República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación

Dirección Regional de Salud Estado Guárico
Asic las Dinamitas
Calabozo Estado Guárico

HISTORIA CLINICA CRONICO

N° HC: _____________________ Fecha:_________________- Hora: _____________

ASIC: Las Dinamitas Consultorio: Municipio: Francisco de Miranda

Datos Generales del Paciente:

Nombres: _________________________ Apellidos: _________________________________

Cedula de Identidad: ________________ Edad: ________ Ocupación: _______________

Sexo: ____ Fecha de Nacimiento: ______________ Lugar de Nacimiento: __________________

Procedencia: ________________________ Escolaridad: _________________________________

Estado Civil: __________

Dirección: ________________________________________________________________________

_____________________ Punto de Referencia: __________________________________________-

Teléfono Celular: ________________ Teléfono Fijo: __________________

Carnet de la Patria: COOD: __________ SERIAL: _____________

Correo Electrónico: ___________________________________________

Tipiaje Sanguíneo: _____________________

Datos Generales del Cuidador

Nombres: _________________________ Apellidos: __________________________ Edad: ________

Ocupación: _______________ Escolaridad: _____________

Motivo de Consulta: ____________________________________________________

Historia Actual de la Enfermedad:

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Antecedentes Patologicos Personales:
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Operaciones: ______

Transfusiones: ______

Reacción Alérgica a Medicamentos ______

Antecedentes Patológicos Familiares

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Hábitos Tóxicos:

Café: ________ Tabaquismo: _____________ Alcohol: ____________ Drogas: _____________

Condiciones de la Vivienda:

Tipologia de la vivienda: ___________________ Hacinamiento: SI: ____ NO: ___

Indice de Hacinamiento: __________ Piso: ____________ Techo: ______________ Baño_________

Paredes: ________ N° de Habitaciones: ______ Higiene de la Familia: ______________________

Cuenta con servicios Públicos necesarios: _______________________________________________

Convive con algunos animales domésticos: ______________________________________________

Deposito de residuales líquidos y sólidos: _______________________________________________

Tipo de Familia según numero de miembros: _____________________________________________

Tipo de Familia según numero de generaciones: __________________________________________

Tipo de Familia según su ontogénesis : _________________________________________________

Ciclo vital de la familia: ______________________ Funcionabilidad Familiar: __________________

Crisis Familiar: ___________________ Percapita Familiar: ______________________

HISTORIA PSICOSOCIAL

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EXAMEN FISICO GENERAL:

Medidas Antropométricas:

Temperatura: _______ C° Tension Arterial: _________ mmHg Frecuencia Cardiaca: _____ X

Frecuencia Respiratoria: _____ X Peso: _______ Kg Talla: _______ Cm IMC: __________

General:____________________________________________________________________________
______________________________________

Marcha:_____________________________________________________________________________
____________

Faneras: _____________________________

TCS:_______________________________________________________________________________

EXAMEN FISICO REGIONAL

Cabeza:_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Tipo de
cráneo:_____________________________________________________________________________
_______
Orejas:_____________________________________________________________________________
_______
Ojos:____________________________________________________________________________

Nariz: ________________________________________ Boca______________________-

Paladar:______________________________________________ Lengua: ___________________

__________________________ Amigdalas: ____________________________________________

Cuello: ____________________________________________________________________________

Torax:______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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Miembros
Superiores:__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Miembros
Inferiores:___________________________________________________________________________
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EXAMEN FISICO POR APARATOS:

Aparato
Respiratorio:________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________

Aparato
Cardiovascular:______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
______________

Aparato
Digestivo:___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_________

Aparato
Genitourinario:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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Genitales: __________________________________________________________________________

Aparato
Hemolinfopoyetico:___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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Sistema
Nervisoso:__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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IDX:________________________________________________________________________________
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Exámenes
complentarios:_______________________________________________________________________
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Conducta a
seguir:______________________________________________________________________________
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Próxima Consulta:

Firma del Medico (a)