ENTREVISTA NEUROPSICOLÓGICA INFANTIL
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre:__________________________________________________ Fecha:__________________
Sexo: F ( ) M ( ) Edad:____ años ___ meses. Fecha de
nacimiento:_______________________
Lugar de nacimiento:________________________________________________________________
Lateralidad:_____________ Antecedentes de zurdería:__________
Escolaridad:_________________
Dirección:__________________________________________________________________________
Familiar responsable:________________________________________________________________
Nombre del padre:_______________________________________________ Edad:______________
Ocupación:___________________________________________ Escolaridad:___________________
Dirección:________________________________________________ Ciudad:___________________
Teléfono:________________________________ Teléfono de oficina:_________________________
Nombre de la madre:_____________________________________________Edad:______________
Ocupación:___________________________________________ Escolaridad:___________________
Dirección:________________________________________________ Ciudad:___________________
Teléfono:________________________________ Teléfono de oficina:_________________________
Estado civil de los padres: S ( ) C ( ) desde:_____________
Evaluador:________________________________________________________________________
2. MOTIVO DE CONSULTA
Descripción del problema:
3. HISTORIA DEL PADECIMIENTO ACTUAL
¿Desde cuándo se detectó y cómo?
¿Cómo ha evolucionado el problema?
¿Cuál cree que pueda ser la causa?
1
Repercusiones (a nivel personal, familiar, social):
¿Qué se ha hecho para mejorar o contrarrestar el problema actual?
¿Qué espera de esta evaluación?
¿Han consultado algún especialista?______________________ ¿Cuál?
__________________________
¿Durante cuánto tiempo?______________________________________________________________
¿Cuál fue el diagnóstico?_______________________________________________________________
¿Recibió tratamiento?___________ ¿Observó cambios con el
tratamiento________________________
4. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Es hijo biológico de: Ambos padres ( ) sólo madre ( ) sólo padre ( ) adoptado ( )
Familiares que hayan padecido o padezcan de:
Diabetes Cardiopatías
Cáncer Enf. neurológicas
Hipertensión Enf. genéticas
Alcoholismo Enf psiquiátricas
Tabaquismo Abuso de sustancias
Otros
5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Vive en: casa ( ) departamento ( ) cuarto ( ) otro ( )__________________________________
El lugar es: propio ( ) rentado ( ) prestado ( ) ¿Con cuáles servicios cuenta?
__________________
Lugar que ocupa el niño en la familia:____________________________________________________
¿Tiene habitación propia o la comparte?__________________________________________________
¿De dónde es originaria su familia?______________________________________________________
Ingreso familiar mensual:____________________ ¿Quiénes contribuyen?
_______________________
El niño depende económicamente de:________________________________________
Número de personas que viven en la casa_______________ Familiares que viven en la casa:
Parentesco Nombre Edad Escolaridad Ocupación
2
¿Dónde come el niñ@? ___________________________________________________
En su dieta incluye (anotar el número de días por semana)
Fruta Cereales
Verduras y legumbres Huevo
Leche y derivados lácteos Azúcares
Carne ¿qué tipo? Grasas ¿qué tipo?
¿Se lava las manos antes de comer y después de ir al baño?
__________________________________
¿Con qué frecuencia se lava los dientes?
__________________________________________________
¿Con qué frecuencia se baña?__________________________________________________________
¿Cuánto tiempo duerme regularmente por las noches?
_______________________________________
¿En qué horario?_____________________________________________________________________
¿Con quién duerme el niño?____________________________________________________________
¿Cómo es su sueño?__________________________________________________________________
¿Tiene pesadillas?_____________ Frecuencia______________________________________________
¿Se hace del baño mientras duerme?____________________________________________________
¿Duerme durante el día?______________ ¿Cuánto tiempo?__________________________________
Juegos o actividades preferidas
preferidos:________________________________________________
Juguetes preferidos:__________________________________________________________________
Descripción del tiempo libre y pasatiempos
¿Realiza actividades extraescolares?_____________________________________________________
¿Tiene amigos?____________ ¿Cuántos?_________ De donde los
conoce_______________________
¿Sale con ellos?:____________ Frecuencia:_______________________________________________
6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Enfermedades que haya presentado a lo largo de su vida (anotar edad, desarrollo y tx)
Meningitis Asma Poliomielitis
Encefalitis Varicela Apnea
Cáncer Sarampión Epilepsia
Otra_______________________________________________________________________________
3
¿Actualmente está enfermo?
