CASO # 1
Nace paciente prematuro 30 semanas de gestación. Madre primeriza de 25 años. No tuvo
administración prenatal de esteroides para maduración pulmonar, no tuvo controles prenatales.
Parto prematuro por cesárea debido a signos de sufrimiento fetal. Fc: 75 l/m.
Presenta signos de dificultad respiratoria, quejido, tiraje intercostal y aleteo nasal, cianosis central.
A la auscultación disminución de ruidos respiratorios en ambos campos pulmonares. Toman gases:
pH: 7.25, PaCO2: 55 mmHg, PaO2: 40 mmHg, HCO3: 21.7, BE: - 8.5. SO2: 83 % con FiO2 a 1.
Diagnostico síndrome de dificultad respiratoria (EMH), falla ventilatoria secundaria.
De acuerdo con la revisión de la literatura:
1. Porque estaría indicada la ventilación mecánica. Cuáles son los objetivos de la ventilación
mecánica.
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es un trastorno clínica y
biológicamente heterogéneo asociado con una variedad de procesos
patológicos que conducen a una lesión pulmonar aguda con aumento del agua
pulmonar extravascular no hidrostática, disminución de la distensibilidad e
hipoxemia grave.
La respiración y ventilación del recién nacido es diferente a la de lactantes y niños, presentando
peculiaridades fisiopatológicas específicas
1. Una menor capacidad para aumentar el volumen inspiratorio, que junto con unos volúmenes
residuales muy bajos favorecen el colapso alveolar.
2. En el recién nacido pretérmino, el déficit de surfactante lleva a un colapso alveolar con
pérdida de alvéolos funcionantes, disminución de la complianza, hipoventilación y aumento
del cortocircuito intrapulmonar.
3. Un pequeño calibre de las vías aéreas intratorácicas con mayor facilidad para la obstrucción y
aumento de las resistencias intrabronquiales.
4. Un tiempo inspiratorio más corto, lo que determina una mayor frecuencia respiratoria.
5. La presencia de cortocircuitos fetales (persistencia del ductus arterioso (PDAl y foramen
oval).
6. La persistencia de circulación fetal puede producir hipertensión pulmonar.
INDICACIONES
PaO2 < 50-60 mmHg con FiO2 > 0.5 que no mejora con CPAP nasal.
PaCO2 > 60 mmHg con pH < 7,25. 3.
Apneas, cianosis o bradicardias que no mejoran con CPAP nasal.
Puntuación de Silverman-Anderson > 6
2. Qué modo y parámetros iniciales programa. Monitoreo de la ventilación mecánica.
Pasan surfactante pulmonar exógeno y toman los siguientes gases a las 6 horas. PH: 7.36. PCO2: 30
mmHg, PO2: 55 mmHg, HCO3: 18.4, BE: -9.2, SaO2: 86, Lactato: 1.86. Hemoglobina: 14 gr/dL.
Controlado por presión ya que al existir un flujo constante el neonato puede conseguir aire en
cualquier momento del ciclo respiratorio.
Los modos de ventilación tradicionales que se utilizan comúnmente para pacientes con SDRA
incluyen ventilación controlada por presión (PCV) o ventilación controlada por volumen (VCV).
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Parámetros:
Modo asistido controlado por presión
FIO2 0,6-07
Presión inspiratoria pico (PIP): 14-18 cmH,O (tanto menor cuanto menor es la edad gestacional). La
PIP necesaria para mantener un VC: 5-7 ml/kg.
Frecuencia respiratoria (FR): 40-60 resp./min, necesaria para mantener un volumen minuto (Vm) de
300 ml/
kg/min (Vm = Vc [6 ml/kgl x FR [50 resp./min)).
PEEP: 2-4 cmHO.
Relación tiempo inspiratorio: tiempo espiratorio (T; T.: 1:1,5 (T, máximo: 0,4).
Flujo: 5-6 l en recién nacidos < 1.000 g, 7-8 1 en los de más de 1.000 g. El mínimo necesario que
permita un
VC > 5 ml/kg (para evitar el volutrauma).
Recién nacidos pretérmino: PaO,: 50-60 mmHg,
SatOz: 88-92%.
- Recién nacidos a término: Paz: 50-70 mmHg, SatO,:
92-95 %.
Los modos no tradicionales de ventilación que a veces se utilizan en el contexto
del SDRA incluyen la ventilación con liberación de presión de las vías
respiratorias (APRV) y la ventilación oscilatoria de alta frecuencia (HFOV). La
APRV utiliza una presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) con
una fase de liberación intermitente. Esto se puede lograr aplicando CPAP (P
alta) durante un tiempo prolongado (T alta) para mantener un volumen
pulmonar y un reclutamiento alveolar adecuados con una fase de liberación
ciclada en el tiempo para reducir la presión establecida (P baja) durante un
período corto de tiempo (T bajo) durante el cual se elimina la mayor parte del
dióxido de carbono. La APRV también permite que el paciente respire
espontáneamente durante ambos ciclos con soporte de presión (PS) adicional
Sedación
Puede ser necesaria la sedación y/o relajación del recién nacido cuando "lucha con el respirador" y
existe hi-poxemia con FiO, > 0,6 que no mejora tras aumentar la FR a 60-70 resp./min. Antes de
proceder a la sedación intentar adaptar al recién nacido al respirador acortando el Ti a relación I:E
1:1,5 y/o ventilar en modalidad A/C.
Cómo analiza la evolución del paciente.
Anexar bibliografía.
CASO # 2
Usted se encuentra trabajando en urgencias de un hospital de Barranquilla y le asignan intervenir a
paciente masculino de 72 años con diagnóstico de EPOC tipo enfisema por tabaquismo pesado desde
hace 14 años con GOLD III. Talla 1.60 mts peso: 80 Kg. Tienes medicado LAMA, LABA, y
Beclometasona, pero a pesar de su tratamiento ingresa por uso de músculos accesorios, taquipnea,
sibilancias, respiración con labios fruncidos. Toman gases arteriales que muestran PH: 7.30, PaCO2:
55 mmHg, PaO2: 65 mmHg, SaO2: 85 % con oxígeno por venturi al 28 %.
Del caso anterior:
Indicación y objetivos de ventilación mecánica.
Indicación: Se le pondría ventilación mecánica no invasiva, ya que esta se encuentra indicada
para exacerbaciones leves a moderadas de EPOC y en el momento no presenta falla
respiratoria que indique que necesita ventilación mecánica asistida.
Objetivos:
Por una parte, mediante la aplicación de una presión inspiratoria positiva, se disminuye el trabajo
respiratorio, se aumenta la ventilación alveolar y se reduce la frecuencia respiratoria, lo que
proporciona un alargamiento del tiempo espiratorio y un menor atrapamiento aéreo. A nivel del
intercambio gaseoso, debido al aumento del volumen minuto, se consigue un descenso de la PaCO2 y
un aumento del pH. Por otra parte, la aplicación de una PEEP externa contrarresta el esfuerzo
inspiratorio necesario para superar la PEEP intrínseca debida a la hiperinsuflación dinámica que puede
llegar a originar hasta el 60% del incremento de trabajo respiratorio, reduciendo de esta forma el
trabajo muscular.
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2003038
Soportar el intercambio de gases pulmonares basado en la ventilación
alveolar y la oxigenación arterial
Reducir el costo metabólico de la respiración descargando los músculos
ventilatorios
Revertir la hipoxemia
Revertir fatiga de músculos ventilatorios
Revertir acidosis respiratoria aguda
Aliviar el distrés respiratorio
Prevenir atelectasias
Modo. Programación de los parámetros iniciales y monitoreo de la mecánica
ventilatoria. Contraindicaciones de la VMNI. Lectura de Rx.
En la exacerbación de la EPOC se produce un aumento de la carga mecánica debido a las elevadas
resistencias al flujo aéreo y a la hiperinsuflación dinámica que conllevará inicialmente un aumento del
trabajo respiratorio y de la PEEP intrínseca. La evolución en fases posteriores es hacia la fatiga
muscular y el consiguiente deterioro clínico-gasométrico. La hiperinsuflación dinámica se produce por
un tiempo espiratorio insuficiente para alcanzar el volumen de reposo del sistema respiratorio,
incrementándose respiración tras respiración.
CONFIGURACIÓN
Vol corriente: peso ideal
(1.60 mt - 152,4) x0,91 + 50= 58,51
7x80= 560 ml
Fio2: Configuración al 100% necesaria para obtener valores de SaO2 > 90
FR: con frecuencias respiratorias entre 10-12 FR
PEEP: 6-8 cmH2O pero no sé cómo diferenciarlo para evitar el colapso alvéolos
y el colapso de las vías aéreas
Sensibilidad: 2 lpm y presión 0,5 a 2 cmH2O Para que inicie cómodamente el px
Relación I:E: 1:2
Tiempo inspiratorio: 0,5 a 0,8 seg o 1
Flujo: VT/Tiempo insp
BIPAP: empezar con IPAP de 8 cmH2O, EPAP 4 cmH2O, 4-8 respiraciones mandatorias, flujo
de oxígeno a 4-8 L/min o FiO2 0,4 o la necesaria para una SpO2 > 90%.– CPAP: comenzar con
5 cmH2O.
