Capítulo 4
Canalopatías
Dr. Mateo Ríos
Dra. María Arocena
Dr. Guillermo Agorrody
45 Capítulo 4 Canalopatías
4.1
Síndrome de QT
largo congénito
Introducción
El síndrome de QT largo congénito (SQTL) es una enfermedad arritmo-
génica hereditaria caracterizada por la prolongación del intervalo QT en
el electrocardiograma (ECG) de base, asociada a eventos de taquicardia ven-
tricular (TV) polimórfica, conocida como torsade de pointes (TdP), y riesgo
de muerte súbita. (1, 2)
Mutaciones en los canales de potasio, sodio y calcio son responsables
de la prolongación del potencial de acción a nivel del miocito, lo que deriva
en la prolongación del intervalo QT corregido (QTc) en el ECG de superficie.
La prolongación del potencial de acción permite la reactivación de canales
que favorece la producción de despolarización pospotencial y eventualmente
la generación de extrasístoles ventriculares en un período vulnerable de la
repolarización, con el consiguiente riesgo de TdP. (2)
El SQTL es la enfermedad hereditaria arritmogénica por excelencia, ya que
en el 50 % al 80 % de los casos clínicos es posible identificar la variante genética
responsable. El estudio genético y fenotípico son el gold standard para su diag-
nóstico, permitiendo la estratificación de riesgo de eventos cardíacos y guiar
el manejo de los pacientes. (2)
Epidemiología
Es de las canalopatías arritmogénicas más frecuentes, con una prevalencia
de 1/2 000 recién nacidos vivos (95 % IC 1:1 583 a 1:4 350), teniendo en cuenta
solamente los recién nacidos con QT largo en el ECG y sin incluir aquellos
que son portadores de la variante genética familiar. (1)
Genética
Hasta la fecha existen 17 subtipos de SQTL identificados, la mayoría de ellos
de herencia autosómica dominante con penetrancia variable. Entre el 65 %
al 80 % de los casos corresponden a los subtipos 1, 2 y 3. Por otro lado, en un
15 % a 20 % de los SQTL con diagnóstico clínico no se arriba a un diagnóstico
genético. La prevalencia de cada genotipo es desconocida ya que no todos
son buscados en la práctica clínica. (1, 3)
Pautas de prevención en las principales cardiopatías hereditarias
Capítulo 4 Canalopatías 46
El consenso de expertos de la HRS/EHRA (Heart Rhythm Society/European
Heart Rhythm Association) sugiere adecuado realizar el estudio genético
en caso de sospecha de SQTL, especialmente de los primeros 3 subtipos
mencionados (Tabla 1).
Recomendaciones para estudio genético ante la sospecha de SQTL.
Consenso de expertos de la HRS/EHRA
Nivel de
evidencia para Contexto Clínico
recomendación
Cuando un cardiólogo establece la sospecha de
SQTL por la clínica y/o la historia familiar.
Clase I
Paciente asintomático con prolongación del intervalo
QTc de base sin causa secundaria aparente.
Pacientes asintomáticos con hallazgo de
Clase IIb QTc de más de 460 ms en prepúberes y más
de 480 ms en adultos, sin otra causa.
Tabla 1. Resumen de recomendaciones para realizar estudio genético en el Síndrome de QT
largo (SQTL). Consenso de expertos de la HRS/EHRA, buscando sobre todo los subtipos 1, 2 y 3.
Se ha observado que ciertas variantes asociadas al subtipo 3 de SQTL tienen
asociación con intervalos QT más prolongados y mayor riesgo de eventos
cardíacos, esto no ocurre para los subtipos 1 y 2. (1, 4)
El fenotipo puede ser diferente a pesar de tener la misma variante genética,
hecho que deja en claro la expresividad variable de esta enfermedad. (1, 4)
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas se pueden dividir en dos categorías:
• Eventos arrítmicos
• Características electrocardiográficas.
Eventos arrítmicos: Básicamente se constituye de episodios de TV tipo TdP,
que dependiendo de su duración pueden producir síncope, paro cardíaco y si
progresa fibrilación ventricular y muerte súbita. No todos los pacientes siguen
esta secuencia en su debut clínico, tal es así que la muerte súbita representa
la forma más frecuente de presentación en pacientes previamente asintomá-
ticos. También es posible encontrar fibrilación auricular y bradicardia como
eventos arrítmicos asociados a SQTL. (1, 3)
Pautas de prevención en las principales cardiopatías hereditarias
47 Capítulo 4 Canalopatías
Existen algunos eventos gatillo que pueden asociarse a determina-
dos subtipos de SQTL:
• SQTL 1. Gatillado por ejercicio y natación. La mayoría de los eventos
ocurre en el sexo masculino y antes de los 15 años.
