Clase 12 Suele manifestarse con ictericia o con
síntomas no específicos, similares a un
Objetivos proceso gripal.
Interpretar las alteraciones de las magnitudes
bioquímicas en la injuria hepática aguda y Las hepatitis víricas A y B constituyen
colestasia unas de las enfermedades infecciosas más
comunes y su distribución es mundial.
Injuria hepática aguda
Otros virus de la hepatitis, como el C, el E y
Colestasia mutantes del B, pueden producir cuadros
similares a los producidos por las hepatitis A y
Daño hepatocelular agudo B clásicas.
Existen otros virus que también pueden
producir hepatitis, como son el
citomegalovírus, el virus de Epstein-Barr y
el Coxsackie.
El diagnóstico de la hepatitis vírica se basa en
la detección del antígeno específico durante
la fase prodrómica y en la respuesta
serológica del huésped.
La hepatitis isquémica suele producirse por
Causas: Hepatitis aguda por drogas un fallo del gasto cardíaco. Causa una
(acetaminofeno, etanol isquemia, hepatitis necrosis, sobre todo centrolobulillar, al
(ABC) estar menos oxigenado, que provoca un
Manifestación: Ictericia, aumento en la importante incremento de la LDH y de las
bilirrubina total. > 3 mg/dL en adultos y > 5 aminotransferasas con un pico a las 24- 72
mg/dL en niños h y con una relación ALT/LDH inferior a 1,5.
Síntomas más comunes: Ictericia 80% , con Esta alteración causa un pequeño
orina oscura, debilidad muscular, pérdida de incremento de la bilirrubina, que aparece
apetito, nauseas vomito. a los días del pico de enzimas. También es
síntomas menos frecuentes: Confusión muy frecuente la alteración renal. (Alteración
mental, coma, muerte (encefalopatía hepática en BT,BD Y BI)
por acumulación de amoniaco.)
Pronostico: Generalmente bueno con En una hepatitis aguda se elevan
recuperación completa notablemente las aminotransferasas
Evaluación: Mediante el MELD séricas, con una relación AST/ALT inferior
a 1.
Enfermedad hepática aguda
Aparece de forma abrupta en un corto
período de tiempo debido a la ingestión de
sustancias tóxicas (fármacos o toxinas), o
infecciones (hepatitis vírica) o a la
perfusión sanguínea inadecuada
(hepatitis isquémica).
Un ejemplo de hepatitis tóxica es la
producida por la ingestión de Amanita
phalloides, que causa una insuficiencia Este incremento es mayor en las hepatitis
hepática fulminante. víricas o tóxicas (entre 10 y 100 veces el
límite de referencia)
La gravedad de la hiperbilirrubinemia total
puede variar ampliamente en la hepatitis
aguda.
Existen hepatitis no ictéricas, en las cuales la
bilirrubina se mantiene dentro de los limites
normales o ligeramente elevados mientras
que, en otras, con colestasis, llegan a
alcanzarse valores en torno a 500
[xmol/L (29 mg/dL).
En el 10% de los pacientes con hepatitis
vírica ictérica se produce colestasis
intrahepática que puede durar sólo unos
días o permanecer durante 4 o 5
semanas.
La alteración de la capacidad hepática para
sintetizar los factores de coagulación se
La elevación de ALT por encima de 300 U/L pone de manifiesto por el alargamiento del
y de AST por encima de 200 U/L tiene una tiempo de protrombina (aumenta el tiempo
sensibilidad del 96% y una especificidad del de protombina).
95% para la enfermedad hepática aguda.
Esto es especialmente importante en la
También suele elevarse, aunque menos, la hepatitis tóxica, en que se eleva más a
concentración sérica de la fosfatasa medida que la enfermedad empeora.
alcalina.
Por ello, un tiempo de protrombina
alargado días después de la intoxicación se
asocia con mal pronóstico.
El descenso de la albúmina sérica en la
hepatitis crónica refleja el
empeoramiento de la enfermedad.
En la hepatitis alcohólica, el aumento de
ALT y AST es menor a 10 veces el límite de
referencia, con una relación AST/ALT superior
a 2.
La alteración de la capacidad excretora se MELD
manifiesta con el aumento de la bilirrubina
sérica, tanto conjugada como no conjugada Modelo matemático basado en los valores de
(Total). bilirrubina, creatinina y en el tiempo de
protrombina estandarizado INR. (Es un índice de
La bilirrubina también aparece en orina, pronóstico que evalúa la función hepática)
incluso antes de la ictericia.
MELD: 9,6 x Ln (Creatinina mg/dL) + 3,8 x Ln Complicaciones
(Bilirrubina mg/dL + 11,2 x Ln (INR) + 6,4 Hiponatremia
Hipocalcemia
Ln: Logaritmo natural
Hipoglicemia
INR: Tiempo de protrombina pH (acidosis láctica)
Paro respiratorio
La concentración máxima de creatinina
aceptable para la fórmula es de 4 mg/dL. Hepatitis aguda alcohólica: AST /
ALT > 2 (Daño crónico) < 10 VLR
El MELD establece una puntuación a los
pacientes de la lista de espera en el
trasplante hepático y ya se emplea en
numerosos países.
La puntuación va de 6 a 40 puntos y a mayor
puntuación, peor pronóstico de modo que un
MELD score superior a 15 indica que la
supervivencia es mejor con el trasplante
hepático. Y score superior a 20 mortalidad a
corto plazo.
