HISTORIA
CLINICA
HC NOMBRES Y APELLIDOS DNI EDAD SEXO
PQ4003-
CUTIRE NARREA RICARDO 43548329 43 M
000024
PQ4003-
OCSA VILCA MILTON OSCAR 30643139 47 M
000025
PQ4003-
AYQUI CHECYA VICTOR ALFONSO 46875238 34 M
000026
PQ4003-
IMATA SUMIRE ESTANISLAO 44685375 39 M
000027
PQ4003-
ECHEVARRIA CASTRO ALEXANDER CRISTHIAN 41351993 43 M
000028
PQ4003-
TICONA FERNANDEZ LIWER RUBEN 42427909 42 M
000029
FILIACION
FECHA DE LUGAR DE NIVEL
ESTADO CIVIL NUMERO DE HIJOS
NACIMIENTO NACIMIENTO EDUCATIVO
Secundaria
07/02/1982 PERU Conviviente 4
Completa
Secundaria
27/12/1977 PERU Soltero 3
Completa
Secundaria
12/03/1991 PERU Conviviente 1
Completa
Secundaria
13/12/1985 PERU Conviviente 3
Completa
Secundaria
07/09/1981 PERU Casado 4
Completa
Secundaria
08/02/1983 San Román PERU Soltero 1
Completa
CIUDAD DE
DIRECCION TELEFONO
RESIDENCIA
Yura CIUDAD DE DIOS P-1 941180969
José Luis Bustamante URB LA ESPERANZA QUEBRADA DE
941869736
Y Rivero COSCOLLO MZ B LT 3
Yura ASOC DE VIV LOS ANDENES LT 04 920736591
ANEXO PUSA PUSA 1ER Y 2DO PATIO
Caylloma 979760944
MZ A LT 20
Cayma UPISJUAN
AV. RAFAEL BELAUNDE
VELASCO I-20 ZONA C
ALVARADO 980515887
Jacobo Hunter COOP. ANDRES AVELINO CACERES 947720745
MZ. P LT.18
EMPRESA /TIPO DE EXA
EMPRESA OPERACIÓN
FRANCISCO CARBAJAL BERNAL S.A.
FRANCISCO CARBAJAL BERNAL S.A.
FRANCISCO CARBAJAL BERNAL S.A.
FRANCISCO CARBAJAL BERNAL S.A.
FRANCISCO CARBAJAL BERNAL S.A.
FRANCISCO CARBAJAL BERNAL S.A.
EMPRESA /TIPO DE EXAMEN
AREA DE TRABAJO PUESTO
- CONDUCTOR
- CONDUCTOR
- CONDUCTOR PMC
- CONDUCTOR
- CONDUCTOR
- OPERADOR DE CISTERNA
DATOS DEL TIPO DE EXAMEN Y APTITUD
TIEMPO en el puesto UBICACIÓN TIPO DE EXAMEN TIPO DE PERFIL
INDUSTRIAL
SANTA
INDUSTRIAL PREOCUPACIONAL FRACSA - CONDUCTOR PMC
ANGELICA
SANTA PERIODICO FRACSA - CONDUCTOR PMC
INDUSTRIAL
ANGELICA
SANTA PREOCUPACIONAL FRACSA - CONDUCTOR PMC
INDUSTRIAL
ANGELICA
SANTA PREOCUPACIONAL FRACSA - CONDUCTOR PMC
INDUSTRIAL
ANGELICA
SANTA PREOCUPACIONAL FRACSA - CONDUCTOR PMC
INDUSTRIAL
ANGELICA
SANTA PREOCUPACIONAL FRACSA - CONDUCTOR PMC
ANGELICA
EXAMEN Y APTITUD
APTITUD FECHA DEL EXAMEN ACCIDENTES LABORALES RAMS
Apto con Otros:
04/08/2025
Restriccion
Apto con COVID
Otros:
07/08/2025
Restriccion
Apto con COVID
Otros: 19
14/08/2025
Restriccion
Apto con COVID
Otros:
16/08/2025
Restriccion
Apto con COVID
Otros: 19
20/08/2025
Restriccion
Apto con COVID
