HEPATITIS VIRAL

HEPATITIS VIRAL AGUDA

 GENERALIDADES

La hepatitis vírica aguda es una enfermedad infecciosa del hígado causada por distintos
virus y caracterizada por necrosis hepatocelular e inflamación. El cuadro clínico y las
lesiones histológicas causadas por los diferentes agentes etiológicos son prácticamente
idénticos, aunque existen diferencias en el mecanismo de transmisión, el período de
incubación y la evolución y, sobre todo, en los marcadores serológicos que permiten
reconocer el agente responsable.

Aunque se caracterizan por sus propiedades antigénicas y moleculares, en términos

clínicos todos los virus de la hepatitis producen enfermedades similares. Éstas oscilan,
por una parte, entre la enfermedad asintomática que pasa inadvertida y la infección
aguda fulminante y letal en todos los tipos y, por otra, entre las infecciones persistentes
subclínicas y la hepatopatía crónica que progresa con rapidez, con cirrosis e incluso
carcinoma hepatocelular, frecuente en los tipos transmitidos por vía hematológica (HBV,
HCV y HDV).

 EPIDEMIOLOGÍA
- Hepatitis A: la transmisión del VHA se produce por vía fecal-oral, ya sea por
contacto de persona a persona o por contaminación de agua o alimentos con
materias fecales que contienen el virus, como los marisco (ostras, mejillones y
almejas). El primer mecanismo ocurre en niños y personas con hábitos
higiénicos insuficientes en relación con el lavado de manos. El segundo es
responsable de brotes epidémicos. El periodo infectividad inicia entre 3 – 12
días antes de la aparición de los síntomas y suele haber un acmé de elevación
de elevación de las transaminasas (pocos días después de iniciados los
síntomas). No hay portadores crónicos del VHA, por lo que la infección solo se
trasmite a partir de personas con infección aguda, sintomática o asintomática.
En los países más desarrollados la infección es menos prevalente, de modo que
existe una gran proporción de adultos predispuestos (antiVHAnegativos). En los
países poco desarrollados la infección se adquiere en la primera infancia por
consumo de aguja contaminada.
- Hepatitis B: la transmisión del VHB se produce fundamentalmente por vía
parenteral, vía sexual y transmisión vertical. Su frecuencia ha disminuido mucho
en los países con programas de vacunación universal. Los recién nacidos de
mujeres con infección activa por el VHB se infectan (más del 90%) en el
momento del nacimiento si no son protegidos adecuadamente, probablemente
por contacto de las mucosas con sangre contaminada (transmisión vertical). El
virus no está presente en las heces, por lo que no existe transmisión fecal-oral.
Las personas más expuestas a contraer una hepatitis B son las que presentan
mayores oportunidades de inoculación percutánea con material contaminado,
como los drogadictos que utilizan la vía intravenosa, el personal sanitario y los
pacientes hemodializados, así como las personas con vida sexual promiscua,
 prostitutas y homosexuales masculinos, esto ocurre porque el virus está
presente en líquidos corporales como saliva, semen y secreciones vaginales, así
como los que conviven con personas con infección crónica por el VHB. La
infección puede transmitirse a partir de individuos con infección aguda,
sintomática o asintomática, o de portadores crónicos del virus. El
reconocimiento de estos últimos se efectúa en la práctica por la positividad del
HBsAg. Los pacientes con infección aguda son contagiosos durante los últimos
días del período de incubación y los primeros días de enfermedad, aunque en
algunos casos el período de infectividad se alarga durante algunas semanas.
- Hepatitis D: Al estar el VHD íntimamente ligado al VHB, su transmisión se
efectúa por los mismos mecanismos que los de este virus, percutáneo y
permucoso. En las zonas de mayor endemia de esta infección, la misma se
transmite probablemente como consecuencia de la exposición a fluidos
corporales a través del contacto próximo o íntimo, mientras que en los países
donde el grado de endemia es bajo, la infección predomina en adictos a drogas
por vía parenteral (ADVP). La transmisión vertical es posible, pero ocurre con
muy escasa frecuencia. El reservo rio fundamental de la infección delta lo
constituyen los pacientes que han desarrollado una infección delta crónica.
- Hepatitis C: La infección por el virus C está extendida por todo el mundo y es
especialmente prevalente en algunas zonas de África, donde puede llegar a
afectar a más del 20% de la población. Se transmite fundamentalmente por vía
parenteral, a partir de transfusiones de sangre o hemoderivados (antes de
1990) y uso de jeringuillas contaminadas, aunque también ocurre en personas
sin estos antecedentes. Muchas de estas personas tienen antecedentes de
hospitalización, tanto médica como quirúrgica, por lo que se sospecha la
importancia de la transmisión nosocomial. La transmisión sexual es posible pero
excepcional. La transmisión vertical del VHC es muy poco frecuente (inferior al
5%), aunque es más probable si la madre está coinfectada por el HIV (20%). En
bastantes casos no se descubre ninguno de los mecanismos de transmisión
mencionados.
- Hepatitis E: La transmisión es por vía fecal-oral. Se ha observado en forma de
epidemias transmitidas por consumo de agua contaminada en el subcontinente
índico, el sudeste asiático, África oriental, occidental y del norte y en México,
donde esta forma de hepatitis es endémica. En los países desarrollados se
observan casos esporádicos en individuos procedentes de áreas endémicas y
también casos autóctonos, atribuidos algunos de ellos, pero no todos, a la
ingestión de carne o residuos de cerdos, animales en los cuales la hepatitis E se
considera una zoonosis. El período de incubación es de unas 6 semanas (2-9).
La forma ictérica suele ocurrir en jóvenes y adultos, de 15 a 40 años, y
determina una alta mortalidad (20%) en las mujeres embarazadas.