El MELD no es un buen índice de gravedad
cuando el trasplante hepático se debe a una
enfermedad distinta de la cirrosis hepática
descompensada o a una enfermedad
colestática.
En este caso, es necesario introducir índices
correctores.
Radio AST/ALT: índice de D´Ritis
AST/ALT 1: daño hepático moderado
(inflamación)
AST/ALT 1: daño hepático severo de tipo
necrótico
Obstrucción del conducto biliar
• Obstrucción del conducto biliar
Hepatitis aguda por Drogas: AST / Causas:
ALT < 1 10-100 VLR
Cálculos biliares (colelitiasis)
Estenosis biliar (por cirugía o inflamación)
Tumores (cáncer de páncreas,
colangiocarcinoma)
Manifestación:
Ictericia (coloración amarilla de piel y
mucosas)
Aumento de bilirrubina total: 3 mg/dL en
adultos y 5 mg/dL en recién nacidos o niños
pequeños
Síntomas más comunes:
Ictericia progresiva
Orina oscura (coluria)
Heces hipocolóricas (decoloradas)
Prurito (picazón generalizada)
Dolor abdominal (hipocondrio derecho o
epigastrio)
Malestar general o fatiga
Pronóstico:
Depende de la causa:
Benigna (ej. cálculos): buen
pronóstico con tratamiento oportuno
Maligna (ej. colangiocarcinoma):
pronóstico reservado o malo
Evaluación:
Bilirrubina total y directa: elevadas
También se producen elevaciones de la
Fosfatasa alcalina (FA): elevada
y-GT de más de diez veces el límite de
Gamma-glutamiltransferasa (GGT): elevada referencia, lo que ayuda a diferenciar el
incremento de la fosfatasa alcalina del
Transaminasas (ALT, AST): ligeramente originado por otras causas no hepáticas.
elevadas o normales
Los incrementos de ALT y AST se producen
transitoriamente en los primeros días de la
Colestasis colestasis y, habitual mente, este incremento
La colestasis se refiere a la retención del flujo no supera las diez veces el límite de
biliar desde los hepatocitos, que puede ser: referencia.
Extrahepática, a causa de la obstrucción La cirrosis biliar primaria y la colangitis
mecánica de la salida de bilis hacia el esclerosante primaria son dos
intestino por la existencia de cálculos biliares enfermedades autoinmunes de los
(colelitiasis y coledocolitiasis), tumor biliar o conductos biliares intrahepáticos. Estos
pancreático, etc. pacientes presentan niveles ele vados de
fosfatasa alcalina y una elevación de
Intrahepática, debida a causas funcionales aminotransferasas no muy notable,
o mecánicas, como la hepatitis, la cirrosis normalmente menos del doble del límite de
biliar primaria o la colangitis esclerosante referencia.
primaria.
La cirrosis biliar primaria afecta más
La alteración de la secreción biliar produce un frecuente mente a las mujeres que a los
problema de malabsorción que afecta a las hombres, sobre todo a partir de los 50 años.
vitaminas liposolubles, especial mente las
vitamina K y D, cuyas deficiencias producen Se asocia con el antígeno HLA-DR8 y casi
problemas de coagulación y raquitismo, todos los pacientes cuentan con
respectivamente. autoanticuerpos antimitocondriales contra la
dihidrolipoamida-acetiltransferasa del
Las alte raciones en la coagulación se complejo piruvato-deshidrogenasa.
reflejan en la prolongación del tiempo de
protrombina. (Mal pronóstico) La colangitis primaria esclerosante es
más frecuente en hombres jóvenes y en el
También afecta al metabolismo de las 70% de los casos coexiste con enfermedad
lipoproteínas ya que se forma la lipoproteína inflamatoria intestinal.
LpX. Esta lipoproteína causa una falsa
En las dos terceras partes de los pacientes se
elevación de la concentración de LDL-
detectan anticuerpos citoplasmáticos
colesterol
perinucleares antineutrófilos.
La colestasis se caracteriza En el estudio bioquímico de la colestasis,
bioquímicamente por un importante ocasionalmente también se determina el
incremento de la bilirrubina directa. marcador tumoral CA19.9 para ayudar a
diagnosticar un origen neoplásico de ésta
(colangiocarcinoma).
La enzima que se eleva de modo más
No obstante, su concentración también se eleva
notable es la fosfatasa alcalina ya que se
de forma transitoria en caso de ictericia, lo que
induce su síntesis.
puede producir un falso positivo
Además, las sales biliares facilitan su
liberación desde las membranas celulares
hacia la circulación.
Causas de colestasis por edad: Adulto / Niño
mayor vs. Lactante
Colestasis obstructiva
Cálculos biliares
Tumores malignos: pancreáticos, del conducto
biliar
Estenosis del colédoco (conducto biliar
común)
Colestasis no obstructiva
Infecciones: hepatitis viral, sepsis, etc.
Inflamatorias: hepatitis autoinmune
Medicamentos: nutrición parenteral total
(NPT)
Enfermedades de los conductos biliares
Colangitis biliar primaria (CBP), colangitis
esclerosante primaria (CEP)
Rechazo de trasplante, trombosis de la arteria
hepática
Enfermedad injerto contra huésped: aguda,
crónica
Síndrome de pérdida de conductos biliares:
ibuprofeno, clorpromazina
Hereditarias
Enfermedad de Wilson, síndromes
colestásicos familiares
Embarazo
Colestasis intrahepática del embarazo
Trastornos infiltrativos
Amiloidosis, cáncer metastásico
Falla hepática
Cirrosis (de cualquier causa) / Falla hepática
aguda