• SQTL 2. Los portadores de este subtipo tienen episodios gatillados por
estímulos auditivos tales como: alarmas, teléfonos, sirenas. Tienen
menos probabilidad de gatillarse con el ejercicio y más probabilidad
durante descanso y sueño.
• SQTL 3. Los eventos cardíacos suelen ocurrir en el descanso o durante
el sueño.
Características electrocardiográficas: La marca diagnóstica es la prolongación
del intervalo QT, pero dicho hallazgo no está siempre presente en el ECG de
base. El intervalo QT no solo está prolongado sino que presenta alteraciones
morfológicas que pueden orientar al tipo de SQTL: En el subtipo 1 suele
tener una onda T alta y de base ancha, el subtipo 2 la onda T suele ser de bajo
voltaje y presentar melladura y en el subtipo 3 la onda T es pequeña y distante
del QRS (Tabla 2). (1, 3)
Subtipo ECG baasal Eventos Gatillo
SQTL1 Ejercicio
SQTL2 Estímulos auditivos
Emociones
SQTL3 Descanso o sueño
Tabla 2. Se esquematiza ECG y eventos gatillo en los 3 subtipos más frecuentes.
Nota: los eventos gatillo no son exclusivos de los subtipos y pueden presentarse en los otros
subtipos pero con menos frecuencia.
Pautas de prevención en las principales cardiopatías hereditarias
Capítulo 4 Canalopatías 48
Diagnóstico
El diagnóstico clínico se basa en el hallazgo de un intervalo QT prolongado,
corregido para la frecuencia cardíaca utilizando la fórmula de Bazett. Pueden
existir eventos cardíacos asociados como síncope, muerte súbita abortada o di-
rectamente muerte súbita (MS) con o sin historia familiar de SQTL. (1, 3)
Cuando nos enfrentamos a un paciente con intervalo QT prolongado, es impor-
tante descartar causas secundarias que puedan prolongar el intervalo QT como
ocurre con algunos fármacos, desbalance electrolítico y bradicardia. (1, 3)
El consenso de expertos en el diagnóstico y manejo de arritmias heredita-
rias de la HRS/EHRA/APHRS (Heart Rhythm Society/European Heart Rhythm
Association/Asia Pacific Heart Rhythm Society) sugiere utilizar el score
de Schwartz para el diagnóstico de SQTL (Tabla 3). Dicho score se aplica
en pacientes que no presenten causas secundarias de prolongación del QT,
variantes genéticas patogénicas ni QTc mayor a 500 ms. Se realiza el diag-
nóstico de SQTL cuando un paciente presenta 3,5 puntos o más. También
se puede diagnosticar SQTL en aquellos pacientes que presentan inter-
valo QTc mayor a 500 ms en ECG seriados (con o sin síntomas), aquellos
con síncope sin causa clara con intervalo QTc entre 480 y 499 ms en ECG
seriados sin causa secundaria ni mutación en genes asociados a SQTL. (1)
Score de Schwartz
Variable Puntos
ECG
QT corregido ≥ 480 ms 3
460 a 470 ms 2
450 ms (sexo masculino) 1
Torsades de pointes 2
Alternancia de la onda T en 3 derivaciones 1
Bradicardia 0,5
Historia clínica
Síncope con estrés 2
Síncope sin estrés 1
Sordera congénita 0,5
Historia familiar
Familiar con SQTL confirmado 1
Muerte súbita e inexplicada en familiares
0,5
de primera línea menores a 30 años
Tabla 3. Score de Schwartz para el diagnóstico de Síndrome de QT largo.
Pautas de prevención en las principales cardiopatías hereditarias
49 Capítulo 4 Canalopatías
El intervalo QTc no necesariamente está prolongado en el ECG basal de pacien-
tes portadores de mutaciones, pudiendo estar en el límite superior del rango
normal, pero el hecho de presentar TdP ya permitiría hacer diagnóstico. (1, 3)
La infusión de beta adrenérgicos, particularmente epinefrina o adrenalina,
puede ser utilizado como test provocador para desenmascarar un SQTL con in-
tervalo QTc normal en el ECG basal. (1)
Estratificación de riesgo
Desde el punto de vista clínico existen distintos patrones y grupos asociados
con mayor riesgo de muerte súbita. Debemos considerar de alto riesgo cuando
el QTc es mayor a 500 ms y de muy alto riesgo cuando este es mayor a 600 ms.