 FACTORES DE RIESGO
 - Hepatitis A y E: los brotes de VHA en adultos suelen producirse a partir de un
origen común, como agua corriente, restaurantes, mariscos (como ostras,
almejas y mejillones), así como viajes a regiones poco desarrolladas, en niños
son las guarderías y escuelas (importante fuente de diseminación entre niños y
sus padres, el personal de los colegios). Las infecciones por VHA son
relativamente frecuentes, y su incidencia es mayor en condiciones de mala
higiene y hacinamiento.
- Hepatitis B, D y C: las practicas promiscuas, los homosexuales. Las
transfusiones sanguíneas o de hemoderivados no controlados, los drogadictos
de vía parenteral, los tatuajes o piercings y personal sanitario. Así como los
niños nacidos de madres con infección de algunos de estos virus.

 ETIOLOGÍA

En la actualidad se conocen cinco tipos etiológicos de hepatitis vírica causada por

virus hepatótropos, es decir, con trofismo hacia el hígado, como son: virus de la
hepatitis A, B, D (delta), C y E. Otros virus pueden afectar al hígado y causar en
ocasiones manifestaciones de hepatitis, aunque estos agentes afectan primariamente
a otros órganos. Entre ellos se incluyen el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, el
virus de herpes simple, varicela-zóster y el parvovirus B19. Es importante tener en
cuenta estos virus para poder hacer diagnósticos diferenciales si la ocasión lo
amerita.

 FISIOPATOLOGÍA

En general, en la fisiopatología de la hepatitis viral aguda están involucrados la

capacidad del virus de hacer daño a la célula y la respuesta del sistema inmunológico
al virus. La mayor parte de la inflamación, del daño celular y de los síntomas esta
causado por la respuesta del sistema inmunológico, ya que los virus no son citolíticos
en su mayoría, (el VHC si tiene actividad citolítica directa). En el momento de la
infección los virus son endocitados dentro del hepatocito, donde empiezan a
replicarse y empiezan a liberar Ag específicos de cada uno (importantes al momento
del diagnóstico) que son reconocidos por el sistema inmunológico y se inicia la
respuesta, con activación de células como linfocitos, células NK y liberación de
citocinas inflamatorias. Esta actividad inmunológica es la que mayor hepático tiene,
ya que los cuadros pueden variar mucho entre personas a causa de su sistema
inmunológico.

También se pueden reconocer alteraciones bioquímicas a causa del daño hepático.

Las alteraciones más constantes son la elevación de la bilirrubinemia, con incremento
de ambas fracciones, y el aumento de la actividad de las aminotransferasas séricas
(transaminasas). Estas se hallan habitualmente 2040 veces por encima de los valores
normales, con mayor actividad de la ALAT (GPT) que de la ASAT (GOT). La actividad
de la fosfatasa alcalina es normal o está moderadamente aumentada, así como la de
 la gamma-glutamil-transpeptidasa; la VSG y el proteinograma son habitualmente
normales, al igual que el hemograma y las pruebas de coagulación.

 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La expresión clínica de la hepatitis vírica aguda es muy variada, sin diferencias

específicas atribuibles al tipo de virus causal. El curso clínico de la enfermedad en su
forma común consta de cuatro períodos: incubación, pródromos, estado y
convalecencia.

- El período de incubación es el intervalo entre la exposición al virus y la

aparición de los primeros síntomas. Varía según el agente etiológico y,
probablemente, según la cantidad de viriones del inóculo; se acorta al aumentar
esta.
- El período prodrómico comprende el tiempo en el que el paciente presenta
síntomas antes de la aparición de ictericia; por lo común, su duración es de 35
días, pero puede durar varias semanas o incluso no estar presente. En general,
el paciente se encuentra cansado, inapetente, con pérdida de su capacidad
olfatoria, que en los fumadores condiciona una inapetencia por el tabaco. A
veces hay náuseas y vómitos. Muchos pacientes refieren dolor en el hipocondrio
derecho, junto con una sensación de distensión abdominal, y otros presentan
diarrea. En ocasiones hay cefalea, que puede asociarse a un exantema
urticariforme. En la hepatitis A con frecuencia aparece fiebre, que puede
alcanzar los 39 °C, no acompañada de escalofríos, de 1 o 2 días de duración.
- Estado: el diagnóstico de hepatitis rara vez se sospecha hasta que el paciente
observa un cambio de coloración de la orina, que adquiere un tono oscuro
parecido al de la Coca-Cola, así como cierta decoloración de las heces. Por esta
razón no se efectúa el diagnóstico en la mayoría de las hepatitis anictéricas.
Cuando aparece la ictericia, el paciente suele encontrarse, paradójicamente,
mejor, ya que desaparecen la mayoría de los síntomas presentes durante el
período prodrómico; sin embargo, persisten la astenia y la laxitud. La intensidad
de la ictericia es variable y puede oscilar desde una leve coloración amarillenta
de las escleróticas hasta un intenso color amarillo verdoso de piel y mucosas. La
duración de la ictericia varía entre 2 y 6 semanas. Durante este tiempo el
paciente suele perder peso, incluso sin que exista anorexia y con un contenido
calórico de la alimentación suficiente. Con la disminución de la ictericia se
comprueba una recuperación de la sensación de bienestar y del apetito, así
como una normalización del color de la orina y de las heces.
- El período de convalecencia se inicia con la desaparición de la ictericia. Con
frecuencia el paciente se halla todavía asténico y se fatiga después de escasa
actividad física, y no es raro que refiera molestias en el hipocondrio derecho.

La exploración física revela, además de la ictericia, una hepatomegalia moderada,

blanda y ligeramente sensible en la mayoría de los pacientes y esplenomegalia en el
10% - 25% de los casos.
También se pueden reconocer alteraciones bioquímicas a causa del daño hepático. Las
alteraciones más constantes son la elevación de la bilirrubinemia, con incremento de
ambas fracciones, y el aumento de la actividad de las aminotransferasas séricas
(transaminasas). Estas se hallan habitualmente 2040 veces por encima de los valores
normales, con mayor actividad de la ALAT (GPT) que de la ASAT (GOT). La actividad de la
fosfatasa alcalina es normal o está moderadamente aumentada, así como la de la
gamma-glutamil-transpeptidasa; la VSG y el proteinograma son habitualmente normales,
al igual que el hemograma y las pruebas de coagulación.

 DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de hepatitis aguda suele establecerse por criterios clínicos y se basa en la

historia y las alteraciones analíticas, en especial el inicio agudo del cuadro y la elevación
de las transaminasas; raras veces debe recurrirse a la biopsia hepática. El diagnóstico
etiológico exige la determinación de los marcadores serológicos de infección por los virus
de la hepatitis A, B, C y D. Deberían efectuarse los siguientes exámenes: IgM antiVHA,
HBsAg, IgM antiHBc, antiVHC y antiHD.

El diagnóstico de hepatitis A se fundamenta en la positividad del IgM antiVHA. Debe

tenerse en cuenta que esta reacción puede ser positiva hasta 12 meses después de una
hepatitis A, por lo que en pacientes con dos episodios de hepatitis próximos en el tiempo
es poco informativa.

La hepatitis B suele diagnosticarse por la positividad de HBsAg. No obstante, los

resultados de este examen pueden inducir a error en determinadas ocasiones, como
sucede en los casos de hepatitis B aguda que ya han depurado el HBsAg cuando se
efectúa el examen, o en los casos de hepatitis causada por otro agente en un portador
crónico de HBsAg. Por esta razón es conveniente investigar en el suero la presencia de
IgM antiHBc, que se halla en títulos elevados en la hepatitis aguda B pero no en los
portadores crónicos.

El diagnóstico de la infección por el VHD suele basarse en la positividad de antiHD

en pacientes HBsAg positivos. Cuando al mismo tiempo se detecta positividad para IgM
antiHBc puede diagnosticarse una coinfección por VHB y VHD. Cuando esta última
determinación es negativa puede considerarse que se trata de una sobreinfección por el
VHD de un portador de HBsAg.

La ausencia de marcadores serológicos de hepatitis A, B y D en un paciente con hepatitis

aguda y positividad de antiVHC sugiere una hepatitis C. La determinación de RNA del
VHC confirma el diagnóstico. Si esta prueba da un resultado negativo, conviene
descartar infecciones causadas por otros agentes, como citomegalovirus, virus de
Epstein-Barr, Treponema pallidum o lesiones inducidas por fármacos o agentes tóxicos.
 HEPATITIS VÍRICA CRÓNICA

 GENERALIDADES

La hepatitis vírica crónica es una enfermedad inflamatoria crónica del hígado causada
por una infección vírica persistente. Su sustrato morfológico se caracteriza por la
asociación de fenómenos inflamatorios, necrosis celular y, en muchos casos, fibrosis.
Incide en ambos sexos y en todos los grupos de edad, pero existen diferencias que
dependen del virus responsable. La hepatitis crónica suele seguir un curso silente y
puede autolimitarse o permanecer estable durante largo tiempo, pero también puede
progresar hacia la cirrosis y, menos frecuente mente, acompañarse del desarrollo de un
carcinoma hepatocelular, especialmente en presencia de cirrosis.

 ETIOLOGÍA

Es debida a alguno de los virus de la hepatitis B, C, D o, raramente, E. Algunos pacientes

están coinfectados por más de uno de estos virus o por el HIV. El diagnóstico etiológico
se realiza mediante la determinación de marcadores serológicos específicos, mientras
que los datos clínicos, bioquímicos e histopatológicos suelen orientar poco al diagnóstico.

