OE hey, : GOBIERNO REGIONAL ICA DIRECCION REGIONAL DE EDUCACION “ANO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO” AUTORIZACION PARA RECIBIR NOTIFICACIONES POR CORREO ELECTRONICO EliLa que suscrie la presente en mi condiclén de postulante AUTORIZO a la Direccin Regional de Educacién, a efectuar notificaciones referentes al proceso de contratacién administrativa de CAS N° ——_____-2023-UGEL-CHINCHAICAS, a mi CORREO ELECTRONICO PERSONAL, el mismo ‘que sefialo a continuacién Correo electrénico personal. Asimismo, me comprometo a efectuar la revision continua del correo electrinico sefialado, incluyendo |a bandeja de spam o el buzén de correo no deseado, y a realizar el acuse de recibo en un plazo maximo de un (1) dia habil, contados a parti del dia siguiente de efectuado el acto de notiicacién via correo electronico. Suscribo el presente documento, en mérito a lo establecido en el numeral 20.4 del articulo 20° del TUO de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado or Decreto Supremo N° 004-2019-JUS', Fecha; de _ ___ de 2023 Nombresy | | apelidos | | | : | Huella | Fima | Digital [TUO dela Ley N"27444, Ley del Procedimiento Administrative General aprobado por Decreto Suprema N* 004-2019US “aticulo 20. Modeldades de notiicacién ba 204 E adminstradointeresado 0 afectado por el acto que hublra cosignado en su esito alguna decsién eleciéica que conste ene expedient puede sernticao através de ase modi siempre que haya dado au autoranldn sarees pa ole fog, {ste caso noes de apcacione orden de prelaccn dspvesto‘n ef numeral 201, [2etieacin dried aa recon de coreoeletrénco salads por el adminstrado se eniendevildarrente efectuaa cuando ls entida rcit fo respuesta de recepeén de la creccin electrnicaselada por elabninstodoo esta veagereveoe oh eng autométice por una plataforma tecnoléges 0 sistema informatica que garanice que la notieacan he ido cteceade Te noticaclén surte efectos da ue const haber sido reid, conforme lo prevsto ene numero 2 delle oe oronce, GOBIERNO REGIONAL ICA DIRECCION REGIONAL DE EDUCACION DECLARACION JURADA DE AUTENTICIDAD DE DOCUMENTOS Yoo a identiicado (a) con Documento Nacional de Identidad (DI) N° domiciliadoen pene nee ee _ al amparo de lo establecido en el articulo 49° del Nuevo T.U.O de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General; y a efectos de cumplir con los requisitos _correspondientes, Para tramitar. ~=mi —solicitud, sobre: a a —__________, DECLARO BAJO JURAMENTO que las copias de los documentos e informaciones que adjunto, son AUTENTICOS y responden a la verdad, Asimismo, DECLARO conocer que de comprobarse fraude o falsedad en la declaraci6n, informacién 0 documentacion presentada, la Direccién Regional de Educacién, tendra por no satisfecha la exigencia de su presentacion para todos los efectos, quedando facultado, de acuerdo a lo establecido en el numeral 34.3 del articulo 34° del Nuevo T.U.O. de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, a imponerme una multa entre cinco (5) y diez (10) UIT Vigentes a la fecha de pago y, de corresponder, comunicar al Ministerio Publico la Presunta comisin de delitos contra la Fé Publica, previsto en el Cédigo Penal. Para mayor constancia y validez, cumplo con firmar y pongo mi huella digital al pie del presente documento para los fines legales correspondientes, Chincha, __de_ __ del 2023 FIRMA DNIN® N° de teléfono Correo Electrénico:Or, GO! IO REGIONAL ICA DIRBCCION REGIONAL DE EDUCACION “ANO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO” DECLARACION JURADA DE DATOS PERSONALES Sefiores COMISION DE EVALUACION PARA LA CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOSN? 2023-UGEL CHINCHA/CAS Presente, De mi consideracion: YO, sesestseetneeeree ese eset nt identificado (2) con DNI NP ts - ¥ con domicio en ‘mediante la presente DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente: | Noestar insoito en el Registro de Deudores Morosos ‘No estar Registrado en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles - |__| Rnsse No estar inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles por Delitos Dolosos- | REDERECI Ino haber sido condenadlo o estar procesado por los delits sefialados en la Ley Né 29988 _| Ne haber sido condenado por delitos sefialados en la Ley N® 30901 L Gozar de salud éptima para desemperiar el cargo 0 puesto al que postulo Ratfco la veracidad de lo declarado, manifestado someterme a la autordad vigente y a las responsablidades civiles ylo penales que se pudieran derivar en caso que algunos de los datos Consignados sean falsos, siendo pasible de cualquier fiscaizacion posterior que la UGEL. considere