Pacientes que presentan dos variantes genéticas (especialmente homocigo-
tos) y un QTc mayor a 500 ms son de alto riesgo. También se considera de riesgo
la presencia de alternancia de voltaje de la onda T así como la persistencia
de eventos arrítmicos a pesar de un tratamiento médico completo. Episodios
de síncope o de paro cardíaco en menores de 7 años son otro marcador de riesgo
para pacientes con SQTL, especialmente en menores de 1 año. (1, 2)
Existen algunos tipos de SQTL que tienen un riesgo de muerte súbita parti-
cularmente alto como el SQTL 1 y 8.
Tabla 4 - Factores de riesgo de muerte súbita en SQTL*
QTc > 500 ms
Alternancia onda T
Arritmias a pesar de tratamiento médico óptimo
Síncope o PCR* en menores de 7 años
Homocigotos
SQTL tipo 1 y tipo 8
*PCR - Paro Cardíaco
*SQTL - Síndrome de QT largo
Si bien aún no existen guías sobre la estratificación de riesgo en base al estudio
genético, actualmente distintos estudios apuntan a refinar e identificar poli-
morfismos capaces de modificar el riesgo arrítmico. (1, 3)
Los portadores de una mutación para SQTL sin prolongación del intervalo
QTc tienen un riesgo bajo de eventos adversos pero este nunca llega a ser nulo. (1, 3)
Tratamiento
No se debe escatimar recursos en el manejo de pacientes con SQTL ya que
los eventos arrítmicos son potencialmente letales. (1)
Pautas de prevención en las principales cardiopatías hereditarias
Capítulo 4 Canalopatías 50
Son de especial relevancia la modificación de estilo de vida para evitar factores
desencadenantes, así como evitar la administración de fármacos que pro-
longan el QT. El paciente debe ser educado en una alimentación saludable
con el adecuado aporte nutritivo, hídrico y electrolítico, teniendo presente
enfermedades intercurrentes que pueden afectar el balance de iones (espe-
cialmente el potasio). Siempre que se considere administrar un fármaco a un
portador de SQTL es conveniente verificar si dicho fármaco es seguro, para
ello se sugiere cotejar la página [Link], donde periódicamente
se actualizan los fármacos que pueden prolongar el QT. (1, 3)
Betabloqueantes
Están indicados en todos los pacientes con SQTL, inclusive en aquellos que son
portadores de mutaciones sin alteraciones en el ECG basal, a no ser que exista
contraindicación específica para este grupo farmacológico. Son de preferencia
los betabloqueantes de acción prolongada, por ejemplo nadolol, que requieren
una o dos dosis al día. Se debe evitar la suspensión súbita de estos medica-
mentos ya que pueden desencadenar tormentas arrítmicas. (1, 3)
Cardiodesfibrilador automático implantable (CDI). Está indicado en todo
paciente que es resucitado de una parada cardíaca, recomendación Clase I.
También podría estar indicado en pacientes con SQTL en tratamiento farma-
cológico completo y síncopes recurrentes, Clase IIa. A su vez se recomienda
CDI en los casos de muy alto riesgo, o paciente sintomático con una o dos
variantes genéticas de SQTL. Debe analizarse cuidadosamente la indica-
ción de CDI en pacientes tratados en forma insuficiente y riesgo significativo
de presentar complicaciones asociadas a la colocación del dispositivo, espe-
cialmente pacientes pediátricos. No se recomienda el uso de CDI en pacientes
asintomáticos a pesar de tener variantes genéticas de alto riesgo. (1, 3)
Simpatectomía lateral izquierda. Es una terapia efectiva para reducir arritmias
en pacientes de alto riesgo, incluyendo a los que no toleran el tratamiento
con betabloqueantes o este es inefectivo. (1, 3)
Pautas de prevención en las principales cardiopatías hereditarias
51 Capítulo 4 Canalopatías
Recomendaciones específicas para algunos tipos de SQTL
• SQTL 1. Estricta restricción de actividad física competitiva. Los
betabloqueantes son los fármacos más efectivos a la hora de
prevenir episodios de síncope y muerte súbita (reducción de riesgo
de hasta 74 %). (1, 3)
• SQTL 2. Restricción de estímulos auditivos y actividad física controlada.