Otros: 19
22/08/2025
Restriccion COVID
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES QUIRURGICOS FUR
Fecha: 10-08-1988 Operación: ROC POR FX DE ANTEBRAZO
DERECHO 1988
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PATOLOGICOS ANTECEDENTES FAMILIARES
FALLECIDA (POR COLECISTITIS),
CIRUGÍAS:
CIRUGÍAS: NIEGA
ROC POR FX DE ANTEBRAZO DERECHO Hermano: Otro:, 5,
Otro: AP SANO AP. SANOS,
Hermano: Otro:
1988; FRACTURAS: FX DE ANTEBRAZO DERECHO Otro: AP. SANA, Hermano: Otro:
3, AP SANO , Esposo(a): Otro: AP
1988
CIRUGÍAS: NIEGA 3, AP. SANOS, Esposo(a): Otro:
Otro: AP SANA,
AP. SANA, Hijo: Hermano:
Otro: 1, AP.Otro: 3
ALERGIAS: NIEGA; DIABETES : DX 2021
AP SANO,
Otro: Esposo(a):
AP SANO Otro: AP
, Hermano: Otro:
CIRUGÍAS: NIEGA CARDIACO, Mamá: Otro: AP AP
2, AP SANO , Esposo(a): Otro:
CIRUGÍAS: NIEGA SANA, Hermano: Otro: 5 AP
SANOS , Esposo(a): Otro: AP
ANTEDECENTES DE EVENTOS LABORALES TALLA (metros) PESO (Kg)
1.66 74.2
1.63 77.2
1.68 79
1.65 69
1.66 91
1.63 72
ANTROPOMETRÍA
IMC (Kg/m2) DX NUTRICIONAL PERIMETRO TORACICO PERIMETRO ABDOMINAL ICC
R63.5:SOBREPESO
26.93 101 94 0.93
(IMC: 26.93)
R63.5:SOBREPESO
29.06 NR 96 0.96
(IMC: 29.06)
R63.5:SOBREPESO
27.99 NR 98 0.96
(IMC: 27.99)
R63.5:SOBREPESO
25.34 NR 87 0.95
GRADO I
E66.0:OBESIDAD I
33.02 NR 104 0.99
(IMC: 33.02)
R63.5:SOBREPESO
27.1 NR 90 0.95
(IMC: 27.1)
SIGNOS VITALES -TRIAJE HABITOS NOCIVOS
PAS (mm Hg) PAD (mm Hg) FC (lat/min) FR (resp/min) SAT % T° ALCOHOL TABACO
90 60 62 20 95 36.1 NO SI
120 79 62 17 96 36.2 SI SI
110 70 62 18 97 36.3 NO SI
103 69 62 18 94 36.1 NO NO
120 74 63 18 96 36.1 NO SI
111 70 66 19 95 35.9 NO SI
FUNCION PULMONAR
ABITOS NOCIVOS
ESPIROMETRIA
DROGAS FVC ml FEV1 ml FEV1/FVC ml FEV 25-75 ml FVC % FEV1 % FEV1/FVC %
NO
NO
NO
NO
NO
NO
AGUDEZA VISUAL (Visión de
NAR AGUDEZA VISUAL ( Visión de
Cerca)
RX TORAX OD OI OD
FEV 25-75% Diagnostico Diagnostico OIT SC CC SC CC SC CC
NORMAL 20 30 20 20 30 70
NORMAL 70 50 20 20 20 20
NORMAL 20 20 - - 20 20
NORMAL 25 20 20 20 70 50
NORMAL 20 20 - - 20 20
NORMAL 20 20 - - 20 20
AGUDEZA VISUAL ( Visión de lejos ) ESTEROPSIS TONOMETRIA
Visión de colores
OI BO OD OI
SC CC SC CC Test ISHIHARA
20 20 CC 20/20 89 NORMAL
- - SC 20/20 89 NORMAL
- - SC 20/20 100 NORMAL
20 20 CC 20/20 89 NORMAL
- - SC 20/20 89 NORMAL
- - SC 20/20 100 NORMAL
DIAGNOSTICO OFTALMOLÓGICO 125 hz D. 250 hz D. 500 hz D.
