REANIMACION
CARDIOPULMONAR AVANZADA
PEDIATRICA
[Link]ás Kemeny
RAP
• Es la que debe reunir todos los elementos
técnicos que pueden contribuir a la
mantención de una ventilación y circulación
adecuadas, establecimiento y mantención de
un acceso vascular, conocimiento y manejo de
drogas, monitoreo, reconocimiento y manejo
de arritmias y la estabilización post-
reanimación.
a) RCP básica
b) Uso de equipamiento adecuado y técnicas
especiales para establecer y mantener una
ventilación y perfusión efectivas
c) Establecimiento y mantención de accesos venosos
d) Monitoreo ECG, detección de arritmias y su
tratamiento.
e) La terapéutica farmacológica del paro
f) El tratamiento de los pacientes con shock y
trauma
g) La estabilización del paciente post- reanimación
VIA AEREA Y VENTILACION
• Abrir vía aérea y asegurar ventilación y
oxigenación
• La hipoxia siempre está presente en el PCR en
el niño, siendo esta la vía final común de una
serie de eventos o enfermedades
• La RAP considera el aporte de oxígeno en la
más alta concentración posible, idealmente al
100%
• Usar dispositivos adecuados para la vía aérea:
- Bolsa-Mascarilla
- Mascarilla laríngea
- Tubo endotraqueal
- Ventilación mecánica
- Vía aérea quirúrgica
Pasos a seguir
1.- Introducción de una cánula orofaríngea
(Mayo) para evitar que la parte posterior de
la lengua colapse la vía aérea al caer hacia
atrás
2.- Aspiración de secreciones de boca y nariz
3.- Máscara de ventilación: Realizan la interfase
entre la bolsa de reanimación y la cara del
niño. Deben ser de un tamaño adecuado,
transparentes y con borde acolchado para
hacer un correcto sellado
4.- Bolsas de reanimación: Son las que permiten
ventilar al paciente a través de máscara o tubo
endotraqueal. Pueden ser autoinflables (ambú)
o del tipo bolsa de anestesia
* Se debe comprimir la mascarilla sobre la cara
del niño con los dedos índice y pulgar, mientras
se levanta el mentón con los dedos medio,
anular y meñique
* Idealmente la ventilación con bolsa y
mascarilla deben disponer de tubo o bolsa
reservorio en la parte posterior, lo que permite
concentraciones de oxígeno superiores al 90%,
con flujo 15 l/m
Mascarilla laríngea
• Puede ser útil en situaciones de difícil acceso
a la vía aérea, por falta de visualización,
atrapamiento de la víctima o por
inexperiencia del reanimador en la intubación
Cricotiroidotomía
* Indicada cuando no es posible intubar al
paciente por la existencia de traumatismo de
cara o edema de glotis
INTUBACION ENDOTRAQUEAL
• Ventilar siempre antes con mascarilla, bolsa de
reanimación y Oxígeno al 100%
• La intubación debe ser preferentemente
orotraqueal por su rapidez, ya que las
maniobras de RCP no deben interrumpirse más
de 30 segundos y no se debe permitir que la F.C.
baje de 60 latidos por minuto o presente
desaturación con cianosis
• Cada vez que se fracase en la intubación volver
a ventilar con bolsa y Oxígeno al 100%
• Disponer de un equipo probado que incluya
laringoscopio con una hoja adecuada, tubos
endotraqueales del número adecuado para el
paciente, más un TET medio número mayor y
menor
• En niños pequeños tubo sin Cuff o evitar su
inflado
Tamaño sugerido de tubo endotraqueal y su longitud
Edad Diámetro interno (mm) Longitud (cm)
• Menor 1000 g. 2,5 6-7
• 1000-2000 g. 3,0 7
• 2000-4000 g. 3,0-3,5 7-9
• 6 meses 3,5-4,0 10
• 12 meses 4,0-4,5 11
• 18 meses 4,0-4,5 11
• 2 años 4,5-5,0 12
• 3 años 5,0-5,5 13
• 5 años 5,5-6,0 15
• 6 años 6,0-6,5 16
• 10 años 6,5 (con balón) 17
• 12 años 6,5-7,0 (con balón) 18-20
• Tamaño según edad = Edad en años +16/4 o edad en años/4+4
• Fijación del Tubo = Tamaño del tubo *3
• Durante la reanimación cardiopulmonar
cuando ya se ha intubado, los reanimadores no
administran “ciclos”
• La frecuencia de ventilación será de 12-20
respiraciones por minuto, sin interrumpir el
masaje, que se debe mantener en promedio a
100 compresiones por minuto
* Verificar posición del tubo mediante una Rx de
Tórax o realizar una Capnigrafía
Acceso intravascular y aporte de volumen
• Es vital para la administración de drogas,
fluidos y toma de muestras de sangre
• El uso de venas centrales produce un rápido
inicio de acción y un peak de niveles de droga
más alta. La vía femoral es de elección.
• Las venas periféricas proporcionan también
una ruta satisfactoria. Deben las drogas ser
seguidas de un bolo de 5-10 ml de S.F.
• Si no se obtiene una vía venosa a los 3
intentos o en 90 segundos, la vía intraósea es
un acceso confiable. En esta vía se alcanza el
plexo venoso de la médula ósea, pudiendo
administrarse:
- drogas
- cristaloides
- coloides
- productos sanguíneos
El sitio de punción corresponde a 2 cm. por
debajo y por dentro de la tuberosidad anterior
de la tibia, en la superficie de la cara interna
de este hueso
Figura 11
• La expansión de volumen sanguíneo es
crítico durante la RAP
• La expansión debe ser realizada con
soluciones cristaloides como Suero
fisiológico al 0,9% o Ringer lactato en
volumen de 20 ml/k/dosis y puede ser
necesario llegar a 60 ml/k.