 EPIDEMIOLOGÍA

La infección crónica por el virus de la hepatitis B, que se identifica por la positividad

persistente del HBsAg en el suero, es responsable de una proporción de casos que varía
según el área geográfica. En la cuenca mediterránea representa menos del 10% de la
totalidad de las hepatitis crónicas. Es más frecuente en los varones y en determinados
grupos de riesgo, como los homosexuales masculinos, los adictos a drogas por vía
parenteral (ADVP), los hijos de madres portadoras del virus y los individuos
inmunodeprimidos. También es frecuente en los inmigrantes procedentes de áreas de
alta endemicidad: China, África subsahariana y países del este de Europa,
principalmente. En los pacientes con hepatitis crónica B, es importante descartar la
existencia de una sobreinfección por el virus D. La infección crónica por el virus D, poco
frecuente actualmente, sólo se produce en pacientes que también están infectados por
el virus B y se diagnostica por la presencia de antígeno Delta en el tejido hepático o de
RNAVHD o de títulos elevados de antiDelta en el suero. Se observa con preferencia,
aunque no exclusivamente, en ADVP. La infección por el virus C, que se identifica por la
presencia de anticuerpos específicos y de RNA del virus en el suero, es, con mucho, la
causa más frecuente de hepatitis crónica e incide especialmente en pacientes con
antecedentes de posible inoculación parenteral (transfundidos, ADVP) pero también es
frecuente en personas sin tales antecedentes. La prevalencia de la infección crónica por
el virus de la hepatitis C en España es de alrededor del 2%. La hepatitis crónica por virus
E es rara y se ha descrito en trasplantados.

En el diagnóstico diferencial de la hepatitis crónica vírica se deben considerar otras

enfermedades que causan inflamación hepática crónica como son la hepatitis
autoinmune, la enfermedad hepática alcohólica, la esteatohepatitis no alcohólica, la
enfermedad de Wilson, la hemocromatosis o el déficit de a1-antripsina.

 FISIOPATOLOGÍA

En la hepatitis crónica por virus B se cree que la actividad de la enfermedad está en

relación con el ataque inmunitario mediado, en este caso, por linfocitos T citotóxicos
contra los hepatocitos, en cuyo interior se replica el virus B y en cuya membrana se
expresan antígenos víricos, fundamentalmente el antígeno del core. Dado que el virus B
no es citopático por sí mismo, para que la enfermedad se mantenga activa parece
necesaria la existencia tanto de replicación vírica como de algún grado de respuesta
inmune frente a ella. Por esta razón, la desaparición de la actividad replicativa se
acompaña de la atenuación de la actividad inflamatoria y, por el contrario, los individuos
inmunodeprimidos pueden presentar replicación vírica intensa con escasas lesiones
inflamatorias. Las razones que determinan la cronificación de la infección sólo en
algunas de las personas infectadas no se conocen bien; podrían consistir en defectos de
la producción de interferón o de ciertos anticuerpos neutralizantes de la capacidad
infectiva del virus B.

La patogenia de las hepatitis crónicas por virus D y C no es bien conocida. Si bien se

ha sugerido que estos virus podrían ser directa mente citopáticos, es probable que los
mecanismos inmunitarios también intervengan en la génesis de la lesión hepática. En el
caso de la hepatitis C el daño hepatocelular está mediado en parte por mecanismos de
citotoxicidad linfocitaria. La larga duración de la infección se cree debida a la
extraordinaria capacidad del virus C para eludir continuamente la acción del sistema
inmunitario gracias a la sucesiva aparición de mutaciones en las regiones genéticas del
virus que codifican componentes expuestos al ataque inmunitario.
La progresión de la fibrosis comporta el empeoramiento de la enfermedad. En muchos
pacientes con hepatitis crónica existe un aumento de la fibrogénesis, que está en
relación con una activación de las células estrelladas mediada por diversas citocinas que
se producen como consecuencia de los fenómenos inflamatorios subyacentes.