Los betabloqueantes están recomendados, a pesar que la efectividad no
es tan alta como en los casos de SQTL 1. (1, 3)
• SQTL 3. A diferencia de los dos primeros, en esta canalopatía tienen
menor efectividad los betabloqueantes pero aun así pueden ser
utilizados. Como la variante genética de base genera un aumento de
función de canales de sodio, los bloqueadores IB de canales de sodio, en
especial mexiletine, son efectivos logrando acortar el intervalo QT. (1, 3)
Seguimiento
Es recomendable que los pacientes con SQTL tengan seguimiento por per-
sonal de la salud con experiencia en este tipo de arritmias. La modificación
de ciertos hábitos, como ya se hizo mención, así como el cumplimiento
del tratamiento farmacológico son piezas fundamentales en el tratamiento
de este tipo de arritmias. Lo anterior es particularmente crítico en etapas
de la vida como la adolescencia y el curso de un embarazo, donde este tipo
de arritmias se pueden agravar por factores intrínsecos o por falta de adhe-
rencia al tratamiento. (1)
Evaluación de Familiares
• Es recomendable la realización de ECG basal a todos los familiares de
pacientes con SQTL, más allá que exista un diagnóstico genético o no.
• El consenso de expertos de la HRS/EHRA establece como
recomendación clase I el estudio genético de familiares de un paciente
con una mutación específica identificada.
Pautas de prevención en las principales cardiopatías hereditarias
Capítulo 4 Canalopatías 52
4.2
Taquicardia ventricular
polimórfica catecolaminérgica
Introducción
La taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC) es una en-
fermedad genética hereditaria potencialmente mortal, caracterizada por la
ocurrencia de episodios de taquicardia ventricular polimórfica durante si-
tuaciones de estrés físico o emocional, en los que el tono simpático aumenta
considerablemente. Esto sucede en pacientes sin enfermedad cardíaca es-
tructural ostensible y en los que el electrocardiograma de superficie (ECG)
basal, es normal. Esta enfermedad resulta de alteraciones en la homeostasis
del calcio intracelular en los miocitos cardíacos, producto de mutaciones
en proteínas clave en este proceso, que se discutirá en detalle más adelante. (5)
La TVPC es una entidad rara, con una prevalencia estimada de 1:10 000. A pesar
de ello, es fundamental reconocerla de forma precoz ya que la misma es una
de las causas de muerte súbita en los jóvenes. La mayoría de los pacientes
se presentan a los 10 años de vida aproximadamente con episodios sincopales
asociados al esfuerzo. Sin embargo, existen casos más raros en los que los
síntomas se manifiestan entre la tercera y cuarta década de la vida, de los
cuales la mayoría son mujeres, sin mutaciones genéticas conocidas. (5)
La forma de presentación de la enfermedad es muy variable, desde síncopes
asociados al esfuerzo como se mencionó previamente, hasta muerte súbita
cardíaca como primer evento. Esto último, ocurre en aproximadamente
un tercio de los casos, por lo que el reconocimiento temprano de la misma
resulta fundamental. Sin tratamiento, los pacientes con TVPC tienen una tasa
de mortalidad del 30 % antes de los 40 años, por lo que realmente supone
una enfermedad muy agresiva. Sin embargo, los avances en diagnóstico
genético, molecular y de tratamiento farmacológico han permitido un co-
nocimiento más profundo de la misma, lo que favorece el pronóstico de la
población afectada. (6)
Genética
Los genes conocidos como causantes de este desorden hereditario se encuen-
tran relacionados con la homeostasis del calcio, principalmente de proteínas
asociadas al «reloj de calcio», que hace referencia a los procesos involucra-
dos en el retículo sarcoplásmico miocitario que contribuyen a la generación
del potencial de acción y al acoplamiento excito-contráctil de los miocitos
del miocardio contráctil. El primer gen reconocido, fue el codificante para
Pautas de prevención en las principales cardiopatías hereditarias
53 Capítulo 4 Canalopatías
el receptor de ryanodina (RyR) del retículo sarcoplásmico, el cual tiene
un patrón de herencia autosómico dominante. La TVPC causada por muta-
ciones en este gen, es la que se conoce como «de tipo 1». Mutaciones en el
gen del RyR, involucran el 65 % de los casos de TVPC. Estas mutaciones
generan pérdidas (o leak) de calcio desde el retículo al citosol en diástole,
lo cual le otorga sustrato al intercambiador sodio/calcio (Na/Ca). Esto genera
una corriente entrante, despolarizante en diástole, que resulta en posdespo-
larizaciones tardías que pueden gatillar la aparición de arritmias. La pérdida
de calcio en diástole se ve favorecida por la estimulación beta adrenérgica (lo
que explica el desencadenamiento de los eventos en el estrés). (7)
Otra mutación asociada al desarrollo de TVPC, heredada en forma autosómica
recesiva, hace referencia al gen que codifica para la calsecuestrina (CASQ2),
que determina entre el 2 % y el 5% de los casos de TVPC. Esta proteína es intra-
reticular, estabiliza el calcio dentro del retículo e inhibe la actividad del RyR,
para evitar su fuga al citosol en diástole. Otros genes involucrados son los
que codifican para la proteína calmodulina, ya sea CALM1 o CALM2; el gen
de la triadina (TRDN). La calmodulina es una proteína que se liga al calcio
intracelular, estabiliza al RyR y por lo tanto reduce la probabilidad de su
apertura en diástole. La mutación de la TRDN que determina TVPC lo hace
al impedir la interacción entre el RyR y el FKBP12.6, una proteína inhibidora
del primero, o al reducir los niveles de CASQ2. (7)
Sin embargo, aproximadamente un tercio de los casos de TVPC al día de hoy
permanecen sin diagnóstico genético certero. Cabe destacar, además, el so-
lapamiento que existe muchas veces de variantes genéticas asociadas a di-
ferentes trastornos del ritmo heredados (como TVPC con síndrome de QT
largo congénito). (5, 7)
En conclusión, es recomendable estudiar genéticamente a los pacientes en los
que se sospeche la TVPC como enfermedad de base, estudiando los genes
del RyR y de CASQ, ya que utilizando dicha estrategia la enfermedad se confir-
mará en aproximadamente dos tercios de los pacientes portadores de la misma.
Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico
Como se mencionó previamente, los pacientes con TVPC tienen un corazón
estructuralmente normal, al igual que un ECG basal. El 20 % de estos pacientes
tienen bradicardia sinusal de base, cuyo mecanismo se encuentra relacionado
con la pérdida de calcio en diástole de los miocitos nodales, lo cual determina
menor frecuencia cardíaca. Hay un alto porcentaje de pacientes que asocian
además arritmias supraventriculares, como la fibrilación auricular y la dis-
función del nodo sinusal (16 % a 26 %). (6)
Característicamente, los pacientes que padecen TVPC presentan taquicar-
dia ventricular asociada al ejercicio, que puede presentarse frecuentemente
como síncopes en el esfuerzo, o muerte súbita asociada al mismo. Si se
lograra registrar la taquicardia ventricular bidireccional asociada al ejercicio
(por ejemplo, en una prueba de esfuerzo), la misma es altamente sugestiva
de TVPC. Sin embargo, es infrecuente observarlo. La TV bidireccional se carac-
teriza por un cambio de 180 ° en el eje de la taquicardia latido a latido, que es
característico de la TVPC (si bien puede observarse en otras entidades). (5, 6)
Pautas de prevención en las principales cardiopatías hereditarias
Capítulo 4 Canalopatías 54
La TVPC es diagnosticada, por lo tanto, en presencia de un ECG y corazón
estructuralmente normales, en las siguientes circunstancias: TV bidirec-
cional o extrasístoles ventriculares polimórficas muy frecuentes inducidas
por esfuerzo o por catecolaminas; o en individuos de 40 años con TV inducida
por ejercicio en ausencia de enfermedad coronaria. Dicho esto, la prueba
de ejercicio es la prueba paraclínica de mayor utilidad en el diagnóstico
de esta entidad. (6)
En casos en que los pacientes sean incapaces de realizar ejercicio (por dificul-
tades motrices o en niños pequeños), o en aquellos en los que los episodios
están vinculados con eventos emocionales más que con el esfuerzo, la moni-
torización con holter puede ser de gran utilidad.
Estratificación del riesgo
La estratificación del riesgo de ocurrencia de eventos cardíacos en pacientes
con TVPC no se encuentra bien definida al día de hoy. Sin embargo, existen
algunas características que parecen asociarse a un riesgo mayor de eventos
como, por ejemplo, la edad de presentación más temprana, historia de muerte
súbita abortada y ausencia de terapia con betabloqueantes. En un pequeño
ensayo realizado con 51 pacientes con TVPC se observó que el patrón de re-
polarización precoz, observado en el 45 % de los pacientes, se asoció a una
mayor probabilidad de presentación sintomática de la enfermedad. (8)
Por otro lado, la prueba de ejercicio es muy útil para el diagnóstico, pero
no está muy claro su rol en la estratificación del riesgo. Si bien parecería
que la presencia de TV no sostenida durante la prueba de ejercicio favorece
la aparición de eventos posteriores, se han reportado casos de muerte súbita
en pacientes con TVPC en el esfuerzo con prueba de esfuerzo normal. (8)
Por último, algunas se ha visto que la mutación en el extremo C-terminal
del RyR se asocia a un mayor riesgo de TV cuando se la compara con la mu-
tación en el extremo N-terminal del mismo, por lo que esta caracterización
podría resultar útil en la estratificación del riesgo. (7, 8)
Tratamiento
Las recomendaciones generales para los pacientes con TVPC incluyen el evitar
el ejercicio intenso y los deportes competitivos. La adherencia al tratamiento
farmacológico resulta fundamental. La mayoría de los eventos arrítmicos
en pacientes diagnosticados de TVPC se dan frente al abandono o en ausen-
cia de tratamiento. (6)
El pilar del tratamiento farmacológico son los betabloqueantes, y deben
usarse a las dosis máximas toleradas en estos pacientes. El tratamiento
