FORMATO CÓDIGO: INSP-SST-001
VERSIÓN: 01
INSPECCIÓN DE EXTINTOR FECHA: 18/08/2025
PÁGINA: 1 de 1
1. DATOS GENERALES
PROYECTO: “MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SERVICIO DE PROTECCIÓN CONTRA INUNDACIONES EN
LA LOCALIDAD DE SATIPO MARGEN IZQUIERDA DEL RIO SATIPO PROGRESIVA KM 0+000-4+000, DISTRITO EMPRESA: CONSORCIO SATIPO
DE SATIPO, PROVINCIA DE SATIPO REGIÓN JUNÍN”
UBICACIÓN: FECHA DE INSPECCIÓN:
2. INSPECCIÓN:
Fecha última Parte del Extintor que requiere Acceso al Luego de la inspección:
Código de Área donde esta Ubicación Agente Extintor Señalización Ubicación
Funcionamient
recarga Mantenimiento Extintor ¿El extintor se encuentra
Extintor ubicado el equipo o del extintor
Buena Mala PQS CO2 Otro Mes Año (Coloque el número de Codificación)Buena Mala Buena Mala Bueno Malo Bueno Malo operativo?: SI / NO
3. INFORMACIÓN DE EXTINTORES:
Dioxido de Carbono (CO2) Polvo Químico Seco (P.Q.S.) Codificación de las partes del extintor que serán inspeccionadas
12 1 1 Asa percutora
12
2 Asa de acarreo
2
11 3 Manómetro
3
4 Tarjeta de inspección
10 4 5 Etiqueta de recarga, prueba hidrostática.
6 Cilindro
5
7 Falda o base del cilindro
9
8 Boquilla o tobera
6 9 Soporte de manguera
8
10 Manguera
7
11 Pasador de seguridad (espoleta)
12 Precinto de seguridad
4. REALIZADO POR:
12
FIRMA:
APELLIDOS Y NOMBRES:
CARGO: