HEPATITIS VIRAL AGUDA

 Generalidades:

La hepatitis vírica aguda es una enfermedad infecciosa del hígado causada por distintos
virus y caracterizada por inflamación y necrosis hepatocelular. El cuadro clínico y las
lesiones histológicas causadas por los diferentes agentes etiológicos son prácticamente
idénticos, aunque existen diferencias en el mecanismo de transmisión, el período de
incubación y la evolución y, sobre todo, en los marcadores serológicos que permiten
reconocer el agente responsable.

En la actualidad se conocen cinco tipos etiológicos de hepatitis vírica causada por virus
hepatótropos, es decir, con trofismo hacia el hígado, como son: virus de la hepatitis A,
B, D (delta), C y E. Otros virus pueden afectar al hígado y causar en ocasiones
manifestaciones de hepatitis, aunque estos agentes afectan primariamente a otros
órganos. Entre ellos se incluyen el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, el virus de
herpes simple, varicela-zóster y el parvovirus B19. Es importante tener en cuenta estos
virus para poder hacer diagnósticos diferenciales si la ocasión lo amerita.

Los virus de la hepatitis humana, aunque se caracterizan por sus propiedades

antigénicas y moleculares, en términos clínicos todos producen enfermedades similares.
Éstas oscilan, por una parte, entre la enfermedad asintomática que pasa inadvertida y la
infección aguda fulminante y letal en todos los tipos y, por otra, entre las infecciones
persistentes subclínicas y la hepatopatía crónica que progresa con rapidez, con cirrosis e
incluso carcinoma hepatocelular, que es frecuente en los tipos transmitidos por vía
hematológica.

 Factores de riesgo:

Los factores de riesgo de las hepatitis están asociados a sus vías de administración y que
población es más susceptible a contagiarse y padecerla.

🧬 Factores de riesgo para las hepatitis víricas

1. Transmisión parenteral o exposición sanguínea
 Transfusiones de sangre o hemoderivados no controlados.
 Hemodiálisis prolongada.
 Manipulación de sangre en el entorno hospitalario (personal sanitario).
 Uso de jeringas compartidas (especialmente en usuarios de drogas por vía
parenteral).
 Tatuajes, piercings o acupuntura realizados sin medidas higiénicas adecuadas.
 Intervenciones quirúrgicas o dentales sin esterilización correcta del instrumental.
2. Transmisión sexual
 Relaciones sexuales sin protección con múltiples parejas.
 Presencia de otras infecciones de transmisión sexual (pueden facilitar la
transmisión).
 Contacto sexual con personas con hepatitis B o C (especialmente en relaciones
anales receptivas o traumáticas).
3. Transmisión vertical (madre a hijo)
  Mujeres embarazadas con carga viral elevada de virus de hepatitis B o C.
 Ausencia de profilaxis neonatal adecuada (inmunoglobulina y vacunación en las
primeras horas tras el parto).
4. Factores socioculturales y demográficos
 Poblaciones en áreas con endemicidad elevada del virus.
 Condiciones de pobreza, hacinamiento, y acceso limitado a agua potable (más
relevantes para hepatitis A y E).
 Institucionalización (residencias, prisiones, centros psiquiátricos).
 Migraciones desde zonas endémicas sin cribado adecuado.
5. Hábitos y conductas personales
 Alcoholismo crónico (que potencia el daño hepático cuando hay hepatitis viral
concomitante).
 Consumo prolongado de drogas hepatotóxicas.
 Negligencia en medidas preventivas como vacunación contra el virus B.
⚠️Complicaciones que intensifican el riesgo
 Co-infección por VIH (acelera la progresión a cirrosis y hepatocarcinoma).
 Presencia de síndrome metabólico (obesidad, diabetes tipo 2, dislipidemia).
 Inmunosupresión por enfermedades o tratamientos médicos (ej. quimioterapia).
 Reacciones autoinmunes desencadenadas por infección viral crónica (mayor en
hepatitis C).

