FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES EDUCACIÓN COMERCIAL Y
DERECHO
PSICOLOGÍA EN LINEA
TEMA:
ACTIVIDAD PRACTICA
AUTORES:
Arévalo Espinoza Itati Nicole
ASIGNATURA:
PSICOLOGÍA CLÍNICA II
DOCENTE:
MGS. AMELIA IRENE SANCHEZ BRACHO
NIVEL:
7mo Semestre C4
FECHA DE ENTREGA:
04 de Julio de 2025
PERIODO:
abril 2025 a agosto 2025
MILAGRO-ECUADOR
CASO CLINICO #2: MARCO RAMIREZ
INFORME PSICOLOGICO
I. DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: Ramírez Marco
Edad: 28 años
Sexo: Masculino
Profesión: Médico General
Estado civil: Soltero
DATOS DEL EVALUADOR
Nombre del psicólogo: Itati Nicole Arévalo Espinoza
II. MOTIVO DE CONSULTA
Paciente acude a consulta manifestando una tristeza persistente, acompañada de cansancio físico
y mental extremo, sensación de vacío emocional, aislamiento social y falta de motivación para
realizar incluso actividades básicas. Expresa sentirse "sin rumbo" desde hace varios meses, lo que
ha afectado su funcionalidad diaria y su autoestima. Señala episodios de llanto sin causa aparente,
insomnio, baja autoestima y falta de interés por actividades que antes disfrutaba. Menciona
pensamientos de "desaparecer", aunque niega plan suicida activo.
III. ANTECEDENTES RELEVANTES
Antecedentes personales
Hijo único, desde pequeño ha sido una persona introvertida, reservada y con tendencia al
aislamiento emocional y social, concluyó la carrera de Medicina con excelencia, sin embargo,
nunca logró estabilidad laboral. Esta frustración profesional ha generado sentimientos de
inutilidad, afectando su auto concepto y motivación., recientemente experimentó la ruptura de
una relación afectiva de cuatro años. Describió la separación como traumática y reconoció que
desde entonces su estado emocional ha empeorado notablemente. No mantiene amistades
cercanas en la actualidad.
Antecedentes familiares
Marco proviene de un núcleo familiar reducido, compuesto únicamente por su madre tras el
fallecimiento de su padre cuando él tenía 10 años. La madre ha sido diagnosticada previamente
con Trastorno Depresivo Mayor, lo que constituye un antecedente psiquiátrico directo de primer
grado, y sugiere una vulnerabilidad biológica o hereditaria a los trastornos afectivos.
Actualmente, el vínculo con su madre es afectivamente distante, por la distancia geográfica (viven
en distintas ciudades) y por una limitada disponibilidad emocional percibida por el paciente. No
se reportan otros familiares cercanos que ofrezcan apoyo emocional o compañía.
Antecedentes médicos
El paciente presenta un historial médico general sin complicaciones mayores. Refirió haber sido
diagnosticado con gastritis leve. No se encuentra bajo tratamiento médico activo en el momento
de la evaluación, aunque ha presentado molestias gastrointestinales esporádicas asociadas a
ansiedad o tensión emocional, niega consumo de alcohol, tabaco o sustancias psicoactivas, y no
refiere antecedentes de hospitalización, intervenciones quirúrgicas ni enfermedades crónicas.
IV. EVALUACIÓN PSICOLOGICA APLICADA (PRUEBAS Y RESULTADOS)
Se aplicaron los siguientes instrumentos psicométricos y proyectivos para establecer el diagnóstico
presuntivo y comprender el estado emocional y funcional del paciente:
BDI-II: Puntuación 29 (Depresión moderada-severa).
TAT: Contenidos recurrentes de fracaso, soledad y culpa.
GAF: Puntuación 52 (Deterioro funcional moderado).
SCID-5: Coincide con criterios para Episodio Depresivo Mayor.
V. ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Los resultados obtenidos a través de las pruebas aplicadas y la entrevista clínica revelan un cuadro
clínico compatible con un Episodio Depresivo Mayor, caracterizado por síntomas de intensidad
moderada a severa. La puntuación en el BDI-II (29 puntos) refleja una afectación emocional
significativa, manifestada a través de tristeza profunda, anhedonia, baja autoestima, insomnio y
fatiga persistente.
En el TAT, se observan contenidos simbólicos de fracaso, culpa, abandono y soledad, lo que indica
un estado emocional crónicamente negativo y una autoimagen deteriorada. Estas respuestas
proyectivas evidencian conflictos internos no resueltos, baja percepción de competencia personal
y escasos recursos psíquicos para afrontar la frustración.