Bilateral: H52:AMETROPIA CORREGIDA DE LEJOS BILATERAL
20 20
H52.4:PRESBICIA CORREGIDA
Bilateral: H52.4:PRESBICIA BILATERALBILATERAL
CORREGIDA
15 10
H11.0:PTERIGION GRADO II
Bilateral: Z01.0:EMETROPE BILATERAL 15 15
Bilateral: H52:AMETROPIA CORREGIDA DE LEJOS BILATERAL /
15 5
CORREGIDA DE CERCA BILATERAL
Bilateral: Z01.0:EMETROPE BILATERAL
15 10
H11.1: PINGUECULA
Bilateral: Z01.0:EMETROPE BILATERAL 15 20
OÍDO DERECHO
1000 hz D. 2000hz D. 3000 hz D. 4000 hz D. 6000 hz D. 8000 hz D. 125 hz D.
25 40 65 75 70 75
15 20 15 15 20 25
10 25 40 25 10 10
10 5 15 45 15 25
15 20 15 20 20 25
15 20 35 30 30 25
OIDO IZQUIERDO
250 hz D. 500 hz D. 1000 hz D. 2000hz D. 3000 hz D. 4000 hz D. 6000 hz D.
15 20 25 25 35 45 55
15 20 20 25 35 30 30
15 10 15 25 55 40 20
10 5 10 5 20 25 20
15 20 15 10 25 30 35
10 15 20 25 40 30 30
8000 hz D. OTOSCOPIA DIAGNOSTICO AUDIOMETRICO
Oido derecho: CAE
MODERADA A SEVERA CAIDA EN 2K 3K 4K 6K 8K Oído
65 PERMEABLE.
Oido derecho:Oido
CAE Oído derecho : Z01.1:NORMOACUSIA Oído Izquierdo :
Izquierdo : H90.3:HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL MODERADA
izquierdo:
PERMEABLE. CAEOido
PERMEABLE H90.3:HIPOACUSIA
35 Oido derecho: CAE Oído derecho : H90.3:HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL, 3K 4K 6K
NEUROSENSORIAL LEVE CAIDA EN
15 izquierdo:
PERMEABLE. CAE PERMEABLE 8K
Oido derecho:Oido
CAE MODERADA
Oído derechoCAIDA 3K Oído Izquierdo
: H90.3:HIPOACUSIA : H90.3:HIPOACUSIA
NEUROSENSORIAL
25 izquierdo:
PERMEABLE. CAEOido
PERMEABLE NEUROSENSORIAL,
MODERADA CAIDA MODERADA CAIDA 3K: 4K
EN 4K Oído Izquierdo
Oido derecho: CAE
izquierdo: CAE PERMEABLE Oído derecho : Z01.1:NORMOACUSIA Oído Izquierdo :