 Etiología:

Hepatitis A

Es un virus de ARN sin envoltura, de 27 nm. Resistente al calor, ácido y éter. Su actividad
viral se anula por medio de ebullición durante 1 min, por formaldehido, cloro, o radiación
ultravioleta. A pesar de su variación en la secuencia de nucleótidos entre las cepas, y de
haberse reconocido cuatro genotipos que afectan a los seres humanos, todas son
indistinguibles en términos inmunitarios y pertenecen a un solo serotipo, lo que es
conveniente a la hora de hacer su vacuna o tomar inmunidad al momento de la infección
(el VHA tiene un solo serotipo, aunque hay múltiples genotipos). Se transmite
principalmente por vía fecal-oral, también por consumo de agua contaminada, mariscos
u otro alimento contaminado.

- Epidemiología

Aprox el 40% de las hepatitis virales agudas se asocian al VHA. En una comunidad se
disemina con rapidez debido a los individuos infectados son infecciosos entre 10 – 14
doas antes de que aparezcan los síntomas. El 90% de los niños infectados sufren la
enfermedad moderada, posiblemente asintomática. Entre el 25 – 50% de los adultos
presentan infecciones inaparentes, aunque productivas.

Los brotes de VHA suelen producirse a partir de un origen común, como agua corriente,
restaurantes, mariscos (como ostras, almejas y mejillones), guarderías y escuelas
(importante fuente de diseminación entre niños y sus padres, el personal de los
colegios). Las infecciones por VHA son relativamente frecuentes, y su incidencia es
mayor en condiciones de mala higiene y hacinamiento.

- Fisiopatología

El VHA se ingiere y llega a la sangre a través del epitelio de la bucofaringe o de los

intestinos para alcanzar su objetivo, los hepatocitos. El virus se replica en los hepatocitos
y en las células de Kupffer. En estas células se producen virus que después se secretaran
con la bilis y desde ahí, a las heces. El virus se elimina en grandes cantidades con las
heces, aprox 10 días antes de que aparezcan síntomas de ictericia o se puedan detectar
Ab.

El VHA se replica lentamente en el hígado sin producir efectos citoplasmáticos

manifiestos. A pesar de que el INF limita la replicación vírica, se necesitan las células
linfocitarias para destruir al virus. La ictericia, resultado de las lesiones hepáticas,
aparece por la inflamación del hígado cuando se pueden detectar las respuestas
inmunitarias celulares y humorales contra el virus. La protección conferida por los Ab
contra la nueva infección dura toda la vida.

La patología hepática provocada por el VHA no se puede distinguir histológicamente de

la causada por el VHB. Es muy probable que su fisiopatología este relacionada con la
respuesta del sistema inmunitario y no se trate de una citopatología inducida por el
virus. Sin embargo, a diferencia del VHB, el VHA es incapaz de producir una infección
crónica y no esta relacionado con el cáncer de hígado.

- Manifestaciones clínicas

Los síntomas provocados por el VHA son muy similares a los provocados por el VHB y se
deben a las lesiones hepáticas producidas por la respuesta del sistema inmunitario.

El curso clínico de la enfermedad en su forma común consta de cuatro períodos:

incubación, pródromo, estado y convalecencia.

 Incubación: 15 – 50 días, siendo el intervalo entre la exposición del virus y la

aparición de los primeros síntomas.
 Pródromo: tiene una duración de 3 – 6, pero puede durar semanas o no
presentarse, sus síntomas iniciales consisten en fiebre de 39°C, sin escalofríos de 1
- 2 días de duración, astenia, náuseas, pérdida de apetito y vómitos. Algunos
pacientes refieren dolor abdominal (en hipocondrio derecho), junto con una
sensación de distención abdominal, también pueden presentar diarrea. En
ocasiones hay cefalea, que puede asociarse a un exantema urticariforme.
 Estado o fase ictérica: Cuando aparece la ictericia, el paciente suele encontrarse,
paradójicamente, mejor, ya que desaparecen la mayoría de los síntomas presentes
durante el período prodrómico; sin embargo, persisten la astenia y la laxitud. La
intensidad de la ictericia es variable y puede oscilar desde una leve coloración
amarillenta de las escleróticas hasta un intenso color amarillo verdoso de piel y
mucosas. La duración de la ictericia varía entre 2 y 6 semanas. Durante este
tiempo el paciente suele perder peso, incluso sin que exista anorexia y con un
 contenido calórico de la alimentación suficiente. Con la disminución de la ictericia
se comprueba una recuperación de la sensación de bienestar y del apetito, así
como una normalización del color de la orina y de las heces. Esta fase puede durar
hasta 2 meses.
 Convalecencia: se inicia con la desaparición de la ictericia. Con frecuencia el
paciente se halla todavía asténico y se fatiga después de escasa actividad física, y
no es raro que refiera molestias en el hipocondrio derecho. La exploración física
revela, además de la ictericia, una hepatomegalia moderada, blanda y ligeramente
sensible en la mayoría de los pacientes y esplenomegalia en el 10% - 25% de los
casos.