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MONITOREO
vOL MIN= FR x VC valor esperado de 5 a 6 o de 6 a 8 l
PIP: Menor a 35 si es mayor a 40 lesión pulmonar
Presión plateau= 20 a 25
Driving preasure= plateau - PEEP vlaor máx esperado 15
Distensibilidad: Vt/Pplateau - PEEP 50 - 100 cmH2O
Resistencia: PIP - Pplateau/flujo = 2cmH2O/L/seg
FRT: 20
VC espontáneo: 4-8 ml/kg de peso ideal
Auto peep: 0 o menor de 5
Cuando la VNI es aceptada por el paciente o considerada por sus médicos como la única
alternativa aplicable deben considerarse las siguientes contraindicaciones relativas:
1) Presencia de múltiples patologías asociadas.
2) Confusión o agitación.
3) Presencia de abundantes secreciones bronquiales.
4) Consolidación focal en la radiografía de tórax.
5) Presencia de un índice de gravedad elevado al ingreso a la unidad.
Riesgo de broncoaspiración
Mal manejo de secreciones
Cirugías recientes en VA superior o gastrointestinal superior
Absolutas: Inminencia de paro cardiaco o respiratorio
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Tras 2 hora de VMNI el paciente presenta. Fc: 100 lpm, Glagow: 15, PaO2/FiO2: 180,
FR: 32 rpm. Gases con PH: 7.35. Con los datos anteriores que escala usa para
establecer el éxito o fracaso de la VMNI, aplíquela e interprete su valor.
Total: tiene 3 puntos
Que estrategias de fisioterapia física y respiratoria plantea para este paciente.
Técnica de espiración con labios fruncidos: disminución del FR y aumento del
vol corriente, patrón respiratorio más efectiva
CAR: Re- educar el patrón respiratorio y ayuda a expulsar secreciones
Huffing para expulsar secreciones
drenaje autógeno para despegar recolectar y evacuar las secreciones
CASO #3
Paciente masculino de 54 años sin antecedentes pulmonares. Talla 165 cms. Peso: 75 Kg, TA: 106/59
mmHg, Fc:102 lpm, Fr: 25 r/m quien ingresa por cuadro de dificultad respiratoria que evoluciona
rápidamente en las últimas 48 horas. Además, presenta fiebre y tos, uso de músculos. Realizan PCR
(+). Diagnostican SDRA por neumonía SARS-CoV 2. Toman radiografía de tórax. Toman gases
arteriales con Mascara Venturi al 35 % que muestran PH:7.34, PaCO2: 49.2 mmHg, PaO2: 45
mmmHg, SaO2:80%, HCO3: 22 mmHg, BE: -0.2 mmol/L, Lactato: 1.5. mmol/L.
Deciden intubar y conectar a ventilación mecánica. Revise bibliografía sobre sobre fisiopatología de
SDRA, cómo se diagnostica el SDRA.
Es una afección pulmonar grave que causa una concentración baja de oxígeno en la sangre. Las
personas que presentan el SDRA suelen estar enfermas debido a otra enfermedad o a una lesión
grave. Cuando se padece el SDRA, se acumula el líquido dentro de los sacos de aire diminutos de los
pulmones y el agente tensioactivo se descompone. El agente tensioactivo es una sustancia espumosa
que el cuerpo produce para mantener los pulmones completamente expandidos para poder respirar.
La acumulación de líquido y la falta de agente tensioactivo que se producen debido al SDRA impiden
que los pulmones se llenen adecuadamente de aire y transporten el suficiente oxígeno a la corriente
sanguínea y a todo el cuerpo. El tejido pulmonar puede cicatrizar y volverse rígido.
1. Indicaciones y objetivos de la ventilación mecánica en este paciente con SDRA por
neumonía COVID-19.
El objetivo de la ventilación mecánica (VM) en el síndrome de distrés respiratorio
agudo (SDRA) consiste en asegurar el adecuado intercambio gaseoso
minimizando el riesgo de lesión pulmonar. Aunque es constante el flujo de
trabajos que intentan esclarecer el óptimo ajuste de los parámetros ventilatorios,
su manejo en pacientes con SDRA continúa siendo un reto.
