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Formatos PVL

El documento es una ficha de inscripción para el Programa de Vaso de Leche 2025, que incluye secciones para registrar datos de beneficiarios en diferentes condiciones: hijos, gestantes, lactantes, discapacitados y ancianos. Cada sección requiere información personal de la madre y de los beneficiarios, así como la firma y sello del responsable del centro de salud. Se busca asegurar la correcta identificación y registro de los beneficiarios para el programa.

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FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL BENEFICIARIO DE PVL.

PROGRAMA DE VASO DE LECHE 2025 - II

CONDICIÓN DEL COMITÉ


BENEFICIARIO (A): HIJOS

I. DATOS: (MADRE)

1.- APELLIDO PATERNO:

2.- APELLIDO MATERNO:

3.- NOMBRES:

DIA MES AÑO EDAD


4.- FECHA DE NACIMIENTO:

5.- DIRECCIÓN:

6.- DOC. IDENTIDAD: DNI N°

II. DATOS DE LOS HIJOS(AS):


II-1 APELLIDOS Y NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO EDAD DNI


DIA MES AÑO

II-2 APELLIDOS Y NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO EDAD DNI


DIA MES AÑO

II-3 APELLIDOS Y NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO EDAD DNI


DIA MES AÑO

II-4 APELLIDOS Y NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO EDAD DNI


DIA MES AÑO

7.- APELLIDOS Y NOMBRES

RESPONSABLE CENTRO DE SALUD

FIRMA SELLO Y FIRMA V°B° RESPONSABLE


Huella Digital BENEFICIARIA PRESIDENTA CENTRO DE SALUD
FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL BENEFICIARIO DE PVL.

PROGRAMA DE VASO DE LECHE 2025 - II


CONDICIÓN DE LA COMITÉ
BENEFICIARIA: GESTANTES

I. DATOS: (MADRE)

1.- APELLIDO PATERNO:

2.- APELLIDO MATERNO:

3.- NOMBRES:

DIA MES AÑO EDAD


4.- FECHA DE NACIMIENTO:

5.- DIRECCIÓN:

6.- DOC. IDENTIDAD: DNI N°

7.- PERIODO DE GESTANCIÓN:

8.- APELLIDOS Y NOMBRES


RESPONSABLE CENTRO DE SALUD

FIRMA SELLO Y FIRMA V°B° RESPONSBALE


Huella Digital BENEFICIARIA PRESIDENTA CENTRO DE SALUD
FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL BENEFICIARIO DE PVL.

PROGRAMA DE VASO DE LECHE 2025 - II

CONDICIÓN DE LA COMITÉ
BENEFICIARIA: LACTANTES

I. DATOS: (MADRE)

1.- APELLIDO PATERNO:

2.- APELLIDO MATERNO:

3.- NOMBRES:

DIA MES AÑO EDAD


4.- FECHA DE NACIMIENTO:

5.- DIRECCIÓN:

6.- DOC. IDENTIDAD: DNI N°

7.- PERIODO DE GESTANCIÓN:

8.- APELLIDOS Y NOMBRES


RESPONSABLE CENTRO DE SALUD

FIRMA SELLO Y FIRMA V°B° RESPONSBALE


Huella Digital BENEFICIARIA PRESIDENTA CENTRO DE SALUD
FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL BENEFICIARIO DE PVL.

PROGRAMA DE VASO DE LECHE 2025 - II


CONDICIÓN DE LA COMITÉ
BENEFICIARIA: DISCAPACITADO

I. DATOS: (MADRE)

1.- APELLIDO PATERNO:

2.- APELLIDO MATERNO:

3.- NOMBRES:

DIA MES AÑO EDAD


4.- FECHA DE NACIMIENTO:

5.- DIRECCIÓN:

6.- DOC. IDENTIDAD: DNI N°

7.- APELLIDOS Y NOMBRES


RESPONSABLE CENTRO DE SALUD

FIRMA SELLO Y FIRMA V°B° RESPONSBALE


Huella Digital BENEFICIARIA PRESIDENTA PUESTO DE SALUD
FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL BENEFICIARIO DE PVL.

PROGRAMA DE VASO DE LECHE 2025 - II


CONDICIÓN DE LA COMITÉ
BENEFICIARIA: ANCIANO

I. DATOS: (MADRE)

1.- APELLIDO PATERNO:

2.- APELLIDO MATERNO:

3.- NOMBRES:

DIA MES AÑO EDAD


4.- FECHA DE NACIMIENTO:

5.- DIRECCIÓN:

6.- DOC. IDENTIDAD: DNI N°

7.- EDAD

8.- APELLIDOS Y NOMBRES


RESPONSABLE CENTRO DE SALUD

FIRMA SELLO Y FIRMA V°B° RESPONSBALE


Huella Digital BENEFICIARIA PRESIDENTA AUTORIDAD COMUNAL

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