Hepatitis B

Es un virus de ADN pequeño con envoltura que codifica una transcriptasa inversa para
replicarse. Se asocia a hepatitis agudas y crónicas, así como a carcinoma hepatocelular.
El virión denominado también partícula de Dane tiene un diámetro de 42nm. Es
resistente al éter, el pH bajo la congelación y el calor moderado, facilitando su
transmisión de persona – persona y dificulta se desinfección. El VHB contiene el antígeno
del núcleo (core) de la hepatitis B (HBcAg) y una envoltura que contiene el antígeno de
superficie de la hepatitis B (HBsAg) y un antígeno relacionado con el HBcAg, el antígeno
e de la hepatitis B (HBeAg).

- Epidemiología

En USA 1 de cada 20 personas se han infectado con el VHB y cada año provoca 5.000
fallecimientos. A nivel mundial, 1 de cada 3 personas esta infectada por VHB y se
producen aprox. 1 millón de muertes anuales. Más de 350 millones de personas sufren
infección crónica por el VHB en todo el mundo. Los portadores crónicos asintomáticos
que llevan el virus en la sangre y otras secreciones corporales facilitan la diseminación
del virus.

Su transmisión es por vía sexual, parenteral y perinatal. Puede ser por transfusión de
sangre y hemoderivados contaminados, agujas compartidas (importante en adictos a las
drogas), acupuntura, piercing o tatuajes, o por contacto personal muy intimo que
implique intercambio de semen, saliva y secreciones vaginales (relaciones sexuales y
parto). El personal medico puede ser de riesgo por accidentes como pinchazos con
agujas contaminadas o instrumentos afilados.

Personas con alto riesgo:

 Promiscuos
 Consumo de drogas parenterales
 Recién nacidos por contacto con la sangre de la madre durante el parto y con la
leche materna.

Una de las principales preocupaciones sobre el VHB es su asociación con el carcinoma

hepatocelular.
 - Fisiopatología

El VHB no es un virus citolítico que causa enfermedad al iniciar la inflamación del hígado.
Puede provocar una enfermedad aguda o crónica, sintomática o asintomática. Que se
pueda presentar una u otra de estas formas depende de la respuesta inmunitaria de la
persona a la infección. Durante la fase aguda de la infección, el parénquima hepático
sufre cambios degenerativos que consisten en hinchazón celular y necrosis,
especialmente en los hepatocitos que rodean la vena central del lobulillo hepático. El
infiltrado celular inflamatorio está compuesto principalmente por linfocitos. La
inflamación que daña a los tejidos se debe a la acción combinada de las células
citolíticas y las citocinas inflamatorias que producen. La resolución de la enfermedad
hace posible la regeneración del parénquima. Las infecciones fulminantes, la activación
de infecciones crónicas o la coinfección por el VHD pueden ocasionar lesiones hepáticas
permanentes y cirrosis.

 Infección aguda

La clínica en los niños es más leve que en los adultos (por tener un sistema inmunológico
inmaduro), y la infección puede ser incluso asintomática. Hasta en el 25% de los
infectados por el VHB aparece una enfermedad clínicamente manifiesta.

El virus empieza a replicarse en los hepatocitos en un plazo de 3 días después de la

infección, con mínimo efecto citopático.

- Periodo de incubación: largo e insidioso. De 45 – 160 días.