La mayoría de los pacientes con SDRA requerirán soporte ventilatorio, que puede
restaurar el intercambio de gases y disminuir el trabajo respiratorio, mejorando
así la probabilidad de supervivencia. el potencial de la ventilación con presión
positiva para dañar los pulmones, incluido en el concepto de lesión pulmonar
inducida o asociada al ventilador (VILI / VALI, referidos a modelos experimentales y
pacientes, respectivamente)
2. Programe parámetros iniciales. Monitoreo de la mecánica ventilatoria.
Los parámetros ventilatorios programados y derivados al ingreso fueron los
siguientes: Posible superioridad de los modos controlados por presión, Empleo de
un volumen circulante <10 ml/kg de peso ideal, Presión pausa < 30 cm de H2O,
Frecuencia respiratoria pautada entre 15 y 25 rpm, FiO2 <0,7 si PaO2 >90%, PEEP
superior a 10-12 cm de H2O (ajustada a la mecánica pulmonar y respuesta clínica
medida como posibilidad de reclutamiento), valorar la posibilidad de soporte
ventilatorio parcial, Emplear la mínima sedación posible manteniendo una
adecuada interacción y sincronía paciente-ventilador, Minimizar la posibilidad de
desreclutamiento en las aspiraciones, Emplear estrategias para disminuir la
incidencia de Neumonía asociada a ventilación mecánica.
3. Una vez resuelva la causa que lo llevo a ventilación mecánica. Plantee un protocolo de
Weaning hasta extubar del paciente.
4.
Varios parámetros de destete han sido evaluados y utilizados en estudios clínicos,
que son útiles cuando se tienen en cuenta con el cuadro clínico general, pero no son
muy sensibles o específicos cuando se consideran individualmente:
● La ventilación minuto (volumen corriente x frecuencia respiratoria) inferior a
10 L por minuto sólo se correlaciona con un valor predictivo positivo del 50%
y un valor predictivo negativo del 40 %.
● La presión inspiratoria negativa máxima de más de 30 cm de agua se
considera una medida de la fuerza muscular inspiratoria y un buen predictor
del éxito del destete, pero este hallazgo no se ha reproducido en los estudios.
● La complacencia estática (volumen tidal/presión de meseta menos PEEP)
tiene valores predictivos negativos y positivos bajos en el rango del 50 al 60
%.
● El índice de respiración superficial rápida (RSBI; frecuencia
respiratoria/volumen corriente) medido durante un minuto en un paciente
que respira espontáneamente con una PEEP de bajo nivel sólo tiene una
sensibilidad mayor del 97 % y una especificidad moderada del 65 %
5. Qué estrategias de Fisioterapia física y respiratoria plantea para este paciente.
Las técnicas de fisioterapia respiratoria, en particular las técnicas activas, facilitan
la limpieza de las vías respiratorias y el incremento de capacidades pulmonares,
asimismo, la reducción del esfuerzo respiratorio. Por consiguiente, es útil en la
prevención de discapacidades como resultado de la infección y la
hospitalización prolongada en aquellos que se recuperan de COVID-19, por lo
que la fisioterapia se considera como una estrategia profiláctica y terapéutica en
pacientes con COVID-19, En cuanto a la fisioterapia respiratoria, se ha indicado en
SDRA en pacientes con ventilación mecánica invasiva, su intervención consiste
principalmente en técnicas de aumento de flujo espiratorio rápido y lento) que van
a mejorar la permeabilidad de la vía aérea, los volúmenes y capacidades pulmonares
mejorando la SpO2 dado por el intercambio de gases.
Ahora bien, el uso de la posición prona presenta una respuesta positiva en los
pacientes con COVID-19 por el incremento de la PaO2 y la SpO2 por encima de una
cierta fracción umbral en comparación con la posición supina, sin embargo, una
respuesta positiva no genera cambios en la progresión natural de la enfermedad y no
evita la intubación orotraqueal, los efectos de la posición prona sobre la
oxigenación son de corta duración y la mejora en la oxigenación se pierde
rápidamente al pasar a la posición supina.
En relación con el entrenamiento de los músculos inspiratorios mediante presión
umbral, este debe ser aplicada en el paciente, una vez se cuente con condiciones
seguras y que faciliten la realización de la maniobra tales como (estabilidad
hemodinámica, no tener alteraciones considerables en la radiografía de tórax,
estados de hipoxemia e hipercapnia severa, altos estados de sedación que dificulten
la maniobra). Dicha maniobra genera beneficios significativos en los pacientes en
ventilación mecánica, dentro de los cuales se pueden mencionar (el aumento y la
resistencia de los músculos respiratorios, mejoría de la ventilación y la oxigenación
tisular, mejoría de la tos y facilita el destete de la ventilación mecánica).
Se sugiere que con estas técnicas al promover la eliminación de secreciones durante
la ventilación mecánica mediante intervenciones como como la higiene bronquial y la
hiperinsuflación manual, aplicada teniendo en cuenta la entrega de niveles de PEEP
tolerables según el estado clínico del paciente y cuya finalidad es la de movilizar
el exceso de secreciones, reexpandir aéreas pulmonares colapsadas y mejorar la
oxigenación, en donde se producen efectos beneficiosos en esta población en
estado crítico
6. Anexar bibliografía.
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