Z01.1:NORMOACUSIA
45 PERMEABLE.
Oido derecho:Oido
CAE Oído derecho : H90.5:HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
H90.3:HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL, LEVE CAIDA ENLEVE
4K 6K 8K
45 izquierdo:
PERMEABLE. CAEOido
PERMEABLE CAIDA EN 3K 4K 6K Oído Izquierdo : H90.5:HIPOACUSIA
izquierdo: CAE PERMEABLE NEUROSENSORIAL LEVE CAIDA EN 3K 4K 6K 8K
CARDIOLOGIA PSICOLOGIA
TRABAJO EN ALTURA
EKG PRUEBA DE ESFUERZO DIAGNOSTICO RECOMENDACIONES
ESTRUCTURAL
APROBADA CON
NORM
NORMAL CARACTERISTICAS
APROBADA CON NINGUNA
AL
ANOR
NORMAL PSICOLÓGICAS
CARACTERISTICAS
MAL APROBADA CON NINGUNA
ANOR PSICOLÓGICAS
MAL APROBADA CON NINGUNA
CARACTERISTICAS
PSICOLÓGICAS
CARACTERISTICAS
APROBADA CON NINGUNA
NORM PSICOLÓGICAS
NORMAL CARACTERISTICAS
APROBADA CON NINGUNA
AL
NORM NORMAL PSICOLÓGICAS
CARACTERISTICAS NINGUNA
AL
PSICOLÓGICAS
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
FATIGA Y SCREENING
TRABAJO CONFINADO PSICOSENSOMETRICO
SOMNOLENCIA DERMATOLOGICO
No presenta problemas
APROBADO
de
No somnolencia
presenta problemas
APROBADO
de
No somnolencia
presenta problemas
APROBADO
de somnolencia
No presenta problemas
APROBADO
de
No somnolencia
presenta problemas
APROBADO
de somnolencia
No presenta problemas
APROBADO
de somnolencia
EXAMEN Ex. Orina
HB (gr%) HTO(%) PLAQUETAS GRUPO FACTOR
NEUROLOGICO (CONCLUSION)
18 53.9 209 O POSITIVO
17 48.9 418
16.4 47.3 195 O POSITIVO
16.3 47.4 218 O POSITIVO
16.8 48.1 333 O POSITIVO
17.6 52.2 183 O POSITIVO
GLUCOSA (mg/dl) COLESTEROL (mg%) HDL (mg%) LDL (mg%) TRIGLICÉRIDOS (mg%)
Colesterol Colesterol
Colesterol Total3:172 Trigliceridos:74
102 hdl:46
Colesterol ldl:112
Colesterol
Colesterol Total3:207 Trigliceridos:189
87 hdl:42
Colesterol ldl:128
Colesterol
Colesterol Total3:228 Trigliceridos:133
90 hdl:40
Colesterol ldl:162
Colesterol
Colesterol Total3:159 Trigliceridos:119
160 hdl:45
Colesterol ldl:91
Colesterol
Colesterol Total3:113 Trigliceridos:95
84 hdl:51
Colesterol ldl:43
Colesterol
Colesterol Total3:183 Trigliceridos:126
87 hdl:55 ldl:103
TOXICOLOGICO
ACIDO URICO CREATININA RPR /VDRL PSA COCAINA MARIHUANA
- NEGATIVO NEGATIVO
-
- NEGATIVO NEGATIVO
- NEGATIVO NEGATIVO
- NEGATIVO NEGATIVO
- NEGATIVO NEGATIVO
DX 1 CIE10 1
SOBREPESO (IMC: 26.93) R63.5
SOBREPESO (IMC: 29.06) R63.5
SOBREPESO (IMC: 27.99) R63.5
SOBREPESO GRADO I R63.5
OBESIDAD I (IMC: 33.02) E66.0
SOBREPESO (IMC: 27.1) R63.5
DX 2 CIE10 2
OTRAS ALTERACIONES NO DEBIDAS AL RUIDO H90.3
OTRAS ALTERACIONES NO DEBIDAS AL RUIDO H90.3
HIPOACUSIA POR RUIDO LEVE H90.3
OTRAS ALTERACIONES NO DEBIDAS AL RUIDO H90.3
OTRAS ALTERACIONES NO DEBIDAS AL RUIDO H90.3