 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Con algunas excepciones, las manifestaciones clínicas son comunes a las distintas
variedades histológicas y etiológicas. La mayoría de los pacientes con hepatitis crónica
están asintomáticos y la enfermedad se identifica al explorar al paciente por otro motivo,
como un examen de salud, una donación voluntaria de sangre o alguna enfermedad
intercurrente. La elevación de las transaminasas es el dato que suele revelar la
existencia de una enfermedad hepática. En otros casos, el diagnóstico se establece al
comprobar la persistencia de elevación de las transaminasas tras un episodio de
hepatitis aguda aparentemente resuelto. Algunos pacientes acuden al médico debido a
la presencia de astenia, dolorimiento en el hipocondrio derecho u otras molestias poco
específicas. Solamente en los casos más graves o más avanzados existen
manifestaciones propias de enfermedad hepática, como ictericia o ascitis. Algunos
pacientes presentan manifestaciones extrahepáticas, como artralgias, fiebre, lesiones
cutáneas, tiroiditis, enfermedad renal o fibrosis pulmonar.

La exploración física suele ser normal, aunque puede hallarse una hepatomegalia
moderada, en particular en estadios avanzados y de evolución cirrógena, en los que se
pueden observar estigmas cutáneos de hepatopatía crónica. En unos pocos pacientes
con infección crónica por el virus B se asocian diversas alteraciones producidas por el
depósito de inmunocomplejos HBsAg/antiHBs sobre estructuras vasculares, como la
membrana basal del glomérulo renal o la pared de arterias de pequeño y mediano
calibre, que ocasiona la aparición de glomerulonefritis o de poliarteritis nodosa,
respectiva mente. La infección crónica por el virus C es la causa más frecuente de
crioglobulinemia mixta, antes denominada esencial, pero, aunque la crioglobulinemia es
frecuente en la hepatitis crónica C, son relativamente pocos los pacientes que
desarrollan las manifestaciones clínicas asociadas a la misma.

 DIAGNÓSTICO
- Hepatomegalia moderada en estadios avanzados
- La alteración mas constante es la elevación de las transaminasas, y pocas
veces puede superar en 8 - 10 veces los valores normales. Suele ser mas
evidente en las formas más graves, pero suele ser variable entre individuos.
- Las demás pruebas hepáticas por lo común son normales, con excepción de la
gamma-glutamil-transpeptidasa y la gammaglobulina, que están elevadas en
algunos pacientes.
- El hemograma es normal, peor en algunos pacientes en estadios avanzados y
más frecuentemente en la hepatitis C presentan trombocitopenia.
- Un 20% de los pacientes con hepatitis crónica vírica presentan autoanticuerpos,
habitualmente a un titulo más modesto que el presente en las hepatitis
autoinmunes.
 - La determinación en el suero del HBsAg y de los anticuerpos anti VHC y antiVHD
es esencial para efectuar el diagnóstico etiológico.
- La determinación del anticuerpo contra el antígeno del core del virus B
(antiHBc) posee escaso valor diagnóstico. En los pacientes menores de 40 años
se debe excluir la enfermedad de Wilson mediante el estudio del metabolismo
del cobre.
- La determinación de la ferritina plasmática posee poca utilidad clínica.

 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ciertas enfermedades virales, como la mononucleosis infecciosa o las debidas a

citomegalovirus, herpes simple y virus coxsackie, así como la toxoplasmosis, pueden
compartir determinadas características clínicas con la hepatitis viral y originar un
incremento de las aminotransferasas séricas y, con menor frecuencia, de la
concentración de bilirrubina sérica.

Casi todas las infecciones virales generales pueden producir aumentos de las
aminotransferasas; otras causas raras de lesión hepática que se confunden con hepatitis
viral son las infecciones por Leptospira, Cándida, Brucella, Micobacteria y Pneumocystis.
Es muy importante obtener con cuidado los antecedentes de los medicamentos
administrados al paciente, puesto que muchos fármacos y algunos anestésicos pueden
producir hepatitis aguda o colestasis. La misma importancia tienen los antecedentes
inexplicables de “episodios repetidos” de hepatitis aguda, que deben alertar al médico
sobre la posibilidad de que el trastorno subyacente sea una hepatitis crónica. También es
necesario tener presente la hepatitis alcohólica, aunque las concentraciones de
aminotransferasas séricas no suelen estar tan altas y se observan otros estigmas de
alcoholismo.