Pertinente, —___ lea... vel Digital (*) Firma y nombre del postulant Nota: Los campos con (*) deberan ser lenados oblicatoriamente, la omision de esta instruccion invalidard el presente do to,Oey, GOBIERNO REGIONAL ICA DIRECCION REGIONAL DE EDUCACION “ANO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO” DECLARACION JURADA DE ELECCION DE SISTEMA DE PENSIONES ———— TRA UE ELECCION DE SISTEMA DE PENSIONES Seftores COMISION DE EVALUACION PARA LA CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS N° 2023-UGEL CHINCHAICAS Presents, - De mi consideracién: YO, seecssrtsesenesene sombgon . + identificado (a) con DN ONS . eee sos Yon domiclio en mediante la presente DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente: 1, Deseo permanecer en el Sistema Nacional de Pensiones C) 2. Me encuentro actualmente afilado a una AFP: cuss: 3. No estoy afliado a ningun sistema de pensiones y voluntariamente deseo afliarme al * Sistema Privado de Pensiones (AFP) CJ ‘+ Sistema Nacional de Pensiones (ONP} C) kaa... — HualaDatal (*) Firma y nombre del postulante Nota: Los campos con (*) deberan ser llenados obligatoriamente, a omisién de esta instruccion invalidara el presente documento,Oey, COnERNO REGIONAL ICA DIRECCION REGIONAL DE EDUCACION 'ANO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO DECLARACION JURADA DE NO HABER SIDO DENUNCIADO, ESTAR PROCESADO O SENTENCIADO POR VIOLENCIA FAMILIAR Y/O SEXUAL Sefiores COMISION DE EVALUACION PARA LA CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS N° —_- 2023-DRE [Link] Presente, - De mi consideracion: Yo, . ess en = identificado (2) 00 DNF Neste y con domiciio en. mediante la presente DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente: Que, no he sido denunciado por violencia familiar y/o sexual | Quo, noe sido denunciado por dito conta la libertad sexual Que, no tengo proceso por violencia familiar yio sexual. _| Que, no tengo proceso por delito contra la libertad sexual | ‘Que, no he sido sentenciado por violencia familar ylo sexual. Que, rio he sido sentenciado por delito contra la libertad sexual Ratifco la veracitad de lo declarado, manifestado someterme a la autordad vigente y a las Tesponsabilidades chiles yio penales que se pudieran derivar en caso que algunos de los datos Consignados sean falsos, siendo pasible de cualquier fiscaizacién posterior que la UGEL considere pertinente, Chincha... L_| Hela Digital () “Firma y nombre del postulate) Nota: Los campos con (°) deberan ser lenados obligatoriamente, la omisién de esta instruccién invalidard el presente documento.Oey, GOBIERNO REGIONAL ICA DIRECCION REGIONAL DE EDUCACION “ANO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO” DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS PARA CONTRATAR CON EL ESTADO Yo..... srenthtiei ss mneereeecee . . Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Identiicado (a) Con DN ON? wiisccsstnninmneneninnaen, ON domiciio en sete isto dO esos 7 sneer Geclaro bo juramento: 1. No me encuentro inhabiitado (a) administrativa 0 judicialmente para contratar con el Estado. 2. No me encuentro impedido(a) para ser postor 0 contratista, segin lo previsto por las disposiciones legales y reglamentarias vigentes sobre la materia, 3. No percibir pensién a cargo del Estado, a partir de mi ingreso a la entidad 4. Que la documentacién que sustenta mis estudios y/o experiencia laboral presentada al Comité Evaluador, es copia fil del original, la misma que obra en mi poder 5. No tener proceso administrative pendiente con el Estado, 6. Gozar de salud Optima 7. Carecer de Antecedentes Judiciales. 8. Carecer de Antecedentes Policales. 9, Carecer de Antecedentes Penales. 10. Que la direccién antes consignada, es la que corresponde a mi domiclio habitual. Formulo la presente Declaracién Jurada en honor a la verdad, de conformidad con lo dispuesto en la Ley N° 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General. Chincha.........de. de. Firma Nombres y Apelidos. ON...eee, GOBJERNO REGIONAL ICA DIRECCION REGIONAL DE EDUCACION “ARO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO” DECLARACION JURADA DE RELACION POR RAZONES DE CONSAGUINIDAD, AFINIDAD © POR RAZON DE MATRIMONIO O UNIONES DE HECHO Yo, _ a __con Documento Nacional de Identidad N° —, con domicilio en. a efectos de cumplir con fos requisites. de_—legibiidad para” —-desempeftarme como _ __ (Cargo ‘al que postula) en DRE/UGEL __ , @n virtud del principio de Presuncién de Veracidad previsto en los articulos IV numeral 1.7 y 51° del Texto Unico Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, sujeténdose a las acciones legales o penales que