de pacientes sintomáticos con diagnóstico de TVPC presenta una indicación
clase I en las guías actuales. En los pacientes con diagnóstico genotípico,
pero asintomáticos, el tratamiento se encuentra igualmente indicado, pero
en clase IIa. Es importante monitorizar la respuesta al tratamiento con pruebas
de esfuerzo regulares. En cuanto al tipo de betabloqueante a utilizar, si bien
Pautas de prevención en las principales cardiopatías hereditarias
55 Capítulo 4 Canalopatías
no existe evidencia fuerte para la indicación de unos sobre otros, hay reportes
en la literatura de que los no selectivos presentan mejores resultados que los
selectivos, disminuyendo de forma significativa los eventos respecto a los
pacientes que se encontraban en tratamiento con beta1 selectivos. (6)
Cuando los betabloqueantes no selectivos se encuentran a dosis máximas
toleradas y no son suficientes para evitar los eventos de arritmia ventricular
en la prueba de ejercicio, combinar el tratamiento con un antiarrítmico clase
IC, como la flecainida, es el paso siguiente (indicación clase IIa). La dosis
de flecainida sumada al betabloqueante que ha demostrado suprimir de forma
efectiva los eventos de taquicardia ventricular es de 150 a 300 mg al día.
Cabe destacar que la monoterapia con flecainida no se encuentra indicada,
ya que no existe evidencia suficiente para recomendar el fármaco como agente
de primera línea. (6, 8)
En los pacientes que se mantienen sintomáticos a pesar de tratamiento médico
completo puede considerarse la ablación del ganglio estrellado de forma
quirúrgica (clase IIb). Este procedimiento no está exento de riesgo por lo
que debe considerarse en pacientes seleccionados.
El implante de cardiodesfibrilador automático implantable (DAI) está re-
comendado en pacientes con diagnóstico de TVPC que han experimentado
un episodio de muerte súbita cardíaca, o que presentan síncopes recurren-
tes y taquicardia ventricular a pesar de tratamiento médico óptimo (indicación
clase I). Sin embargo, es muy importante puntualizar que en este tipo de sín-
drome, el implante de DAI debe ser también considerado con cautela ya que
el mismo puede presentar un importante efecto proarrítimico. Esto se produce
ya que un choque del dispositivo (ya sea apropiado o no) determina una des-
carga adrenérgica importante que puede gatillar mayores episodios de arritmia
degenerando en tormenta eléctrica. Es por esto que el tratamiento con beta-
bloqueante y flecainida es muchas veces necesario para evitar los choques
inapropiados en los pacientes con TVPC. Además, es importante destacar
que los pacientes con síndromes arrítmicos heredados están expuestos a com-
plicaciones del dispositivo por un mayor período de tiempo y en el caso de la
TVPC, se ha reportado recientemente que cuando se lo compara con otros
tipos de síndromes heredados, presenta un mayor número de choques ina-
propiados, lo que le confiere un riesgo adicional particular. (6, 8)
Pautas de prevención en las principales cardiopatías hereditarias
Capítulo 4 Canalopatías 56
4.3
Síndrome de Brugada
Introducción
El síndrome de Brugada (SdB), descrito en 1992, es una canalopatía hereditaria
caracterizada por alteraciones electrocardiográficas evidentes en las derivadas
precordiales derechas y alta incidencia de muerte súbita cardíaca (MSC),
en ausencia de cardiopatía estructural. (9)
Epidemiología
La prevalencia del patrón electrocardiográfico de Brugada varía en distin-
tas regiones, desde 1 en 1 000 a 1 en 10 000. Dado que el patrón caracte-
rístico es intermitente, la verdadera prevalencia en la población general
es difícil de precisar. (9)
El sudeste asiático es la región de mayor prevalencia, siendo allí la principal
causa de muerte en varones menores de 40 años.