OTRAS ALTERACIONES NO DEBIDAS AL RUIDO H90.5
DX 3 CIE10 3
OTRAS ALTERACIONES NO DEBIDAS AL RUIDO H90.3
BRADICARDIA SINUSAL LEVE R00.1
HIPOACUSIA POR RUIDO LEVE H90.3
BRADICARDIA SINUSAL LEVE R00.1
SARRO DENTAL K03.8
OTRAS ALTERACIONES NO DEBIDAS AL RUIDO H90.5
DX 4 CIE10 4
RAÍZ DENTAL RETENIDA K08.3
DETECCIÓN DE PLACA BACTERIANA U51.41
BRADICARDIA SINUSAL LEVE R00.1
DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE, SIN
E11.9
MENCIÓN DE COMPLICACIÓN
FICHA DE DETECCIÓN DE S.A.S: RIESGO MEDIO
RECUENTO DE ERITROCITOS ELEVADO R71
DIAGNOSTICO + CIE 10
DX 5 CIE10 5
CARIES DENTAL K02
RAÍZ DENTAL RETENIDA K08.3
CARIES DE ESMALTE K02.0
HIPERGLICEMIA, NO ESPECIFICADA R73.9
RECUENTO DE ERITROCITOS ELEVADO R71
PRUEBA DE ESFUERZO NEGATIVA PARA ISQUEMIA
CARDIACA
GNOSTICO + CIE 10
DX 6 CIE10 6
HALLAZGOS ANORMALES EN LA BIOQUIMICA SANGUINEA
R79.8
(LEUCOPENIA)
SECUELAS DE FRACTURA DEL ANTEBRAZO DERECHO, LEVE
T92.1
LIMITACION A LA EXTENSION DE ANTEBRAZO DERECHO
RECUENTO DE ERITROCITOS ELEVADO R71
GLUCOSURIA R81
PRUEBA DE ESFUERZO NEGATIVA PARA ISQUEMIA
CARDIACA
DX 7 CIE10 7
RECUENTO DE ERITROCITOS ELEVADO R71
RECUENTO DE ERITROCITOS ELEVADO R71
HIPERCOLESTEROLEMIA E78.0
DX 8 CIE10 8
GLICEMIA LIMITE SUPERIOR R73.9
HIPERLIPIDEMIA MIXTA E78.2
DX 9 CIE10 9
PRUEBA DE ESFUERZO NEGATIVA PARA ISQUEMIA
CARDIACA
PRUEBA DE ESFUERZO NEGATIVA PARA ISQUEMIA
CARDIACA
DX 10 CIE10 10
RECOMENDACIÓN 1
SE RECOMIENDA DIETA HIPOGRASA, HIPOCALORICA,
REALIZAR ACTIVIDAD
SE RECOMIENDA FISICA
DIETA REGULARHIPOCALORICA,
HIPOGRASA,
REALIZAR ACTIVIDAD
SE RECOMIENDA FISICA
DIETA REGULARHIPOCALORICA,
HIPOGRASA,
REALIZAR ACTIVIDAD FISICA REGULAR
SE RECOMIENDA DIETA HIPOGRASA, HIPOCALORICA,
REALIZAR
REALIZAR ACTIVIDAD
ACTIVIDAD FISICA
FISICA REGULAR
REGULAR Y EVALUACION POR
SE RECOMIENDA DIETA HIPOGRASA, HIPOCALORICA,
NUTRICIÓN Y ENDOCRINOLOGIA
REALIZAR ACTIVIDAD FISICA REGULAR
RECOMENDACIÓN 2
USO DE EPP AUDITIVO
APTO
INGRESO AL PROGRAMA DE CONSERVACION AUDITIVA
SE SUGIERE EVALUACION
NEUROSENSORIAL POR OTORRINOLARINGOLOGIA
MODERADA BILATERAL
MENOSCABO AUDITIVO 8%
INGRESO AL PROGRAMA DE CONSERVACION AUDITIVA
EVALUACION POR OTORRINOLARINGOLOGIA
INGRESO AL PROGRAMA DE CONSERVACION AUDITIVA
SE SUGIERE EVALUACION
INGRESO AL PROGRAMA DEPOR OTORRINOLARINGOLOGIA
CONSERVACION AUDITIVA
SE SUGIERE EVALUACION POR OTORRINOLARINGOLOGIA
RECOMENDACIÓN 3
USO DE EPP AUDITIVO
APTO
CONTROL ANUAL POR CARDIOLOGIA
NEUROSENSORIAL MODERADA BILATERAL
MENOSCABO AUDITIVO 8%
CONTROL ANUAL POR CARDIOLOGIA
CEPILLARSE MINUCIOSAMENTE LOS DIENTES 03 VECES AL
DÍA, USO AL
INGRESO DE PROGRAMA
HILO DENTAL.