correspondan de acuerdo a lalegislaci6n nacional vigente, DECLARO BAJO JURAMENTO que. (1) Me une parentesco alguno de consanguinidad, afinidad o por razones de matrimonio 0 uniones de hecho, con persona que a la fecha viene prestando servicios en la Direccién Regional de Educacion de Ica Sobre el particular consigno la siguiente informacion: GRADO DE PARENTESCO | OFICINA EN LA QUE NOMBRESY APELLIDOS OVINCULOCONYUGAL PRESTA SERVICIOS _| | | | | Chincha... dB. ese eee At 20 “FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS. ONI.. . aBrey, GOBIERNO REGIONAL ICA DIRECCION REGIONAL DE EDUCACION “ANO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO” DECLARACION JURADA PARA SOLICITAR BONIFICACION BONIFICACION POR DISCAPACIDAD ylo BONIFICACION POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS Yo, a con Documento Nacional de Identidad N° , con domicilio en. __, de nacionalidad de estado chil _ 8 efectos de cumplir con los requisitos de elegibldad para desempefiarme como (Cargo al que postula)en DRE/UGEL ___———_, manifiesto con caracter de DECLARACION JURADA lo siguiente: BONIFICACION POR DISCAPACIDAD (Marque con una "x la respuesta) [ PERSONA CON DISCAPACIDAD - Tf Usted es una persona con discapacidad, de confommidad con lo establecido en la Ley N° 29973 Ley General de la Persona con Discapacidad, y cuenta con la aoreditacién correspondiente del camet de | discapacidad emitido por el CONADIS. | = BONIFICACION POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS (Marque con una ‘x’ la respuesta) | PERSONA LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS s Usted es una persona Licenciado de las Fuerzas Armadas, de Conformidad con lo establecido en la Ley N° 29248, Ley del Servicio Militar y la Resoluciin de Presidencia Ejecutva N° 61-2010-SERVIRIPE, que | establece criterios para asignar una bonificacion en concursos para Puestos de trabajo en la administracion piblica en beneficio del personal | Licenciado de las Fuerzas Armadas, y cuenta con el documento oficial | emitido por la autoridad competente acreditando su condicion de [fear ene ws em i Formule la presente Declaracion Jurada sometiéndome a las responsabilidades administrativas, civiles y penales segin lo dispuesto por los articulos 411, 427 y 438 del Cédigo Penal, en Concordancia con el articulo 34 y el articulo 51 del Texto Unico Ordenado de la Ley N° 27444 - Ley del Procedimiento Administrative General aprobada por Deoreto Supremo N° 004-2019-JUS. Iea....... de. +4 wo del 20,0... FIRMA NOMBRES Y APELLIDOG........ oe DNI. . veeDIRECCION REGIONAL DE EDUCACION DE ICA nner FICHA CURRICULAR: = PROCESO DE CONVOCATORIA : CAS N° +2023 — sei aE Sta NTA = ee Peis Rants =o — a ca ae oc: Dann) [oae de Racine: pero st recon Jircemue |Emaacoa Jb tual ft ron. Dt Nee Taino rior wba (aeoEcrot)Ble |=|e}-|=|-[e|=]e]= lB |-|~{=[=|-)-[ |=] < (gl lslel]-Jolelelofe/e[o[e]. ‘Nero TOTAL LASER LAO. EINER ee —_ = {regan en Dien erase onic ns tinh at LEY 70 CMR ot tin en iain Carbine sto tim Drip te rt tp yc eh A eis osu ei non. pi Wi oro eb inti tn i ro tel el ea rey tip D8. 8201 CH Wt, secepn cmap on den wine eran rae fee sens Lemar on pone osteo eaGOBIERNO REGIONAL DE ICA DIRECCION REGIONAL DE EDUCACION “AMO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO” face = — oe FICHA DE DATOS PERSONALES | |. DATOS PERSONALES, - Nombres Apelido Patemo Apelido Materno LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Lugar dia mes afio ESTADO CIVIL: NACIONALIDAD: DOCUMENTO DE IDENTIDAD (*): DIRECCION (*); Avenida/Callelur. No. Dpto. URBANIZACION: DISTRITO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO: TELEFONO: a CELULAR: oe CORREO ELECTRONICO: COLEGIO PROFESIONAL: a REGISTRO N°: a CHINCAA ooo dO. as eesessccecreeee eed Beceece Firma Nomibres y Apellidos. DNI....... ese ‘GOBIERNO REGIONAL DE ICA DIRECCION REGIONAL DE EDUCACION2 ORO Owico De TRawEs FUT) ng SATO RESUME DE SU PEDIDO: I= DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE. |= DATOS DEL SOLGMTANTE: Peon vara bAveido Patemo: lapetio Matemo omires: eeon unten: FRazon Social [Tipo de Documenta bx ] ruc ce. | [IV DIRECCION: IPO DE VIA ‘Avenida: [___Jrén Cale Passe: Carretera Prolongacn: Nombre de a via de lamubl Boxe reer Pee Me tote ke: seer Tio de Zena |roanzacion: Petia Joven: [7] rida Vecal: [Joon Hebiaconal Asean Hunan: pera Residencia Zonaindustiat [Joon Polass Caso icon capo Fund: JOtcs(espectioay Nombre de zona: [ Provincia: Dist: ‘Autorizo se me notfique al siguiente core eecrénico pessoa scons perce el esrs ml bs ae on crc de DECLARACION JURADA = FUNDAMENTACION DEL PEDIOO: DOCUMENTOS QUE” SE ADJUNTAN: oars a 615557 ~~ MINEDU