a tiempo
quirúrgico al contar con el mismo. Se le realizan estudios prequirurgicos los cuales se encuentran
sin alteracioners. Se solicita 1 paquete globular asi como 1 plasma fresco congelado, para tiempo
quirúrgico.
Se cuenta con radiografia AP y lateral de femur izquierdo en el cual se aprecia trazo de fractura
diafisiaria oblicua desplazada con fallo en la consolidación anterior, no aprecio hueso patológico
aparentemente.
Se solicita clavo intramedular de Steinmann 4.5-4 con el cual aun no contamos.
El menor presenta peso bajo para edad, con estado nutricional inadecuado, lo cual puede ser
causa de falla en la consolidación
IDX: Fallo en consolidación fractura de femur diafisiaria oblicua desplazada izquierda
Peso bajo para edad (debajo de percentil 3)
PLAN: Pasar a tiempo quirúrgico al contar con material solicitado.
Por el momento se indica dieta con solución para mantener vena permeable, doble analgesia con
ketorolaco y paracetamol.
Familiar ampliamente informado
Dra Morales Rosales Edith ced prof 09314385 residente de pediatria
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