- Periodo pre ictérico o pródromo: puede haber síntomas como fiebre, malestar y
anorexia, seguidos de náuseas, vómitos, malestar intestinal y escalofríos.
- Periodo ictérico: hay ictericia debido a la lesión hepática con orina oscura como la
Coca-Cola y heces claras o pálidas.
- Convalecencia: la recuperación se evidencia por reducción de la fiebre y
restablecimiento del apetito.

Aprox. El 1% de los pacientes con ictericia produce una hepatitis fulminante que puede
ser mortal. Caracterizado por síntomas mas graves e indicios de lesión hepática grave,
como ascitis y hemorragia.

La infección por el VHB puede favorecer la aparición de reacciones de hipersensibilidad

tipo III por inmunocomplejos. Donde puede provocar exantema, poliartritis, fiebre,
vasculitis necrosante aguda y glomerulonefritis.

 Infección crónica

Afecta al 5 – 10% de las personas infectadas con el VHB, habitualmente tras un cuadro
inicial moderado o inaparente. Alrededor de 1/3 parte de estos pacientes padece
hepatitis crónica activa con destrucción continua del hígado que produce cirrosis,
insuficiencia hepática o carcinoma hepatocelular. Los dos 2/3 restantes presentan
hepatitis pasiva crónica y es más probable que sufran complicaciones. La hepatitis
crónica puede detectarse de forma casual con el hallazgo de concentraciones elevadas
de enzimas hepáticas en un análisis sanguíneo rutinario. Los individuos cono infección
crónica son la fuente principal de diseminación del virus y corren riesgo de padecer un
cuadro fulminante si sufren una coinfección por el VHD.

 Carcinoma hepatocelular primario (CHP)

La OMS estima que el 80% de los casos de Carcinoma hepatocelular se puede atribuir a
infecciones crónicas por el VHB. El genoma del VHB esta integrado en las células del
CPH, las cuales expresan Ag del VHB. El CHP suele ser mortal y es una de las tres causas
más habituales de mortalidad por cáncer en el mundo. El CHP, al igual que el cáncer
cervical, es un cáncer humano que se puede prevenir con la vacuna.

El VHB puede inducir el CHP estimulando la reparación continua del hígado y el

crecimiento celular como respuesta a las lesiones tisulares y a la inflamación o bien
integrándose en el cromosoma de la célula huésped para estimular de manera directa la
proliferación celular. Esta integración puede favorecer el reordenamiento genético,
adjuntar promotores víricos a los genes que controlan el crecimiento celular,
desorganizar la estructura del cromosoma y estimular la reparación del ADN con
propensión a errores. El gen X del VHB también puede transactivar (poner en marcha) la
transcripción de las proteínas celulares y estimular el crecimiento y la viabilidad
celulares. Estas acciones pueden favorecer una mutación subsiguiente que estimule la
carcinogenia. El periodo de latencia entre la infección por el VHB y el CHP puede ser
corto, de unos 9 años, o de hasta 35 años.

Hepatitis C

Anteriormente llamado ¨virus de la hepatitis no A, no B¨. Es un virus de ARN. Es la causa

principal de las infecciones por virus ¨hepatitis no a, no B¨, y anteriormente era la causa
principal de hepatitis postransfusión con anterioridad al cribado habitual de las
donaciones de sangre con respecto a la presencia del VHC. El 3% de la población
mundial son portadores del VHC.

Se transmite de forma similar al VHB, pero tiene aun mas posibilidades de provocar
hepatitis crónicas persistentes. Muchos pacientes infectados por el VHB también lo están
por el VHB o el VIH. A menudo, la hepatitis crónica provoca cirrosis y, en última instancia,
carcinoma hepatocelular.

- Epidemiología

El VHC se transmite principalmente, y de forma eficiente, a través de sangre infectada, y

con menos eficiencia por vía sexual.

Personas con alto riesgo:

 Los adictos a drogas por vía parenteral.

 Receptores de tatuajes.
 Lactantes nacidos de madres infectados.
Casi todos (>90%) los individuos infectados por el VIH que son o han sido consumidores
de drogas por vía parenteral están infectados con el VHC. Los lactantes nacidos de
madres infectadas por el VHC también tienen mayor riesgo de infección.