Tratamiento: ________________________________________________________________________
Ha tenido: ( ) Golpes en la cabeza o médula espinal ( ) Alergias ( ) Tumores
Especificar: _________________________________________________________________________
Enfermedades neurológicas (parálisis, hidrocefálea,
etc)_____________________________________
Alteraciones psicológicas o psiquiátricas (depresión,
etc.)___________________________________
¿Presenta secuelas?___________ ¿De qué tipo?___________________________________________
Ha tenido: ( ) Temperatura mayor a los 40° ( ) Convulsiones ( ) Perdida de la conciencia
Especificar: _________________________________________________________________________
Presenta problemas de:
Visión_________ ¿Usa o requiere lentes?_____________ ¿Desde cuándo?
______________________
Audición_________ ¿Usa o requiere aparatos auditivos?_________ ¿Desde cuándo?
______________
Motricidad_______ ¿Usa o requiere aparatos ortopédicos?___________ ¿Desde cuándo?
___________
Vacunas aplicadas____________________________________________________________________
Datos de estudios específicos (tipo de estudio, fecha, resultado)
Cirugías (¿cuántas?, ¿cuáles?, ¿cuándo?)
Medicamentos que toma actualmente
___________________________________ posología_______________________________________
¿Desde cuándo?________________________ ¿para qué la toma?_____________________________
Reacciones adversas__________________________________________________________________
___________________________________ posología_______________________________________
¿Desde cuándo?________________________ ¿para qué la toma?_____________________________
Reacciones adversas__________________________________________________________________
4
___________________________________ posología_______________________________________
¿Desde cuándo?________________________ ¿para qué la toma?_____________________________
Reacciones adversas__________________________________________________________________
7. ANTECEDENTES PRE-PERI Y POSTNATALES
Edad de los padres al nacer el niñ@: madre________________ padre______________
Padres: juntos ( ) separados ( ) Número de gestación________________________
¿Fue un embarazo deseado y planeado?
__________________________________________________
Duración del embarazo_______________________
Durante el embarazo presentó (anotar en qué mes y los datos pertinentes)
Problemas o enfermedades
emocionales__________________________________________________
Enfermedades médicas________________________________________________________________
Consumo de medicamentos____________________________________________________________
Amenaza de aborto___________________________________________________________________
Desnutrición_________________________________________________________________________
Exposición a Rx______________________________________________________________________
Ultrasonidos_________________________________________________________________________
Consumo de drogas (alcohol, cigarros,
etc)________________________________________________
Otro: ______________________________________________________________________________
8. HISTORIA DEL DESARROLLO
Peso al nacer (kg)__________________ Talla (cm)____________________
Calificación APGAR (apariencia, pulso, gesto, actividad, respiración) ______________________
Especificaciones _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Tipo de nacimiento: Parto normal ( ) Parto inducido ( ) Psicoprofilaxis ( ) Cesárea
programada ( )
Cesárea no programada ( ) Anestesia ( ) Fórceps ( )
Condiciones del parto: Casa ( ) Clínica particular ( ) Hospital ( ) Otro
( )__________________
¿Cuánto tiempo duró la labor de parto?___________________________________________________
¿Lloró inmediatamente al nacer?________________________________________________________
¿Respiró inmediatamente al nacer?______________________________________________________
¿Estuvo en incubadora?_______________________________________________________________
Complicaciones al momento de su nacimiento (sufrimiento fetal, hipoxia, etc)
Tipo de alimentación: pecho ( ) biberón ( ) otro ( ) ___________________
Tuvo algún problema de: succión ( ) reflujo ( ) alimentación ( ) vómitos ( ) aumento
de peso ( )
Edad de ablactación:________ ¿Cuáles sólidos se incluyeron?
_________________________________
5
Edad a la que….
Sostuvo la cabeza (2-3m)__________________ Subió y bajó escaleras
(18m)__________________
Se sentó (6m)____________________________ Dijo palabras (18m)_________________________
Se sostuvo en pie (9m)____________________ Caminó sólo (12m)__________________________
Control de esfínteres (2-3a)____________________________________________________________
(Indagar enuresis y encopresis)_________________________________________________________
9. ANTECEDENTES ESCOLARES
Estuvo o está el niño en (especificar)
( ) Guardería ( ) Pública ( ) Privada Años cursados:_____
( ) Preescolar ( ) Pública ( ) Privada Años cursados:_____
( ) Primaria ( ) Pública ( ) Privada Años cursados:_____
( ) Sistema Montessori ( ) Sistema escolarizado SEP
( ) Educación especial ( ) Pública ( ) Privada Años cursados:_____
( ) Estimulación temprana Años cursados:_____
( ) Clases de regularización ( ) Terapia de lenguaje, psicomotricidad,
( ) Escuela de idiomas de conducta, emocionales, etc.