Aunque la mutación patológica está presente de manera similar en ambos
sexos, las manifestaciones clínicas son 8 veces más frecuentes en varones
que en mujeres. (10)
Los síntomas predominantes son síncope y MSC, y suelen manifestarse en la
tercera o cuarta década de vida. (9)
El pronóstico de los pacientes con SdB es variable, siendo peor en individuos
con antecedente de muerte súbita (riesgo de recurrencia hasta 13,5 % anual
sin tratamiento farmacológico), intermedio en pacientes que han presen-
tado síncope arrítmico (hasta 1,2 % anual) y bajo en pacientes asintomáti-
cos (0,5% anual). (9)
Genética
El SdB es una canalopatía de transmisión genética autosómica dominante,
en el cual ocurren disfunciones en múltiples canales iónicos que participan
en la generación del potencial de acción cardíaco. (9)
Se han identificado 19 genes asociados al fenotipo de SdB, que actúan a través
de la atenuación de los canales de entrada de sodio (INA) o calcio (ICaL) o la
potenciación de los canales de salida de potasio (Ito). (10)
Pautas de prevención en las principales cardiopatías hereditarias
57 Capítulo 4 Canalopatías
En un tercio de los pacientes con SdB en los que se realiza estudio gené-
tico se identifica una anomalía genética (10). De las alteraciones identifica-
das, las más frecuentes son las asociadas a la pérdida de función del canal
de sodio, y en 75 % de los pacientes la mutación se encuentra en el gen SCN5A
(representado hasta 28 % del total de los portadores del síndrome) (9). Se han
descrito hasta 300 mutaciones en el gen SCN5A asociadas al SdB. Las variadas
mutaciones generan distintos grados de reducción de la corriente de sodio,
lo cual se vincula a la severidad de la presentación clínica del síndrome. (9)
El 13 % de los casos de SdB se vinculan a mutaciones que causan pérdida
de función en los canales de calcio, reduciendo la corriente ICAL. Menos fre-
cuentemente, se identifican mutaciones en varios genes que generan aumento
de la corriente de salida de potasio como causa de esta enfermedad. (9)
Se recomienda realizar estudio genético en pacientes con fenotipo de SdB para
apoyar el diagnóstico (11), si bien no tiene impacto sobre el pronóstico o tra-
tamiento (12). Un resultado genético negativo no excluye el diagnóstico.
Manifestaciones Clínicas
El espectro de manifestaciones clínicas del SdB incluye pacientes asinto-
máticos (60 %) así como aquellos que han presentado síncope (30 %) o paro
cardíaco secundario a taquicardia ventricular (TV) polimórfica o fibrilación
ventricular (FV) (entre 10 % y 20 %) (9). Otros síntomas, tales como la respira-
ción agónica, agitación nocturna o eventos interpretados como convulsiones,
son secundarios a episodios autolimitados de TV polimorfa/FV. El debut
del síndrome suele ser un paro cardíaco. (9)
El SdB es responsable de entre 4 % y 12 % de las MSC, y representa hasta el 20
% en las MSC que ocurren en pacientes sin cardiopatía estructural. (9)
Las arritmias suelen ocurrir durante el sueño, en horas de la madrugada y en
contexto de bradicardia. Disparadores de síncope o MSC pueden ser ingestas
copiosas, toxicidad por alcohol o cocaína, drogas y fiebre. (9)
Se destaca que una proporción significativa de los pacientes con SdB pre-
sentan síncopes de etiología no arrítmica, frecuentemente vasovagal, por lo
que es imprescindible realizar un exhaustivo interrogatorio para identificar
la etiología del síncope. (9)
Diagnóstico
El patrón electrocardiográfico del SdB se clasifica en tipos 1 y 2.
El tipo 1 se caracteriza por la elevación del segmento ST de al menos 2 mm
(0,2 mV) con morfología descendente convexo asociado a bloqueo com-
pleto o incompleto de rama derecha y seguido, sin intervalo isoeléctrico,
por una onda T negativa simétrica (Figura 1). El tipo 2 tiene morfología en silla
de montar con una elevación del segmento ST seguido por una onda T po-
sitiva o bifásica (Figura 1). El patrón tipo 1 es el único que permite hacer
Pautas de prevención en las principales cardiopatías hereditarias
Capítulo 4 Canalopatías 58
diagnóstico de SdB, siendo el tipo 2 sugestivo del mismo, pero no específico
(9). La colocación de los electrodos V1 y V2 en el segundo o tercer espacio
intercostal aumenta la sensibilidad diagnóstica sin afectar la especificidad
del diagnóstico (8). Es de notar que las alteraciones electrocardiográficas
son dinámicas e intermitentes, por lo que es necesario realizar registros se-
riados a lo largo de la evaluación diagnóstica.
El diagnóstico definitivo de SdB se realiza a partir de un patrón electrocardio-
gráfico tipo 1, ya sea espontáneo o provocado con fármacos, en al menos una de-
rivada precordial derecha (V1 o V2), colocada en el segundo, tercer o cuarto
espacio intercostal (10, 12). El patrón tipo 2 es sugestivo de SdB y está recomen-
dado realizar una prueba de provocación farmacológica para el diagnóstico
en pacientes sintomáticos o con antecedentes familiares relevantes.