La prevalencia del VHC en personas nacidas entre 1945 y 1965 (¨baby boom¨) es aprox.
6 veces mayor que en el resto de la población. La elevada incidencia de infecciones
crónicas asintomáticas favorece la diseminación del virus entre la población.

- Fisiopatología

La capacidad del VHC de permanecer asociado a las células y evitar la muerte celular
favorece una infección persistente, pero en fases posteriores de la vida acaba
provocando una hepatopatía. El virus es capaz de evadir al sistema inmunológico para
poder establecer una enfermedad crónica. Las respuestas inmunitarias celulares son
necesarias para curar la infección, pero también causan daño tisular. Los Ab contra el
VHC no confieren protección alguna. Al igual que ocurre con el VHB, una vez establecido,
la infección crónica puede reducir la concentración de linfocitos CD8+, lo que impide la
resolución de la infección. Se ha sugerido que las citocinas debidas a la inflamación y la
continua reparación del hígado y la inducción de la proliferación celular que se produce
durante la infección crónica del VHC constituyen factores predisponentes al desarrollo
del CHP.

- Manifestaciones clínicas.

El VHC provoca 3 tipos de enfermedades:

 Hepatitis aguda con resolución de la infección y recuperación en el 15% de los

casos.
 Infección crónica persistente con posible progresión a enfermedad en una fase más
tardía de la vida en el 70% de los pacientes infectados.
 Progresión rápida grave a cirrosis en el 15% de ellos.

 Periodo de incubación: insidioso al igual que el VHB con una duración de 14 – 180
días o hasta más. En el plazo de 1 – 3 semanas tras la transfusión de sangre
contaminada con el VHC se puede detectar la viremia. La viremia se prolonga a lo
largo de un periodo comprendido entre 4 – 6 meses en los individuos con la
infección aguda, y más de 10 años en los que presentan una infección persistente.

 Aguda: en su forma aguda, la infección por el VHC es similar a la infección aguda

por el VHA y el VHB, pero la reacción inflamatoria es menos intensa y los síntomas
suelen ser mas leves. Lo más frecuente (>70% de los casos) es que la enfermedad
inicial sea asintomática (subclínica) aunque termina por originar una enfermedad
crónica persistente. El síntoma predominante es la fatiga crónica.
  Infección crónica persistente: a menudo, la enfermedad crónica persistente
progresa hasta hepatitis activa crónica en el plazo de 10 a 15 años, y a cirrosis
(20% de los casos crónicos) e insuficiencia hepática (20% de los casos de cirrosis)
a los 20 años. El daño hepático inducido por el VHC puede verse exacerbado por el
alcohol, ciertos fármacos y otros virus de la hepatitis relacionados con la cirrosis,
En el 5% de los pacientes con infección crónica, el VHC promueve el desarrollo de
un carcinoma hepatocelular al cabo de 30 años.

Hepatitis D

El VHD es único debido a que utiliza el VHB y las proteínas de la célula diana para
replicarse y sintetizar sus propias proteínas. Se trata de un parasito vírico. El HBsAg es
esencial para el empaquetamiento del virus. Es un virus de ARN. El virión (agente delta)
es una partícula esférica de 37 nm, recubierta por HBsAg, cuyo interior contiene
antígeno delta (HDAg) y una molécula de RNA de 1,7 kb. Las características de este virus
son similares a las de los virus RNA satélites de las plantas que no pueden multiplicarse
sin la ayuda de un virus «cooperador».

- Epidemiología

El agente delta infecta a los niños y adultos que presentan una infección subyacente por
el VHB, y los individuos con una infección persistente simultanea con el VHB y el VHD
constituyen una fuente del virus, ya que no puede sobrevivir sin el VHB. Tiene una
distribución mundial, infecta a alrededor del 5% de los más de 300 mill. de portadores
del VHB y es endémico en el sur de Italia, la Cuenca del amazonas, algunas regiones de
África y Oriente Medio. Entre drogadictos de Norteamérica y Europa Occidental
normalmente se producen epidemias asociadas al VHD. Este virus se transmite a través
de las mismas vías que el VHB y los grupos de riesgo de infección son los mismos; los de
máximo riesgo son los drogodependientes por vía intravenosa, los hemofílicos y otros
pacientes receptores de hemoderivados. El cribado del suministro de sangre ha reducido
el riesgo en este último.