Años de estudio:______________
Curso escolar actual:__________________________________________________________________
¿Ha perdido algún grado escolar?_________________ ¿Por qué?
______________________________
¿Falta mucho a clases?________ ¿Por qué?_______________________________________________
¿Ha cambiado de escuela?__________ ¿Por qué?___________________________________________
¿Le gusta ir a la escuela?___________ ¿Por qué?___________________________________________
¿Recibe constantes quejas de los maestros?_________ ¿Por qué?
_____________________________
___________________________________________________________________________________
¿Qué opinan los maestros del aprendizaje y comportamiento del niño?
__________________________
___________________________________________________________________________________
¿A qué se deben los problemas en la escuela según el niño?
__________________________________
___________________________________________________________________________________
¿Aprende con facilidad?_______________________________________________________________
Actividades que se le facilitan___________________________________________________________
Actividades que se le dificultan__________________________________________________________
Promedio actual: __________________________
El niño presenta algún problema en: lenguaje ( ) lectura ( ) escritura ( )
matemáticas ( ) motricidad ( ) otro ( )
_____________________________________________________________
¿A qué edad comenzó a leer?_______________________________________
Lee: rápido ( ) lento ( ) normal ( ) no lee ( )
Cuando lee: ( ) omite alguna letra ( ) titubéa ( ) confunde letras
________________________
( ) dice una letra por otra _______________________ ( ) se salta renglones
6
( ) se equivoca de línea ( ) repite sílabas o palabras ( ) cambia palabras
Otro: ______________________________________________________________________________
¿A qué edad comenzó a escribir?____________________________
¿Le cuesta trabajo escribir? _________¿Por qué? __________________________________________
Al escribir: ( ) confunde letras _________________ ( ) deletrea cuando escribe
( ) escribe con lentitud ( ) tiene mala ortografía ( ) es incomprensible
Otro: ______________________________________________________________________________
¿A qué edad comenzó a contar?_____________________
¿A qué edad comenzó a hacer operaciones sencillas?_________________________
( ) escribe mal los números ( ) no reconoce los números ( ) confunde los signos
( ) en dictado confunde los números ______ ( ) acomoda mal las cifras
( ) le cuesta trabajo hacer operaciones linealmente ( ) le cuesta trabajo hacer las
operaciones verticalmente ( ) no sabe sumar ( ) no sabe restar ( ) no sabe
multiplicar ( ) no sabe dividir
Otro: ______________________________________________________________________________
Es torpe o tiene problemas para:
( ) caminar ( ) lanzar objetos ( ) amarrarse las agujetas
( ) correr ( ) jugar c/ cosas grandes ( ) recortar
( ) subir escaleras( ) abotonarse ( ) escribir
( ) sujetar ( ) vestirse ( ) iluminar
Otro: ______________________________________________________________________________
Tiene dificultar para:
( ) decir oraciones completas (3 elementos)_________________________________
( ) comprender lo que se le dice __________________________________________
( ) habla menos que los otros niños _______________________________________
( ) habla más que los otros niños _________________________________________
( ) tiene dificultad para decir algunas letras _________________________________
Otro: ______________________________________________________________________________
10. DINÁMICA FAMILIAR
Descripción de la dinámica familiar (quién está con él, actividades semanales, etc)
Tiempo que le dedica al niñ@: Madre____________________ Padre________________________
¿Con qué miembro de la familia se lleva mejor?
____________________________________________
En los últimos dos años su familia ha experimentado:
( ) divorcio ( ) problemas financieros ( ) separaciones
( ) cambio de escuela ( ) enfermedades ( ) pérdida de trabajo
( ) cambio de vivienda ( ) problemas legales
¿Algún suceso familiar ha afectado especialmente al niñ@?_______ ¿cuál?
______________________
7
¿De qué manera_____________________________________________________________________
11. ASPECTOS DE PERSONALIDAD Y/O EMOCIONALES
El niño se muestra usualmente:
( ) miedoso ( ) rebelde ( ) aislado
( ) berrinchudo ( ) se autolesiona ( ) nervioso
( ) celoso ( ) agresivo ( ) desapegado
Descripción de la personalidad del niño:
Observaciones