DE CONSERVACION AUDITIVA
SE SUGIERE EVALUACION POR OTORRINOLARINGOLOGIA
RECOMEND
RECOMENDACIÓN 4
DENTARIA 24.
CEPILLARSE
COMPLETARMINUCIOSAMENTE LOS DIENTES 03
TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO ENVECES AL
UN PLAZO
DÍA. SEGUIR TÉCNICAS DE CEPILLADO (45° DE ANGULACIÓN,
10 A 15 VECES
CONTROL CADA
ANUAL POR03CARDIOLOGIA
DIENTES), USO DE HILO DENTAL.
ENDOCRINOLOGÍA. SE RECOMIENDA ALIMENTACIÓN
DX: OBESIDAD
SALUDABLE, II EN SAL - GRASAS, Y ACTIVIDAD FÍSICA -
BAJA
APTO
SE RECOMIENDA CONTROLES PERIODICOS POR MEDICINA
RECOMENDACIONES:
INTERNA
RECOMENDACIÓN
RECOMENDACIÓN 5
27.
COMPLETAR TRATAMIENTO
SE RECOMIENDA ODONTOLÓGICO
EVALUACIÓN EN UN PLAZO
POR ODONTOLOGÍA
14.
COMPLETAR
APTO TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO EN UN PLAZO
RECOMENDACIONES:
SE RECOMIENDA CONTROLES PERIODICOS POR MEDICINA
INTERNA
RECOMENDACIÓN
RECOMENDACIÓN 6
UN MES, DE PERSISTIR ALTERACION, REQUIERE
INTERCONSULTA CON MEDICINA INTERNA
SE SUGIERE EVALUACION POR TRAUMATOLOGIA
SE RECOMIENDA CONTROLES PERIODICOS POR MEDICINA
EVALUACIÓN
INTERNA CON ENDOCRINOLOGÍA PARA CONDUCTA A
SEGUIR Y TRATAMIENTO OPORTUNO. SE RECOMIENDA
DIETA HIPOGLUCIDA Y TOMAR LÍQUIDOS ABUNDANTES.
RECOMENDACIÓN 7
SE RECOMIENDA CONTROLES PERIODICOS POR MEDICINA
INTERNA
SE RECOMIENDA CONTROLES PERIODICOS POR MEDICINA
SE RECOMIENDA DIETA HIPOGRASA, HIPOCALORICA,
INTERNA
EVALUACION POR ENDOCRINOLOGIA Y CONTROL DE PERFIL
LIPIDICO EN 06 MESES.
RECOMENDACIÓN 8
SE SUGIERE CONTROL DE GLICEMIA EN 06 MESES
EVALUACION POR ENDOCRINOLOGIA Y CONTROL DE PERFIL
LIPIDICO 06 MESES.
RECOMENDACIÓN 9
RECOMENDACIÓN 10
RESTRICCION 1
Uso de equipos de protección auditiva (Tapones, orejeras,
entre
Uso deotros) en lugares
equipos con exposición
de protección auditiva a(Tapones,
ruido mayor de 80
orejeras,
Db.
entre
Uso deotros) en lugares
equipos con exposición
de protección auditiva a(Tapones,
ruido mayor de 80
orejeras,
Db.
entredeotros) en lugares con exposición
Uso equipos de protección auditiva a(Tapones,
ruido mayor de 80
orejeras,
Db.
entre otros) en lugares con exposición a ruido mayor de 80
Uso de equipos de protección auditiva (Tapones, orejeras,
Db.
entredeotros) en lugares con exposición
Uso equipos de protección auditiva a(Tapones,
ruido mayor de 80
orejeras,
Db.
entre otros) en lugares con exposición a ruido mayor de 80
Db.
RESTRICCION 2
Uso permanente de lentes correctores
Uso permanente de lentes correctores
RESTRICCION 3
RESTRIC
RESTRICCION 4
RESTRICCION
RESTRICCION 5
RESTRICCION
RESTRICCION 6
RESTRICCION 7
RESTRICCION 8
RESTRICCION 9
RESTRICCION 10
