POLICIA NACIONAL CIVIL

SUBDIRECCION DE TRANSITO TERRESTRE

DIVISIÓN CONTROL VEHICULAR
CONTROL DE ACCESORIOS DE VEHICULOS

CODIGO :_____________ NUMERO DE SERIE ESQUELA IMPUESTA

RUTA PLACAS MARCA
AŇO COLOR TIPO
NOMBRE DE CONDUCTOR TELEFONO
DIRECCION DE CONDUCTOR
MOTIVO DE REMISION
LUGAR DE REMISION
FECHA REMISION HORA DE REMISIÓN
LLANTAS
CANTIDAD VIDRIOS
MARCA RETROVISOR IZQUIERDO ---- SI NO
ESTADO ------------------------------------- B R M ESTADO ---------------------------- B R M
DE REPUESTO -------------------- SI NO RETROVISOR DERECHO ----- SI NO
COPAS DE LLANTAS ------------- SI NO CANTIDAD_______ ESTADO ---------------------------- B R M
VENTANILLAS --------------------- SI NO
SISTEMA ELECTRICO ESTADO ---------------------------- B R M
FAROLES DELANTEROS -------------- SI NO CANTIDAD ACCESORIOS
VIAS DELANTERAS ----------------------- SI NO CANTIDAD LLAVE ELE ------------------------- SI NO CANTIDAD
VIAS TRASERAS --------------------------- SI NO CANTIDAD LLAVE CUBOS -------------------- SI NO CANTIDAD
LUCES TRASERAS ----------------------- SI NO CANTIDAD LLAVE CRUZ ---------------------- SI NO CANTIDAD
LUCES DE PARQUEO ------------------- SI NO CANTIDAD CAJA DE HERRAMIENTAS ---- SI NO CANTIDAD
ALOGENOS --------------------------------- SI NO CANTIDAD MICA --------------------------------- SI NO CANTIDAD
ENCENDEDOR ---------------------------- SI NO CANTIDAD CLASE __________________
CRICOS -------------------------------------- SI NO CANTIDAD COLOR _________________ MARCA
BOCINAS ------------------------------------ SI NO CANTIDAD
ALARMA -------------------------------------- SI NO CANTIDAD ESTADO ----------------------------- B R M
PITOS DE AIRE ---------------------------- SI NO CANTIDAD TRIANGULO REFLECTOR ------------- SI NO CANTIDAD
BATERÍA ------------------------------------- SI NO CANTIDAD ESTINGUIDOR --------------------- SI NO CANTIDAD
MARCA CONOS ------------------------------ SI NO CANTIDAD
RADIO CASETERA ------------------------ SI NO
FUNCIONA ---------------------------------- SI NO OTROS
MARCA
ECUALIZADOR ---------------------------- SI NO BOMBA DE AIRE ------------------ SI NO
MARCA DE PIE ------------------------------- SI NO
AMPLIFICADOR ---------------------------- SI NO DE INYECCION ------------------- SI NO
MARCA MANUAL ---------------------------- SI NO
RADIO --------------------------------------- SI NO FILTROS ---------------------------- SI NO
PARLANTES -------------------------------- SI NO CANTIDAD TOLBAS ----------------------------- SI NO CANTIDAD
ANTENA DE RADIO ----------------------- SI NO CARBURADOR ------------------- SI NO
TIMBRES O PITOS INTERNOS -------- SI NO RADIADOR -------------------------SI NO
RADIO TRANSMISOR -------------------- SI NO ALFOMBRAS ----------------------- SI NO CANTIDAD
TELEFONO ADAPTADO ----------------- SI NO CENICERO ------------------------ SI NO CANTIDAD
AIRE CONDICIONADO ------------------ SI NO MANECILLA DE PUERTA ----- SI NO CANTIDAD
FUNCIONA ---------------------------------- SI NO PARRILLA EXTERNA --------- SI NO
VIDRIOS CANTIDAD DE COMBUSTIBLE SEGÚN MARCADOR
VIDRIO DELANTERO -------------------- SI NO
ESTADO ------------------------------------- B R M CABLE TRANSMISOR DE CORRIENTE SI NO
VIDRIO TRASERO ------------------------ SI NO ADORNOS INTERNOS
ESTADO ------------------------------------- B R M OBJETOS DEJADOS DENTRO DE VEHICULO
VIDRIO LATERAL DERECHO --------- SI NO
ESTADO ------------------------------------- B R M
VIDRIO LATERAL IZQUIERDO -------- SI NO LLEGO FUNCIONANDO ---------------------------- SI NO
ESTADO ------------------------------------- B R M CONDUCIDO POR
RETROVISOR INTERNO ---------------- SI NO REMOLCADO ------------------------------------------ SI NO
ESTADO ------------------------------------- B R M NOMBRE DE EMPRESA DE GRUA
(Anotar el estado de carroceria, parte interior u otro detalle importante para posteriores reclamos)
OTRO TIPO DE OBSERVACIONES

FIRMAS
AGENTE QUE REMITE F
NOMBRE ONI DESTACADO
PERSONA QUE ENTREGA F
( AGTE. Ó COND. DE GRUA)NOMBRE ONI DESTACADO

PERSONA QUE RECIBE F

(PARQUEO) NOMBRE ONI DESTACADO
SIMBOLOGIA :
B : Bueno
PROPIETARIO /CONDUCTOR
NOMBRE FIRMA R : Regular
M : Mal Estado