Otras condiciones que pueden causar un ECG que simula un patrón de Brugada
son bloqueo de rama derecho atípico, hipertrofia ventricular izquierda, repo-
larización precoz, pericarditis, isquemia miocárdica, entre otros. (10)
Las pruebas de provocación farmacológicas se realizan con fármacos
que bloquean las corrientes de sodio (flecainida, ajmalina, procainamida)
con el objetivo de desenmascarar un patrón tipo 1 en pacientes sin diag-
nóstico establecido. Entre un 30 % y 50% de los pacientes sometidos a las
pruebas de provocación son diagnosticados con SdB. Una prueba negativa
no excluye el diagnóstico. (9)
Tipo 1 Tipo 2
v1 v1
v2 v2
v3 v3
v4 v4
v5 v5
v6 v6
Figura 1. Patrón electrocardiográfico tipos 1 y 2. Adaptado de (5).
Pautas de prevención en las principales cardiopatías hereditarias
59 Capítulo 4 Canalopatías
Estratificación de Riesgo
Como se mencionó previamente, el riesgo de eventos arrítmicos es variable entre
los pacientes con SdB, siendo alto en pacientes con antecedente de MSC e inter-
medio en pacientes que se presentan con síncope arrítmico. La tasa de eventos
en pacientes asintomáticos está entre 0,5 % y 1,5 % anual, siendo frecuente-
mente la MSC el primer síntoma de la enfermedad (9). Los marcadores clínicos
de riesgo son MSC abortada, TV/FV documentada, síncope arrítmico, respira-
ción agónica nocturna y sexo masculino. Existen varios marcadores de riesgo
electrocardiográficos, tales como patrón tipo 1 espontáneo, repolarización
precoz en derivadas ínfero-laterales y QRS fragmentado. La inducción de TV/
FV en un estudio electrofisiológico es otro elemento de riesgo. (9)
Tratamiento
El cardiodesfibrilador implantable (CDI) es el tratamiento más efectivo para
reducir el riesgo de MSC en pacientes con SdB (9). El mismo está indicado
en pacientes con patrón tipo 1 (espontáneo o inducido) sintomático, siendo
más robusta la indicación en pacientes con antecedente de MSC o TV/FV
documentada. El tratamiento en pacientes asintomáticos ha sido motivo
de controversia, y se propone ya sea un estudio electrofisiológico en pacien-
tes con patrón tipo 1 espontáneo para valorar la inducción de arritmias, o el
seguimiento cercano de los mismos.
El tratamiento con quinidina puede ser útil en pacientes que presentan múl-
tiples descargas apropiadas del CDI o en aquellos con contraindicación para
un CDI. El isoproterenol en infusión puede ser de utilidad en la supresión
de tormentas arrítmicas. (10)
El sustrato arritmogénico crítico en el SdB es el tracto de salida del ventrículo
derecho. La ablación por radiofrecuencia puede ser considerada en casos
de tormenta eléctrica o descargas apropiadas reiteradas del CDI. (9)
Se recomienda a todos los pacientes evitar fármacos que inducen o agravan
la elevación de ST en precordiales derechas (referirse a http:// [Link]-
[Link]) y la ingesta excesiva de alcohol, así como realizar un tratamiento
precoz con antipiréticos en caso de fiebre. (9)
Evaluación de familiares
La mayoría de los pacientes con SdB heredaron la mutación de sus padres,
aunque no haya una historia familiar evidente. Una mutación de novo
es muy poco frecuente. (9)
En los casos en los que se ha identificado la mutación genética subyacente,
está recomendado realizar el estudio genético en los familiares de primer grado
(11). Aquellos que presenten la mutación deberán realizarse electrocardio-
grama basal y seriado anualmente, recibir educación en cuanto los fármacos
que favorecen las arritmias, los cuales deben ser evitados, y acerca de los
síntomas pertinentes (9). Los familiares que no presenten la mutación serán
dados de alta sin estudios posteriores.
Pautas de prevención en las principales cardiopatías hereditarias
Capítulo 4 Canalopatías 60
En los casos índice en los que no se ha identificado la mutación causante
del SdB, no se recomienda el estudio genético en familiares del mismo (9),
realizándose seguimiento con electrocardiogramas seriados.
Pautas de prevención en las principales cardiopatías hereditarias
61 Capítulo 4 Canalopatías
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63 Capítulo 4 Canalopatías
Pautas de prevención en las principales cardiopatías hereditarias