La escala GAF, con una puntuación de 52, señala un deterioro funcional moderado, con
limitaciones en las relaciones interpersonales, desempeño laboral y autocuidado, aunque sin
pérdida del juicio de realidad.
La entrevista estructurada SCID-5 confirmó que el paciente cumple con los criterios del DSM-5
para un episodio depresivo mayor, descartando la presencia de características psicóticas o riesgo
suicida activo.
VI. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Trastorno Depresivo Mayor, Episodio único, moderado, sin características psicóticas. (296.22 -
F32.1)
Justificación según criterios DSM-5:
Criterio A: Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo
período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los
síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer.
Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días.
Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades
(anhedonia).
Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada.
Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión.
Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida sin un plan concreto o intento de
suicidio.
Criterio B: Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
Marco presenta un deterioro funcional moderado, confirmado por su puntaje en la escala
GAF (52).
Afectación en el área laboral (frustración por inestabilidad profesional), social (aislamiento
progresivo) y afectiva (ruptura reciente y retraimiento).
Criterio C: El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra
afección médica.
Niega consumo de alcohol o drogas.
Tiene un diagnóstico médico menor (gastritis leve), pero no hay evidencia de que los
síntomas emocionales estén relacionados con una causa médica primaria.
Criterio D: El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo,
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno especificado o
no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
La evaluación clínica y la aplicación del SCID-5 permiten descartar trastornos como el
bipolar, esquizoafectivo u otros del espectro psicótico.
No se reportan síntomas maníacos o hipomaníacos.
Criterio E: Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.
No hay antecedentes personales ni familiares de síntomas compatibles con manía o
hipomanía.
VII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastorno de Ajuste con estado de ánimo deprimido (F43.21 / 309.0)
Podría considerarse por la relación temporal con la ruptura afectiva reciente; sin embargo, la
severidad y duración de los síntomas, así como la evidencia de síntomas típicos de un episodio
depresivo mayor, hacen menos probable este diagnóstico.
Trastorno distímico (Trastorno depresivo persistente) (DSM-5: 300.4, CIE-10: F34.1)
No se reporta una duración prolongada (≥2 años) ni síntomas crónicos previos, lo que descarta este
diagnóstico.
Trastorno bipolar, episodio depresivo (DSM-5: 296.5, CIE-10: F31)
No hay antecedentes de episodios maníacos o hipomaníacos, por lo que se descarta el trastorno
bipolar.
Trastorno depresivo debido a otra condición médica (F06.3)
Aunque hay síntomas somáticos, no se reporta evidencia médica que explique el cuadro depresivo.
Se recomienda seguimiento médico para descartar.
Trastorno por consumo de sustancias (F10-F19 según sustancia)
Negado consumo de sustancias, por lo que se descarta.
VIII. CONCLUSIONES
Marco Ramírez presenta un cuadro clínico que cumple con los criterios del DSM-5 y la
CIE-10 para un Episodio Depresivo Mayor, de intensidad moderada, su sintomatología ha
sido desencadenada por una ruptura afectiva reciente, pero se sostiene sobre un conjunto
de factores personales, familiares y profesionales. El impacto de la sintomatología se
refleja en su funcionalidad general, especialmente en el área emocional, laboral y social.
La evaluación descarta la presencia de otros trastornos del estado de ánimo, uso de
sustancias o comorbilidades médicas significativas en este momento.
IX. RECOMENDACIONES CLINICAS
Psicoterapia individual de orientación integrativa, combinando enfoque cognitivo-
conductual y psicodinámico breve para trabajar en:
Reestructuración cognitiva de ideas de culpa, inutilidad y desesperanza.
Elaboración emocional del duelo por la ruptura afectiva y pérdida del padre.
Establecimiento de objetivos vitales y fortalecimiento del autoconcepto profesional.
Evaluación psiquiátrica para valorar la posible prescripción de antidepresivos (inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina – ISRS), especialmente dado el grado de
deterioro funcional.
Técnicas de higiene del sueño y estrategias conductuales para el manejo del insomnio.
Seguimiento familiar, en caso de ser viable, para explorar y mejorar el vínculo emocional
con su madre y trabajar aspectos intergeneracionales.
Chequeo médico general para descartar cualquier condición física asociada a los síntomas
somáticos (fatiga, pérdida de apetito, dolores musculares).
Montecristi,04 de Julio de 2025
Atentamente
Itati Nicole Arévalo Espinoza
Psicóloga
C.I 0302430723