- Fisiopatología

El agente delta únicamente se puede replicar y provocar enfermedades en individuos

con infecciones activas por el VHB. Puesto que los dos agentes se transmiten por las
mismas vías, un individuo se puede infectar simultáneamente (coinfectar) con el VHB y
el agente delta. Asimismo, una persona con infección crónica por el VHB puede
experimentar una sobreinfección por el agente delta. En los portadores del VHB sobre
infectados por el VHD tiene una evolución más rápida y grave que en individuos
coinfectados por ambos patógenos, puesto que durante la coinfección el VHB tiene que
establecer primero su infección antes de que el VHD se pueda replicar, mientras que el
agente delta se puede replicar inmediatamente, y en más células, en la sobre infección
de un individuo infectado previamente por el VHB.

A diferencia de la enfermedad por el VHB, las lesiones hepáticas aparecen como

consecuencia de un efecto citopatológico directo del agente delta combinado con la
inmunopatología subyacente de la enfermedad asociada al VHB. El agente delta
empeora la enfermedad por el VHB. Con frecuencia, los portadores del VHB se establece
infección persistente por el agente delta. A pesar de la elaboración de Ab contra el
agente delta, la protección reside en los Ab generados contra el HBsAg, bien sea por
infección o vacunación, ya que se trata del Ag externo y la unión vírica del VHD.

- Manifestaciones clínicas

El agente delta incrementa la gravedad de las infecciones producidas por el VHB. Es

mucho mas probable que la hepatitis fulminante se produzca en individuos infectados
por el agente delta que en los infectados por los virus restantes de la hepatitis. Esta
forma grave de hepatitis origina alteraciones de la función cerebral (encefalopatía
hepática), ictericia amplia y necrosis hepática masiva, la cual es mortal en el 80% de los
casos. En los individuos con una infección crónica por el VHB puede producirse una
infección crónica por el agente delta.

Hepatitis E

El VHE (HNANB-E) (la E significa entérico o epidémico) se transmite por vía fecal – oral,
especialmente en aguas contaminadas. Es un virus de ARN, con cápside desnuda. A
pesar de que el VHE se encuentra en todo el mundo, es más problemático en los países
en vía de desarrollo. En los países desarrollados, el VHE es una zoonosis, y se contrae
desde los cerdos y por comer carne de cerdo o de caza poco cocinada. Se han descrito
epidemias en India, Pakistán, Nepal, Birmania, norte de África y México.

Los síntomas y la evolución de la enfermedad por VHE son similares a la producida por el
VHA; solo provoca un cuadro agudo. Sin embargo, sus síntomas asociados pueden
aparecer en una fase más tardía que en la VHA. La tasa de mortalidad oscila entre el 1 –
2% aprox. 10+ que en el VHA. La infección por el VHE es especialmente grave en las
mujeres embarazadas (tasa de mortalidad en torno al 20%).

 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Ciertas enfermedades virales, como la mononucleosis infecciosa o las debidas a

citomegalovirus, herpes simple y virus coxsackie, así como la toxoplasmosis, pueden
compartir determinadas características clínicas con la hepatitis viral y originar un
incremento de las aminotransferasas séricas y, con menor frecuencia, de la
concentración de bilirrubina sérica.

Casi todas las infecciones virales generales pueden producir aumentos de las
aminotransferasas; otras causas raras de lesión hepática que se confunden con hepatitis
viral son las infecciones por Leptospira, Cándida, Brucella, Micobacteria y Pneumocystis.
Es muy importante obtener con cuidado los antecedentes de los medicamentos
administrados al paciente, puesto que muchos fármacos y algunos anestésicos pueden
producir hepatitis aguda o colestasis. La misma importancia tienen los antecedentes
inexplicables de “episodios repetidos” de hepatitis aguda, que deben alertar al médico
sobre la posibilidad de que el trastorno subyacente sea una hepatitis crónica. También es
necesario tener presente la hepatitis alcohólica, aunque las concentraciones de
aminotransferasas séricas no suelen estar tan altas y se observan otros estigmas de
alcoholismo.