• En caso de shock hemorrágico reemplazar
con sangre o plasma
Monitoreo cardiaco
• Instalación urgente de monitor cardiaco
• En pediatría por orden de frecuencia los siguientes
ritmos pueden dar situación de PCR:
1.- Asistolía, el ritmo más frecuente y de peor
pronóstico
2.- Bradicardia extrema
3.- Activación eléctrica sin pulso (disociación
electromécanica)
4.- Fibrilación y taquicardia ventricular
5.- Bloqueo AV completo
Drogas utilizadas durante el Paro Cardiaco y
la RAP
Cualquier acceso vascular ya sea intravenoso o
intraóseo es preferible, pero si no se logra puede
utilizarse drogas liposolubles vía endotraqueal
como:
- Adrenalina
- Atropina
- Naloxona
- Lidocaína
Adrenalina:
Es la droga más importante en la RAP y está indicada
en el PCR con cualquier ritmo ECG.
Su efecto vasoconstrictor es lo más relevante, ya
que eleva la presión de perfusión y mejora la
irrigación del miocardio y cerebro.
La dosis es de 0,01 mg/k. La misma dosis es
recomendada cada 3-5 minutos en el paro que no
responde
Se puede utilizar por vía e/v, intraósea o
endotraqueal(0,1 mg/k)
No utilizar vía intracardiaca
Atropina:
Su utilización está recomendada en el tratamiento
de bradicardia sintomática causada por bloqueo
AV o incremento en la actividad vagal.
A dosis baja puede tener efecto paradojal y causar
mayor bradicardia
En los últimos consensos de RAP la atropina se ha
ido retirando como droga básica
Dosis: 0,02 mg/k con una mínima dosis de 0,1 mg y
máximo de 0,5 mg en niños y 1 mg en
adolescentes
Bicarbonato de sodio:
Su uso es controvertido. Como las causas de
PCR es a través de hipoxia preferentemente
respiratorios, es fundamental la ventilación
adecuada para usarlo, ya que podría
determinar un aumento de la CO2(mayor
acidosis)
“La principal corrección de la acidosis
metabólica se consigue con adecuada
ventilación, oxigenación y perfusión”
Puede ser considerado su uso en:
- PCR prolongado (mayor de 10 minutos)
- Acidosis con pH menor a 7,1
- Shock asociado a acidosis metabólica grave
- Hiperkalemia e hipermagnesemia severa
Dosis: 1 meq/k o 1 cc/k de bicarbonato al 8%
e/v o intraóseo
Lidocaína:
Usada en el tratamiento de ritmos ectópicos
ventriculares, ya que es un bloqueador de los canales
de sodio
Dosis: 1 mg/k en bolo
Calcio:
No hay evidencia de utilidad en asistolía
Indicado en hipocalcemia severa e hiperkalemiasevera
Dosis: Cloruro de calcio al 10%, 20mg/k
Adenosina: 0,1- 0,2 mg/k
Amiodarona: 5 mg/k
Sulfato de Magnesio: 25-50 mg/k
Naloxona: 0,1 mg/k
Procainamida: 15 mg/k
Desfibrilación y Cardioversión
Desfibrilación: es la despolarización asincrónica del
miocardio indicada en las arritmias ventriculares, con
peligro inminente de muerte: fibrilación ventricular o
taquicardia ventricular sin pulso
Dosis: 2 joules/k y luego 4 joules/k
Cardioversión: descarga de energía sincronizada con el
QRS: taquicardia supraventricular o arritmias
ventriculares para llevarlos a ritmo sinusal
Dosis: 0,5-1 joul/k
Protección cerebral
• Lo más relevante es realizar en forma eficiente el ABC
• Restaurar la función cardiorespiratoria antes de los 5
minutos
• Presión de perfusión cerebral mayor de 50 mm/Hg
• Presión arterial media mayor de 70 mm/Hg
• Presión intracraneana menos de 20 mm/Hg
¿Hasta cuando Reanimar?
No hay guías que definan cuando los
esfuerzos de reanimación pueden resultar
inútiles.
Tras 20 minutos de reanimación el líder del
equipo tiene que tomar la decisión.
Cuidados postreanimación :
• Es vital evitar hipertermia y considerar los posibles
beneficios de hipotermia inducida (32°-34°C) por
un periodo de 12 a 24 horas para aquellos pacientes
que permanecen en coma posterior a un paro
cardiorespiratorio.
• También en esta etapa podría ser beneficioso el uso
de inodilatadores (amrinona y milrinona) para tratar
la depresión miocárdica postreanimación.
Etica y Reanimación :
La reanimación es una ciencia cuyo objetivo final es
mantener una vida con calidad.
Antes de iniciar la reanimación debemos tener en cuenta:
1.- Cuándo iniciar una reanimación
2.- Cuán prolongado es el PCR
3.- Al reanimar hay posibilidad de recuperar sus funciones
vitales buscando una calidad de vida aceptable
4.- La causa del PCR es una enfermedad terminal
5.- Cuándo debemos dar orden de no reanimar y cuanto
tiempo debemos reanimar
6.- Si fallece va a ser donante de órganos
7.- Ante todo evitar el “encarnizamiento”
